Taller Evita

Procesos de Investigación de
Incidentes
Algunas Recomendaciones
Asistencia y Aprobación
80 Nota mínima de
aprobación
%
En caso de aprobar el curso
DIPLOMA DE APROBACIÓN.
Nota: en caso de no aprobación Diploma de Participación.

Contenido del Taller
Día 1
•  Introducción a la investigación de incidentes.
•  Proceso de Investigación.
•  Objetivos y herramientas de un proceso de investigación.
•  Los siete pasos de la investigación.
Día 2
•  Los siete pasos de la investigación
•  Casos Prácticos
Objetivos del curso
•  Capacitar a los responsables de ejecutar los procesos de investigación de incidentes y

accidentes, de forma que puedan tener las herramientas necesarias (competencia) para
llevar a buen término un proceso de investigación, participando en todo este proceso.
•  Los participantes serán capaces de identificar las condiciones latentes y fallas activas
dentro de la Organización.
•  Durante este Curso los participantes reconocerán la necesidad de una investigación y serán
capaces de entender y aplicar la Metodología de Análisis de Causas de Incidentes, e
identificar las Causas Inmediatas/Fallas Activas; Causas Básicas/Raíces; Fallas de Control/
Latentes Organizacionales.
•  Aplicar la herramienta de investigación de incidentes para reconocer las oportunidades de

mejora en los procesos cuando estos operan fuera de estándar y el alcance o
repercusiones que ello tiene para la corporación.
¿Por qué investigar los incidentes?
•  Forma parte de la responsabilidad de todo supervisor.
•  Oportunidades para la mejora continua en el funcionamiento de los procesos.
•  Aprender de nuestros errores.
•  Cumplimiento Legal.
•  Control de Pérdidas, permite identificar y dimensionar las perdidas o derroches

implícitos en la ocurrencia de un incidente.
El objetivo de las investigaciones de accidentes es
determinar las causas del accidente para adoptar
las medidas necesarias, suficientes y oportunas
para evitar su repetición.
(Ref. SGR-P-003 Gestión de Incidentes, 5.2 Proceso de análisis y

determinación de las causas/proceso de investigación, pág. 10)
Directriz y Metodología establecida
en el Elemento N°11 del SIGO
Objetivo
Establecer una metodología para la investigación y gestión
de incidentes, de tal forma de registrarlos, investigarlos y
analizarlos, en orden a:
•  Determinar las causas reales que lo originaron.
•  Determinar las acciones de control y monitoreo para

evitar la recurrencia.
•  Facilitar los procesos de aprendizaje en la

organización a partir de los incidentes ocurridos y
evitar su repetición.
Directriz y Metodología establecida
en el Elemento N°11 del SIGO
Alcance
Este procedimiento aplica a todos los centro
de trabajo de la Corporación (Divisiones y
proyectos) incluyendo las empresas
contratistas y subcontratistas que
desarrollan actividades al interior de alguna
de las faenas de CODELCO.
(Ref. SGR-P-003 Gestión de Incidentes, pág. 3)

El Error Humano
•  No puede ser erradicado o eliminado... “errar

es de humanos”.
•  Es parte de nuestro proceso de aprendizaje.
•  Debe ser anticipado por el sistema.
•  Los sistemas productivos debiesen estar

‘preparados para soportar estos errores’.
•  El resultado de los procesos no debe confiarse

en un 100% al desempeño humano.
¿Por qué Ocurren los Incidentes?
Causa Causas Causas Daños o

Sistemática Básicas Inmediatas Incidentes Pérdidas
•  Sistemas > •  Factores

Personales
> •  Actos o
Prácticas
> Evento no > •  Personas
•  Equipos
•  Estándares deseado
•  Materiales
•  Factores •  Condiciones
•  •  Ambiente
del
Cumplimiento Subestándar
Trabajo
Inadecuados
Modelo de Causalidad de Frank Bird o del Dominó

Gestión de Riesgos: 2 Pilares
•  Gestión Preventiva Controles Adecuados

•  Evitar la Ocurrencia Preventivo
•  Desarrollo de Controles
Tarea Exitosa
•  Gestión Preventiva Controles Adecuados

•  Evitar la Ocurrencia Preventivo
•  Desarrollo de Controles
Tarea Exitosa
•  Evitar la Recurrencia
•  Revisión de Controles
Reactivo
E + VITA
Pasos de Investigación E + Vita
1. Acciones Inmediatas
2. Planificación de la Investigación
3. Recopilación de Datos y Evidencias
4. Organización de la Información
5. Análisis Causal
6. Acciones preventivas y correctivas
7. Conclusión de la Investigación
Acciones Inmediatas Planificación de Recopilación de Datos Organización de la Análisis Causal Acciones preventivas Conclusión de la
la Investigación y Evidencias Información y correctivas Investigación
5. Análisis Causal
Las Acciones Inmediatas son tomadas por el

Gerente, Supervisor o Líder del Área donde ha
ocurrido el Incidente.
•  Tomar el control en el lugar de los hechos.
•  Procurar atención de primeros auxilios y solicitar ayuda de

emergencia.
•  Controlar accidentes potenciales secundarios.
•  Asegurar el lugar, para evitar que las evidencias sean alteradas.
•  Identificar las fuentes de evidencia en el lugar de los hechos: pruebas

de alcohol y drogas, fotografías, video, mediciones, diagramas,
testimonios.
•  Evitar que las evidencias se alteren o sean retiradas.
•  Investigar para determinar el potencial de pérdida.

