Semestre I-2018 Dr.

Ysrael Centeno

Anestésicos locales.

Concepto:

Sustancias químicas que bloquean la conducción nerviosa y de otras

estructuras de manera específica, temporal y reversible sin afectar la
conciencia del paciente (a no ser que se den en dosis muy altas).

Se ligan de manera reversible a un receptor específico dentro del poro

del canal de Na+ en nervios y van a bloquear el desplazamiento de los iones de
Na+ a través de él.

Por cada impulso, cada vez que el canal pasa de estado de reposo a
estado activo, permite la entrada de alrededor de 7000 iones de Na+/
milisegundo lo cual hace que se acumule esa concentración de Na+ con lo cual
cambia la polaridad de la membrana y se despolariza la célula, trayendo
consigo otra serie de eventos que terminarán en la liberación de la sustancia
(neurotransmisor).

En la fase 0 del potencial de acción (PA) - que ocurre justamente porque

se activan los canales de Na+ (Reposo  Activo)- , permite el ingreso al interior
de la membrana del ion Na+ este se acumula adentro (en el caso de una fibra
nerviosa no hay fase 2 porque no hay Ca2+).

Fase 0: despolarización

Fase 3: recuperación / repolarización dada por la salida de otro ion (K+) que
sale hacia el exterior, que devuelve el potencial de reposo, entonces la célula
está dispuesta a recibir un nuevo estímulo.
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Existen canales en las fibras nerviosas que son rápidos, otros lentos (de
Na , así como de Ca2+), esos son encargados de que el potencial de reposo
+

alcance el potencial umbral, luego ocurre la apertura de todos los canales de

Na+.

En otras ocasiones es un estímulo demasiado intenso que promueve la

despolarización completa de todos los canales una vez que se apertura todos
los canales (reposo  activo), ingresa de forma masiva Na+ donde ocurre la
fase de despolarización celular, una vez que eso se da ocurre el fenómeno
biológico/ bioquímico/ farmacológico que ocurre en ese lugar y luego se
recupera la célula, una vez sucedido esto se ve la fase 4 en el cual actúa la
bomba Na+K+ ATPasa que se encarga de recuperar el potencial de reposo e
incluso repolarizar la célula, haciéndola más resistente a una nueva
despolarización.

En esta fase, inactiva, está abierta la compuerta interna del canal de Na+,
es donde van a actuar los anestésicos locales (AL).

Los AL tienen diferencias, como en su periodo de latencia (depende del

pH del tejido y del pKa del medicamento), de la duración de la acción (corta,
intermedia y larga), de la toxicidad (de características del tejido, de la
concentración del medicamento), además de la selectividad del bloqueo que va
en relación directa con el coeficiente de partición L/A del anestésico.

Secuencia del bloqueo nervioso.

Comienza desde que colocamos el AL (cerca del nervio, no en el nervio),

este consigue cierto pH propio del tejido, comienza a disociarse, su porción
hidrofílica o lipofílica es la encargada de atravesar las membranas hasta
llegar a los haces, los AL actúan en diferentes tipos de nervios y depende de su
tamaño y grosor.

- Fibras ortosimpáticas y parasimpáticas, evita que se liberen las aminas

biogenas en ese lugar (ACH y noradrenalina), el boqueo trae consigo el
fenómeno de vasodilatación (por efecto de la noradrenalina) lo cual
produce más riego sanguíneo al tejido.
- Fibras de conducción dolorosa.
- Fibras de sensibilidad térmica.
- Fibras de sensibilidad dolorosa, A-delta, y sucesivamente las de la
sensibilidad táctil y presión (A-beta).
- Motoras A-alfa.

Una vez que el AL recorre todas esas fibras, aumenta su concentración en

la profundidad del nervio, la recuperación va a ser en ese orden, las ultimas
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que se recuperan son las fibras motoras porque además son más gruesas, así
que la cantidad de fibras motoras de los canales de Na+ motoras supera a los
de las fibras ortosimpáticas y parasimpáticas.

La vida media (VM) y el tiempo de acción Amidas  Metabolismo hepático.

depende de la estructura del AL. Ester pseudocolinesterasa
Otros medicamentos con efectos AL. plasmática

- Antihistaminicos
- Antagonistas (algunos) β-adrenérgicos (propanolol).
- Algunos espasmolíticos
- Analgésicos opioides y algunos anti inflamatorios
- Toxinas: tetradotoxina, saxitoxina (de animales), producen AL
irreversible mediante bloqueo de la compuerta externa.

