2018

Patología Quirúrgica
Aplicada a Odontología
ANESTESIA LOCAL Y GENERAL

KIMBERLY JANE HARVEY

Universidad de Oviedo
Facultad de medicina y ciencias de la salud
Grado en Odontología
 Libro: Malamed - Elsevier

Anestesia local

1. Conceptos (tres ideas)

2. Historia
3. Mecanismos de actuación

1. Conceptos

• Inyectamos una solución de varios componentes cada uno tienen unas propiedades químicas que
condicionan el comportamiento del anestésico:

Los anestésicos locales son una solución (varios componentes), que como principio activo incluye una
base débil liposoluble (amina + anillo liposoluble unidos por un enlace éster o amida) que se combinan
con ácidos para formar sales de anestésicos locales, en cuya forma son bastante hidrosolubles y estables
en el recipiente. Así́ pues, los anestésicos locales que se dispensan para inyección son sales acidas,
disueltas en agua estéril o suero salino.

Cuyo pH normal de la solución es por debajo de 7, y más bajo aun cuando lleva un vasoconstrictor. El
efecto de la anestesia es dependiente el pH del medio ya que determina la facilidad con la que el
anestésico se mueve desde su lugar de administración hacia el interior del axoplasma de la neurona.
Medios con pH bajos, ácidos, hacen que el efecto tarde más en producirse.

El pK o constante de disociación, de la mayoría de los anestésicos locales está por encima del 7,7, aunque
los hay que tienen un pK mayor, cuanto mayor sea el pK más tarda en tener efecto.

[base débil liposoluble, que en principio son inestables, aunque se presentan en forma de sales para
darle estabilidad en los recipientes]

• ¿Para qué aplicamos el anestésico? ¿Cuál es el objetivo?:

El objetivo es bloquear la conducción nerviosa de forma reversible. Lo utilizamos para quitar el dolor,
siendo el objetivo principal que actúe solo a nivel sensitivo. Pero el bloqueo de la conducción nerviosa
no solo actúa a nivel sensitivo, sino que también puede afectar a las fibras motoras y vegetativas. Así al
aplicar anestésico bloquearíamos en nuestro caso no solo el trigémino sino también el facial (motor).

• De forma que actúan inhibiendo muchas transmisiones nerviosas y en un orden normal de actuación de
forma reversible (el objetivo al utilizarlos es que solo haga las 3 primeras):
1. Sensación dolorosa
2. Frío
3. Calor
4. Tacto (fino)
5. Presión (grosera)
6. Motor

Así lo primero en desaparecer será el dolor y lo último la capacidad motora, y por el contrario lo
primero que se recupera al pasar el efecto será lo motriz y por último la sensibilidad. La ventaja es
que todos ellos son reversibles.

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2. Historia

Hay dos factores que han evolucionado: las sustancias y los métodos de anestesia

• Sustancias, a su vez hay dos períodos o dos enfoques

o A.C: se veían que las sustancias naturales tenían un efecto anestésico.
▪ 3000: el cannabis ya se utilizaba en Mesopotamia
▪ 700-400: los incas utilizaban la cocaína
▪ 300: los griegos utilizaban la mandrágora
o Sintéticos:
▪ 1845: Horacio Wells, dentista de Boston, demostró que el óxido nitroso (gas de la risa)
utilizado en circos, se podía utilizar para tratar a los pacientes sin dolor, haciendo que su
ayudante Colton se sacara a él mismo un diente. Intento hacer una demostración en
hospital de Massachusetts en Boston, pero no funcionó.
▪ William Morton, también dentista descubrió las propiedades anestesiadas del éter
Guillermo
mortifea
sulfúrico. Lexodoncia) dorformo El es +

▪ 1905-1930: se generaron a partir de la cocaína la procaína y sus demás derivados

anestésicos tipos éster.
▪ 1946: se generó el primer anestésico local de uso generalizado en el mundo, la lidocaína
para el uso local y tópico, que hoy día continúa teniendo un peso importante.
▪ 1956: apareció el segundo anestésico local de uso mundial, la Mepivacaina.
Oxido nitroso = induca la inactivación de la vitamina Bez

• Métodos de anestesia
o Contacto: se observó que el contacto con ciertas sustancias naturales producía anestesia.
o Compresión: se estudió que al aplicar un torniquete se producía cierta anestesia.
o Inhalación: determinados gases como el éter sulfúrico producían anestesia
o Crioanestesia: se observó frío muy intenso en una zona determinada se acompañaba de anestesia
o Jeringas: Todo ello llevó a la generación de jeringas, en los años 80 por Wood

3. Mecanismos de actuación

• El objetivo es dejar el anestésico cerca de la fibra nerviosa (a unos 8-10mm) para que por difusión se
impregne la fibra. Y realice su función que es bloquear los canales de Na, inhibiendo la despolarización
de la fibra nerviosa.
• Se diferencian en cuánto duran realizando el efecto (bloqueando el canal de Na) o cuán rápido lo
producen (qué tan rápido difunden al sitio de acción que depende del pKa)
• La progresión del efecto anestésico va desde donde se aplica el anestésico hasta la región terminal de la
fibra, progresión anterógrada. Así si vemos que se anestesia la parte más periférica, por ejemplo, en el
alveolo dentario anterior vemos que se anestesia el labio, sabremos con seguridad que todo lo anterior
anestesiado.
• Velocidad de propagación, depende de la naturaleza de la fibra (alfa, beta, gamma). Así las fibras
mielínicas transmiten mucho más rápido la información nerviosa, y lo importante en éstas es que serán
más rápidas cuanto más distancias haya entre los nódulos de Ranvier.

