"ANESTESIA EN ODONTOLOGIA"

Introduccin: El control del dolor, debe ser la labor principal dentro de la prctica Odontolgica, a pesar de su importancia, es de frecuente descuido;un buen nmero de pacientes rehuyen la consulta por miedo al dolor. La anestesia es una prctica diaria en Odontologa, un alto porcentaje de los procedimientos clnicos y quirrgicos requieren de ella. Esto determina que los anestsicos de uso local sean los frmacos ms usados y quizs menos conocidos. El manejo y perfeccionamiento de los anestsicos son histricos en nuestra profesin: Horace Wells, Odontlogo, en 1897 fue el precursor del uso de la anestesia general. Los anestsicos locales son frmacos esenciales ampliamente usados en la prctica moderna de la Odontologa, el conocimiento de sus propiedades farmacolgicas, mecanismo de accin, reacciones adversas, efectos secundarios, interacciones, toxicidad, etc. Permiten actuar con cautela y elegir adecuadamente aprovechando sus beneficios y limitando sus riesgos.

Anestesia Local: Puede ser: I. Tpica. II. Infiltrativa. III. Troncular o regional, intra o extraoral. Caractersticas: Son sales, generalmente clorhidratos. Cuando son aplicadas localmente en los nervios en concentraciones adecuadas, alteran de forma reversible la permeabilidad y excitabilidad de la membrana y la depolarizacin elctrica del potencial de accin. Al disociarse el anestsico el catin (parte cida) va hacia la cara interna de la membrana para impedir el paso del sodio (Na) requiriendo para ello de un pH tisular fisiolgico, entonces, bloquean la generacin y conduccin de los impulsos nerviosos, poseen un amplio margen teraputico, en tanto que medidas fsicas como el enfriamiento por hielo o qumicas como el uso del alcohol causan un bloqueo irreversible al producir dao de los filetes nerviosos. Los anestsicos son bloqueadores de membrana, y por lo tanto pueden producir bloqueos en las membranas suceptibles de otros rganos como el corazn, ganglios nerviosos, etc. Todo anestsico local posee una estructura comn que consiste en: - Un anillo aromtico o bencnico que es lipoflico o liposoluble; los lpidos son componentes estructurales del tejido nervioso.

- Cadena intermedia aliftica que es un alcohol tipo ster o amida; permite la interaccin de los dos radicales. - Un grupo amino que es hidroflico o hidrosoluble; permite la difusin en los tejidos. Mecanismo de accin de los anestsicos locales: Existen 3 teoras que explican el mecanismo exacto: a. Producen una expansin de la membrana de la clula nerviosa y provocan una disrupcin de los canales de sodio alterando la exitabilidad de la membrana y la depolarizacin elctrica del potencial de accin. b. Altera la lipofilidad de la molcula de anestsico provocando el bloqueo de la aferencia sensitiva. c. Actan en un complejo de receptores especficos de la membrana provocando una disminucin de la permeabilidad de los canales de sodio. Actividad anestsica: La actividad anestsica depende a ms del sitio de puncin de otros factores como: volumen inyectado y concentracin del frmaco, capacidad de difusin de las molculas del anestsico, tipo de tejido; hay zonas y tejidos ms laxos, pH tisular, mielinizacin y dimetro de las fibras nerviosas, tcnica anestsica, vascularizacin de la zona inyectada, factores anatmicos, sitio y flujo de la solucin, liposolubilidad de las molculas, fluido extracelular y tendencia de la molcula anestsica a ionizar. Si el pH tisular se alcaliniza, hay muy poca actividad anestsica, si el pH es cido, la solucin se difunde pero con menor posibilidad de accin anestsica; por lo tanto, la solucin anestsica para producir el efecto deseado requiere de un pH fisiolgico, ideal 7, mximo 7.4; es decir un equilibrio cido-base a fin de que en la zona interna de la membrana se produzca el bloqueo del paso del sodio y se d un AUMENTO DEL PERODO REFRACTARIO. Los tejidos inflamados o infectados poseen mayor grado de acidez, existe un aumento del tiempo de latencia (tiempo que transcurre desde la puncin hasta que se logra el efecto anestsico) y ocurre un bajo efecto anestsico. Las fibras motoras se caracterizan por ser ms gruesas y poseen ms mielina, por ello se anestesian con mayor dificultad. Con los anestsicos locales se produce un mejor bloqueo cuando hay mayor frecuencia de estmulo y mayor voltaje debido a que solo bloquean los potenciales de accin y no los de reposo. El Sistema Nervioso Autnomo, con sus filetes terminales Simpticos y Parasimpticos inerva los vasos sanguneos, los anestsicos locales actan bloqueando la musculatura lisa provocando por lo tanto, vasodilatacin Las terminaciones nerviosas que ms rpidamente se anestesian son las que carecen de vaina de mielina y las ms delgadas; estas son las sensitivas y las simpticas, las ltimas se caracterizan por ser autnomas y generalmente preganglionares.

