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“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

ANEXO 1: DECLARACIÓN JURADA DEL ESTADO DE SALUD DEL ESTUDIANTE

Esta declaración debe ser llenada y firmada (desde el ítem 1 al 23) por el padre, madre o apoderado
del estudiante debidamente identificado. Al final de este documento deberá de consignar sus datos y
firma, en caso no tenga firma poner la huella digital (casos de personas analfabetas).

A. DATOS DEL ESTUDIANTE:

Nº ÍTEM RESPUESTA
1 Apellidos
2 Nombres
3 Grado Tercero
4 DNI
5 Sexo Femenino Masculino
Fecha de
6 Día / mes / año: ____ /____ / ____
nacimiento
Madre
Personas de
7 Padre
contacto
Apoderado
Madre
Teléfonos de
8 Padre
contacto
Apoderado
Madre
Correos
9 Padre
electrónicos
Apoderado

B. INFORMACION DE SALUD Y NUTRICIÓN:

Nº ÍTEM RESPUESTA
ESSALUD SIS FFAA Policial EPS
Tipo de seguro
Otro (indicar):
10 Estado del
seguro de salud Activo No activo
del estudiante
11 Peso en kg:
12 Talla en cm:
Grupo A+ B+ O+ AB+
13
sanguíneo: A- B- O- AB+

C. ANTECEDENTES DE SALUD DEL ESTUDIANTE:

14. Presencia de comorbilidad en el estudiante (marcar con “X” si el estudiante padece alguna
de las siguientes enfermedades)

Enfermedades cardiovasculares:
Insuficiencia cardiaca
Hipertensión arterial Antecedente personal de infartos cardiacos
Diabetes Fibrilación auricular
Asma Arritmias cardiacas en general
Insuficiencia renal crónica Portadores de marcapasos
Embarazo Antecedentes de accidentes cerebrovasculares
Otras enfermedades cardiovasculares
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Enfermedad pulmonar crónica:

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Fibrosis pulmonar
Hipertensión pulmonar
Bronquitis
Bronquiectasias
Hiperreactividad bronquial
Antecedentes personales de broncoespasmos
Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño
Enfermedades neuromusculares, que alteran la anatomía, o disminuyen la fuerza de
expansión de la caja torácica
Tuberculosis pulmonar en tratamiento
Tuberculosis latente
Fibrosis quística
Historia de complicaciones como broncoespasmos con uso de inhaladores broncodilatadores
(por ejemplo: salbutamol) o tratamiento con nebulizaciones por rinitis o enfermedades
respiratorias crónicas de las vías aéreas superiores
Otras enfermedades pulmonares crónicas

Enfermedad o tratamiento inmunosupresor:

Artritis reumatoidea
Lupus eritematoso sistémico
Cáncer o neoplasias
Esclerosis múltiple
Esclerosis lateral amiotrófica
Psoriasis
Otras enfermedades que afecten el sistema inmunológico
Tratamientos con corticoides en forma prolongada (3 meses o más), ciclosporina, azatioprina,
micofenolato, ciclofosfamida, metotrexato, penicilamina, anticuerpos monoclonales
(basiliximab, el daclizumab, adalimumab, infliximab, etc.), etanercept, alefacept, filgastrim,
antirretrovirales.
Otros tratamientos inmunosupresores (que afecten el sistema inmunológico como infección
por VIH)

Nº ÍTEM RESPUESTA (marcar y precisar)

¿Le realizaron alguna
Sí No
Cirugías cirugía?
15
previas: ¿Qué tipo de cirugía?
_______________________________________
¿En los últimos 2 No Hepatitis Sarampión
meses tuvo alguna de Paperas Varicela Tuberculosis
Enfermedades
16 estas enfermedades? Fractura, luxación o esguince (especificar)
previas:
¿Qué tipo de
_______________________________________
enfermedad?
¿el estudiante presenta Auditivo Visual Motora Otro
El estudiante alguna discapacidad? Ninguno
presenta ¿Tiene certificado de
17 Sí No
alguna discapacidad (carnet)?
discapacidad: Precisar el tipo de
_______________________________________
discapacidad
¿Actualmente toma
Sí No
Consumo de algún medicamento?
18
medicamentos ¿qué medicamento /
_______________________________________
frecuencia?
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Alimentos Sí No
Medicamentos Sí No
19 Alergias Factores ambientales Sí No
Especifique el tipo de
_______________________________________
alergia
Declaro que mi hijo (a)
¿tiene intolerancias a Sí No
Intolerancias a
20 algún alimento?
alimentos
Especifique el tipo de
_______________________________________
intolerancia (alimento)
Declaro que mi hijo (a)
Régimen ¿tiene un régimen Sí No
21 alimenticio alimenticio alternativo?
alternativo Especifique el tipo de
_______________________________________
régimen alimentario

D. COVID-19 Y VACUNACIÓN:

Nº ÍTEM RESPUESTA (marcar y precisar)

¿Desde el inicio de la pandemia
Presencia de hasta la actualidad, el estudiante ha Sí No
22 COVID-19 en sido diagnosticado con COVID - 19?
el estudiante Fecha en que el estudiante presentó
____________________________
COVID-19
23 Vacunación COVID- 19 en el estudiante
¿El estudiante ha recibido su
Sí No
PRIMERA DOSIS?
Pfizer Sinopharm
Tipo de vacuna aplicada en la Moderna Sputnik V
PRIMERA
PRIMERA DOSIS Novavax AstraZeneca
DOSIS
VACUNA Curevac
COVID-19 Fecha de la PRIMERA DOSIS ____________________________
Lugar de aplicación de la PRIMERA
____________________________
DOSIS
Región donde el estudiante recibió
____________________________
la PRIMERA DOSIS
¿El estudiante ha recibido su
Sí No
SEGUNDA DOSIS?
Pfizer Sinopharm
Tipo de vacuna aplicada en la Moderna Sputnik V
SEGUNDA SEGUNDA DOSIS Novavax AstraZeneca
DOSIS
VACUNA Curevac
COVID-19 Fecha de la SEGUNDA DOSIS ____________________________
Lugar de aplicación de la
____________________________
SEGUNDA DOSIS
Región donde el estudiante recibió
____________________________
la SEGUNDA DOSIS
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“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

Yo, ___________________________________________________________________, identificado

con DNI _______________ con domicilio en
___________________________________________________________________, en el distrito de
____________________________ provincia de ________________________ de la región
_____________________________, en mi calidad de padre / madre de familia /apoderado legal del
estudiante____________________________________________________
_____________________________________________, identificado con DNI_____________ con
años de edad; quien cursará el _________ grado de estudios en el Colegio
de Alto Rendimiento de la región _____________________________, declaro que toda la
información consignada en el presente documento sobre el estado de salud de mi menor hijo/a se
ajustan a la verdad.

_______________________________, ____________________________ del 2022

Ciudad Día Mes

_____________________________
Firma de la madre/padre/apoderado

Nombres y apellidos: ______________________________________

DNI: ___________________________ Huella digital