GUIA DEL MODULO # 03 INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

CONTENIDO

1. Identificación de causas básicas del accidente.

2. Informe de investigación de accidentes.
3. Plan de acciones correctivas.

En la secuencia de etapas a realizar dentro de una investigación de accidentes se

incluye como fundamental el análisis de las causas de los mismos. Sólo si se
detectan todas las causas que dieron lugar a un accidente se podrán tomar
medidas correctoras efectivas que eliminen o reduzcan la posibilidad de repetición
de los riesgos que dieron lugar al accidente. Para ello existen diferentes
metodologías para poder llevar a cabo un análisis en profundidad de las citadas
causas. Estos métodos son herramientas de trabajo sistemáticas que, en
diferentes etapas, garantizan un análisis en profundidad de todas las causas
desde su origen.

Las diferentes metodologías tienen aspectos comunes entre si, y prácticamente

sólo difieren en la forma de plasmar los razonamientos, siendo la dinámica de
análisis similar. El grado de profundidad que se alcance en el análisis dependerá
de la persona que realice la investigación, sin embargo, algunos métodos por su
secuencia de actuación hacen que se alcance mayor profundidad que con otros.
Es recomendable que dichos análisis sean realizados por más de una persona con
tal de evitar, en la medida de lo posible, el mencionado componente de
subjetividad.

ANÁLISIS DEL HECHO.

• Esta fase permite el análisis de todos los elementos vinculados a la

ocurrencia del evento, por parte del equipo investigador para determinar la
secuencia lógica de los hechos dando una explicación sucinta del evento
ocurrido, en correspondencia a lo exigido en el Art. 40 numeral. 14 de la
LOPCYMAT, logrando un relato lógico secuencial basado en los hechos
investigados.

• Se determinan las causas básicas e inmediatas que son los elementos o

factores vinculados a la ocurrencia del hecho que produjo la lesión de
trabajo.

OBJETIVOS DE UTILIZACIÓN DEL ARBOL

1. Imposibilitar repetición del mismo accidente

 2. Evitar accidentes parecidos, que tengan causas o antecedentes comunes

PRIMER OBJETIVO: Se alcanza cuando se eliminan cuando se elimina uno

sólo de los antecedentes

SEGUNDO OBJETIVO: Se logra cuando se eliminen todos los factores

detectados

Causa Inmediata: se considera la causa inmediata como aquellas que

directamente “producen” el accidente. Se clasifican en dos grupos: los actos
subestándares y las condiciones subestándares. Tomado de “Salud y
Seguridad en el Trabajo”. De Ryan Chichilla Sibaja.

Causas Básicas: son las enfermedades del sistema, mientras que las causas
inmediatas son los síntomas. Suelen ser factores personales o de trabajos.
Tomado de “Guía para la Implantación de un Sistema de Prevención de
Riesgos Laborales”. Luis Mª Uzcuénaga. 3º ed.

Causas Básicas: Son todos aquellos elementos o factores que determinan la

ocurrencia del accidente y que están asociados por lo general con la
organización y gestión preventiva de la entidad de trabajo.

CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL

Lista de hechos irrefutables

1. Muerte del Trabajador

2. Tapa de protección del tornillo “Sin Fin” (equipo) levantada

3. Falta de malla de acero de resguardo en el tornillo

4. El trabajador resbalo dentro del equipo

5. Necesidad de observación del producto que sale de la cocina.

6. Falta de identificación y evaluación de las condiciones inseguras del equipo.

7. Trabajador sube por encima del equipo para pasar a otro plano de trabajo

8. Tapas de resguardo no aseguradas.

9. Manipulación de válvulas para la solución de problema de producción.

10. Uso y costumbre del operador para subir al otro plano de trabajo accesando
por encima del equipo, para iniciar el proceso o para ajustar el proceso.