Tipos de anestesia local.

1. Tópica o de superficie: Usado por deportistas como la lidocaína en spray.

2. Local infiltrativa: como las usadas para suturar (heridas, rafias) –siempre
y cuando la herida tenga menos de 6 horas porque de haber pasado
más tiempo el pH se vuelve ácido)
3. De conducción o bloqueo nervioso regional
a. Plexural
b. Troncular
c. Regional Realizadas por un
4. Epidural anestesiólogo
5. Peridular o extradural
6. Subaracnoidea

Constitución de un anestésico local.

1. Porción lipofílica: formada de una estructura aromática (derivado del

ácido benzoico, PABA o anilina) y le confiere a la molécula sus
propiedades anestésicas (difusión, fijación, actividad).
2. Cadena intermedia: de 1 – 3 átomos con su enlace éster, éter o amida,
que va a influir en la duración de la acción, metabolismo y toxicidad.
3. Porción hidrofílica o grupo amino: puede encontrarse bajo dos formas, la
no ionizada y catiónica, cargada positivamente; incrementa la potencia y
la duración de acción (el anestésico local bloquea el canal de Na+ en su
compuerta interna a través de esa porción amínica o hidrofilica).
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Estructura de los
anestésicos locales.

Periodo de latencia.

- Determinado por el pKa del anestésico: Los AL son bases débiles cuyo
pKa 7,5 – 9 se disocia amedida que avanza en el tejido en una porción
catiónica y otra no catiónica.
- La mayoría de las bases son débiles, siendo mayor que el pH de los
tejidos, por lo tanto predomina su forma CATIONICA. Tienen un periodo
de latencia más lento.
- La acidez tisular (disminución del pH), impide el comienzo de la
anestesia local al limitar la formación de la base libre (lipofílica).
- La carbonatación (CO2 – lidocaína, CO2 – bupivacaína) incrementa
sustancialmente el comienzo de la acción (disminuye la latencia) y en
ocasiones la profundidad de la anestesia.

La potencia está en relación directa con el coeficiente de solubilidad, la

duración se relaciona con el % de unión a proteínas plasmáticas.

Características de los AL ideales.

- Escasa absorción del tejido a la sangre

- Que no irrite ni dañe los tejidos: Caso particular de la cocaína que inhibe
receptores de aminas biógenas en el sitio que se inocula.
- Que no tenga efectos tóxicos
- Que sea efectivo en forma de administración – tanto parenteral como
tópica-.
- Acción que permita realizar el procedimiento mñedico
- Revertir el efecto rápidamente.
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Clasificación de los anestésicos locales.

1. Según el tipo de unión

a. Esteres: cocaína, procaína, cloroprocaína, tetracaína, benzocaína
 Metabolizados rápidamente en el plasma por la
pseudocolinesterasa.
b. Amidas: Lidocaína, mepivacaína, bupivacaína, etidocaína,
ropivacaína, prilocaína. Se degrada y metaboliza más lentamente
por los microsomas hepáticos.
2. Según su duración de acción y potencia anestésica
a. De acción corta y potencia anestésica baja (20-45 min.): procaína,
cloroprocaína.
b. De acción media y potencia analgésica intermedia (60 – 120
min.): lidocaína, mepivacaína, prilocaína.
c. De acción larga y potencia analgésica elevada (400 – 500 min):
Tetracaína, bupivacaína, etidocaína, ropivacaína.

Farmacocinética.

La acción va a depender del periodo de latencia, que a su vez depende de:

- Tipo de anestésico usado y la concentración de la solución

- De la protección mielínica del nervio.
- Del tipo de nervio
- De la distancia entre el lugar de aplicación del anestésico local y del
nervio a anestesiar.

Recordar: en tejidos isquémicos el

PL es mayor.

La absorción depende de:

- Sitio de administración: aumenta con la vascularización y disminuye con

el tejido graso.
- Dosis y concentración utilizada: relación lineal entre dosis y
concentración plasmática
- Características físico-químicas: poder vasodilatador, velocidad tisular,
eliminación y grado de ionización, depende a su vez del pH de la
solución y del pKa del anestésico. El pH alcalino acorta el periodo de
latencia y también la recuperación.
- Ventajas de la adición de un vasoconstrictor:
o Produce una absorción gradual, con disminución de la posibilidad
de reacción sistémica.
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o Aumenta la duración de la acción del bloqueo.

o Disminuye los niveles plasmáticos y toxicidad.
o Reducir el sangrado en el campo operatorio.