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 Solución sintetica (hay alguno natural cocaina , canabis frio) es
q
:
,

una base debil

liposoluble e inestable .

Función:berqualaconducciónnerviosa afectando
a
todas las fis es
*

No es
selectivo
Tienen ser reversibles en sus etectos
a

La hace en orden cronológico :

1 afecta al dolor

2 fo
3 calor
4 tacto fino
5
presion
6 fibras motoras
7 paralisis

¿
Cual es el diana de los AL?
organo
Los nervios ¿ tengo a pincharla ? No ,
pa
diele

-
*
8 -10 mm

- nervio

Bloqueando los canales de Nat KT

Bloquea la transmisión sel Enerriso. y
-

Cómo la conducción ?
¿ es nerviosa

La velocidad de conducción depende di

O
-

Del anestásilo a usemos

Fibras
-

Fibra mielínica o amielínica -

postacones
-
1
-

E
+ periféricas >
-

10 se desmen
Fibras
tanteriores estas
Trgémino -
↓
fibras
-

> -
-
- centrales
Químicas -
base +
catión rápisla despolarización
↓
de los AL
condiciona
la
difusión
( canta bate
·
difusion tarda
,

en hacer efecto)
el efecto anestesia
Anestésic on
pla alto
,
portanto poca base ,
de tarda
en
producirse
tenemos difusión tanto el anastésico tarblará hacer electo
Cuando tenemos pH acido + en
poca por
un
,
,
Clasificación de los anestésicos locales

• Clasificación química:
1. Ester
2. Amida

Ester
Generalidades:
• No se usan de manera infiltrativa en la odontología, su empleo es tópico
• Se metaboliza por enzima pseudocolin acetil esterasa en sangre. Pero existen muchas divergencias de
esta enzima en los individuos, cuyo origen puede ser hereditario, pero también son causadas por proceso
patológicos (como en daño hepático en el que su síntesis se puede ver alterada). De forma que si hay un
déficit de esta enzima y se le aplica un anestésico general con un relajante muscular de este tipo podrían
no metabolizarlo y su funcionalidad respiratoria no se recuperaría hasta ya pasado un tiempo.
• Puede dar con mayor probabilidad alergias, principalmente por la presencia del PABA (ácido paraamino
benzoico)
• Algunos tipos son:
o Cocaina
o Procaina
o Benzocaina
o Tetracaina (el más potente)

Amida
Generalidades:
• Serán las que utilizaremos
• Metabolismo hepático, y después se elimina por el riñón
• Provoca muy pocas alergias
• Tipos, hay dos grupos en España y en otros países (EEUU).
o España
▪ Lidocaina
▪ Mepivacaina
▪ Articaina o carticaina: es el más potente además es el menos tóxico. La toxicidad del
anestésico depende de la cantidad de anestésico que vaya a la sangre, así que se le añade
el vasoconstrictor para que pase menos.
o Otros
▪ Bupivacaina, tiene un tiempo de acción prolongado, pero también es el que más tarda en
iniciar el efecto. (Se utilizan en la Odontología pero no en españa)
▪ Prilocaina (Se utilizan en la Odontología pero no en españa)
▪ Levobupivacaina

• Clasificación clínica, Otra clasificación:

1. Anestesia general
2. Anestesia local
▪ Aplicación tópica (Cremas - Esteres), su objetivo es disminuir un poco el dolor del pinchazo.
✓ EMLA: es un anestésico tópico de la piel y en la mucosa genital. Está constituido por dos
anestésicos locales: lidocaina al 2,5% y prilocaina al 2,5%. Se han visto casos en los que la
aplicacion de grandes cantidades de este anestésico da lugar efectos peligrosos, ya que la
prilocaina puede provocar metahemoglobulinemia, en la que se altera la constitución
normal de la hemoglobina.

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 ✓ LAMBDALINA: está constituida por lidocaina al 4% exclusivamente, también es indicada
al uso cutáneo.
Aunque en ambas no se está comprobado si se puede aplicar en la mucosa oral.