 En orden secuencial se anestesian las terminaciones perifricas de: 1 Funcin autnoma, 2 dolor, 3 trmicas: fro y calor, 4 tactiles (propiosepcin) 5 presin y 6 motoras. El retorno de la accin anestsica se efectua en la direccin opuesta. Generacin: excitabilidad de la membrana (receptores sensitivos). Conduccin: depolarizacin elctrica del potencial de accin (axones). Objetivo: bloquear la conduccin sensitiva en el territorio buco mxilo facial. Aplicacin clnica: bloqueo de las aferencias sensitivas y de las eferencias motoras.

Clasificacin de los anestsicos: Existen dos grupos principales de anestsicos: STERES Y AMIDAS. Los ms sobresalientes del grupo STER son: Cocana, fue el primer anestsico local usado en Oftalmologa en el ao 1885, es de origen natural. Cloroprocana, de uso descontinuado. Procana: descubierta y usada por Einhorn en 1905 es de actividad 1, accin muy corta y poco txica. Es el prototipo del grupo de anestsicos locales tipo ster, contina usndose luego de ms de 75 aos de ser descubierta e introducida en el mercado. Sin embargo la alta frecuencia e incidencia de reacciones alrgicas observadas a travs del tiempo, ha hecho que sea reemplazada en la prctica clnica por nuevos grupos anestsicos, los del grupo amida y su uso es ms bien reservado para ciertos individuos que padecen de reacciones de hipersensibilidad a los anestsicos tipo amida pero no a los del grupo ster. Tetracana: actividad 16, accin larga y ms txica (Eisleb 1927) se une en un 75.6% a las protenas de la membrana. Su alta toxicidad ha limitado el uso. La tetracana en solucin acuosa o solucin alcohlica ha sido usada como tpico anestsico eficiente de la mucosa oral. Propoxicana: ofrece demasiadas reacciones adversas y se la usa con poca frecuencia debido a su toxicidad demostrada. Benzocana: es de accin corta, no posee la parte hidroflica del grupo ster y por ello no se la usa inyectable sino en forma tpica a nivel de mucosas pero no en la piel, no es hidrosoluble, posee una concentracin mayor que los inyectables, un 4% y consecuentemente se absorbe ms en la sangre. Los anestsicos del GRUPO STERES se caracterizan por ser cuatro veces menos efectivos y de accin ms corta, por lo cual resultan ser menos txicos. En Suecia, en 1946 aparece la Lidocana, la descubrieron Nils Lofgren y Bengt Lndquist, dando origen al grupo de las Amidas, son de accin media o larga, poseen la accin tpica que carecen las anteriores. La unin de tipo amida les hace que posean accin intermedia.

