Investigación de Incidentes

ANEXO. Mini MAC

MAC. Metodología de análisis de causas de incidentes, esta técnica compuesta de 7 pasos

para identificar las causas generadoras y los factores contribuyentes que condujeron al
incidente y para establecer acciones para corregir y prevenir la recurrencia.

Los objetivos principales de esta técnica, son:

 La solución efectiva de incidentes

 La realización de mejoras
 El establecimiento de controles en las operaciones del proceso y su estabilización.

Por ello cada vez que surge un determinado incidente, la gerencia lo solucionara y se asegurará
de que no se repita por la misma razón. Por tanto, una vez solucionado un incidente, el nuevo
procedimiento necesita estandarizarse y apelarse al ciclo estandarizar-hacer-verificar y
controlar.

Los 7 pasos del proceso de investigación:

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Pasos de Metodología MAC Medidas a ejecutar

1. Acciones inmediatas Asegurar el lugar/ designar equipo
2. Planificación de la investigación Reunión de planificación
3. Recopilación de datos PEEPO
4. Organización de datos Cronograma y 5 porque
5. Análisis MAC Tabla MAC
6. Acciones preventivas y correctivas Recomendaciones
7. Reporte de hallazgos Reporte

Paso 1. Acciones inmediatas

1. Respuesta a Emergencia. El Superintendente de la Unidad de Proceso, debe

confirmar que se abordaron los riesgos y peligros, con orientación a eliminarlos.

2. Asegurar el lugar. El Gerente y/o Superintendente debe:

• Confirmar la seguridad del lugar

• No alterar el lugar del incidente
• Identificar e implementar las acciones correctivas inmediatas para prevenir más
incidentes.
• Prueba de Alcohol y Drogas
• Notificar a la Gerencia
• Fotografía, Video, Mediciones, Diagramas, Encuestas, Etc.
• Documentar las acciones de respuesta de emergencia para analizarlas más
adelante.
• Completar el Reporte de Incidentes inicial.

Designando el Equipo

• El Gerente y/o Superintendente responsable de la línea selecciona al Equipo

• Los miembros del Equipo no deberían estar en una
situación potencial de conflicto
• Los miembros deben tener tiempo disponible

Movilizándose al lugar

El equipo de investigación debe dirigirse al lugar el incidente lo más pronto posible

después del incidente.

Paso 2. Planear investigación

Panorama general de la Gerencia

El Gerente y/o Superintendente de la unidad de proceso, debe determinar:

• Programar reunión del equipo de investigación

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• Organizar presentación a la Gerencia de la unidad de proceso donde ocurrió el

incidente.
• Los límites o la referencia
• El alcance de la jurisdicción del equipo MAC
• Los acuerdos de confidencialidad y requerimientos de privilegio profesional legal.
• Establecer procedimientos de control de documentos, registros y reporte de la
evidencia recolectada.
• Confirmar con la Gerencia de la unidad de proceso la entrega de los reportes en base
a nivel de gravedad de incidente.

Paso 3. Recopilar datos

Categorías de información

Recopilar datos relevantes, y se dividen en 5 áreas:

• Personas: Testigos, personas relevantes involucrada (Entrevista, formulario escrito

de testigos y Observaciones).

• Entorno: Clima, lugar de trabajo y escena del incidente (observación, revisión,

inspección, fotografía).

• Equipos: Vehículos, planta, herramientas, instalaciones (Inspección, pruebas,

operación, monitoreo de proceso).

• Procedimiento y Documentos:Mapas, gráficos, documentos, informes,

procedimientos, AST, fotografías (Revisión,
comparación).
• Organización: Relaciones con los elementos de gestión de MLP (Revisión,
comparación).

Paso 4. Proceso de Investigación

Cronograma y 5 por qué.

Provee un marco de trabajo para organizar la información

• Ayuda a seguir un camino lógico

• Ayuda a resolver información contradictoria y a identificar la información faltante

• Provee una presentación muy visual de que sucedió

• Fácil de usar

• Puede manejar incidentes muy complejos o simple.

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Técnica de 5 Porque

1. Seleccione los recuadros del cronograma y pregunte “¿Por Qué?” ocurrió el evento, y
registre la respuesta debajo del evento, en el recuadro seleccionado en el
cronograma.

2. Si esta respuesta no identifica la causa subyacente del evento, pregunte nuevamente

“¿Por Qué?” y registre la respuesta.

3. Vuelva al Paso 1 hasta que el Equipo MAC se ponga de acuerdo respecto de que la
causa subyacente del problema ha sido identificada. Esto puede tomar menos o más
cantidad que los cinco “Por Qué”.

Paso 5. Análisis MAC

Como construir la tabla MAC

Revisar los hallazgos

Identificar las defensas ausentes/ fallidas

Identificar las acciones individuales/ de equipo

Identificar las condiciones de tarea/ Entorno

Identificar los factores organizacionales

Validar los elementos de SG del incidente

Ejemplo de Cartilla MAC

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Factores Condiciones Acciones Defensas

Organizacio de Tarea/ individuales ausentes/ Incidente
nales Entorno /Equipo Fallida

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de la actividad
mano de obra
(trabajando
bajo
contrapeso)

Defensas ausentes / Fallidas

Podrían ser “las cosas de último minuto”

 Conciencia
 Detección
 Control y Recuperación provisional
 Protección y contención
 Escape y Rescate
 No son acciones

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Acciones individuales/ de equipo

 Estos son los errores o violaciones que condujeron directamente al incidente.

 Están típicamente relacionados con personas que tienen contacto directo con el
equipo o material.
 Siempre están comprometidas “activamente” (alguien hizo o no hizo algo) y tienen
directa relación con el incidente
 Deben ser acciones
 Fijarse en el verbo
 Asegurar que es un verbo fuerte
 Debe ser una no conformidad (violaciones / errores)
 Alguien hizo algo que no debió hacer
 Alguien NO hizo algo que debió hacer

Condiciones de tarea/ entorno

 Son los factores que existían inmediatamente antes o a la hora del incidente que
influenciaron en él (en el incidente).
 Son las circunstancias bajo las cuales el error y violación tuvo lugar y se relaciona con
las exigencias de la tarea, el entorno de trabajo, la capacidad individual y factores
humanos
 Alientan errores o violaciones
 Promueven errores o violaciones
 Podría ser un factor del lugar de trabajo
 Podría ser una complejidad innecesaria para una tarea
 Presión de trabajo
 Tareas diseñadas pobremente
 Tolerancia de violaciones

Factores Organizacionales

 Son los Factores Organizacionales subyacentes que originaron el incidente

 Podrían estar inactivos o no detectados
 Sus efectos solo se notan cuando entran en combinación con las condiciones locales
y errores y/o violaciones.
 Una falla en el sistema, no una acción
 ¿Dónde nos equivocamos, como organización?
 ¿Cuál fue la no conformidad con el
requerimiento de desempeño del Estándar de
gestión?
 Establecen las Condiciones de Tarea / Entorno

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Paso 6. Acciones preventivas y correctivas

Desarrollando recomendaciones. La investigación debe identificar las recomendaciones

para las acciones correctivas y preventivas. Esto se logra abordando todas las defensas
ausentes o fallidas y los factores organizacionales identificados por el análisis MAC.

El equipo de investigación recomienda las acciones a la gerencia, para corregir un factor

contribuyente.

Matriz Payoff (esfuerzo/ beneficio)

Al clasificar las recomendaciones en la matriz payoff, considere el esfuerzo requerido

versus el beneficio potencial, teniendo en mente la jerarquía de controles.

Paso 7. Reporte de hallazgos

Requerimientos mínimos de la información.

El informe de investigación es la presentación de los hallazgos y recomendaciones de la
investigación. La incorporación de la tabla MAC va a ayudar a la administración a
entender los factores que contribuyeron al incidente.

 Resumen ejecutivo
 Descripción del incidente
 Factores contribuyentes y causas fundamentales
 Hallazgos claves
 Conclusiones y observaciones
 Recomendaciones
 Plan de acción correctiva
 Visto bueno de informe
 Tabla cronograma/ Tabla MAC
 Aprendizajes claves
 Apéndices

Análisis de humita (bow tie)

La metodología de análisis de humita, puede ser usada para comunicar los hallazgos de
incidentes complejos en un modelo simple.

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