En este paso es fundamental la

participación del dueño del área,
supervisor directo y asesor de seguridad y
salud ocupacional, quienes deben
establecer en esta etapa las causas
directas preliminares que sean evidentes
en terreno de manera de establecer las
medidas de control necesarias en el lugar
y en los procesos similares, generando los
primeros antecedentes que pondrán a
disposición de la comisión investigadora.
Elaborar el reporte ejecutivo de
investigación de incidentes, el cual debe
enviarse a las 48 hrs. de ocurrido el
evento.
5. Análisis Causal
Una vez notificada la organización del incidente, se debe proceder

a la investigación del acontecimiento acorde a lo siguiente:
Tipo de Evento Responsable de la Plazo de Entrega Informe

Investigación Definitivo
Accidente Sin Tiempo
Supervisor Directo 4 días
Perdido (STP)
Jefe de área,
Accidente Con Tiempo
Superintendente o Director 7 días
Perdido (CTP)
Correspondiente
Accidente Fatal/Grave o Comité técnico definido por el
20 días
Incidente de Alto Potencial Gerente General
En caso de necesitar más plazo (peritajes,

entre otros) se debe solicitar autorización al
Gerente Corporativo de Seguridad y Salud
Ocupacional adjuntando carta Gantt del
proceso.
Para el caso de Accidente Fatal/Grave o

Incidente de Alto Potencial, se debe definir en
esta etapa al presidente de la comisión, lo cual
debe quedar formalmente establecido y los roles
de los diferentes integrantes de la misma,
asegurando que uno de ellos (al menos)
resguarde la evidencia recolectada. La comisión
investigadora debe tener dedicación exclusiva
para la investigación de este evento.
Esta etapa termina con la elaboración de una

carta Gantt que define los principales hitos de la
investigación, incluyendo una presentación
oficial al Gerente que designó la comisión y la
elaboración del informe final.
Sobre los Integrantes del Equipo Investigador
1  No deben estar en situación potencial de

conflicto.
2  Deben tener dedicación exclusiva para

investigar el incidente.
3  La responsabilidad asignada, no es delegable.
4  Los miembros del equipo investigador, se

deben nominar de acuerdo a sus
competencias, idoneidad y experiencia
necesarias para lograr el objetivo de la
investigación.
5. Análisis Causal
Recopilación de Datos
¿DONDE BUSCO LAS

EVIDENCIAS?
PEEPO
P - Personas
E - Entorno
E - Equipos
P - Procedimientos
O - Organización
Recopilación de Evidencias
¿Cómo Recolecto las evidencias?
•  Tome Fotografías.
•  Haga Dibujos y bosquejos.
•  Entreviste a testigos.
•  Revisión Documental.
•  Visitas a Terreno.
Recolección de Evidencias
Categoría de datos Información a recolectar
P Personas
E Entorno
E Equipos
P Procedimiento
O Organización
Recopilación de Evidencias - Personas
Aspectos Qué buscar
Turnos Ciclo de trabajo, turno de la persona, horas trabajando
Historia 72 hrs. antes del incidente, del personal clave.
Evalúe la personalidad, motivación hacia la seguridad, conflictos, stress,

Psicología
influencias externas, presiones domésticas.
Evalúe el estado físico y mental antes del incidente (fatiga, abuso de

Fisiología sustancias, stress físico, enfermedad, edad y condición física,
condiciones del ambiente de trabajo)
Evalúe el entrenamiento, experiencia y competencia para desarrollar la
tarea.
Habilidad
Establecer y evidenciar la competencia, experiencia y entrenamiento
recibido de las personas relacionadas con el incidente.
Supervisión Determine los niveles y calidad de la supervisión.

Estado de conciencia o vigilia, evalúe el grado de alerta, percepción de los

Conciencia
peligros.
Comunicació
Evalúe las comunicaciones, si son o fueron efectivas
n
Grupo de Evalúe el grupo de trabajo, forma de repartirse el trabajo, coordinación
Trabajo entre trabajadores.
Registros de personal, Médicos, de Capacitación, de incidentes previos.
Declaración de puño letra de los involucrados y testigos.
Registros Entrevistas a trabajadores, testigos presenciales y no presenciales
relacionados con el incidente para establecer qué personas están
involucradas en forma directa e indirecta.
Recopilación de Evidencias - Entorno
Posición en que quedaron equipos, elementos que se cayeron, se

dispersaron o proyectaron, se derramaron.
Ubicación
Definir la posición o ubicación de las personas relacionadas con el
incidente .
Lugar y orientación de rasguños, abolladuras, agujeros en la superficie, en

Marcas
la pintura, en el suelo, en las paredes, los materiales, equipos.
Superficie de Condiciones de la superficie de trabajo que pudieron afectar (inclinación,

trabajo estabilidad, agujeros o irregularidades, superficie resbaladiza, con baches)
Orden Presencia de residuos, escombros, materiales, herramientas, equipos.
Iluminación, ruido, vibraciones, temperatura, humedad, precipitación,

mbiente
niebla, hielo, que pudieron influir en la persona o el equipo.
Presentes en el ambiente de trabajo como gases, polvo, vapores, humos,

Contaminantes materiales tóxicos en general, y que pudieron afectar a la persona o al
equipo.
Energía radiante presente de algún tipo, que pudiera afectar a la persona o

Radiación
el equipo.
Electrocución, descarga, falla de conexión a tierra, relámpago, corte,

Electricidad
contacto.
Producida en forma natural o por algún equipo, que pudiera afectar el

Viento,
desempeño.
turbulencia
Antecedentes de condiciones meteorológicas.
Recopilación de Evidencias - Equipos
El diseño cumplía con los requisitos operacionales y las condiciones de

Diseño
uso.
Construcción Equipo conforme a las especificaciones y el diseño.
Inspecciones y pruebas al día, certificación cuando se requiera,

Inspecciones
inspecciones al inicio o recepción, de pre uso, periódicas
y Pruebas
Revisión Operativa del equipo.
Programa de mantenimiento de acuerdo a los requisitos del fabricante,

Mantenimiento
mantenimiento al día.
Cualquier modificación debe ser autorizada, previa evaluación. Las

Modificaciones modificaciones no deben afectar negativamente a la seguridad o
confiabilidad del equipo.
En los componentes o equipos debido a quemaduras, torsiones,
Daños fracturas, marcas de golpes.
Peritajes en caso de ser neceario.
Fallas Por sobre carga, tensión excesiva.
Ajuste, montaje no conforme a los requisitos, defectos de fabricación,

Ajustes templado, tratamiento térmico incompleto. Deficiencias de Lubricación o
tratamiento superficial.
Sustancias Tome muestras de derrames, observe productos químicos, neblinas,

químicas vapores o otras sustancias presentes en el área.
Recopilación de Evidencias - Procedimientos
Los procedimientos deben ser conocidos cuando sea necesario y

Utilización documentados para asegurar que la operación sea desarrollada en forma
segura, correcta y eficiente.
Los procedimientos deben ser conformes para el alcance del trabajo a
realizar. El procedimiento debe, entre otros:
Contenido • Cubrir todas las tareas
• Ser técnicamente correcto
• Cubrir excepciones donde el procedimiento no aplique completamente
Recopilación de Evidencias - Procedimientos
Los procedimientos deben contener la información necesaria en un idioma

Criterios que el usuario entienda, y deben detallar los controles necesarios para
asegurar que la tarea se desarrolla bajo condiciones de riesgo controladas.
Los procedimientos deben ser revisados y aprobados por personas
Validados calificadas para asegurar que el personal desarrolla la tarea de manera
correcta, segura, eficiente y bajo condiciones de riesgo controladas.
Recopilación de Evidencias - Organización

Políticas de la empresa, planificación de los trabajos, entrega de buenos equipos y herramientas, presiones
comerciales u operacionales, estructura organizacional, sistema de administración de las personas y canales de
comunicación entre otros.
Revisión/comparación con los requerimientos corporativos.
Identificación de fallas en el sistema de gestión.
1: Liderazgo y Compromiso
2: Planificación y Administración del Sistema de Gestión.
3: Estandarización de los Controles Operacionales.
Cultura de la
4: Capacitación, Competencias Y Mejora del Desempeño.
Organización
5: Comunicaciones, Consultas y Relaciones con partes interesadas.
6: Reportes, Registros y Documentación.
7: Higiene Ocupacional, Ergonomía y Salud en el Trabajo.
8: Administración de Contratistas/Subcontratistas y Proveedores.
9: Diseño, Construcción y Puesta en Marcha de Proyectos.
10: Preparación y Respuesta frente a Emergencias.
11: Gestión de Incidentes y No Conformidades.
12: Monitoreo y Auditorías de Cumplimiento
Sistema de entrenamiento estructurado, para la entrega de las habilidades

Programa de
técnicas y los conocimientos de seguridad necesarios. Medición de la
Capacitación
efectividad de los programas.
Sistemas de permisos de trabajo, Reglas, Evaluaciones de Riesgos,

Mecanismos
Autorizaciones, Especificaciones de compra, Elementos de Protección
de Control
Personal.
Programas de liderazgo visible. Apoyo al personal operacional, incluyendo
Liderazgo
una dotación adecuada, equipos y materiales adecuados e instalaciones y
Visible
servicios adecuados.
Procesos de Sistema de retroalimentación para el monitoreo y mejoramiento del

Retroalimentación sistema.
Planos, mapas o diseños del área o equipo, Informes del área de

incidentes previos, acciones correctivas. Sistema de respuesta a
emergencias.
Otros
Manuales, planes de mantenimigno , registros de operación, etnre
otros de los equipos.
Cumplimientos legales y otros requisitos.
En cada proceso de recolección de evidencia, se

deben identificar los controles críticos que aplican a la
actividad o tarea en la cual ocurre el accidente o
incidente de alto potencial, para posteriormente
evaluar por qué este control no fue efectivo (no se
aplicó, falló, no fue suficiente para mitigar el efecto,
entre otros).
Recolección de Evidencias
Categoría de datos Información a recolectar

Bob Tenía El Operador
entrenamiento estaba Lisa con
oc
los riesg ía
P Personas para conducir el
montacargas
tomando algún
medicamento’ del área
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O Organización realizar el
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¿Cómo Recolecto las evidencias?
•  Tome Fotografías.
•  Haga Dibujos y bosquejos.
•  Visitas a Terreno.
•  ENTREVISTE A TESTIGOS.
Las entrevistas se deberían hacer lo más pronto

posible, para prevenir cambios en las versiones, olvido
de algunos hechos e influencias de un testigo a otro.
Al llevar acabo las entrevistas se debe:
•  Identificar testigos claves.
•  Definir tipo de testigos.
•  Priorizar con quién hablar primero.
•  Entrevistar individualmente.
•  Permitir a los testigos llevar la conversación.

Tipos de Testigos
Testigo que vio o tiene

Testigo de
información sobre los evento
Pre-Contacto
ocurridos previo al incidente.
Testigo de Testigo que vio justo el

Contacto momento del incidente.
Testigos que llegaron y tienen

Testigo de información sobre los eventos
Post-Contacto que ocurrieron posterior al
incidente.
Lo más importante de la entrevista es:

GENERAR UN CLIMA DE CONFIANZA CON EL
TESTIGO
1  Presentarse al entrevistado (Nombre del

entrevistador y nunca hacer mención al cargo
que poseemos dentro de la organización).
2  Describir su rol en la investigación (Investigando

para establecer los hechos).
3  Describir el propósito de la entrevista (No se

están buscando culpables ni responsables).
4  Señalar que se van a tomar notas del relato que

el testigo efectúe.
Principios Generales de la Entrevista
Realizar la entrevista lo más pronto posible después del

Oportunidad
incidente.
Preparación La preparación es esencial para el éxito de la entrevista.
Priorizar el orden de las entrevistas de los testigos de

Evaluación de Testigos
acuerdo a la disponibilidad o relación con la ocurrencia.
Asegurar que se entreviste a los testigos en un lugar

Lugar/escenario privado sin distracciones, si es posible en el lugar del
evento.
El registro del testimonio del testigo debe reflejar toda la

Registro de la Entrevista
información obtenida de manera exacta y completa.
Ayudas Visuales Utilice ayudas visuales como fotografías, bosquejos, etc.

