Psic. Juan Antonio Zacarías S.

Hidalgo 211, Centro, Celaya, Guanajuato; México.

AVISO DE PRIVACIDAD

Psicólogo XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, con cédula profesional No. XXXXXXXXXXXXXXXXXX

“PROFESIONISTA” con domicilio en XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, MUNUICIPIO, Guanajuato; respetuoso del derecho
fundamental de toda persona a la privacidad y en cumplimiento al marco jurídico nacional de la Ley Federal de Protección de Datos
Personales en Posesión de Particulares “LA LEY”, le solicita leer atentamente este aviso de privacidad.

Al proporcionar sus datos personales, usted está de acuerdo con la recopilación, uso, transferencia y almacenamiento de su
información personal tal como se establece en este documento, sin ninguna limitante, así mismo constituye la aceptación de las
condiciones del presente aviso. Si no está de acuerdo con esta Política de Privacidad contenida en este aviso, le solicito
abstenerse de proporcionar información.

La información personal recabada como parte de los servicios psicológicos que el PROFESIONISTA presta o puede prestar, tiene
como finalidad:

1. Que los datos personales y/o sensibles, en su caso, puedan ser utilizados para la debida operación y prestación del
servicio profesional, incluyendo su transmisión a otras instituciones o autoridades que tengan la competencia legal de
solicitarla y lo hagan a través de los canales oficiales.
2. Para cumplir con la NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del manejo del expediente clínico o las vigentes
en su momento que marque la Ley.
3. Con el objeto de que los mismos sean utilizados para efectos de investigación científica, administración y estadística,
incluyendo de manera enunciativa más no limitativa.
4. Invitación o publicidad de ciertos eventos relacionados con la profesión de la psicología, desarrollo personal, divulgación
y cultura general.
5. Confirmación, cancelación o modificación de citas programadas así como para dar seguimiento al servicio de psicología
prestado.
6. Para la cobranza de adeudos pendientes contraídos por la prestación del servicio profesional.
7. La evaluación de la calidad de los servicios de psicología prestados.
8. En general, para cualquier fin científico, académico o administrativo que sea requerido o que tenga relación con la
prestación del servicio profesional que se solicita.

En caso de no contar con dicha información como “PROFESIONISTA” legalmente constituido, me vería imposibilitado para prestar
el servicio.

Para las finalidades indicadas en el presente aviso de privacidad, se puede recabar sus datos personales de la siguiente manera:

• Proporcionados directamente en entrevista con el solicitante (verbal o por escrito).

• Por las llamadas telefónicas para solicitar información atendidas por el “PROFESIONISTA” o por quien colabore con él
(asistente, secretaria o co-terapeuta).
• Por los datos proporcionados de forma electrónica como email, redes sociales o cualquier otro medio de comunicación
electrónica con el “PROFESIONISTA” o quien colabore con él.
• Obtenidas a través de otras fuentes permitidas por “LA LEY”.

Es importante informarle que Usted tiene derecho al Acceso, Rectificación, Cancelación y Oposición (derechos ARCO) de sus
datos personales, a oponerse al tratamiento de los mismos o a revocar el consentimiento que para dicho fin haya otorgado. Para
ello, es necesario que dirija la solicitud por escrito en los términos que marca “LA LEY” en su artículo 29, al domicilio del
“PROFESIONISTA” mencionado al inicio de este aviso o bien, se comunique al teléfono 01 (XXX) XXXXXXX, Cel. 0XXXXXXXXXX8
ó vía correo electrónico a xxxxxxxxxxxxx@gmail.com

Le informamos que para cumplir con las finalidades previstas en este aviso, serán recabados y tratados datos personales sensibles,
como aquéllos que refieren a “LA LEY“, por lo que el “PROFESINISTA” se compromete a que los mismos serán tratados bajo
medidas de seguridad, siempre garantizando su confidencialidad. Sin embargo, y a pesar de contar cada día con herramientas
más seguras, la protección de los datos enviados a través de internet no se puede garantizar; por lo que una vez recibidos, se hará
todo lo posible por salvaguardar la información.

El “PROFESIONISTA” ocasionalmente modificará y corregirá este aviso de privacidad, por lo tanto se le solicita consultar este
aviso de manera regular por los medios que aquí se indican, a efecto que esté enterado de los cambios y tenga conocimiento como
le pueden afectar.

Versión de este aviso 3.0, Última modificación agosto de 2018.

Firma:____________________________
 Psic. Juan Antonio Zacarías S.
Hidalgo 211, Centro, Celaya, Guanajuato; México.
CONTRATO TERAPÉUTICO

En la Ciudad de __________________________________, con fecha del ____ de______________ del

año ________, yo _____________________________________________, acepto por mi propia
voluntad iniciar sesiones psicoterapéuticas con el Psic. XXXXXXXXXXXXXX y declaro estar de acuerdo
en que:

