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ANEXO
METODOLOGÍA PARA LA INVESTIGACIÓN DE CAUSAS

Toda copia impresa o informática de este documento, no residente en la Intranet de la empresa, es considerada No Controlada
(Excepto aquellas copias que explícitamente tengan el sello “Copia Controlada” en el mismo)

Registro de Cambios

Rev. Fecha Descripción

1. Objeto 1
2. Previo 1
3. Preservación del escenario y recogida inmediata de información 1
4. Análisis de las evidencias 1
5. Investigación de las causas 2

1. Objeto
El presente documento establece la metodología de referencia en el seno de Acciona Energía
para identificar las causas de los Incidentes sufridos en sus Sociedades. Las Sociedades podrán
establecer otras metodologías, si bien éstas deberán estar debidamente documentadas a
través de instrucciones específicas.
2. Previo
Todos los Incidentes ocurridos en Acciona Energía, desemboquen o no en una pérdida,
deben analizarse e investigarse, al objeto de identificar sus causas y poder de esa forma
establecer las medidas más eficaces que impidan su recurrencia futura.
La Línea de Mando de la Unidad Organizativa es responsable de que en el ámbito de su
autoridad jerárquica esta premisa básica anterior sea llevada a cabo de forma rigurosa.
Es importante destacar que para que la investigación de Incidentes no degenere en la
búsqueda de culpables, el objetivo real de la investigación es buscar y encontrar las CAUSAS y
poner en práctica las MEDIDAS CORRECTIVAS que eliminen o si es posible reduzcan la
gravedad y probabilidad potenciales.
3. Preservación del escenario y recogida inmediata de información
Para una correcta y eficaz identificación de todas las posibles causas de un Incidente es
necesario, previa a la fase de investigación propiamente dicha, el haber tenido en cuenta una
serie de aspectos desde el mismo momento en que ha ocurrido el suceso, siempre en función
de la gravedad de la situación.
La Línea de Mando presente en el lugar del suceso es responsable de:
 Identificar el alcance físico de la escena, empleando los materiales adecuados para su
aislamiento, delimitación y señalización adecuada.
 No eliminar o mover de su lugar ningún equipo salvo que se demuestre que no
hacerlo comporta riesgos mayores.
 Identificar aquellas condiciones y datos transitorios que pudieran cambiar en breve
plazo transcurrido el suceso, y que pudieran perderse de forma definitiva.
 Identificar a los testigos para las futuras entrevistas y versiones de lo ocurrido,
recogiendo nombre y empresa, o teléfono en el caso de personas particulares.
 Recoger evidencias fotográficas y documentales, como planos, croquis, diagramas de
proceso, dibujos.
 Establecer las posiciones relativas de las personas, equipos, materiales, grúas,
equipos móviles, etc.
 Documentar las condiciones climatológicas, hora del día, temperatura, luz y ruido
existente, condiciones de viento, etc.
4. Análisis de las evidencias
El propósito de esta etapa es compilar y ensamblar toda la información posible relativa a las
personas, procesos y equipos que pudieran haber contribuido de una u otra forma al evento.

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METODOLOGÍA PARA LA INVESTIGACIÓN DE CAUSAS

Toda copia impresa o informática de este documento, no residente en la Intranet de la empresa, es considerada No Controlada
(Excepto aquellas copias que explícitamente tengan el sello “Copia Controlada” en el mismo)