Explicación del proceso Explique el objetivo de la entrevista, para evitar la

de entrevista intimidación y mejorar la cooperación
Estar atento y asegurar que su lenguaje corporal refleja

Escuchar activamente
su interés
Comunicación Usar lenguaje cotidiano.
Discutir las
recomendaciones para Solicitar sugerencias sobre cómo evitar una recurrencia.
prevenir una recurrencia
Cierre de la Entrevista
1  Dé las Gracias al testigo por su tiempo y

cooperación.
2  Siempre terminar la entrevista con una nota

positiva.
3  Mantenga un contacto permanente. Entregue sus

datos por si el testigo recuerda algo más para que
lo puedan ubicar.
Técnica de Entrevista
Recuerdo Libre / Relato
Preguntas Abiertas
Alentando Respuestas / Parafraseando
Preguntas Cerradas (Selección

Múltiple)
No realizar preguntas guiadas o que

induzcan a la respuesta (X)
Ejemplos de Preguntas
Tipo de Pregunta Ejemplo
Recuerdo libre / •  ¿Me puede contar que pasó el día del Incidente?
relato •  Cuénteme sobre las actividades que realizó ese día.
•  ¿Qué estaba haciendo Ud. al momento del incidente?

•  ¿De qué trató la charla de inicio de turno?
•  ¿Cómo realiza el análisis de riesgo de la tarea?
Preguntas abiertas •  ¿Qué me puede contar sobre la planificación de la
actividad?
•  ¿Qué capacitaciones ha recibido desde que está en la
empresa?

•  Ud. estaba en el área…cuénteme, Cómo se enteró del
incidente.
Alentando
•  Ud. nos ha contado que vio pasar a Juan Perez muy rápido
Respuestas /
en el montacargas….a qué velocidad?
Parafraseando
•  Déjeme asegurar que lo entiendo bien – ¿La camioneta roja
parecía estar encendida antes del impacto?
•  ¿Estaba usted en su cuarto día del turno?
Preguntas Cerradas
•  ¿Conocía usted el procedimiento de emergencias?

Según mi parecer, la única forma que el montacargas haya
atropellado a Liza sería que andaba muy rápido en la
Guiada
bodega…
¿no cree usted?
No realizar consultas o comentarios como:
•  Otra vez te accidentaste?
•  Nunca sabes nada!! No conoces el procedimiento.
•  Así que… ¿Qué tan descuidado cree que fue el otro operador?
No se debe enjuiciar al entrevistado.

No juzgar si las actividades o hechos fueron buenos o malos.
No utilizar ideas preconcebidas.
No increpar o enfrentar al entrevistado.
5. Análisis Causal
Organización de Datos
Cronograma y 5 por qué:

•  Provee un marco de trabajo para organizar la
información y evaluar si existe información
contradictoria o faltante.
•  Ayuda a comprender y seguir en forma lógica

los eventos que llevaron al incidente/
accidente.
•  Fácil de usar.
•  Puede manejar incidentes muy complejos o

simples.
Cronograma
•  Identificar el evento/incidente principal. Corresponde a la descripción del evento, incluyendo hora, fecha
y detalles de donde ocurrió el incidente.
1
•  Retroceder en el tiempo, identificar la secuencia de eventos anteriores al incidente, realizando la
pregunta:
¿Qué sucedió antes?. Los eventos corresponden a hechos que describen acciones realizadas correcta o
2 incorrectamente, e incluso omisiones de personas o grupos.
•  Avanzar hacia delante en el tiempo, desde el evento e identificar la secuencia posterior al evento
hasta que la situación estuvo bajo control.
3
•  Validación con el personal directamente involucrado en el incidente. Una vez que el equipo de
investigación
ha terminado el cronograma, se debe consultar si la secuencia de hechos definida, es la correcta.
4 •  Este paso es importante para asegurar que el equipo de investigación ha entendido cuáles fueron
los eventos que condujeron al incidente.
Ejemplo Cronograma
13-08-2012
Chofer del 14-08-2012
Supervisor 14-08-2012
Montacarga del 14-08-2012
detecta mancha Supervisor asigna
3er turno al supervisor habla
de aceite en el tarea urgente a
realizar con Director de
piso y coloca trabajador nuevo,
Inspección de Operaciones el
señal de el cual no ha
Pre-uso detecta “Precaución piso cual le solicita un
completado la
problema de los mojado” trabajo urgente
inducción
frenos
14-08-2012 14-08-2012
14-08-2012 14-08-2012
Trabajador Trabajador
Trabajador Carga cae
Nuevo sube al Nuevo una vez
Nuevo trata sobre
montacarga sin cargada la
de esquivar a inspectora de
realizar la carga, baja
inspectora de Calidad,
Inspección de rampla y no
calidad aprisionándole
Pre-Uso funcionan los
el tobillo
frenos
Ejemplo Cronograma
•  Use una pared grande.
•  Escriba claramente usando papel de notas (post-it).
•  Escriba sólo un hecho por cada papel.
•  Mueva la información en la línea de tiempo de acuerdo a los

hechos.
•  Agregue Fechas/Horas cuando sean conocidos.

Organización de Datos
•  Identifique en el Cronograma los eventos relevantes. Identifique aquellos eventos que no

deberían haberse producido o aquellos eventos que se produjeron en forma errónea, y
1 márquelos en el cronograma. Considerar los eventos que condujeron directamente al incidente
y aquellos que aumentaron las consecuencias de éste.
•  Para cada evento relevante identificar el Por Qué ha ocurrido. Se debe comenzar el proceso de
los 5 Por Qué preguntando ‘¿Por Qué?’. Continuar preguntando ‘¿Por Qué?’ de la respuesta
anterior hasta que la evidencia recolectada, demuestre la existencia de un problema en la
2 organización.
•  Asegurar que cada “post-it” ha sido discretamente numerado para poder reconstruir el
cronograma y el proceso de los 5 Por Qué. (En caso de pérdida de la información o que ésta se
3 desordene).
•  Cualquier evento o condición que se presuma requiere mayor investigación debe estar
claramente marcado para que esta información sea agregada.
4
Ejemplo Cronograma
13-08-2012 14-08-2012 14-08-2012 14-08-2012 14-08-2012 14-08-2012

