Medellín, 22 de Junio del 2021

Consentimiento Informado
Menores de edad

Yo______________________________________________ identificado(a) con cédula de ciudadanía

número_____________________________ actuando como representante legal (padre-madre) del
menor______________________________ identificado con tarjeta de identidad
número_________________________________

Manifiesto que soy consiente en la participación en el tratamiento psicológico de mi hijo/hija

__________________________ de ___ años de edad, llevado a cabo por la psicóloga _____

Por este medio he sido notificada de que la información aportada a la psicóloga durante el proceso
terapéutico está sujeta a secreto profesional y que, por lo tanto, no puede ser divulgada a terceras
personas sin mi consentimiento expreso.

Que he sido informada que la psicóloga está obligada a revelar ante las instancias oportunas
información confidencial en aquellas situaciones que pudieran representar un riesgo muy grave para
mi hijo/hija, terceras personas o bien porque así le fuera ordenado judicialmente. En el supuesto de
que la autoridad judicial exija la revelación de alguna información, la psicóloga estará obligada a
proporcionar sólo aquella que sea relevante para el asunto en cuestión manteniendo la
confidencialidad de cualquier otra información.
Que he sido informado/a y soy consiente en que mi hijo/hija asista a 1 sesión semanal de 45 a 60 minutos de
duración, con modalidad virtual
En el caso de que la psicóloga lo estime necesario, consiento en que se registre la sesión mediante medios
audio-visuales para su revisión personal.

Firma del padre o madre Firma del menor

Nombre de padre o madre: Nombre del menor:

Psicóloga
TP:
Registro seccional de salud de Antioquia:
Medellín, de Junio del 2021

Consentimiento Informado
Proceso Psicológico

Yo______________________________________________ identificado(a) con cédula de ciudadanía

número__________________, actuando en voluntad propia, manifiesto que he sido notificado(a) de
que la información aportada a la psicóloga durante el proceso terapéutico está sujeta a secreto
profesional y que, por lo tanto, no puede ser divulgada a terceras personas sin mi consentimiento
expreso.
También he sido informado(a) que la psicóloga está obligada a revelar ante las instancias oportunas
información confidencial en aquellas situaciones que pudieran representar un riesgo muy grave para
mí o terceras personas, o bien porque así le fuera ordenado judicialmente. En el supuesto de que la
autoridad judicial exija la revelación de alguna información, la psicóloga estará obligada a
proporcionar sólo aquella que sea relevante para el asunto en cuestión manteniendo la
confidencialidad de cualquier otra información.

He sido informado(a) del procedimiento y tipo de pruebas que se aplicarán: entrevista

(personal), administración de pruebas de inteligencia y proyectivas, las cuales en su conjunto
integrarán el informe psicométrico del proceso terapéutico, comprendo que se me informará de los
resultados del proceso psicométrico, además se me ha comunicado que en el momento en que la
psicóloga tenga una impresión diagnóstica en los términos del DSM o de la CIE, así sea tentativo, y
que se da como consecuencia de la evaluación, me lo hará saber indicándome el tipo de tratamiento
que se llevará a cabo.

Soy consciente de que cada sesión tendrá una duración de 45 a 60 minutos y que esta deberá ser cancelada en
su totalidad.
En el caso de que la psicóloga lo estime necesario, consiento en que se registre la sesión mediante medios
audio-visuales para su revisión personal.

Psicóloga Nombre del paciente:

TP: Cedula del paciente:
Registro seccional de salud de Antioquia: Teléfono: