Hospital de Salud Mental Vctor Larco Herrera

Servicio de Psicologa
Pabelln N 18 de Farmacodependencia
CONTRATO TERAPETICO
Yo, ________________________________________________________, identificado con
DNI N. ________________ procedente de la Ciudad de ____________ por voluntad
propia doy mi consentimiento para recibir el Tratamiento psicolgico a travs
del Modelo Cognitivo Conductual en Adicciones a sustancias psicoactivas con
todas las escalas de evaluacin, pruebas psicolgicas, sesiones individuales, de
pareja y/o de familia y grupo que se requieren.
Declaro que he recibido una explicacin clara y completa de la naturaleza
general y del propsito de la evaluacin y del tratamiento, y las razones
especficas por lo que se me someto a estos.
Tengo la garanta de recibir respuesta a preguntas o aclaracin acerca de
cualquier aspecto relacionado con el tratamiento y sus resultados, que se
mantendr la seguridad y confidencialidad tanto de mi identificacin como de
la informacin relacionada con mi privacidad y opcionalmente podr recibir
retroalimentacin posterior. Tambin entiendo que es necesario que cumpla
con todos los pasos del tratamiento para poder lograr el objetivo de la
recuperacin de la conducta y un nuevo estilo de vida.
Comprendo que el tratamiento no puede garantizar el control de la adiccin a
pesar del cumplimiento de los pasos requeridos y he sido informado de esto.
Informo que mi participacin en este tratamiento es voluntaria y estoy
actuando bajo mi responsabilidad.
OBSERVACIONES ______________________________________________________________
FECHA

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FIRMA DE PACIENTE ____________________________________

TELFONO

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