14-08-2012 14-08-2012
Chofer del Supervisor detecta Supervisor asigna Trabajador Nuevo Trabajador Nuevo Carga cae sobre
supervisor habla Trabajador Nuevo
Montacarga del 3er mancha de aceite tarea urgente a una vez cargada la trata de esquivar a Inspectora de
turno al realizar con Director de sube al montacarga
en el piso y coloca trabajador nuevo, el carga, baja rampla y inspectora de Calidad,
Inspección de Pre- Operaciones el cual sin realizar la
uso detecta señal de cual no ha no funcionan los calidad que estaba aprisionándole el
le solicita un trabajo Inspección de
problema de los “Precaución piso completado la frenos agachada en el piso tobillo
urgente Pre-Uso
frenos mojado” inducción
La persona que
realiza las
Montecarga no Montecarga no
inducciones estaba
Supervisor tiene tiene ninguna cuenta con frenos,
reemplazando a la
premura por señaletica que debido a que los
telefonista y no había
despachar la carga indique que esta sellos nuevos no
nadie que realice las
fuera de uso ajustan bien y filtran
inducciones al
personal nuevo
La organización no
El cumplimiento de No existen
ha definido Procedimiento no
los objetivos de especificaciones de
responsabilidades establece la
producción es más compra de sellos de
con respecto al necesidad de
importante en la freno del montacarga
reemplazo para las identificación de
organización que y departamento de
ejecución de las equipo fuera de
los objetivos de compra compró lo
inducciones de servicio
seguridad más barato
hombre nuevo
Cronograma y 5 Por qué:
Ejercicio
1  Ud. y su equipo han sido asignados para investigar el

accidente entregado en clases. Con la información entregada
sobre el accidente elabore el Cronograma y los 5 Por Qué.
2  Analice si la información es coherente e identifique si falta

información.
Tiempo: 45 minutos
5. Análisis Causal


Personales
> •  Actos o
Prácticas
•  Equipos
•  Materiales
del
Trabajo
Inadecuados
¿Cómo elaboramos la Tabla de Análisis E+Vita?

Usando los datos e información del cronograma y 5 Por Qué, los datos
del PEEPO, y cualquier otra fuente de información que haya obtenido
durante los pasos anteriores:
•  Identificación de Causas Inmediatas/ Fallas Activas (Tormenta de Ideas).

1
•  Definición de Causas Básicas/Raíces (por cada Causa Inmediata debe identificar por lo menos 1 Causa
2 Básica).
•  Definición de Fallas de Control/ Latentes u Organizacionales (por cada Causa Básica se debe identificar
al menos 1 requisito del Sistema).
3
•  Validación de Requisitos del Sistema.

4
Las causas inmediatas corresponden a las circunstancias que se producen

justo antes del incidente. Por lo general, son observables o se hacen
sentir, son considerados los ‘síntomas’ del incidente.


Personales
> •  Actos o
Prácticas
•  Equipos
•  Materiales
del
Trabajo
Inadecuados
Actos o Prácticas Subestándar (errores de desempeño):
Corresponden a desviaciones con respecto a un estándar o

procedimiento.
Estos errores o violaciones son los que condujeron directamente al
incidente.
Están típicamente relacionados con personas que tienen contacto

directo con el equipo o material.
Siempre están comprometidas “activamente” (alguien hizo o no hizo

algo) y tienen directa relación con el incidente.
Condiciones Subestándar o Defectos Físicos en Equipos,

Materiales y/o Ambiente:
Corresponden a condiciones de equipos, lugares de trabajo, etc. Que

presentan desviaciones con respecto a un estándar o procedimiento.
Actos y Prácticas Subestándar
•  Operar equipos sin autorización.

•  No señalar o advertir.
•  Falla en asegurar adecuadamente.
•  Operar a velocidad inadecuada.
•  Poner fuera de servicio dispositivos de seguridad.
•  Usar equipos defectuosos.
•  Usar equipos de manera incorrecta.
•  Almacenar de manera incorrecta.
•  Realizar mantenimiento de equipos en operación.
Condiciones Subestándar
•  Protecciones o barreras inadecuadas.
•  EPP inadecuado o defectuoso.
•  Herramientas, equipos, inadecuados.
•  Congestión, espacio restringido.
•  Ambiente explosivo.
•  Ruido, polvo, excesivo.
•  Exposición a radiaciones.
•  Exposición a Temperatura.
•  Iluminación inadecuada.
•  Ventilación inadecuada.
•  Otras condiciones ambientales.
Causas Inmediatas
¿Cuáles son los síntomas
o errores?
¿Por qué se produjo el

incidente? ¿Qué errores en el
desempeño de las personas
y en los equipos, materiales
y ambiente provocaron el
incidente?
Ejemplos - Causas Inmediatas
Actos o Prácticas Subestándar (errores de desempeño):
•  Empleo inadecuado de las manos o de parte del cuerpo.

•  Falta de atención a superficies de apoyo o alrededores.
•  Neutralizar la operación de dispositivos de seguridad.
•  Operar o trabajar a velocidad inadecuada.
•  Colocarse en posición o postura incorrecta o peligrosa.
Ejemplos - Causas Inmediatas
Condición Subestándar
•  Iluminación deficiente.
•  Atmósfera contaminante.
•  Temperaturas extremas.
•  Ruidos molestos.
•  Radiaciones expuestas o no protegidas.
•  Sustancias tóxicas mal almacenadas y otros.
•  Agentes biológicos no controlados.
Actos y Prácticas Subestándar

CAUSAS INMEDIATAS
Operador de Montacargas no
disminuyó la velocidad.
Operador de montacargas no
completa la Inspección de Pre-
Uso de Equipo.
Supervisor da orden de realizar
Inspección de Pre-Uso después
de realizar trabajo urgente.
Montacargas no cuenta con

bloqueo.
Inspector de Calidad no cuenta

con Chaleco reflectante.


