Consentimiento Informado para el Tratamiento Psicológico

Yo, ______________________, de ___ años, con No°. Documento Personal De

Identificación (DPI) ________________, residiendo en
____________________________________, doy mi consentimiento voluntario e
informado para que ___________________________ Licenciada en psicología clínica con
No° de Documento Personal de Identificación.

El tratamiento psicológico tiene como objetivo abordar y tratar los problemas y dificultades
emocionales, cognitivas o conductuales que puedan estar afectando mi bienestar y calidad
de vida. Comprendo que el terapeuta utilizará enfoques terapéuticos basados en evidencia
para ayudarme a desarrollar habilidades de afrontamiento, mejorar la salud mental y lograr
mis metas terapéuticas.
Confidencialidad y límites: Entiendo que toda la información que comparta con el terapeuta
será tratada de manera confidencial. El terapeuta se compromete a mantener la
confidencialidad, a menos que exista un riesgo inminente de daño para mí mismo o para
otros, o en caso de que la ley requiera la revelación de información. También comprendo
que el terapeuta puede recibir supervisión o consultar con otros profesionales en beneficio
de mi tratamiento, pero se mantendrá mi anonimato.
Derechos y responsabilidades: Reconozco que tengo el derecho de participar activamente
en el proceso de tratamiento, expresar mis preocupaciones y expectativas, y hacer preguntas
en cualquier momento. Acepto la responsabilidad de asistir a las sesiones programadas de
manera puntual, participar honestamente en las discusiones y seguir las recomendaciones y
tareas acordadas en el tratamiento.
Riesgos y beneficios: Comprendo que el tratamiento psicológico puede implicar explorar y
discutir temas emocionalmente difíciles. Existe la posibilidad de que se experimenten
emociones incómodas o que se presenten nuevos desafíos durante el proceso. Sin embargo,
el tratamiento también ofrece la oportunidad de desarrollar estrategias de afrontamiento
efectivas, mejorar la resiliencia y promover cambios positivos en mi vida.
Duración y finalización del tratamiento: El terapeuta y yo acordaremos la duración y la
frecuencia de las sesiones de tratamiento. Reconozco que tengo el derecho de finalizar el
tratamiento en cualquier momento, y el terapeuta se compromete a discutir y planificar un
proceso de cierre adecuado en caso de que decida hacerlo.
Costos y pagos: Se me ha proporcionado información clara y detallada sobre los costos del
tratamiento y los arreglos de pago. Acepto la responsabilidad de pagar las tarifas acordadas
en cada sesión, ya sea en efectivo o utilizando los medios de pago acordados.

Que, una vez valorada la necesidad del tratamiento o intervención precisa, de la que he
recibido información en los términos antes mencionados, ACUERDO Y
COMPROMETO con la psicóloga que suscribe este documento, que será solo ella quien
se encargará de prestarlo, conforme la información indicada.
Asimismo, quedo informado/a de que el presente consentimiento PODRÁ SER
REVOCADO LIBREMENTE, en cualquier momento, tanto por el paciente como por el
profesional, se acuerdo con lo establecido.
Igualmente, he sido informado/a de:
- Los datos personales se recogerán con la única finalidad de elaborar la
documentación derivada de esta intervención profesional, su facturación,
seguimiento posterior y las funciones propias de la actividad profesional que los
justifica.
- Que en cualquier momento el titular de los datos personales podrá ejercer su
derecho de acceso, rectificación, cancelación, oposición, portabilidad y
limitación del tratamiento, dirigiéndose por escrito al profesional de la
psicología antes indicado, en la dirección de correo electrónico.
_____________________
- Que el responsable del expediente ha adoptado las medidas de seguridad que
están a su alcance para proteger la inviolabilidad de sus datos personales en sus
instalaciones, sistemas y expedientes. Asimismo, el responsable del expediente
garantiza la confidencialidad de los datos personales: estos solo podrán ser
revelados a las autoridades públicas competentes en caso de que le sean
requeridos de conformidad con las disposiciones legales y reglamentarias
aplicables.

Se me notificó el día ___ en el mes de _________ del año _____; comprendiendo los
puntos expuestos. Tomando ello en consideración, por el presente documento,
expresamente AUTORIZO Y COMPROMETO, con la psicóloga
________________________para realizar la citada intervención profesional, y OTORGO
mi expreso CONSENTIMIENTO para que realice las indicadas intervenciones, y para que
los datos sean incorporados a los expedientes antes mencionados para su tratamiento
conforme a los fines especificados.

Firma del cliente Firma del terapeuta