Esta fase constituye la parte analítica del proceso. Para ello, la Línea de Mando deberá
organizar una dinámica de trabajo que permita en esta fase, siempre en función de la
gravedad de la situación:
 Obtener la versión de los hechos del empleado lesionado, cuando sea posible.
 Obtener y revisar los historiales del empleado y/o compañeros afectados por el
Incidente (tiempo en la en la empresa, historial de accidentes, historial laboral, etc.).
 Obtener información de las personas presentes en el lugar del Incidente (evitando
preguntas dirigidas o cuya respuesta es sugerida, evitar convertir opiniones en
hechos).
 No permitir que las personas ya entrevistadas compartan información con las que aún
no lo hayan sido.
 Obtener una explicación de aquella persona que conozca el proceso o fase del
trabajo.
 Observar la disposición de la escena del Incidente (equipos, materiales, herramientas,
condiciones de operación, etc.).
 Analizar elementos que pudieran ayudar a la reconstrucción de los hechos
(iluminación, posiciones de válvulas, posiciones de hidráulicos, fotocélulas, voltaje,
tomas a tierra, parámetros de proceso, etc.). Si hubiera que desmontar algún equipo,
registrar la configuración original antes de hacerlo.
 Preparar un borrador de la escena con toda la información analizada.
 Obtener copias de los documentos de gestión relevantes (procedimientos y/o
prácticas seguras, inspecciones de seguridad, registros de formación, especificaciones
de equipos, planos, cotización a la seguridad social, etc).
La Línea de Mando de la Unidad Organizativa afectada por el Incidente es responsable, a
través de los recursos de que disponga, de que toda la información recogida y analizada en
estas primeras fases sea incluida en el documento de “No Conformidad” que se haya abierto
para la ocasión.
5. Investigación de las causas
El propósito de esta fase es estructurar la secuencia de eventos que dieron lugar al
Incidente y poder así identificar las razones o motivos que desembocaron en el mismo.
La Línea de Mando de la Unidad Organizativa afectada por el Incidente es la encargada de
liderar este proceso de Investigación de la Causas, si bien, podrá disponer de los recursos
necesarios de otras funciones como ingeniería, recursos humanos, prevención de riesgos
laborales, etc., quienes aportarán sus conocimientos en esta fase crítica del proceso.
Esta persona, junto con el Equipo Investigador que se haya podido formar a tal efecto,
documentará todos los hallazgos y procederá a:
 Construir la secuencia de eventos que tuvo lugar de forma más probable.
 Analizar los parámetros del proceso, determinando si el proceso estaba bajo control
en el momento del Incidente.
 Analizar las prácticas, normas y procedimientos de seguridad y/o medioambiente
existentes, revisando si cumplían la función adecuadamente, y/o evaluar el grado de
desviación respecto a su cumplimiento.
 Analizar los parámetros de los materiales, determinando si tuvieron el
comportamiento esperado en el momento del Incidente.
 Analizar si actuaron los parámetros de los sistemas de protección y seguridad
industrial (alarmas, elementos de extinción, salidas de emergencia, etc.)
 Analizar los parámetros operativos de los sistemas de protección de maquinas y
equipos que pudieran existir en el momento del accidente
 Analizar el grado de respuesta a nivel organizativo en el momento del Incidente.
 Si fuera preciso, compilar la información que pudiera ser relevante para
administraciones publicas, comité de empresa, centrales sindicales, etc.

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METODOLOGÍA PARA LA INVESTIGACIÓN DE CAUSAS

Toda copia impresa o informática de este documento, no residente en la Intranet de la empresa, es considerada No Controlada
(Excepto aquellas copias que explícitamente tengan el sello “Copia Controlada” en el mismo)

 Proveer una crítica técnica y constructiva relativa a las conclusiones de la

investigación.
Al objeto de poder llegar a identificar no sólo las causas que hayan podido provocar de
manera directa la aparición del Incidente, sino también todos aquellos aspectos que pudieran
haber originado una cadena de causas, que sumadas unas a otras hayan desembocado en la
causa directa, el presente proceso de Investigación de Incidentes de Acciona Energía se basa
en los métodos de ARBOL DE CAUSAS y 5 POR QUÉ.

Hecho sucedido o
consecuencia final

¿Por qué?

Causa Directa Causa Directa Causa Directa

1 2 3

¿Por qué?

Causa Causa Causa Causa Causa Causa

1.1 1.2 2.1 2.2 2.3 3.1

¿Por qué?

Causa Causa Causa Causa Causa

1.1.1 2.1.1 2.1.2 3.1.1 3.1.2

¿Por qué?

Causa Causa Causa Causa Causa

1.1.1.1 2.1.1.1 2.1.1.2 3.1.1.1 3.1.1.2

¿Por qué?

Causa Causa Causa Causa

2.1.1.1.1 2.1.1.1.2 2.1.1.1.3 3.1.1.2.1

El Árbol Causal se construirá de arriba hacia abajo, partiendo del suceso último o
consecuencia final del Incidente (lesión, daño, situación de riesgo, etc.).
A partir del suceso último se delimitarán sus antecedentes inmediatos (Causas Directas) y
se plasmarán en los recuadros inmediatamente debajo.
Una vez se han identificado las Causas Directas, se proseguirá con la conformación del Árbol
remontando sistemáticamente de hecho en hecho, respondiendo a la pregunta siguiente:
"¿Por qué se produjo este hecho?“

De cara a delimitar un número máximo de niveles o ramificaciones, que nos permita llegar a
un grado de detalle lo suficientemente práctico, en Acciona Energía se establece el límite de 5
“por qué”.
En la dinámica de “5 por qué”, se debe tomar la actitud de un niño pequeño cuando
pregunta con curiosidad el porqué de algo. El investigador debe evitar minusvalorar causas
que puedan parecer poco relevantes; más aún, debe procurar recoger cuantas más respuestas
posibles.
En aquellos Incidentes en donde exista un equipo de investigación multidisciplinar puede ser
conveniente utilizar la dinámica de Tormenta de Ideas para ir completando el Árbol Causal.

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METODOLOGÍA PARA LA INVESTIGACIÓN DE CAUSAS

Toda copia impresa o informática de este documento, no residente en la Intranet de la empresa, es considerada No Controlada
(Excepto aquellas copias que explícitamente tengan el sello “Copia Controlada” en el mismo)

Finalmente, las Causas Raíz (las que aparezcan al final de cada rama) serán coloreadas o
sombreadas en el propio Árbol Causal, al objeto de facilitar su identificación por parte del
Responsable que deba establecer las necesarias Acciones Correctivas en la etapa siguiente.

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