Personales
> •  Actos o
Prácticas
•  Equipos
•  Materiales
del
Trabajo
Inadecuados

Causas Básicas/Raíces
•  Son las razones del “por qué” ocurrieron las causas

inmediatas.
•  Son la explicación de los síntomas que vemos o percibimos

con los sentidos.
•  Identificadas las causas inmediatas que provocaron el

incidente, se deberá precisar por cada causa inmediata
definida, la o las causas básicas que la explican, identificando
en esta etapa, los Factores Personales y los Factores del
Trabajo.
Factores Personales
•  Capacidad Física Inadecuada.

•  Capacidad mental inadecuada.
•  Tensión Física.
•  Tensión Mental.
•  Falta de Conocimiento.
•  Falta de Habilidad.
•  Motivación inadecuada.
Factores del Trabajo
•  Liderazgo o Supervisión Deficientes.

•  Ingeniería inadecuada.
•  Compras inadecuadas.
•  Mantenimiento inadecuado.
•  Herramientas y Equipos inadecuados.
•  Estándares de Trabajo inadecuados.
•  Uso y desgaste excesivo.
•  Abuso o mal uso.
Causas Básicas ¿Qué explica la causa

inmediata X?
¿Por qué se produjo ese

determinado acto/condición
subestándar?
Ejemplos – Causas Básicas: Factores Personales
Falta de conocimiento:
•  Orientación deficiente.
•  Entrenamiento inicial inadecuado.
•  Reentrenamiento insuficiente
Falta de habilidad:
•  Instrucciones iniciales insuficientes.
•  Práctica insuficiente.
•  Operación esporádica
Motivación Defeciente:
•  El desempeño estándar causa desagrado.
•  Falta de incentivo.
•  Demasiadas frustraciones.
•  Falta de desafíos.
Estrés Físico o fisiológico:

•  Lesión o enfermedad.
•  Ingestión de drogas.
Liderazgo y supervisión deficientes:

•  Programación o planificación insuficientes de trabajo.
•  Instrucción, orientación y/o entrenamiento insuficiente.
•  Entrega insuficiente de documentos de consulta, de
instrucciones y de publicaciones guías.
Ingeniería inadecuada (diseño, construcción,

otros):
•  Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos y
ergonómicos.
•  Estándares, especificaciones y / o criterios de diseño
inadecuados.
•  Control e inspecciones inadecuadas de las construcciones.
Deficiencia en las Adquisiciones:
•  Modalidad o ruta de embarque inadecuada.

•  Inspecciones de recepción y aceptación deficientes.
•  Comunicaciones inadecuadas de las informaciones sobre
aspectos de seguridad y salud.
•  Manejo inadecuado de los materiales.
Construyendo la
Tabla de Causalidad CAUSAS INMEDIATAS
CAUSAS BÁSICAS Operador de Montacargas no

Frenos del montacargas no Operador de montacargas no

funcionan porque el sello no se completa la Inspección de Pre-
ajusta y se filtró el líquido de Uso de Equipo.
frenos. Supervisor da orden de realizar
Existe una cultura de no de realizar trabajo urgente.
cumplimiento de los
procedimientos de la Montacargas no cuenta con
organización. bloqueo.
Existe presión por terminar el Inspector de Calidad no cuenta

trabajo en forma oportuna. con Chaleco reflectante.
Fallas de Control/Latentes u Organizacionales
Individualizadas las causas Básicas (factores personales y del

trabajo) que explican el por qué ocurrió cada uno de los actos y
condiciones Subestándares identificados previamente, se deberá
señalar por cada causa básica precisada, la explicación del por
qué se originó ésta, para lo cual se debe analizar que falló del
Sistema de Gestión para la Seguridad, Salud en el Trabajo y
Riesgos Operacionales (SGR-Codelco).

•  Sistemas •  Factores •  Actos o Evento no •  Personas

Personales Prácticas deseado •  Equipos
•  Estándares
•  Materiales
del
Trabajo
Inadecuados
1  Liderazgo y Compromiso.
2  Planificación y Administración del Sistema de Gestión.
3  Estandarización de los Controles Operacionales.
4  Capacitación, Competencias y Mejora del Desempeño.
5  Comunicaciones, Consultas y Relaciones con partes interesadas.
6  Reportes, Registros y Documentación.
7  Higiene Ocupacional, Ergonomía y Salud en el Trabajo.
8  Administración de Contratistas, Subcontratistas y Proveedores.
9  Diseño, Construcción y Puesta en Marcha de Proyectos.
10 Preparación y Respuesta frente a Emergencias.
11  Gestión de Incidentes y No Conformidades.
12 Monitoreo y Auditorías de Cumplimiento.
Se debe ir a la fuente de origen de la acción de los sistemas

de gestión de producción, costos, seguridad, calidad y
ambiente, en función de la particularidad del incidente:
Planes:
¿Qué planes de acción provocaron la ocurrencia de las causas

básicas? - ¿Existen planes de acción / políticas / directrices u
otros, que apunten a que no se genere la causa básica? –
Estándares:
¿Qué estándares de los planes fallaron? - ¿Existe un estándar

que defina claramente qué es lo que hay que hacer, quién lo
debe hacer y cuándo se debe hacer?
Desempeño:
¿Cuál es el desempeño en relación a la satisfacción del

estándar que falló? - ¿Cuál debería ser el desempeño correcto?
Ejemplos - Fallas de Control/Latentes u Organizacionales
Liderazgo y compromiso:
No existe un sistema de liderazgo visible por parte de la

gerencia (por ejemplo: la gerencia no realiza visitas a terreno, ni
conversa con la gente sobre temas de seguridad).
Planificación y Administración del Sistema de Gestión
Falta de un registro de Seguridad y Salud Ocupacional que se

revisa y se actualiza con una frecuencia, no existe una
definicion del proceso para mantener los inventarios de riesgos
actualizados.
Capacitación, Competencias y Mejora del Desempeño
No existe un sistema de inducción, de los riesgos específicos y

normativa, para aquellas el personal de proveedores que viene
a entregar productos.
Administración de Contratistas, Subcontratistas y Proveedores
La organización no ha desarrollado especificaciones tecnicas

para los repuestos.
Monitoreo y Auditorías de Cumplimiento
No se ha realizado las auditorias RESSO en los contratistas del