Los anestsicos tipo amida son: Lidocana: Corresponde a Dietilamino 2,6 acetoxilidina, es el prototipo de los anestsicos locales tipo amida. Propiedades bsicas: - Corto periodo de latencia, gran profundidad, amplia difusin, excelente histofilia, buena estabilidad que permite almacenamiento y esterilizacin sin cambios txicos o prdida de potencia, tiempo de accin anestsica suficiente, buena eficacia, baja toxicidad y alta tolerancia. La lidocana es cuatro veces ms efectiva que la procana y sus derivados. De la capacidad de unin a las protenas de la membrana celular (64.3%) depende el tiempo de duracin del efecto anestsico. Es, sin duda el anestsico ms usado, investigado y comparado con otros agentes de accin similar. En solucin al 2% con epinefrina al 1:100.000 ha demostrado ser efectivo en el 91 al 100% de las punciones infiltrativas. Su latencia corta y el tiempo de duracin del efecto la convierten en el anestsico preferido por ms de 50 aos. Posee propiedades de baja toxicidad y las reacciones alrgicas son muy poco frecuentes en la dosis y concentracin usadas, la puncin intramuscular puede provocar cambios degenerativos estructurales del msculo con disturbios en la distribucin del calcio a nivel intracelular que pueden ser reversibles y ocacionan trismus funcional temporal. Frente a procedimientos clnicos extensos o la ciruga periodontal, o en pacientes con limitaciones en el uso de los vasoconstrictores es preferible sealar otros agentes anestsicos como la bupivacana, la etidocana o la mepivacana que poseen efectos ms duraderos que la lidocana. Prilocana: Es un anestsico local tipo amida, de menor toxicidad que la lidocana. En solucin al 4% aadido un vasoconstrictor ha demostrado superioridad anestsica en el bloqueo mandibular con niveles ms bajos de vasoconstrictores o sin ellos. Es una buena alternativa, frente a pacientes a los que no deben administrarse vasoconstrictores por existir contraindicaciones. Produce un metabolito llamado ortotoluidina que es capaz de transformar la hemoglobina en metahemoglobina especialmente cuando se administra en dosis o concentraciones altas, (15 tubos de solucin anestsica) por ello no debe usarse en Obstetricia ni en mujeres embarazadas. Mepivacana: Es un anstesico local tipo amida, con propiedades similares a la lidocana. La ventaja es que provoca una suave y benigna vasoconstriccin que permite reducir los niveles o eliminar los vasoconstrictores, se une a las protenas de la membrana en un 75%, lo que determina su razonable duracion de accin, junto con la lidocana son considerados como anestsicos de efecto mediano con un rango de duracin entre 30 y 120 minutos. La mepivacana al 3% sin vasoconstrictor aadido, brinda un resultado anestsico de una o dos horas de duracin y la mepivacana al 2% aadido a un vasoconstrictor ofrece una anestesia de dos a dos horas y media de duracion. La lidocana y la mepivacana son drogas anastsicas miotxicas que producen lesiones que resultan en degeneracin y una subsecuente regeneracin de relativa importancia en

el tejido muscular sin aparecer un deterioro psicomotor con la aplicacin de dosis clnicas. Bupivacana: Es un anestsico derivado de la mepivacana. Posee una estructura similar, es de actividad larga, se une a las protenas de la membrana celular en un 90%, dura 8 10 horas, es relativamente txica, posee un perodo de latencia intermedio y se la usa en concentraciones bajas, es ms activa en fibras sensitivas que en motoras, es un bloqueo diferencial casi selectivo. Terminado el efecto anestsico queda un efecto residual analgsico muy favorable en el postoperatorio de los procedimientos quirrgicos dento maxilares y maxilofaciales. Para lograr anestesia en el procedimiento quirrgico de los terceros molares impactados y para la ciruga periodontal es la droga de eleccin inclusive como agente anestsico que debe usarse sin vasoconstrictores aadidos. La bupivacana provoca un importante deterioro de la psicomotricidad hasta cuatro horas despus de la inyeccin lo que debe tomarse en consideracin en pacientes ambulatorios y que deben conducir, no ha demostrado ser neurotxica en humanos pero la puncin intramuscular provoca miotoxicidad y degeneracion tisular que requiere por lo menos dos semanas para lograr recuperacin. Etidocana: Es un anestsico de accin larga. Se une en un 95% a las protenas de la membrana celular, es de mayor toxicidad, su estructura es similar a la de la lidocana, con ciertas ventajas potenciales frente a la bupivacana que por su accin larga puede prescindir de los vasoconstrictores, su efecto residual analgsico mayor, y efecto de toxicidad sistmica menor. Al igual que la bupivacana disminuye la capacidad psicomotriz lo que sugiere ms estudios para valorar su utilidad dentro de la prctica odontolgica clnica. La bupivacana y la etidocana son considerados anestsicos locales de duracin larga, con un rango de accin de ms de 120 minutos. Tolicana: Los anestsicos de ms larga duracin dentro del grupo amida, son txicos a nivel de clulas musculares esquelticas provocando necrosis tisular por alteracin de la permeabilidad y distribucin del calcio Ca++ a nivel intracelular y otras alteraciones como: Necrosis muscular in situ. Edema. Consistencia gelatinosa de la fibra muscular. Infiltracin celular. Respuesta inflamatoria generalizada. Depsitos de fibrina. Necrosis celular. VAS DE ADMINISTRACIN: Principios bsicos: Que se inyecta? No puede ser una rutina, hay que conocer intrnsecamente el frmaco que se inyecta, su accin, sus componentes, reacciones adversas y efectos secundarios, adems sus posibles reacciones en un paciente determinado. A quin se inyecta?. Una historia clnica bin desarrollada con antecedentes, enfermedad actual y medicacin que recibe, el nombre y datos del mdico personal del paciente son de enorme utilidad. No hay que descartar posibles reacciones adversas o hipersensibilidad por componente afectivo.

 Dnde? Debemos conocer el territorio, su inervacin, vascularizacin, la distribucin nerviosa, etc. Cmo? La tcnica escogida debe optimizar el objetivo propuesto. Qu hacer en emergencia? Es vital determinar el problema ocurrido y contar con un arsenal teraputico farmacolgico bsico para poder superar el problema. La tcnica, la solucin anestsica y el paciente son tres factores independientes y cada uno juega un rol. Dosis ideal: Es la mnima necesaria para lograr el efecto anestsico deseado, no necesariamente es un cartucho completo con 1.8 ml de solucin anestsica. Los anestsicos de ms larga duracin poseen un enlace ms fuerte que les permite ocupar los canales de sodio por ms tiempo impidiendo el intercambio inico en la membrana. Sobre ms liposoluble es una solucin anestsica, es ms capaz de difundirse y actuar en la fibra nerviosa; estos factores hacen ver que los anestsicos de tipo amida poseen ms duracin de efecto que los steres. Se deben administrar en formas inyectables, submucoso lo ms cercanamente posible al tejido blanco, es decir terminaciones o tronco nervioso, no requieren ni deben pasar al torrente circulatorio. Tpicamente, la piel no es tejido para administrar estos frmacos, las mucosas permiten el paso tpico de estas sustancias, son sales de clorhidrato liposolubles y atraviesan todas las barreras orgnicas por lo cual se difunden hacia otros tejidos, la barrera placentaria atraviesa en bajas concentraciones y sin producir mayor efecto, al no ser usada en dosis txicas. El efecto se obtiene por sus propiedades de liposolubilidad y logra grandes concentraciones a nivel de las protenas plasmticas esto influye y determina la vida media tan larga del frmaco. El grupo ster, recibe la inactivacin tisular "in situ" o a travs de la sangre hidrolizndose por accin enzimtica de las esterasas, por ello su vida media tan corta, el resultado de la hidrlisis son dos metabolitos: el cido paraaminobenzoico (PABA) el ms importante y el dietilaminoetanol. Los del grupo Amida, se oxidan en el hgado, requieren de la participacin heptica para lo cual necesitan difundirse en la sangre; su accin es larga. La insuficiencia heptica aumenta la vida media de la lidocana, o cuando disminuye la circulacion heptica por la insuficiencia cardaca, o el uso de antihipertensivos como el propranolol, estos y otros factores aumentan 3 4 veces la vida media de estos frmacos por alteracin de su metabolismo.

Factores que influyen para la absorcin anestsica: - Un pH. neutro o fisiolgico. - Existen zonas y tejidos laxos que favorecen la difusin.

- La dosificacin del anestsico: las soluciones tpicas poseen mayores concentraciones 3 4 %, se usan en tejidos mucosos muy irrigados y su paso a la sangre es mayor. - La concentracin ms frecuente de los inyectables es al 2%, pero puede variar. VASOCONSTRICORES: Los vasoconstrictores fueron introducidos por Braun en 1924 para superar la desventaja de la corta duracin del bloqueo de la procana, droga anestsica de uso frecuente en aquella poca debido a su alto grado metablico. Generalmente no se los encuentra en las soluciones tpicas, adems existen anestsicos sin vasoconstrictores. Las ventajas de los vasoconstrictores son: Mantienen la concentracin anestsica deseada. - Aumenta el perodo de vida til. - Evita efectos que pueden ser txicos en otros tejidos. - Isquemia local en ciruga. - Evitar ascenso brusco de niveles sanguneos. - Evitar un aumento de concentracin relativa de efecto txico. - Necesidad de menor cantidad y concentracin de las soluciones. - Disminucin de las microhemorragias. - Contrarrestar el efecto vasodilatador de los anestsicos locales. Su efecto benfico radica en el hecho de evitar que la sustancia anestsica se difunda al torrente circulatorio ya que reduce la velocidad de absorcin aumentando su concentracin en el sitio deseado y por lo tanto, aumentando su periodo de utilidad, adems al pasar a la sangre puede provocar efectos no deseados en otros tejidos, en otras membranas susceptibles a su accin de bloqueo, pues su gran poder de difusin debe ser considerado. Los vasoconstrictores ofrecen beneficios pero tienen inconvenientes de orden LOCAL Y GENERAL. LOCAL: - Isquemia local no deseada en algunos pacientes. Por ser adrenrgicos o aminoadrenrgicos, el uso de vasoconstrictores aadido al cartucho anestsico llevan a la hipoxia o necrosis por aumento del consumo de oxgeno a nivel tisular. - Aumentan el metabolismo a nivel tisular por mayor concentracin del frmaco. GENERAL: Se presentan con frecuencia por punciones intravasculares que provocan arritmias, hipertensin e hiperglicemia entre otras manifestaciones.