▪ Aplicación infiltrativa. Pincharemos, pero hay distintos niveles de pinchar, según la profundidad,
así tendremos:
✓ Submucoso
✓ Intramuscular
✓ Periapical, es decir alrededor del ápice. Esta anestesia tiene que ser lo más profunda
posible, atravesaremos la mucosa, pero NO el periostio, y el bisel de la aguja tiene que
estar inclinada y apoyada hacia el hueso no hacia la mucosa. Así tenemos dentro de esta:
▪ Supraperiostica serán las que más aplicaremos
▪ Infraperiostica
✓ Intraligamentosa, se pincha y aplica el anestésico en el ligamento periodontal, pero
puede resultar dolorosa y requiere de jeringas especializadas.
✓ Intrapulpar, dentro de la cavidad pulpar cuando ésta expuesta. (En casos de endodoncias
o caries en los que tras la aplicación del anestésico continúe doliendo)
✓ Troncular: en éstas el depósito del anestésico será lo suficientemente posterior para que
su afecto involucre a varios dientes y estructuras mucosas simultáneamente. Se coloca a
nivel de la espina del Spix en la mandíbula. La palabra troncular se asocia a la anestesia
del nervio alveolodentario inferior, pero se refiere a la anestesia de cualquier tronco
bastante posterior de cualquier rama.

Material y pasos de la anestesia local

1. Separadores, se utilizan espejos convencionales, pero también hay otros como el Farabeuf.
2. Clorhexidina, lo adecuado es que el paciente lo haga 24h antes, pero otros pincelan con antiséptico el
área de actuación
3. Cargar la jeringa de anestésico. Carpules, agujas y jeringas.

a) Carpules

La forma de presentar la anestesia en odontología es en

carpules, estos frascos llevan una cantidad concreta de
líquido, que es 1,8ml (Volumen que inyectaremos). Tienen
3 partes:

• Cristal (vidrio): que puede romper o explotar, suele

ocurrir cuando hay un problema de conexión en la
jeringa o cuando apretamos
• Diafragma: es una membrana que tiene silicona donde
se inserta la parte posterior de la aguja
• Goma de la parte posterior donde se inserta el émbolo
de la jeringa.

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Composición del carpule. En él hay dos componentes:

• Anestésico, la cantidad de anestésico depende de la concentración del anestésico. Así con una regla de
3 lo sabremos. Lidocaína 2%= 1,8ml x2 x10=36ml. El número de carpules que se pueden aplicar depende
de muchos factores del paciente, pero en líneas generales por la toxicidad del anestésico es de MÁXIMO
6 carpules. Los distintos anestésicos se diferencian también porque los carpules son de diferentes
colores.

• Vasoconstrictor, se utiliza CASI siempre.

o Ventajas:
▪ La toxicidad sistémica de ese anestésico será menor, porque pasará menos a la sangre.
▪ Sangrará menos con lo que veremos mejor.
▪ El anestésico permanecerá más tiempo en el sitio y el efecto será más larga. Si utilizamos
sin vasoconstrictor el efecto será más rápido el efecto, pero la duración será menor.
o Tipos
▪ Casi todos llevarán adrenalina, pero ésta puede estar contraindicada en determinados
pacientes, como los que tienen un feocromocitoma es un tumor de la médula suprarrenal
que puede ser maligno o no pero en el que aumenta la liberación de catecolamidas. Pero
también, aunque menos importante pacientes con diabetes descompensadas,
hipertiroidismo e hiperparatiroidismo, con patologías cardiacas severas. También hay que
tener cuidados en pacientes que estén utilizando antidepresivos triciclicos o inhibidores
de la MAO. Normalmente si aplicamos un carpule con adrenalina la frecuencia cardiaca y
la tensión arterial, pero esto no debería causar ningún daño, ya que es equitativo a hacer
ejercicio.
Cantidad de adrenalina: depende de la concentración a la que venga, la dilución a la que
éste. Y podrá presentarse en tres formas: 1/80.000 (12microgramos) 1/100000 L

(10microgramos), 1/200000 (5microgramos). Lo máximo que se puede poner son 0,4

mg/ml. Pero hay mucho rango ya que por ejemplo la mepivacaina presenta 0,01mg/ml.

▪ Otros pueden llevar vasopresina y suelen mezclarse con prilocaina, es poco común, pero
si está comercializado. El problema es que no se deben dar nunca en embarazadas. La
vasopresina induce al parto y la prilocaina atraviesa la barrera placentaria.

b) Aguja

Son específicas para la odontología. Y en ellas hay 4 partes:

• Bisel o punta, que está protegida con un capuchón, al
pinchar debe mirar hacia el hueso
• Eje, es el vástago de la aguja
• Conector, Esta es la zona más débil, y suelen romper
por aquí.
• Perforador del diafragma, que también está
protegida, esta será la que se acopla y pincha el
carpule.

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Idealmente son para 4 pinchazos para un paciente porque pueden romper. Suelen romper porque solemos
doblarlas. Es importante tener en cuenta que el bisel tiene que estar mirando hacia el hueso. La excepción
a esto es al aplicar la técnica de Akinosi en la mandíbula y cuando anestesiamos el paladar duro.