Eliminación:

- La biotransformación depende de la estructura química de la droga

- Ester: hidrolizados por butirilcolinesterasa (seudocolinesterasa)
plasmática, tienen VM muy corta
- Amida: por enzimas microsomales hepáticas seguido de eliminación por
la orina de productos metabólicos de desecho – a mayor pH de la orina,
mayor eliminación por ser bases débiles, muchas veces es necesario
acidificar la orina para que se pueda eliminar más rápidamente, en el
hepatocito sufre N-alquilación y posterior hidrólisis-.

Mecanismo de acción.

- Canal de Na+: complejo heterotrimérico de proteínas glicosiladas con un

tamaño molecular total mayor de 300.000 daltons. Las sub-unidades
individuales se designan alfa (260 KDA), beta 1 ( 36 KDA), y beta 2 ( 33
KDA).
- El ingreso de Na+ a las vesículas es bloqueado por las neurotoxinas
tetrodotoxina y saxitoxina y por los anestésicos locales.
- La forma ionizada es la que produce un bloqueo físico en la porción
interna del canal (S6- Dom I, III y IV); las toxinas lo hacen en la porción
externa del canal.
- Los anestésicos locales actúan en los canales de Na+ inactivados
- AL tienen acceso solo a las regiones nodales para producir bloqueo de
la conducción.
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Conforman un receptor con 4 dominios, los cuales poseen los

segmentos. El segmento 4 de los cuatro dominios tiene el sensor de voltaje del
canal, mide la cantidad de cargas + que entran y le permiten pasar del estado
de reposo al activo cuando se alcance el potencial umbral, una vez que
ingresan las 7000 unidades de Na+ por milisegundo al canal, queda disponible
para que ejerza su efecto.

Los dominios 1, 3 y 4 en el segmento 6 de ellos, es donde el AL se fija

por su compuerta interna, una vez fijado, el canal queda inactivado, no alcanza
el estado de reposo. La porción no ionizada del AL es la que le permite difundir
a través de la membrana.

Acciones generales.

1. Sistema nervioso central.

- Pequeñas dosis: acción sedante y anticonvulsivante (bloquea las fibras
largas gobernadas por glutamato y aspartato  excitatorias).
- Medianas dosis: Acción estimulante debido a depresión de las neuronas
inhibitorias, caracterizado por: nauseas, vomitos, agitación psicomotriz,
confusión, temblores y convulsiones, líquido cefalorraquídeo tiene poca
esterasas.
2. Unión neuromuscular.
- Bloquean los receptores nicotínicos (acción gangliopléjica), muscarínicos,
histamínicos y serotonínicos y se comportan como curarizantes por su
acción presináptica de impedir la liberación de ACH.
3. Cardiovascular
- A nivel del corazón:
o Disminuye la excitabilidad del miocardio.
o Aumenta el periodo refractario efectivo en el nodo AV,
prolongando el tiempo de conducción (inotropismo negativo).
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- A nivel arteriolar: Vasodilatación por acción directa sobre el músculo liso,

excepto cocaína.

Toxicidad.

- Sistémica.
o SNC: bifásico (excitación luego de depresión).
o Cardiovascular: inotropismo y cronotropismo negativo,
hipotensión, bradicardia, shock – depende de la concentración y
cantidad -.
- Localizada: lesiones neurotóxicas con déficit sensitivo-motor prolongado.
Lesiones de músculo esquelético, aumento de CPK totales
- Otras reacciones:
o Alergias: urticarias, prurito, edema angioneurótico,
broncoespasmo, shock anafiláctico, más frecuente con los
esteres de PABA.

Interacciones.

- La procaína antagoniza el efecto de las sulfonamidas.

- La cocaína potencia a las aminas simpaticomiméticas de acción directa
- B- bloqueantes (cimetidina, verapamil y dantrolene potencian la toxicidad
de los anestésicos locales de estructura amídica.
- La hipoxia, la acidosis y la hiperpotasemia aumentan la toxicidad sobre
el SNS y CV

Analgesia balanceada: uso de anestésicos locales asociales con

sustancias opioides o AINES