11. Falta de un sistema seguro de visualización o verificación de proceso.

12. Diseño de tapa no permite colocar tornillos para asegurar.

13. Ausencia de dispositivo de parada de emergencia.

14. Falta de un Sistema de Vigilancia Epidemiológica.

15. Desconocimiento de los riesgos y procesos peligrosos presentes.

16. Falta de cumplimiento de un Plan de Formación.

17. Ausencia de Procedimiento seguro de trabajo..

18. Atrapado por Tornillo Sin Fin.

19. Superficies resbalosas producto del grasas del proceso.

20. Ausencia de Orden y Limpieza.

CAUSAS INMEDIATAS DEL ACCIDENTE:

2. La tapa de protección del tornillo “Sin Fin” se encontraba levantada

3. Falta de malla de acero de resguardo en el tornillo, lo cual esta exigido por ley
en el art. 273 del RCHST

4. El trabajador resbalo dentro del equipo al intentar pasar por encima para
accesar a otro nivel.

18. El trabajador quedó atrapado por Tornillo Sin Fin

CAUSAS BÁSICAS DEL ACCIDENTE:

5. El trabajador tiene la necesidad de observación del producto que sale de la

cocina (proceso de trabajo).

12. El diseño de tapa protectora no permite colocar tornillos para asegurar.

14. Falta de un Sistema de Vigilancia Epidemiológica.

16. Incumplimiento de un Plan de Formación.

17. Ausencia de Procedimiento seguro de trabajo..

20. Ausencia de Orden y Limpieza.

EL INFORME DE INVESTIGACIÓN.

Todo trabajo de investigación debe estar sometido a un método (hacer con orden
una cosa), que debe ser riguroso y abarcar desde el principio de las actuaciones
hasta la emisión del informe resultante
En caso de una lesión independientemente de la gravedad, ocurrida dentro de los
parámetros establecidos en el Art. 69 de la LOPCYMAT, el Servicio de Seguridad
y Salud en el Trabajo tienen la responsabilidad de reportarlo dentro de los 60
minutos, vía electrónica ante el INPSASEL

El Servicio de Seguridad y salud en el Trabajo o Departamento de Recursos

Humanos, notifica dentro de las doce (12) horas siguientes a la ocurrencia del
evento, tal como lo establece el Reglamentó Parcial de la LOPCYMAT en su Art.
83

El Servicio de seguridad y Salud en el Trabajo, procederá a realizar la declaración

formal del accidente de trabajo ante INPSASEL dentro de las 24 horas siguientes
a la ocurrencia del mismo tal como lo establece la LOPCYMAT en su Art. 73,
siguiendo el procedimiento establecido por el INPSASEL a través de la página
web; www.inpsasel.gob.ve

En el informe de la investigación deben quedar plasmadas las conclusiones como

resultado del proceso de investigación. Como es lógico cada profesional tiene una
forma distinta de expresión y una manera de estructurarse, pero esto no debe ser
motivo para considerar que la finalidad del informe es la de dejar por escrito la
opinión de un profesional, y que ésta servirá de base para la adopción de
conclusiones por parte de un órgano superior como el judicial. Así mismo es
adecuado que dicho informe se caracterice por:

• Ser: Claro, concreto, objetivo, comprensible y coherente con la situación y

con la normativa vigente, tanto a lo interno de la organización como del país
que pertenezca.
• Estar: Ordenado, bien estructurado y apoyado en información veraz
contastada.
• Debe: Hacer referencia a normas técnicas vigentes en el momento del
accidente y apoyar las opiniones en reconocimientos, pruebas y ensayos.
• No debe: Realizarse sin tener en cuenta los documentos perceptivos para
la seguridad laboral (proyecto, evaluaciones de seguridad, plan de
seguridad, datos estadísticos, entre otros), no debe emitirse si no se tiene
una idea clara de lo sucedido o si no se ha podido obtener toda la
información precisa, no debe ocultar información ni hacer referencias a
cuestiones ajenas a la incumbencia del perito.

Dicho informe debe tener una estructura clara y bien definida para la mejor
comprensión del mismo por parte del lector. Seguidamente se expone una
estructura referencial que corresponde a las exigencias de estos documentos:
 1. INTRODUCCIÓN: Debe contener una pequeña explicación de los motivos
de la investigación, los antecedentes, fechas y horas de la investigación.
2. DATOS GENERALES: Se subdivide en cuatro grandes grupos; Datos del
trabajador accidentado, datos de la empresa u organización a la cual
pertenece el trabajador accidentado, datos del lugar y centro de trabajo
donde ocurrió el accidente, y por último datos relativos al accidente
ocurrido.
3. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE: Se hará una descripción de las
actividades de trabajo que se realizaba, las comprobaciones realizadas “in
situ” (reconstrucción de los hechos), métodos de trabajo (Arbol de Causas),
equipos de trabajo, medios y equipos de protección, responsables de las
actividades y la documentación técnica.
4. DATOS OBTENIDOS: Se presentaran todos los documentos consultados y
realizados, como pueden ser el plan de seguridad y salud en el trabajo, el
plan de prevención vinculado al proceso de trabajo donde ocurrió el
accidente, fotografías, croquis, mediciones, resultados de análisis de
laboratorios, estudios ambientales consultados.
5. DEFINICIÓN DE LA METODOLOGÍA APLICADA: Se explicará la
metodología llevada a cabo para establecer las causas del accidente.
6. CONCLUSIONES: Relato sucinto del accidente de manera coherente e
identificación de las causas básicas e inmediatas del accidente.
7. PROPUESTA DE MEDIDAS CORRECTORAS.