Se clasifican según su longitud en:

• Larga: ideal para las tronculares inferiores. Mide unos 35 mm
• Corta: ideales para la anestesia del maxilar superior. Mide unos 25mm
• Ultracorta: solo se utilizan para la aplicación de la anestesia intraligamenetosa y con una jeringas
especiales. Mide unos 10-15mm

Se clasifican por su grosor en:

• 30G: muy finas, se rompe más y además apunta peor al sitio que queremos anestesiar porque se van
deflexionando
• 25G: estándar 27
• 20G: estándar 25

c) Jeringas
• Desechables, de plástico se utilizaban mucho cuando se
inició el bum del VIH, eran muy seguras porque eran de
un solo uso tenían mecanismos para que no hubiese
pinchazos accidentales, pero son muy caras y no se usan
hoy día

• Metálicas: son las que utilizaremos. Dos tipos:

o Convencionales: Suelen tener un mecanismo de
autoaspiración, para saber si hemos pinchado
en un vaso, si pasa sangre hay que sacar y volver
a pinchar. Hay dos tipos:
▪ De carga lateral: se mete el carpule
lateralmente.
▪ De carga frontal: se mete el carpule
como en una escopeta.

• Tipo pistola: Sirve para la aplicación de anestesia intraligamentosa. Se utiliza el mismo carpule que
las convencionales y las agujas son ultracortas. Se pincha el espacio alveolodentario, se aprieta el
gatillo y se va liberando la anestesia.

• Sistema INJET: Es un sistema por presión (sin aguja) se intenta aplicar un efecto en anestésico tópico,
ésta principalmente indicado en la colocación de clamps y en niños.

• Anastasia controlada por ordenador: Sistema diseñado por Wang. Su ventaja principal es que se
puede modular la cantidad de anestésico que se aplica a velocidad constante. Elimina el aspecto
doloroso a la anestesia.

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Técnicas para la aplicación de anestesia local

❖ Maxilar superior

Generalidades:
• Es el sitio ideal para empezar a poner anestesias porque es poco doloroso y además es muy eficaz.
• Al ser el hueso del maxilar más poroso su acción es muy rápida, mucho más que la mandíbula. Ya que
los anestésicos tienen que poder atravesar las dististas capas hasta llegar al nervio. Como el periostio,
hueso y las distintas capas del nervio.
• El 99% de las anestesias en el maxilar tendrán éxito.

Particularidades:
Tenemos que distinguir técnicas particulares según sectores del maxilar
• Sector anterior (1,2,3) • Sector medio (4,5) • Sector posterior (6,7,8)

Para anestesiar cada sector siempre se tendrá en cuenta:

• Objetivos • Nervio • Técnica • Complicación

➢ Sector posterior

Objetivos: El objetivo es anestesiar la pulpa dental, el ligamento periodontal y mucosas tanto la vestibular
como la palatina del 1º, 2º y 3º molar.

Nervios: Para conseguir los objetivos debemos anestesiar los nervios que los irrigan, que en el sector
posterior son:
• Nervio palatino mayor: se anestesia la mucosa palatina de molares y premolares (hay que tener en
cuenta que los premolares pueden estar irrigados a veces por el nasopalatino de escarpa)
• Nervio alveolodentario superior posterior: se anestesiarían la pulpa, ligamento periodontal y mucosa
vestibular de molares (Hay que tener en cuenta que la raíz mesial del 1º molar puede estar irrigada
por el alveolodentario superior medio).

Técnicas:
• Para anestesiar el alveolodentario superior posterior: Tuberositaria baja
Tómanos como referencia vertical el segundo molar, separamos el carrillo tensionando la zona y
pinchamos en el fondo del vestíbulo del 2º molar, dirigiendo la jeringa de delante a atrás y de arriba
a abajo con una angulación de 45º con el plano oclusal, introduciendo 16mm de aguja, aplicamos 1
carpule. De forma casi inmediata anestesiaremos mucosa vestibular y dientes de la zona.

Complicaciones
o Hematomas pocos
o Aspiraciones pocas 3%.
o Muy segura y eficaz sin grandes complicaciones.

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 • Para anestesiar el Palatino mayor o anterior:
Es recomendable que el paciente esté bocarriba inclinado. Generalmente se hace con la misma aguja
que el anterior, aunque se introduce muy poco la aguja, unos 8-9mm, y además hay que aplicar
menos anestésico, unos 0,6 ml, y ésta duele más.

Para aplicarla normalmente el agujero palatino mayor está por detrás del segundo molar o por
delante del tercer molar, y es muy raro que esté por detrás del tercero. Así que verticalmente la
referencia del pinchazo será por distal del segundo molar (entre el segundo y tercer molar). En el
plano horizontal, la referencia transversal será pinchar de forma equidistante entre la línea media
del paladar y el 2 y 3 molar.

Complicaciones
▪ Taza de aspiración baja
▪ Hay que tener cuidado al aplicar anestésicos de alta concentración (al 4%)
▪ Puede haber riesgo de isquemia, al utilizar altas concentraciones de vasoconstrictor (1/50000)

➢ Sector medio

Objetivos: El objetivo es anestesiar la pulpa dental, el ligamento periodontal y mucosas tanto la vestibular
como la palatina de los premolares en el maxilar superior.

Nervios: • Nervio alveolodentario superior medio es muy inconstante, menos del 40%.
• Nervio palatino mayor, misma técnica que el anterior.

