Página 1 de 1

Autorización Servicios

Solicitada el: 06/01/2022 00:00 N° Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 25/03/2022 16:35 N° Autorización: (POS) P074-173655066
Impresa el: 13/06/2023 13:27 Código Eps: EPS037

Afiliado: CC 1098782724 FERNANDEZ CONTRERAS MAURICIO

Edad:28 Fecha Nacimiento: 09/11/1994 Tipo Afiliado: Beneficiario (SISBEN-1)
Dirección Afiliado: KR 5W NRO 55 47 BR MURIS
Departamento: SANTANDER 68 Municipio: BUCARAMANGA 001
Teléfono Afiliado: (7)-3135082895 Celular Afiliado: Correo Electrónico:
IPS Primaria: SUBSIDIADO-E.S.E. INSTITUTO DE SALUD DE BUCARAMANGA

Solicitado por: SUBSIDIADO-CENTRO DE ATENCION Y DIAGNOSTICO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS CDI S.A.-BUCARAMANGA

Nit: 804002599 5 Código: 680010114101
Dirección: CARRERA 37 N° 51-126
Departamento: SANTANDER 68 Municipio: BUCARAMANGA 001
Teléfono: (7)-3164703977

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a: SUBSIDIADO-CENTRO DE ATENCION Y DIAGNOSTICO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS CDI S.A.-BUCARAMANGA
Nit: 804002599 5 Código: 680010114101
Dirección: CARRERA 37 N° 51-126
Departamento: SANTANDER 68 Municipio: BUCARAMANGA 001
Teléfono: (7)-3164703977

Ubicación Paciente: HOSPITALIZACION

Origen: ENFERMEDAD GENERAL

Dx: Z743 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD DE SUPERVISION CONTINUA

Código Cantidad Descripción Servicio

E890802 1 PAQUETE MENSUAL ATENCION INTEGRAL AMBULATORIA 0439

Estancia de día(s) desde el por []

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Entrega numero: TRES Valida desde 08/03/2022 hasta 06/04/2022***VALIDO PARA EL MES DE ACTIVACION DEL SERVICIO

Manejo Integral Según Guia: No

Firma Afiliado o Acudiente Autorizador: INGRID MARCELA ROJAS SANDOVAL

Teléfono: 3164703977
Cargo o Actividad: AUTORIZADOR IPS PORTAL WEB

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a la
revisión de Auditoría Médica.
Valido por 30 días a partir de la fecha de Autorización.
Referencia - Cuenta Médica: P074-209536617
Registro impreso por: INGRID MARCELA ROJAS SANDOVAL