CONSENTIMIENTO INFORMADO

A través de la Red de Cohesión y Participación Social 1,2,3, por mí y mi comunidad A.C., se llevará a
cabo los siguientes servicios de manera gratuita; terapia individual, familiar y/o grupal con enfoque
cognitivo conductual y/o restaurativo. De tal manera que yo;
_________________________________________________ en mi calidad de madre, padre o tutor
de _______________________________________________, con fecha de nacimiento del
_____de__________ del _______ manifiesto que se me ha informado de los servicios que se
llevarán a cabo durante la intervención y confirmo de manera voluntaria que me encuentro en total
uso de mis facultades para tomar decisiones y entender la información que aquí se me presenta.
Condiciones del Funcionamiento
El psicólogo y el personal de la red de cohesión tiene la obligación básica de respetar los derechos a
la confidencialidad de aquellos con quienes trabaja o le consultan, reconociendo que la
confidencialidad puede establecerse por ley, por reglas institucionales o profesionales, o por
realizaciones científicas y toma las precauciones razonables para tal efecto.
El personal discute la información confidencial obtenida en relaciones clínicas o de consultoría, a los
datos de valoración relativa a personas usuarias, para los propósitos apropiados de tipo científico o
profesional y solo con las personas adecuadamente relacionadas con dichos asuntos.
El psicólogo muestra información confidencial sin consentimiento del individuo, solo cuando le
obligue la ley o cuando esta lo permita para propósitos válidos tales como:
1. Proveer servicios profesionales necesarios a la persona usuaria de los servicios.
2. Para obtener consultoría o asesoría profesional apropiada.
3. Para proteger a la persona usuaria de los servicios u otros de algún daño.
De la persona usuaria y/o padre o tutor
• Se compromete a asistir de forma regular y puntual a las sesiones de actividades
acordadas.
• En aquellas ocasiones en las que le sea imposible acudir, deberá avisar con 24 horas de
antelación como mínimo.
• Se compromete a realizar las tareas clínicas y trabajos personales indicados en cada
momento por su terapeuta.

La firma del presente documento indica que yo; ____________________________________, como

padre y/o tutor de ____________________________________, otorgo mi consentimiento
informado para que se lleven a cabo las actividades que aquí se han detallado y se desarrollen
conforme a las condiciones señaladas.

_______________________________ ______________________________
FIRMA Y NOMBRE DEL TUTOR NOMBRE Y FIRMA (ADOLESCENTE)

Chihuahua, Chih., a ____ de ___________ del 20____

AVISO DE PRIVACIDAD Red de Cohesión y Participación Social 1,2,3 por Mí y Por Mi Comunidad, A.C. es la responsable del uso y manejo de los mismos,
teniendo como domicilio Av. Independencia #5603 Col. Santa Rosa, C.P. 31050 Chihuahua Chihuahua México. Los datos personales que se le soliciten serán
utilizados en la ejecución y avance del programa al cual se inscribió. Si usted desea conocer más sobre el tratamiento de sus datos, puede consultar nuestro
aviso de privacidad integral en www.reddecohesion.org .