Técnicas: Hay dos técnicas para anestesiar el nervio alveolodentario superior medio, o el plexo que los
inerve:
1. Anastasia infiltrativa periapical supraperióstica aplicada en el fondo vestibular del diente en
cuestión tras tensionar el carrillo. Es la técnica más fácil, común y eficaz en el maxilar para anestesiar
1 o 2 dientes. Por lo que está muy recomendada para trabajar sobre los premolares.

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 2. Bloqueo del nervio infraorbitario, aunque se llama así el nervio infraorbitario es solo una rama
terminal que inerva la zona subcutánea del párpado inferior o el ala nasal, y no duerme ningún diente.
Sin embargo, la técnica se llama bloqueo del nervio infraorbitario por la zona en la que se aplica, y lo
que permite es que por difusión se anestesie el nervio alveolodentario superior anterior y medio si
existe, anestesiando la pulpa, ligamento periodontal, y mucosa vestibular de premolares, caninos e
incisivos, pero también puede actuar sobre la raíz mesial del 6 superior (20%). Pero no el paladar.

Dos variantes de a técnica:

• Vía externa: pinchando la piel por fuera de la boca buscando como referencia por debajo de
la escotadura del reborde infraorbitario.
• Interna: dentó de la boca nivel del primer premolar en el fondo del vestíbulo dirigiendo la
aguja paralela al diente hacia arriba y profundizando unos 16mm. Utilizaremos para ello 1
carpule. Además, se duerme la piel de la zona, se siente un hormigueo por el párpado inferior,
ala nasal y labio superior, ya que también se duerme el nervio infraorbitario.

Complicaciones
• Aspiraciones: un porcentaje muy bajo

Pero hay que recordar que hay que anestesiar el paladar y que los premolares están en su mayoría
inervados por el palatino mayor.

3. Bloqueo del nervio alveolar superior medio anterior (Otra técnica - poco utilizada): Éste nervio es
poco común en la población, menos del 40% de la población, pero conseguiremos el mismo objetivo
que el bloqueo del nervio infraorbitario y el tejido palatino (nervio nasopalatino de escarpa) con un
solo pinchazo. Así bloquearemos la mucosa vestibular, palatina y la pulpa de la región desde el
incisivo a los premolares. Además, no se duermen el labio ni el ala nasal etc.

Técnica: Anestesiaremos por el paladar y como referencia anteroposterior inyectaremos a nivel de

entre los dos premolares, como referencia transversal aplicaremos a mitad de camino del rafe
palatino. Para esta técnica hay que aplicar 1 carpule muy poco
a poco, se suele utilizar la anestesia controlada por ordenador.

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➢ Sector anterior

Utilizaremos las mismas técnicas que para los premolares:

• Bloqueo del nervio infraorbitario

• Infiltrativa periapical supraperiostica del diente en cuestión
• Bloqueo del nervio nasopalativo de escarpa. Ya que también tenemos que anestesiar el paladar,
anestesiando el nervio nasopalatino de escarpa. Para ello tomamos como referencia y pinchamos la
papila incisal por detrás de los incisivos centrales. Metemos muy poco la aguja y unos 0,4 ml de
anestésico.

Tronculares maxilares

Se utilizan para anestesiar el tronco del nervio, el inicio de todas las ramas maxilares.
Ventaja: una sola aplicación duerme toda una hemiarcada
Desventaja: más peligrosa

Dos técnicas:
• Técnica retrotuberositaria alta. Es similar a la técnica tuberositaria baja (Nervio alveolodentario
superior posterior), se aplica por encima de la porción distal del segundo molar maxilar, pero en ésta
la introducción de la aguja es más profunda, llegando a la fosa pterigopalatina, donde se aplica el
anestésico bloqueando con ello todos los nervios del maxilar superior, todo el V2. Anestesiando por
tanto toda la mucosa vestibular, palatina y la pulpa y una hemiarcada. El inconveniente es que este
territorio es más vascularizado pudiendo lesionar vasos de la zona y provocar hematomas
importantes.

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 • Técnica de aplicación por el conducto del agujero palatino mayor, se introduce la aguja hasta la fosa
pterigopalatina, si el conducto no está osificado o estrechado. El inconveniente es que podemos
desviarnos hacia el ojo o nariz siendo más peligrosa ya que puede producir oftalmoplejia, parálisis
del ojo, también pérdida momentánea de la visión, o sangrados nasales.

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❖ Mandíbula

Generalidades (dos ideas)

• Porcentaje de éxito menor que en el superior, 80-85%, debido a:
o Tipos de hueso, es más compacto.
o Son técnicas a distancia, (las técnicas que estudiamos en el maxilar superior en líneas
generales allí donde terminaba el nervio se aplicaba la anestesia, en la mandíbula no)
o Los dientes se van lingualizando de anterior a posterior. Por lo que solo se podrá aplicar la
periapical vestibular en los dientes anteriores que están más cerca a la cortical vestibular.
Técnicas
✓ No tronculares
✓ Tronculares
• Técnica de bloqueo troncular del nervio alveolodentario inferior. El objetivo es anestesiar el
nervio alveolodentario inferior, el lingual, mentoniano, incisivo inferior. Para conseguir el objetivo
debemos aplicar el anestésico en la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula, a 1mm
de la entrada del alveolodentario a nivel de la espina de espix. Si se hace bien a los 2-3min el
paciente sentirá el labio y la lengua dormidos, lo que es indicativo que todo lo posterior estar
anestesiado.