La vasopresina y la fenilpresina se indican en hipertensos pero no en pacientes coronarios porque produce una vasoconstriccin coronaria. (infarto de miocardio o angina de pecho). La Noradrenalina, produce vasoconstriccin en receptores tipo alfa, es un vasoconstrictor amino adrenrgico arterial y venoso, se usa generalmente en concentraciones de 1:100.000, de 1:50.000 y 1:75.000. Adrenalina, es una catecolamina con efectos vasculares vasoconstrictores, y cardacos; acta en receptores tipo alfa y beta. La concentracin usada es de 1:100.000 y de 1:50.000. La adrenalina produce constriccin arteriolar y venosa, puede provocar taquicardia (receptores beta 1), posibilidad de arritmias cardacas y desencadenar efectos metablicos no deseados. La concentracin de adrenalina al 1:50.000 es muy riesgosa por el stress aadido del paciente, o por el el uso de antidepresivos tricclicos o frmacos inhibidores de la MAO. La adrenalina en esa concentracin se usa en casos especiales en que se requiere mayor vasoconstriccin pero no usar en zonas de mayor vascularizacin como el piso de boca o la tuberosidad maxilar. La adrenalina tiene la caracterstica de que atraviesa el torrente sanguneo a pesar de no ser inyectada intravascular y en cierto grado produce un alza de la presion arterial y de la frecuencia cardaca, modificaciones del electrocardiograma, a pesar de la gran controversia que existe alrededor de esto, es preferible usar sedacin farmacolgica para prevenir problemas potenciales en pacientes con este tipo de padecimientos. El paciente con hipertiroidismo tiene un aumento del tono adrenrgico y presenta taquicardia frecuente por lo cual es negado el uso de la adrenalina como vasoconstrictor. Al paciente diabtico no controlado no se le debe administrar este tipo de vasoconstrictores por riesgo de provocar una hiperglicemia. El hipertenso o de presin arterial inestable, no debe recibir adrenrgicos como vasoconstrictores por peligro de provocar una crisis hipertensiva. En el caso de pacientes con antecedentes de infarto del miocardio, es necesario esperar por lo menos seis meses luego de haber sido tratado el infarto para el uso de cualquier vasoconstrictor. Durante el periodo anginoso tampoco se deben usar ningn tipo de vasoconstrictores, especialmente del tipo de la fenilpresina. Los niveles de catecolaminas endgenas (adrenalina y noradrenalina) aumentan hasta 40 veces en situaciones de stress, la atencin odontolgica puede resultar peligrosa por ser considerada como un factor grave de stress de all la recomendacin frecuente de sedar farmacolgicamente a pacientes con antecedentes de este tipo de problemas.

Recomendaciones en pacientes Odontolgicos con enfermedad cardiovascular:

- Evaluacin cardaca previa: Elaborar una historia clnica completa, recabando antecedentes personales y de tratamiento medicamentoso por enfermedad, adems las experiencias con anestesias anteriores o los posibles efectos secundarios experimentados con cualquier medicamento, incluir el nombre y datos del mdico personal del paciente para casos de emergencia. Uso de mnimas concentraciones de vasoconstrictores en los anestsicos locales y no usar adrenalnicos. Inyeccin lenta, maniobra de aspiracin previa a la inyeccion usando carpulas de succin. La inyeccin intravascular es considerada la mayor causa de serias complicaciones. Sedacin farmacolgica previa para combatir el stress.

