Carta de Consentimiento Informado

Melchor Ocampo, a _____ de _________ del ______

Yo _____________________________________________________ de _________ años de

edad, ratifico que se me ha informado con claridad y veracidad respecto al proceso terapéutico
que iniciará a partir del día de hoy. Proceso en el cual actúo libre y voluntariamente como
paciente, contribuyendo de manera consiente y responsable ante dicho tratamiento para poder
alcanzar los objetivos terapéuticos propuestos al inicio de este acompañamiento psicológico.
Informado de manera precisa los siguientes aspectos:

- Los valores que debo ejercer en cada sesión terapéutica son: compromiso,
responsabilidad, honestidad, sinceridad, respecto, puntualidad.
- La puntualidad en las sesiones es indispensables para poder llevar a cabo mi sesión
terapéutica. Por lo que tengo 15 minutos de tolerancia. Si el retardo traspasa los 15
minutos, me reprogramarán la sesión para otro día.
- El servicio psicológico tiene un costo de $200 (Doscientos pesos)
- La sesión terapéutica tiene duración de 60 minutos como máximo.
- Es necesario que, en caso de surgir algún imprevisto, necesito avisar un día antes o al
menos con una hora de anticipación para poder cancelar la sesión.
- Se aplicará una evaluación que consta de entrevistas y pruebas psicodiagnósticas
destinadas a poder valorar la situación psicológica del consultante y realizar un diagnóstico
diferencial.

Comunico que concedo la autorización de la evaluación, así mismo notifico que he sido
informado acerca de las características, procedimientos, implicaciones, motivos y alcances de
dicho proceso psicodiagnóstico. De igual manera tengo conocimiento de que dicho diagnóstico no
tendrá valor en sentido legal, pero sí como apoyo profesional para proporcionar y generar salud
mental bienestar a mi persona. Sabedor que la responsabilidad de la atención psicológica
brindada es propia del psicólogo y comprometiéndome en dar seguimiento a las sugerencias
emitidas.

ATENTAMENTE

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Nombre y Firma del consultante