El porcentaje de éxito es alto cerca del 85%. Pero también hay aspiración en un 10 a 15%.
Hay dos variantes de la técnica
o Indirecta: para ello se manda al paciente que abra mucho la boca y se apoyan los dedos
sobre la cara oclusal de los dientes, se palpa y se sujeta el reborde anterior de la rama
ascendente de la mandíbula, y aproximadamente a 1cm sobre a superficie oclusal,
orientando la aguja desde el mismo lado a anestesiar, se pincha llegando a la línea oblicua
interna, introducimos un poco más la aguja, y tras esto cambiamos la dirección la aguja
colocando la jeringa a nivel del canino contralateral y aplicamos la anestesia. (Técnica
1,2,3: 1:pincho el hueso, 2: me separo del hueso y profundizo, 3: cambio de giro y aplico
el anestésico).

o Directa: desde el lado contralateral al que quiero anestesiar, mando a abrir la boca, apoyo
mi dedo sobre el borde anterior de la rama ascendente y donde vea más cóncavo la
comisura intermaxilar se pincha y aplica la anestesia. Verticalmente a 1 cm de la superficie
oclusal.

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 Con cualquiera de las dos técnicas conseguiremos
anestesiar:
• Nervio Alveolodentario inferior
• Lingual
• Incisivo
• Mentoniano

Puede haber complicaciones, no suelen ser frecuentes:

• Riesgo de hematomas, sobre todo en pacientes con hemofilia y alteraciones de la
coagulación (en estos pacientes no está indicada ninguna troncular)
• Trismus
• Parálisis facial, generalmente del labio inferior

No es recomendable aplicar dos tronculares de forma simultánea a los dos lados de la

mandíbula, ya que se anestesiaría toda la lengua, esta afectación bilateral de la lengua
dificultaría el tragar, hablar y se sentiría incómodo.

Pero no anestesiaremos el nervio bucal, por lo que la mucosa vestibular de los molares no
estaría anestesiado y hay que poner otra anestesia una vez que el efecto de la troncular haya
tenido efecto. El nervio bucal es una rama del tronco anterior de la tercera rama del
trigémino, que recogerá la información sensitiva del tercio distal de la mucosa vestibular de
la mandibular. Para dormir el bucal hay que aplicar la anestesia en el carrillo, la referencia
anteroposterior se aplica a la altura del segundo molar o por detrás de éste, y verticalmente
a la mitad del carrillo, por debajo del conducto de estenon. Se inserta muy poco la aguja y
aplica poca anestesia, 0,4-0,6 ml. No es muy dolorosa.

• Técnica troncular Gow-Gates

El objetivo es anestesiar toda una hemiarcada mandibular, tanto la mucosa vestibular, lingual, pulpa
y ligamento periodontal.

Con esta técnica se deposita el anestésico cerca de a cara interna del cóndilo mandibular con esto se
consigue anestesiar más nervios que con la troncular clásica. Anestesiaremos:
▪ Nervio Alveolodentario inferior
▪ Lingual
▪ Incisivo
▪ Mentoniano
▪ Bucal (se anestesiará en el 75% de los casos)
▪ Milohioideo
▪ Aurículo temporal

La diferencia fundamental con la anterior es que en esa no se dormía el nervio bucal, y aquí sí, por lo
que se duerme la mucosa vestibular de la parte posterior, que en la troncular clásica no ocurría, y en
esta hay que poner otra anestesia una vez que el efecto de la troncular haya tenido efecto.

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 Ventajas:
▪ El porcentaje de efectividad es del 90%, mayor que la troncular clásica.
▪ Aspiración menor (3-4%)
▪ Al bloquear más nervios puede ser una solución en los casos en los que al aplicar una troncular
clásica no conseguimos el efecto anestésico. Esto ocurre porque hay casos en los que la
inervación accesoria, y a pesar de realizar la técnica troncular clásica de forma adecuada no
anestesia ciertas zonas. Por ejemplo, hay veces en las que ciertas zonas pueden estar
inervadas por el nervio milohioideo, que no se anestesiarían con a clásica.
Desventajas
▪ Cuesta más aprender a hacerlo bien
▪ Se necesita más anestésico, un carpule es insuficiente, se necesita 1,2ml más, por lo que hay
que pinchar más veces
▪ Tardará más en anestesiar el nervio porque el territorio a anestesiar es más largo (5-7 min)
Técnicas
▪ Aguja larga o corta (nuca ultracorta)
▪ Se toma como referencia vertical la cúspide mesiopalatina del segundo molar superior,
tocamos la rama ascendente, colocamos la jeringa en el lado contralateral apoyándonos en el
canino o premolar, y de forma paralela a la dirección entre el trago y la comisura bucal, de
abajo a arriba, pinchamos y aplicamos el anestésico.

Complicaciones
▪ las mismas que con la troncular clásica
▪ Más una parálisis transitoria del 3º, 4º, y 6º par craneal.