Frmacos que deben ser tomados en cuenta por interacciones medicamentosas: Los frmacos inhibidores de la MAO (monoaminooxidasas) que se utiliza felizmente cada vez en forma menos frecuente para el tratamiento de la depresin; aumentan la sntesis y las concentraciones de catecolaminas endgenas del tipo noradrenalina especialmente, por lo que resulta importante reconocer la medicacin del enfermo ambulatorio. Los frmacos antidepresivos tricclicos, tambin utilizados para el tratamiento de la depresin, producen mayores concentraciones de adrenalina y noradrenalina a nivel cerebral y estos pacientes de tipo ambulatorio tienen mayores cantidades de noradrenalina en sus terminaciones nerviosas a nivel perifrico. Nordefrina y Levonordefrina, son sintticos, parientes de la Noradrenalina, actan sobre receptores tipo alfa. Fenilefrina, requiere de concentraciones mayores por su poca actividad, parecida a la noradrenalina y acta en los receptores alfa adrenrgicos que producen vasoconstriccion. La fenilpresina produce constriccin del msculo liso y especialmente vascular, acta a nivel de las arterias coronarias por lo cual se contraindica en pacientes anginosos o con antecedentes de infarto miocrdico. Felipresina, obtenida por sntesis, es un polipptido que produce vasoconstriccin selectiva vascular, es un pariente derivado de la vasopresina. La concentracin mxima permitida es de 0.03 UI (unidades internacionales).

Concentraciones de los vasoconstrictores: Adrenalina: Dosis mxima: 0.2 mg, es decir 5 tubos de 1:50.000. Noradrenalina: Dosis mxima: 0.34 mg, es decir 5 tubos de 1:75.000. Felipresina: Concentracin mxima: 0.03 UI.; dosis mxima: 4 tubos de 1.8 ml Los anestsicos FORTE de espritu comercial tienen mayor concentracin de vasoconstrictores y pueden producir problemas locales de necrosis tisular "in situ" por aumento del consumo de

oxgeno y mayor requerimiento metablico, o problemas de orden general como hipertensin, hiperglicemia, arritmias, etc. La adrenalina es el vasoconstrictor ms usado como componente del cartucho de solucin anestsica local. Dentro de los efectos metablicos, la hipocalemia provocada por la deshidratacin como en casos de diarrea se puede potenciar con el uso de estos vasoconstrictores. Contraindicaciones de los vasoconstrictores: - Infarto reciente, no usar vasopresina ni fenilpresina. - Accidente vascular cerebral reciente. - Hipertensos bajo medicacin. - Enfermos tratados con fenotiazina. - Uso de antidepresivos tricclicos. - Enfermos tratados con inhibidores de la MAO. - Hipertiroidismo no tratado. El clnico deber discernir considerando el tipo de anestsico, el dolor post operatorio, las condiciones sistmicas del paciente y los factores emocionales. Patologas frecuentes que deben ser consideradas en el uso de los vasoconstrictores: - Insuficiencia cardaca (hipertensin portal). - Enfermedad coronaria. - Arterioesclerosis. - Hipertensin arterial. - Cirrosis heptica. - Insuficiencia renal (hipertensin). - Antecedentes alrgicos. - Epilepsia. - Histeria.

Un cartucho de anestesia contiene: 1.8 cc de solucin anestsica en volumen. 36 mg de anestesia en contenido. Sus componentes son: - Anestsico. - Vasoconstrictor. - Metabisulfito sdico. - Metilparabeno. - ClNa. - Vehculo. Debe poseer caractersticas de isotonicidad y ausencia de pirgenos como toda solucin inyectable. El metabisulfito sdico, es un agente estabilizante y antioxidante del vasoconstrictor; como componente del cartucho anestsico, evita que se oxide y aumenta por lo tanto la vida media de la solucin preparada. El metilparabeno es un estabilizador del anestsico local que posee cierto poder bactericida y fungicida.

Criterios para la eleccin de un anestsico: - Actividad anestsica. - Tiempo de latencia. - Poder de difusin. - Afinidad con las protenas de la membrana. - Toxicidad. - Vasoconstrictor asociado. Fracasos: - Mala indicacin. - Incorrecta ejecucin de la tcnica.