INPSASEL en algunas Geresat brinda un formato para la presentación de informe,

el cual cumple con la mayor cantidad elementos mencionado anteriormente. VER
ANEXO # 01

PRESENTACIÓN DE INFORME ANTE EL COMITÉ DE SSL.

Conocer y analizar los daños producidos a la salud, al objeto de valorar sus

causas y proponer las medidas preventivas.

Art. 48, numeral 7 LOPCYMAT

PLAN DE MEDIDAS CORRECTIVAS

En esta fase ya tenemos definidas las causas y deficiencias que motivaron el

accidente laboral que estamos investigando, ha llegado la hora de proponer las
medidas correctoras pertinentes para cada caso.

Al haber realizado el análisis de datos siguiendo la metodología de actuación

propuesta tenemos las causas del accidente bien reconocidas y clasificadas, cosa
que nos ayudará a proponer de manera específica medidas de corrección de las
mismas.

La aplicación del método del árbol de causas nos ha dado como resultado una
serie de causas cronológicas que motivaron el accidente, éstas se van
desarrollando hasta concretarse en causa básicas del accidente. Pues bien, la
propuesta de medidas correctoras no se debe realizar únicamente para éstas
causas raíz, sino también para toda la cadena causal ya que el accidente es un
proceso cronológico del cual suprimiendo cualquier eslabón en la cadena de
sucesión suprimiremos también la sucesión del mismo.

MEDIDAS PREVENTIVAS DE ELIMINACIÓN O DE REDUCCIÓN DEL RIESGO

Entre éstas cabe señalar:

• Medidas de prevención en el origen. Es el caso de los Dispositivos y Resguardos

de protección.

• Medidas preventivas organizativas. Es el caso típico de reducir la exposición al

riesgo estableciendo grupos o turnos de trabajo. También, se trataría del caso de
disponer de unos buenos procedimientos de trabajo.

• Medidas de protección colectiva. Por ejemplo: barandillas, plataformas de

trabajo, redes, etc.

• Medidas de protección individual. Se trata de los Equipos de Protección

Individual que deben adoptarse como medidas preventivas complementarias y
siempre que el riesgo o los riesgos no hayan podido ser eliminados o
suficientemente reducidos por medidas de protección en el origen, de protección
colectiva, etc.

• La formación e información a los trabajadores. De la Evaluación de Riesgos y, en

su caso, al ponerse de manifiesto un riesgo con ocasión de un accidente, se debe
llevar a cabo una planificación de actividades informativas y formativas, de
acuerdo con lo establecido en los artículos 18 y 19 de la Ley de Prevención de
Riesgos Laborales.
Estas medidas preventivas tendentes a eliminar el riesgo o a reducirlo son
compatibles entre sí y aplicables simultáneamente en función de cada caso. No es
difícil caer en la cuenta de que si con una medida de protección en el origen no se
protegen todas las situaciones posibles de riesgo en un puesto de trabajo habrá
que proponer medidas complementarias. Así por ejemplo, la protección del punto
de operación de una máquina no elimina el riesgo de cortes o golpes con las
piezas al manipularlas, por lo que se deberá complementar la medida de
protección en el origen con guantes de seguridad, esto es con un equipo de
protección individual y con un curso de manipulación de cargas.