área de Planta y las auditorias SIGO en dos áreas de la
división.
Construyendo la Tabla de Causalidad

CAUSAS INMEDIATAS
FALLAS DE CONTROL CAUSAS BÁSICAS Operador de Montacargas no

La organización no ha Frenos del montacargas Operador de montacargas no

desarrollado no funcionan porque el completa la Inspección de Pre-
Especificaciones sello no se ajusta y se Uso de Equipo.
Técnicas para los filtró el líquido de frenos.
Repuestos. Supervisor da orden de realizar
No se ha definido un Existe una cultura de no de realizar trabajo urgente.
proceso estandarizado cumplimiento de los
para la actualización de procedimientos de la
los procedimientos de la Montacargas no cuenta con
organización. bloqueo.
organización.
Los Objetivos de
Producción de la Existe presión por Inspector de Calidad no cuenta
compañía priman sobre terminar el trabajo en con Chaleco reflectante.
los Objetivos de forma oportuna.
Seguridad.
Ejercicio Análisis Causal

Ud. y su equipo han sido asignados para
identificar las causas del accidente.
Con la información entregada, la línea de tiempo

y los 5 por qué, del ejercicio anterior, identifique:
1  Defensas Ausentes/Fallidas, Acciones individuales/equipo,

Condiciones de la tarea/entorno y Factores
organizacionales.
Tiempo: 45 minutos
5. Análisis Causal
Recuerden los Pilares de la Gestión de Riesgos

Tipos de Acciones
Acción de Contingencia
Acción tomada para eliminar una no conformidad. Solucionar el
problema.
Acción Correctiva
Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada.
Acción Preventiva
Acción para eliminar la causa de una no conformidad potencial.
TIPS
Se deben definir acciones Correctivas y Preventivas para todas
las Factores Organizacionales y Defensas Ausentes /Fallidas.
Acción correctiva: es un conjunto de tareas, cada una definida

con responsables y en plazos determinados. En su totalidad
debe ser medible (cuantificable) y eliminar la causa raíz que
generó el incidente.
Acciones Correctivas y Preventivas
Las acciones preventivas y correctivas o medidas de control para evitar la

repetición deben tener una clara e inequívoca relación con las causas del
accidente y no con otras situaciones que puedan haberse evidenciado
durante la investigación, pero, que no tienen relación con el accidente.
Debe señalarse el responsable de su ejecución y plazos.
En los casos que, como consecuencia de un accidente, el Sernageomín u

otras autoridades hayan solicitado informes o medidas correctivas, estas
deberán ser informadas a la autoridad correspondiente mediante una
carta, no en el Informe Final, sean o no parte de las conclusiones de la
investigación.
Acciones Correctivas y Preventivas

Las acciones preventivas y correctivas definidas deben responder a lo siguiente:
Contar con un análisis de gestión del cambio cuando corresponda (esto se debe a
que no siempre hay acciones correctivas que impliquen cambios en los sistemas).
Asegurar que las acciones sean SMARTER:
S Specific Acciones Especificas. ¿Específicamente que estamos tratando de solucionar?
M Measurable Resultados Medibles
A Accountable Alcanzables - Ponga un nombre y fecha para cada Acción
R Reasonable Realista respecto a los factores y causas
T Timely Tiempo definido y razonable con respecto a la magnitud de la acción
E Effective ¿La acción correctiva/preventiva realmente solucionara el problema?
R Reviewed Revisada y Monitoreada en el tiempo para evaluar su efectividad

Jerarquía de Controles de Riesgos
Eliminar
Sustituir
Controles de
Rediseñar – Reingeniería Ingeniería
Controles Ingenieriles
Separar – Aislar
Proteger
Controles de
Administración
Controles de
Blandos
EPPs
Ejemplos de Acciones
Acción Responsable Fecha
Actualizar los procedimientos de trabajo del Sistema de Gestión y se Jim Smidth 30.09.2012
definirá un responsable para mantenerlos actualizados en el tiempo.
Capacitar a todos los operadores sobre los procedimientos de trabajo

del taller. Supervisor Taller Inmediata
Crear las Especificaciones Técnicas para los repuestos críticos de los

equipos de movimiento pertenecientes al taller y definir dentro de las
responsabilidades del Mecánico Líder de Mantenimiento, su
actualización y la creación de nuevas en caso de cambios de equipos
Jim Smidth 30.09.2012
o tecnología.
Se incluirá en el plan de auditoria que el gerente de mantenimiento
revise semestralmente la compra de repuesto critico bajo
especificaciones técnicas.
Ejemplos de Acciones
Acción Responsable Fecha
Implementar bloqueo al sistema de arranque a todos los equipos móviles

Jim Smidth 30.10.2012
del taller.
Se capacitará a los operadores de los equipos móviles con respecto al Jefe de turno 01.11.2012
sistema de bloqueo.
Incorporar a la inducción el sistema de bloqueo de arranque de los equipos Jefe RRHH Permanente
móviles del taller.
Incorporar en la lista de chequeo del equipo móvil el bloque al sistema de

Mecánico
arranque. 30.10.2012
Incluir dentro del criterio para el pago de bonos en la organización objetivos

Recursos Humanos 30.09.2012
de seguridad cuya ponderación sea al menos un 30%.
Tipos de Acciones
Ejercicio Acciones Correctivas y preventivas
1  Luego de la Investigación, Ud. y su equipo han sido

asignados para proponer acciones correctivas y preventivas
enfocadas en evitar la recurrencia de los factores que
contribuyeron al incidente. (Recuerde Priorizar)
Tiempo: 45 minutos
5. Análisis Causal
Informe Final de la Investigación
El Informe debe consolidar, integrar y representar fundadamente,

todos, los hechos, datos, informaciones, pruebas y las
conclusiones, esto es, las causas y medidas correctivas y/o
preventivas, dividido en cinco partes fundamentales que contengan
como mínimo los siguientes antecedentes, en el orden señalado:
•  Identificación del accidentado.