• Técnica de Akinosi (akinosi laguardia).

Todas las técnicas que vimos se utilizan con pacientes que pueden abrir la boca, para los que no
pueden está la técnica de Akinosis, también es una troncular y es la técnica más resiente. El objetivo
es depositar el anestésico en una zona entre donde se depositan los dos anteriores.

Su consecuencia es que se bloquearan algunos nervios más que la troncular clásica pero menos que
la gow gate. Se anestesiarían:
▪ Alveolodentario
▪ Lingual
▪ Incisivo
▪ Mentoniano
▪ Milohioideo
¡Pero no se bloquea el bucal ni el auriculo temporal! La técnica es sencilla pero el éxito es un poco
menor que las anteriores, del 80%. Las aspiraciones son parecidas a la troncular clásica 10%

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 Técnica: dirigimos y apoyamos nuestra aguja paralela al reborde del maxilar superior del lado que
queremos anestesiar, pinchamos la parte más alta que podamos del borde anterior de la rama
ascendente aplicando el anestésico por la cara interna de la mandíbula. Con esto anestesiaremos la
pulpa, la lengua, el suelo de la boca, la mucosa vestibular y lingual de la zona anterior mentoniano,
pero la mucosa vestibular de los molares no. Por lo que se anestesiara lo mismo que en la clásica.

✓ Técnicas No tronculares

Son técnicas que se utilizan en el sector anterior, ya que los estos dientes están más cerca de la cortical
vestibular. En éstas basta con aplicar una infiltrativa periapical supraperiostica por vestibular, con lo que
anestesiaremos la mucosa vestibular, y la pulpa dental, pero no la mucosa lingual, por lo que hay que aplicar
un poco de anestesia local al nervio lingual. Para ello aplicamos anestesia a nivel del suelo de la boca cercano
al diente en cuestión (no hay que pinchar en el reborde del diente sino en suelo), introduciendo muy poco
la aguja y aplicando muy poco anestésico.

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Técnicas de inyección suplementarias

Anestesia localizada (de un diente)

• Anestesia intraligamentosa

▪ Indicaciones: Se utiliza para la anestesia de un diente aislado y que su aplicación genere las siguientes
ventajas:
o Son útiles cuando fracasan otras técnicas, como las tronculares.
o Es la técnica que se ha de utilizar pacientes con trastornos de coagulación o hemofilia
(recordar que para estos pacientes no se puede aplicar tronculares ni del maxilar ni de la
mandibula)
o Si queremos extraer dos dientes de hemiarcadas distintas
o Aplicación en niños (con las tronculares pueden morderse el labio al afectar los tejidos
blandos)

▪ Contraindicaciones:
o Si el diente tiene una inflamación aguda, con o sin pus.
o No debe usarse en dentincion decidua porque puede provocar daños en el esmalte de dientes
definitivos

▪ Técnica. Debemos disponer de materiales específicos:

o Jeringa especial
o Agujas ultracortas
o El efecto es más inmediato pero la duración de la
anestesia es menor.
o Los tejidos blandos que se anestesian están más
circunscritos al área que queremos trabajar.

o Hay que pinchar en el ligamento periodontal

alrededor del diente que queremos anestesiar.
La cantidad del anestésico que se coloca son 0,2
ml en cada eje del diente, distal, mesial,
vestibular y lingual.

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• Anestesia intraseptal

▪ Indicaciones:
o Periodoncia
o También se utilizan para levantar colgajos donde tiene efecto hemostatico.

▪ Técnica: Se pincha en el centro de la papila con una aguja ultracorta, pequeñas cantidades de
anestésico. Con esta técnica se anestesiarán los tejidos blandos, el hueso y la pulpa de la raíz próxima
al área.

• Anestesia intrapulpar

▪ Indicaciones:
o Endodoncia

▪ Técnica: Introducir lentamente una cantidad pequeña de anestésico en la cavidad pulpar expuesta,
aunque no siempre se consigue el efecto deseado.

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Complicaciones de la anestesia local

❖ Complicaciones generales: están relacionados con los problemas médicos del paciente. Relacionados
con afectaciones del sistema nervioso central y problemas cardíacos. En estos casos evolucionan en tres
pasos o fases:
▪ Prodrómica: es la fase en la que se dan datos de alerta que nos hacen sospechar. Aquí los pacientes
empiezan a tener tics, pueden arrastrar las palabras al hablar o sienten un gusto raro. Ante esto se
ha de suspender la anestesia y no seguir el tratamiento ese día.
▪ Hiperactividad: los pacientes empiezan a tener calambres o convulsiones, cardiológicamente tendrá
un aumento de la presión arterial y taquicardias. Para las actuar frente a las convulsiones tenemos
que tener diazepam.
▪ Depresión: es la fase más grave ya que el paciente entra en hipotensión, bradicardia y pérdida de
conciencia incluso con depresión respiratoria. No es común

❖ Complicaciones locales:

▪ Rotura de aguja durante la anestesia: se da básicamente en dos técnicas las técnicas tronculares,
principalmente la mandibular, y las tuberositarias del maxilar superior, normalmente la tuberositaria
baja. Se da con agujas muy delgadas como las 30G. Si no se ve la parte que se ha roto es difícil sacarla,
lo mejor es tranquilizar al paciente y hacer un estudio radiográfico para conseguir ayuda
especializada. Puede dar lugar a problemas médico-legales, ya que pueden denunciar, a pesar de que
la mayoría de los casos no se presentará ni ningún tipo de patología. Lo principal es mantener la
calma porque no es un problema grave en principio.