Condición
Insegura o Fecha de la
Puesto o Medida adoptada para
Insalubre detección
N° Área de subsanar la condición
relacionada con de la
trabajo insegura e insalubre
el accidente condición
(causas)

Fuente:
El trabajador
tiene la Diseñar en el equipo un
necesidad de visor, para permitir que el
Dpto. donde
observación del Investigación operador observe la
01 ocurrio el
producto que de Accidente coccion del producto.
accidente
sale de la cocina
(proceso de Medio:
trabajo)

Fuente:

Rediseñar sistema de
El diseño de guardas protectoras.
Dpto. donde tapa protectora
Investigación Medio:
02 ocurrio el no permite
de Accidente
accidente colocar tornillos
Incorporar en el plan de
para asegurar
inspecciones la verificación
periodica de las guardas
protectoras
 Fuente:

Diseño de un sistema de
vigilancia epidemiologica
con base en las exigencias
del articulo 34 del
RPLOPCYMAT.

Medio:
Falta de un
Dpto. donde - Entrenar a los
Sistema de Investigación
03 ocurrio el profesionales del
Vigilancia de Accidente
accidente SSST en la
Epidemiológica.
recolección e
interpretación de los
indicadores del
sistema.

- Disponer de
recursos
informaticos y
materiales.
 Fuente:

Elaborar y mantener
actualizado el plan de
formación a los
trabajadores en relación a
los Procesos Peligrosos y
necesidades detectadas de
formación.

Medio:

- Disponer de los
espacios de tiempo
y estructurales para
desarrollar las
Dpto. donde Incumplimiento actividades.
Investigación
04 ocurrio el de un Plan de - Presentar el plan de
de Accidente
accidente Formación. formación al comité
de SSL para su
aprobación.

Trabajador:

- Garantizar la
participación de los
trabajadores en la
formación
planificada.

- Establecer
mecanismos de
evaluacion de los
conocimientos
logrados.
 Fuente:

Elaboración del
procedimiento seguro de
trabajo con la participación
de los trabajadores.

Medio:

Ausencia de Presentar en el seno del

Dpto. donde
Procedimiento Investigación comité el PSST para su
05 ocurrio el
seguro de de Accidente aprobación.
accidente
trabajo
Trabajador:

- Formación en la
aplicación del PSST.

- Evaluar en el
trabajador el
cumplimiento del
procedimiento.

Fuente:

Diseñar y poner en
ejecución un programa de
orden y limpieza.
Dpto. donde Ausencia de
Investigación Trabajador:
06 ocurrio el Orden y
de Accidente
accidente Limpieza. Formar al trabajador en el
Program de Orden y
Limpieza.

Evaluar el cumplimiento del

programa.
MEDIDAS PREVENTIVAS DE CONTROL

Entre éstas cabe mencionar:

• Control periódico de las condiciones de trabajo. Esta medida preventiva puede

considerarse en dos vertientes. Una, la que corresponde a las inspecciones
periódicas que se deben realizar a los puestos de trabajo para comprobar que las
condiciones de trabajo no han cambiado: incorporación de equipos de trabajo,
cambio de posición de los mismos, utilización de productos químicos nuevos,
operaciones de reparación o mantenimiento especiales. Otra, la que se refiere a
comprobar que las medidas preventivas que se han establecido en la evaluación
de riesgos y en nuestro caso, como consecuencia de la investigación del
accidente (que viene a ser lo mismo, puesto que la investigación del accidente
como identificación y evaluación del riesgo y la adopción de medidas preventivas
debe incorporarse a la evaluación de riesgos), como complemento a la adopción
de una medida de protección colectiva: protección de elementos móviles de una
máquina, colocación de una barandilla en un lugar de trabajo, se deberá
comprobar periódicamente que la medida preventiva sigue aplicándose para
garantizar la debida protección frente al riesgo o riesgos examinados.

• Control de la organización y de los métodos de trabajo. Esta medida preventiva

es de especial importancia cuando se trata de trabajos de montajes, obras civiles,
construcción, reparaciones, de manera que se debe controlar que se cumplen los
planes de prevención diseñados al efecto. Pero también suele ser necesario
realizar el control de la organización y los métodos de trabajo en muchos trabajos,
como por ejemplo cuando se trata de una descarga de sustancias peligrosas como
es el caso de líquidos inflamables, cuando se trasvasan de las cisternas de los
camiones a los depósitos de almacenamiento.

• Control del estado de salud de los trabajadores. Esta medida es de especial

importancia cuando en el puesto de trabajo se utilizan sustancias peligrosas para
la salud y queremos saber que las medidas adoptadas son eficaces y la salud de
los trabajadores no es dañada. Por ejemplo, la utilización de determinados
metales como plomo o mercurio exige la realización de análisis clínicos que
detecten la cantidad de estos metales en el organismo de los trabajadores
expuestos.