•  Descripción del Incidente.
•  Descripción de los antecedentes recopilados,
relevantes para la conclusión.
•  Análisis causal.
•  Conclusiones.
Toda Investigación debe contar con una conclusión final en

donde se establezcan con claridad las razones de la
ocurrencia del evento y las consideraciones para su
resolución.

Taller Evita

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Procesos de Investigación de

Nota: en caso de no aprobación Diploma de Participación.

• Capacitar a los responsables de ejecutar los procesos de investigación de incidentes y

• Aplicar la herramienta de investigación de incidentes para reconocer las oportunidades de

• Forma parte de la responsabilidad de todo supervisor.

• Oportunidades para la mejora continua en el funcionamiento de los procesos.

• Aprender de nuestros errores.

• Control de Pérdidas, permite identificar y dimensionar las perdidas o derroches

(Ref. SGR-P-003 Gestión de Incidentes, 5.2 Proceso de análisis y

• Determinar las causas reales que lo originaron.

• Determinar las acciones de control y monitoreo para

• Facilitar los procesos de aprendizaje en la

(Ref. SGR-P-003 Gestión de Incidentes, pág. 3)

• No puede ser erradicado o eliminado... “errar

• Es parte de nuestro proceso de aprendizaje.

• Debe ser anticipado por el sistema.

• Los sistemas productivos debiesen estar

• El resultado de los procesos no debe confiarse

Causa Causas Causas Daños o

• Sistemas > • Factores

Modelo de Causalidad de Frank Bird o del Dominó

• Gestión Preventiva Controles Adecuados

• Gestión Preventiva Controles Adecuados

Las Acciones Inmediatas son tomadas por el

• Tomar el control en el lugar de los hechos.

• Procurar atención de primeros auxilios y solicitar ayuda de

• Controlar accidentes potenciales secundarios.

• Asegurar el lugar, para evitar que las evidencias sean alteradas.

• Identificar las fuentes de evidencia en el lugar de los hechos: pruebas

• Evitar que las evidencias se alteren o sean retiradas.

• Investigar para determinar el potencial de pérdida.

En este paso es fundamental la

Una vez notificada la organización del incidente, se debe proceder

Tipo de Evento Responsable de la Plazo de Entrega Informe

En caso de necesitar más plazo (peritajes,

Para el caso de Accidente Fatal/Grave o

Esta etapa termina con la elaboración de una

Sobre los Integrantes del Equipo Investigador

1 No deben estar en situación potencial de

2 Deben tener dedicación exclusiva para

3 La responsabilidad asignada, no es delegable.

4 Los miembros del equipo investigador, se

¿DONDE BUSCO LAS

¿Cómo Recolecto las evidencias?

• Haga Dibujos y bosquejos.

Categoría de datos Información a recolectar

Recopilación de Evidencias - Personas

Aspectos Qué buscar

Turnos Ciclo de trabajo, turno de la persona, horas trabajando

Historia 72 hrs. antes del incidente, del personal clave.

Evalúe la personalidad, motivación hacia la seguridad, conflictos, stress,

Recopilación de Evidencias - Personas

Aspectos Qué buscar

Evalúe el estado físico y mental antes del incidente (fatiga, abuso de

Supervisión Determine los niveles y calidad de la supervisión.

Recopilación de Evidencias - Personas

Aspectos Qué buscar

Estado de conciencia o vigilia, evalúe el grado de alerta, percepción de los

Recopilación de Evidencias - Entorno

Aspectos Qué buscar

Posición en que quedaron equipos, elementos que se cayeron, se

Lugar y orientación de rasguños, abolladuras, agujeros en la superficie, en

•  Capacitar a los responsables de ejecutar los procesos de investigación de incidentes y

•  Aplicar la herramienta de investigación de incidentes para reconocer las oportunidades de

•  Forma parte de la responsabilidad de todo supervisor.

•  Oportunidades para la mejora continua en el funcionamiento de los procesos.

•  Aprender de nuestros errores.

•  Control de Pérdidas, permite identificar y dimensionar las perdidas o derroches

•  Determinar las causas reales que lo originaron.

•  Determinar las acciones de control y monitoreo para

•  Facilitar los procesos de aprendizaje en la

•  No puede ser erradicado o eliminado... “errar

•  Es parte de nuestro proceso de aprendizaje.

•  Debe ser anticipado por el sistema.

•  Los sistemas productivos debiesen estar

•  El resultado de los procesos no debe confiarse

•  Sistemas > •  Factores

•  Gestión Preventiva Controles Adecuados

•  Gestión Preventiva Controles Adecuados

•  Tomar el control en el lugar de los hechos.

•  Procurar atención de primeros auxilios y solicitar ayuda de

•  Controlar accidentes potenciales secundarios.

•  Asegurar el lugar, para evitar que las evidencias sean alteradas.

•  Identificar las fuentes de evidencia en el lugar de los hechos: pruebas

•  Evitar que las evidencias se alteren o sean retiradas.

•  Investigar para determinar el potencial de pérdida.

1  No deben estar en situación potencial de

2  Deben tener dedicación exclusiva para

3  La responsabilidad asignada, no es delegable.

4  Los miembros del equipo investigador, se

•  Haga Dibujos y bosquejos.

•  Haga Dibujos y bosquejos.

•  Identificar testigos claves.

•  Definir tipo de testigos.

•  Priorizar con quién hablar primero.

•  Permitir a los testigos llevar la conversación.

1  Presentarse al entrevistado (Nombre del

2  Describir su rol en la investigación (Investigando

3  Describir el propósito de la entrevista (No se

4  Señalar que se van a tomar notas del relato que