- Solucin anestsica inadecuada. - El mayor xito o fracaso est en las manos del operador.

Reacciones adversas medicamentosas independientes de los vasoconstrictores: Psicomotoras: Hiperventilacin o aumento de la frecuencia respiratoria (estrs). Reflejo vago vagal o lipotimia. Estimulacin adrenrgica (ocurre por estrs). Trauma operatorio. Respuesta txica en personas normales: Existe un espectro de toxicidad propio de cada droga, por ejemplo la tetracana y la benzocana del grupo de los steres o la bupivacana y la etidocana de las amidas poseen per se ms efectos txicos que los otros derivados. En trminos generales la toxicidad es el resultado de una sobredosis o excesiva administracin y depender de la relacin entre absorcin y eliminacin, esto condiciona el nivel plasmtico de la droga y depende tambin de factores como: caractersticas farmacolgicas del anestsico, dosis usada, velocidad de inyeccin, sitio de inyeccin, rapidez de la absorcin, concentracin del anestsico y su vasoconstrictor, tipo de vasoconstrictor: presencia o ausencia, factores sistmicos: edad, peso, etc. Condiciones generales del paciente: estado emotivo, suceptibilidad al frmaco, estado de salud o enfermedad, medicacin que est recibiendo, etc. Hay factores que pueden sumarse aumentando la cantidad de frmaco circulante llevando a niveles de toxicidad como por ejemplo: velocidad, ms sitio, ms tipo de anestsico y su vasoconstrictor, esto puede significar un problema. La velocidad de inyeccin produce una sobredosis relativa del frmaco. Ninguna droga o frmaco ejerce una accin nica y tampoco existe una droga desprovista de toxicidad. La toxicidad potencial de una droga reside en las manos del operador. En niveles plasmticos de 4 el anestsico local produce tinitus, hiperestesia peribucal y lingual. En niveles de 6 se produce alteraciones visuales. Nivel 8, temblor muscular. Nivel 10, convulsiones. Nivel 12, inconciencia. Nivel 14, coma. Nivel 20, paro respiratorio. Nivel 24, depresin del centro cardiovascular y muerte. Concentraciones mayores de 10 microgramos por mililitro provocan reacciones no deseadas.

El nivel logrado es la cantidad de droga que ha pasado al torrente circulatorio en microgramos por mililitro. 10 tubos de anestsico de 36 mg cada uno, equivalen a 3,6 microgramos del frmaco en circulacin. Dosis de 20 cc a 75 cc, es decir 11 a 35 cartuchos de anestesia pueden producir, dependiendo del individuo, disminucin de la presin ventricular, disminucin de la presin arterial y del gasto cardaco. Con dosis de ms de 35 tubos puede llegar a provocar un paro cardaco. Sistema Nervioso Central (SNC), puede difundirse en estos tejidos ya que los anestsicos actuan en membranas exitables a nivel del Sistema Nervioso y a nivel cardiovascular. En el SNC las soluciones anestsicas locales actuan generalmente excitando, llegando a provocar efectos txicos de depresin con prdida de conocimiento y falla respiratoria por el uso de dosis elevadas de estos frmacos como por Ej.: locuacidad, agitacin, vrtigo, alteraciones visuales, alteraciones auditivas, desorientacin, hipoestesia peribucal, inconciencia temporal, taquipnea, alteraciones musculares, convulsiones tnico clnicas. El SNC no debe permanecer excitado por mucho tiempo a riesgo de sufrir serios problemas. El paciente epilptico tiene un umbral de convulsin bajo y puede convulsionar por el efecto de la anestesia, por lo tanto debe valorarse el uso de algn vasoconstrictor. Efectos cardiovasculares: vasodilatacin, colapso cardio vascular, bradicardia, paro cardiaco. No obstante en ciertos casos de tratamiento antiarrtmico o de bloqueo cardaco, es recomendado el uso de vasoconstrictores aadido al anstesico, debido a que los anestsicos locales son en general depresores del sistema cardiovascular pudiendo provocar desde bradicardia hasta paro cardaco, el tejido del aparato cardionector tiene membranas muy excitables; el uso de vasoconstrictores evita la difusin del anestsico hacia estos tejidos y evita el efecto potenciador depresor del aparato cardionector. Idiosincracia y Alergias: Casi no se observan y son producidos ms por los componentes aadidos al cartucho anestsico como el metilparabeno o el metabisulfito sdico. Las reacciones alrgicas son ms frecuentes a los anestsicos del grupo STER, el PABA es un metabolito de estos steres que puede provocar reacciones alrgicas, las mismas que pueden ser variadas, tempranas o tardas, leves o fuertes pudiendo llegar a provocar shock anafilctico. Los metil parabenos que contienen estas soluciones son tambien responsables de las alergias, por lo que es obligacin de los productores indicar su presencia en los cartuchos de anestesia para tener cuidado en pacientes con historial relacionado a alergias, los parabenos son de uso tambin cosmtico. La piel es puerta de entrada de muchas alergias, especialmente los medicamentos de uso tpico pueden provocar este tipo de problemas en los Odontlogos, el uso de los guantes de goma previene. Una buena anamnesis dentro de la Historia Clnica es importante a fin de determinar antecedentes