▪ Necrosis de la mucosa palatina. Es muy importante:

o Localización, generalmente en la región posterior del paladar duro
o Con la técnica del bloqueo del nervio palatino mayor
o Incidencia muy baja
o Hay que hacer diagnóstico diferencial con patologías benignas y malignas. Entre las patologías
benignas que más se parecen a esta complicación es la llamada xialometaplasia necrotizante,
está es de una patología isquémica de origen desconocido aunque ésta relacionada con
cirugías sobre todo dentales en la región donde está la mucosa necrótica, ocurre no solo en
extracciones sino también en el tratamiento de conductos ya que hace años se rellenaban
con pastas iodoformicas. Otras patologías benignas que producen un cuadro de esta
naturaleza sin que exista antecedentes de manipulación dental son diferentes vasculitis,
arteritis temporal, pacientes diabéticos, fumadores. Y con patologías malignas como en el
carcinoma epidermoide en el maxilar, y con el carcinoma mucoepidermoide en las glándulas
salivales menores.
o Clínica: área de tejido necrótico y con hueso expuesto. En biopsia se verá componente
inflamatorio y focos de necrosis. Con estas biopsias descartaremos patologías malignas.
Clínicamente presentarán dolor y mal olor, y el proceso de curación es lento, al cabo de unos
meses se regenera un tejido de granulación que hace que se vuelva a recubrir la mucosa.

▪ Infecciones. No son comunes. Se producen con mayor frecuencia por dos técnicas: la troncular
mandibular y la tuberositaria del maxilar superior. Ocurre en cualquier sitio al pinchar, podemos
provocar una infección secundaria, al introducir microorganismos. El problema de estas infecciones
es que con estas técnicas se produce la infección en sitios profundos y no se ven las inflamaciones,
no se ve el paciente hinchado, pero si presentan dolor e incapacidad para abrir la boca, trismus. Es
difícil de tratar y además es peligroso porque hay muchos compartimentos en la zona donde puede
diseminar la infección. Como a la región temporal, maseterico o pterigomandibular e incluso puede
diseminarse a distancia. Para tratarlos hay que seguir una pauta, lo primero que hay que hacer es

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 relacionar el diagnóstico, es decir aclarar que la infección no viene de un diente afectado ya que es
lo más común, y por tanto que la infección procede del pinchazo por una aplicación de anestesia
previa reciente. Después hay que aplicar antibióticos inicialmente empíricos (amoxicilina +
coagulación), y si procede hay que hacer un drenaje con anestesia local o general. Todo el tejido y
pus que quitamos hay que mandarlos a analizar histológica y microbiológicamente respectivamente.
Ya que a todos los pacientes le damos un tratamiento empírico, pero éste puede no ser suficiente y
no responden al tratamiento. Al conocer el microorganismo se le puede aplicar un antibiótico
específico para ese microorganismo.

▪ Hematomas: sólo se producen básicamente con técnicas tronculares, la más común es la troncular
clásica de la mandíbula. No es frecuente siempre que recordemos que no hay que poner estas
anestesias en pacientes alteraciones sanguíneas de la coagulación.

▪ Lesión del nervio: es bastante infrecuente. Fundamentalmente se producen con técnicas a distancias,
principalmente en la tronculares clásicas. Cuando se pinchan los nervios los pacientes saltan y tiene
mucho dolor, si fuese así no hay que aplicar el anestésico porque empeoraría. Hay veces que ocurre
en un segundo pinchazo cuando los nervios ya están dormidos, por lo que no nos dados cuenta de
que estamos pinchando un nervio y esto puede ser más grave ya que podemos dañar el nervio. Estas
anestesias secundarias con daño nervioso tienen un carácter transitorio, de meses. También se dice
que ocurre más frecuentemente con articaina al 4% o anestésicos con concentraciones altas.

▪ Oftalmológicas: son infrecuentes (1/1000 anestesias).

o Las técnicas que más provocan este problema son 3:

✓ Troncular clásica
✓ Gow gates
✓ Retrotuberositaria
o Dato clínico: lo que ocurre con mayor frecuencia es la diplopía, y es que tras la anestesia el
paciente ve doble. Puede durar minutos, pero también semanas. Pero también se pueden
dar casos más graves como pérdida de visión aguda, vértigo, distalmo.

▪ Parálisis facial: la más común ocurre en el ramo marginal del séptimo par causada por una troncular
clásica. El paciente tiene el labio dormido, pero también paretico, es decir que si le mandamos a
sonreír notaremos un lado caído, hay que tranquilizarle y decir que se le pasará en tres o 4 horas.

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