LN José Gerardo Farías Rodríguez

UVAQ/ UNLA
Ced. Prof. 09177556

HISTORIA CLÍNICA- DIETÉTICA

DATOS GENERALES
Luis Ángel Correa Álvarez
Nombre: _________________________________________________________ 25/Nov/2020
Fecha: _____________
M
Género: __________ 31
Edad: ___________ Diseñador G.
Ocupación: ________________Teléfono: 443 491 21 31
_____________
Morelia, Mich.
Fecha de nacimiento: __________________________ Lugar de nacimiento: __________________
O+
Grupo sanguíneo: ________________ Universidad Religión____________________
Escolaridad: _____________ Britney es mi pastor.

ANTECEDENTES CLÍNICOS
*Marcar con una x

Paciente Familiar ¿Quién?

Diabetes x 6 Tíos Paternos
Hipertensión arterial
Colitis
Gastritis
Estreñimiento
Enfermedad renal
Pielonefritis
Síndrome nefrótico
Cáncer
Hipertrigliceridemia
Hipercolesterolemia
Intolerancia al gluten
Intolerancia a la lactosa x Yo
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo

 Otras enfermedades: ERC Estadio 5 con Trasplante Renal donador vivo emparentado,
tía paterna. Riesgo inmunológico bajo.
 Medicamentos:
¿Cuáles?
Dosis: Micofenolato de Mofetil 500mg c/12h, Prednisona 5mg c/24h y Tacrolimus 0.5 mg c/12h.
Horario:

 Cirugías: SI__ NO__

¿Cuáles? Trasplante Renal
Fecha: 10 de Octubre del 2017

 Tabaco: SI__ NO__

X Cantidad: Alergias: SI__ NO__
X ¿Cuáles?
 X Cantidad
Alcohol SI__ NO__ Café: SI__ NO__X Cantidad
 LN José Gerardo Farías Rodríguez
UVAQ/ UNLA
Ced. Prof. 09177556

ANTECEDENTES DIETÉTICOS:

Alimentos que NO te gustan:

Todos me gustan.

X NO__
¿Has hecho algún tipo de dieta? SI__

¿Qué tipo de dieta?

Dieta Vegetariana.

¿Consumes algún tipo de suplemento? *Marcar con una x

¿Cuál? Dosis
Multivitamínico SI NO
Proteína en polvo SI NO
Creatina SI NO
Laxantes SI NO
Diuréticos SI NO Espironolactona 25mg c/24 h

DATOS ANTROPÓMETRICOS

Peso: 71 KG

Talla (estatura): 1.77

Circunferencia de cintura: 97 CM

Circunferencia de cadera: 94 CM

ACTIVIDAD FISICA:

 Tipo de actividad física/ ejercicio: CORRER

o Duración: 30 MIN
o Frecuencia: Cada 3er día

¿En dónde entrenas frecuentemente? Pista de atletismo

¿Acostumbras consumir algún alimento previo al ejercicio? SI__ NO__x ¿Qué?
x ¿Qué?
¿Acostumbras consumir algún alimento posterior al ejercicio? SI__ NO__
¿Cuánta agua consumes al día?