y evitar problemas.

TRATAMIENTO: Preventivo de la reaccin alrgica: antihistamnicos 3 veces por da 24 horas antes. betametasona, 1 ampolla previa anestesia. Curativo de la reaccin alrgica: epinefrina, o adrenalina IV o sublingual. antihistamnico: cloroprotrenpiridamina (clorprimetrn IM IV 1 amp. 10 mg por ml. Betametasona IV 1 amp. 4 mg por ml. Cuando se trabaja con anestsicos se debe tener presente que: La reaccin alrgica es menor cuando se ha usado un vasoconstrictor. El asmtico, no el bronqutico crnico, es un terreno muy peligroso para afrontar una reaccin alrgica. Excepcionalmente en forma gentica hay personas que carecen de esterasas por lo cual no se deben usar anestsicos derivados de steres. La aspiracin de cocana produce necrosis del tabique por su efecto vasoconstrictor, y acta como un excitante del SNC. Post stress puede presentarse fatiga, por ello el uso de los anestsicos locales puede provocar sensaciones de cansancio fsico luego de su administracin. Si la persona est previamente sedada farmacolgicamente como por ej.: un benzodiacepnico como el diazepam (ansioltico anticonvulsivante) tiene menor riesgo de tener problemas. Al usar anestsico sin vasoconstrictores, ste se difunde ms rpido y tiene efecto vasodilatador pudiendo actuar en otros sitios provocando respuestas a nivel del SNC o sistema cardio vascular.

Prevencin: Diazepam: 5 10 mg VO 60 minutos antes.

Tratamiento: Diazepam, 10 mg IV lento (mucha precaucin en personas de tercera edad, PARO RESPIRATORIO). Los anestsicos generales pueden producir hipertermia maligna como una reaccin adversa, por una mayor liberacin del calcio (Ca) del retculo sarcoplsmico al msculo. Una reaccin parecida puede ocurrir con los grupos anestsicos del grupo amida usados simultneamente, esto como un efecto cruzado del uso de anestsicos generales y locales de tipo amida. Los parabenos son las sustancias que ms frecuentemente provocan este tipo de problemas. El PABA es tambin un metabolito alergizante de algunas penicilinas. El Citanest Octapresn es una solucin bloqueadora que asocia la acetanilida alfa-npropilaminopropin-o-toluidina al 3%, con 0.03U/ml de octapresn, polipptido que corresponde a la frmula fenilalanina-2-lisin-8-vasopresn (PLV2). Esta asociacin tiene la ventaja de unir al Citanest, bloqueador local 50% menos txico que la Lidocana, al Octapresn, polipptido de accin vasoconstrictora local semejante a la adrenalina pero que al ser absorbido no produce alteraciones cardiovasculares como: taquicardia, aumento del gasto cardaco, vasodilacin perifrica con alteraciones de la presin arterial o acciones que en general son inducidas por las aminas simpaticomimticas del tipo de la adrenalina. Estas propiedades farmacolgicas del bloqueador y del vasoconstrictor, permiten el uso seguro de no provocar alteraciones cardiovasculares en los pacientes con aparato circulatorio lbil y principalmente en los que padecen de enfermedades cardacas; adems, pacientes de edad avanzada con hipertensin y arterioesclerosis y pacientes de diferentes edades sin patologa orgnica aparente. El tiempo de latencia promedio de 2 a 3 minutos y el bloqueo profundo y duradero de aproximadamente 40-60 minutos ayudan a evitar el uso de los analgsicos en el post-operatorio.