INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE

Formato Rev. 3 / Abr. 2017

Gerencia SSO Fecha Emisión N°

CLASIFICACIÓN DEL REPORTE (Marque con una X)

STP CTP CUASI DAÑO MATERIAL FALLA OPERACIONAL

1. EMPRESA
2. DEPARTAMENTO /
AREA
4. FECHA DEL
3. FAENA / SITIO EVENTO:
IDENTIFICACIÓN

5. NOMBRE DEL
TRABAJADOR
6. CARGO U OCUPACIÓN

7. JEFATURA A CARGO
8. TURNO DEL 9. HORA DEL
ACCIDENTE A B C
(marque una X)
EVENTO :

10. DIA DE LA SEMANA Lun Mar Mié Jue Vie Sáb Dom

10. LUGAR DEL

ACCIDENTE
11. TAREA QUE
REALIZABA

Indicar posición de la persona, que estaba haciendo el accidentado,

15.- RELATO DE LOS HECHOS
que sucedió y que consecuencias
ANTECEDENTES:
OTROS

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
INMEDIATAS
ACCIONES

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

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16.- ACTOS INCORRECTOS OBSERVACIONES

Actos u omisiones que posibilitaron directamente el (Realice un comentario asociación a él o
accidente/incidente. (Marque con una X) los actos incorrectos seleccionados)
Operar equipos sin autorización.

Conducción / velocidad.

Dispositivos de seguridad.

Eliminar los dispositivos de seguridad.

Equipos y/o herramientas.

No usar el equipo de protección personal.

Emplear en forma inadecuada el equipo de protección
personal.
Manipulación de carga y/o materiales.
CAUSAS DIRECTAS

Almacenamiento.

Posturas de trabajo.

Trabajar bajo la influencia del alcohol y otras drogas.

Hacer bromas y/ jugarretas.

No usar vehículo autorizado para traslado.

Intervenir equipos energizados o en movimiento.

Posiciones o posturas.

Manejo de materiales en forma inadecuada.

No señalar o advertir.

Falta de atención en la conducción.

Otros. (Especificar)

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17.- CONDICIONES INSEGURA

OBSERVACIONES
Condiciones del ambiente que posibilitaron
(Realice un comentario asociación a él o
directamente el accidente/incidente.
los actos incorrectos seleccionados)
(Marque con una X)
Protecciones.
Equipos de protección.
Resguardos o protecciones.
Herramientas, equipos, o materiales.
Congestión o espacio limitado para desenvolverse.
Equipos, materiales y/o herramientas
Diseño de ingeniería
Peligro de explosión o incendio.
Orden y Limpieza en el lugar de trabajo.
CAUSAS DIRECTAS

Condiciones ambientales peligrosas (polvo, gases,

vapores, etc.)
Exposición a ruido.
Iluminación.
Ventilación.
Temperatura extrema.
Exposición a radiaciones.
Exposición a sustancias químicas peligrosas.
Exposición a agentes biológicos.
Falta fortificación.
Falta entrenamiento y/o capacitación.
Riesgos por a vestimenta (uso ropa suelta, otros)
Métodos o procedimientos.
Otros. (Especificar)

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OBSERVACIONES
18.- FACTORES DEL TRABAJO
(Realice un comentario asociación a él o los
(Marque con una X)
actos incorrectos seleccionados)
Supervisión.
Estándares de trabajo.
CAUSAS BÁSICAS

Herramientas y/o equipos.

Desgaste anormal.
Uso anormal de herramientas y equipos (abuso,
maltrato)
Mantención.
Diseño / Ingeniería.
Adquisiciones, compras.
Procedimientos.

OBSERVACIONES
19.- FACTORES DE LA PERSONA
(Realice un comentario asociación a él o los
(Marque con una X)
actos incorrectos seleccionados)
Conocimiento.
CAUSAS BÁSICAS

Habilidad.
Cargas físicas o fisiológicas.
Capacidad mental/psicológica.
Capacidad física/fisiológica.
Cargas psicológicas.
Motivación.
Preparación personal.

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20.-MEDIDAS PARA EVITAR LA REPETICIÓN DEL

E P FECHA RESPONSABLE
ACCIDENTE/INCIDENTE
CONTROL

E : ejecutada P : pendiente

22.- INVESTIGADO POR: REVISADO POR: FIRMA:

FIRMAS

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Anexo fotográfico de mejoras implementadas

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