1. El Servicio al que estoy asistiendo lo hago de forma voluntaria y al utilizarlo, declaro mi conformidad con
las normas y políticas aplicables al mismo; he leído y aceptado el Aviso de Privacidad del Profesionista.
2. Se reconoce que el presente documento no tiene ningún carácter legal y que únicamente se celebra con el
objetivo de comprometer a ambas partes en un proceso de crecimiento personal y/o familiar y ayuda
mutuos.
3. El terapeuta acepta establecer el presente acuerdo estando consciente de su capacidad como orientador
psicológico y asumiendo que reconocerá su incompetencia en el momento que el caso supere sus
capacidades personales o profesionales.
4. El paciente acepta estar consciente de su necesidad de ayuda y orientación profesional con el fin de superar
el estado que se describe en el motivo de consulta.
5. Las sesiones se realizarán en los días y horas previamente acordados entre el Terapeuta y yo. Las mismas
tendrán una duración aproximada de 50 minutos.
6. Se respetará la confidencialidad de la información que yo proporcioné al Terapeuta de acuerdo al aviso de
privacidad adjunto como parte de las sesiones, siempre y cuando mi vida y la de quienes me rodean no
esté en riesgo.
7. El Servicio tiene como objetivo ayudarme en la búsqueda de alternativas de solución al motivo por el cual
solicito el servicio por lo que, en caso de requerir que mi familia directa asista a las sesiones, estaré abierto
a dicha recomendación.
8. En su caso, avisar por lo menos, 24 horas de anticipación cuando no pueda asistir o necesite reprogramar
la cita.
9. Me comprometo a presentarme de forma puntual a mis citas con 5 minutos de anticipación.
10. Estoy de acuerdo en que el tipo de servicio psicológico que reciba será acordado de común acuerdo con el
terapeuta, de acuerdo a su formación y experiencia profesional.
11. El paciente se compromete a esforzarse y poner todo su empeño para lograr los objetivos derivados del
servicio.
12. Se acuerda un pago por el servicio a razón de $ XXX.00 (XXXXXX pesos 00/100, MN) más impuestos por
sesión aproximada de 50 minutos.
13. En caso de requerir el respectivo Recibo de Honorarios, debe indicarlo al momento de firmar este contrato
proporcionando los datos respectivos. ¿Requiere recibo de honorarios? NO: ____ SI ____ (Llenar datos)
a. Nombre o razón social:____________________________________________________
b. Domicilio, Calle:_________________________________________________________
c. Número exterior e interior:___________ - ___________ CP:___________________
d. Colonia:__________________________________________________
e. Ciudad y estado:________________________, ____________________________
f. RFC: _______________________________________
g. Correo electrónico:__________________________________
h. Forma de pago: __________________________
i. Uso del CFDI:_____________________

14. Observaciones y adendums:_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Al firmar este documento acepto los puntos anteriormente señalados y me comprometo a seguir las indicaciones de
mi terapeuta, para alcanzar las metas para mi beneficio psicológico y emocional.

________________________________ _____________________________
 Psic. Juan Antonio Zacarías S.
Hidalgo 211, Centro, Celaya, Guanajuato; México.
Nombre y firma del Terapeuta Nombre y firma del usuario
Formato de Registro

Fecha de hoy:______________
Hora:_____________
I.- Información General
Nombre __________________________________________________ Edad _______ Sexo H (___) M (___)
Domicilio: _____________________________________________________________________
Colonia: _______________________________ C.P. ________________ Tel fijo: ________________
Celular: ____________________________ Email:__________________________________
Referido por: ________________________________________________________________

II.- Datos Socio - Demográficos del consultante

Lugar de nacimiento: ____________________________ Fecha de nacimiento: _______________
Escolaridad: ________________________ Ocupación: _________________________
Religión: ____________________________ Estado civil: _________________________

Nombre del padre: _________________________________________ Edad:__________

Lugar de nacimiento: _____________________ Escolaridad: ____________________
Ocupación: _______________________________________________________________
Nombre de la madre: _______________________________________ Edad:___________
Escolaridad: ________________________ Ocupación: __________________________

Nombre del esposo (sa): _____________________________________ Edad:________

Escolaridad: ___________________________ Ocupación: ____________________________
Número de hijos: ________
Nombre (iniciar por el mayor) Edad Ocupación
__________________________ _______ ________________________
__________________________ _______ ________________________
__________________________ _______ ________________________
__________________________ _______ ________________________
__________________________ _______ ________________________

III.- Información del servicio

Solicito: Terapia individual:____ Terapia de pareja: _____ Terapia familiar: _____ Otro servicio:_____
Para mí: ___ Para un pariente: ___ Para mí y mi familia: ___ Para otra persona, indicar:_______________
Motivo de la consulta: _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Notas iniciales:
 Psic. Juan Antonio Zacarías S.
Hidalgo 211, Centro, Celaya, Guanajuato; México.

Expediente clínico

1. Hoja de datos generales.

2. Primera entrevista. En ésta se delimitan los motivos de consulta y se da un
panorama general del inicio del problema, las soluciones que se han presentado
para resolverlo y el esquema biopsicosocial de la persona.
3. Historia Clínica. Permite tener una visión de la historia de crecimiento del
paciente, conocer sus estilos de crianza, ideas, características familiares,
sistemas de pensamiento, etc.
4. Pruebas aplicadas y sus resultados. quí se incluyen las hojas de respuesta, los
resultados y la interpretación de estos.
5. Exámenes físicos o diagnóstico médico. Es importante también considerar la
parte médica, los diagnósticos y resultados de análisis físicos que tenga el
paciente.
6. Diagnóstico y Diagnóstico diferencial. quí se presentan las bases para llevar a
cabo un diagnóstico por parte del terapeuta, de acuerdo con la interpretación
de las pruebas aplicadas y los datos que se obtuvieron durante las sesiones
iniciales.
7. Plan de trabajo. Es donde se especifican los objetivos a cumplir, además de las
técnicas y estrategias que se utilizarán para lograrlo.
8. Notas de evolución. En éstas se detallan las sesiones y el avance de cada una
de ellas, así como el trabajo realizado por el paciente.
9. nexos de actividades realizadas por el paciente. Las tareas entregadas por el
paciente se anexan al expediente clínico.
10. Hoja de baja o de alta con los motivos.

11. Contrato terapéutico. Es el documento en el que se detallan las condiciones,

así como los derechos y obligaciones a las que están sujetos tanto el
psicoterapeuta como el usuario.