F-077 Investigación de Accidentes de Trabajo

CÓDIGO:F-077
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO FECHA: 14/07/2016

VERSIÓN: 2
TIPO DE EVENTO
INTERNO EXTERNO A TERCEROS
Área / Proceso:
Fecha ocurrencia : Fecha de elaboración: Hora : Día:
Trabajador Contratista (Nombre):

A Personas Visitante Otros:
Equipos / maquinaria Instalaciones locativas

A Objetos Ambiente Otros:
IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA
NOMBRES Y APELLIDOS EDAD CEDULA
DIRECCIÓN DOMICILIO TELÉFONO
ARL A LA QUE PERTENECE EPS A LA QUE PERTENECE
FECHA DE INGRESO OFICIO EXPERIENCIA HORARIO DE TRABAJO
DATOS DEL SUCESO

ELEMENTOS DE PROTECIÓN PERONAL UTILIZADOS: SI ES ACCIDENTE, CUANTOS DÍAS DE INCAPACIDAD INICIAL:
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL A.T. PARTE DEL CUERPO AFECTADA JEFE INMEDIATO
Horas transcurridas antes del suceso: (Horas laboradas antes de ocurrir el accidente)
QUÉ ACTIVIDAD REALIZABA AL MOMENTO DEL SUCESO? ERA SU OCUPACIÓN HABITUAL?
DESCRIPCION
DESCRIBA DETALLADAMENTE LO QUE OCURRIÓ (Como, Con que, Porque, Cuando, Donde ocurrió).
Si recibió primeros auxilios descríbalos: No : ____ Si: ___ Cuales: __________________________
Factor de Riesgo: (De acuerdo al panorama de

riesgos: mecánico físico, ergonómico, Estimación del Riesgo Probabilidad de ocurrencia
biológico, etc.)
Critico: ___; Alto: ___; Medio:___; Bajo:___. Muy Alta: ___; Alta: ___; Media: ___; Baja: ____.
ANÁLISIS DEL EVENTO
Naturaleza de la lesión (Consecuencia o daño físico que sufrió el cuerpo – Agente de la lesión (Objeto, sustancia, exposición o movimiento del cuerpo que produjo la lesión –
fractura, herida, lumbalgia, quemadura etc.-), (Ver pág 3) escalera, clavo, martillo, etc. -)
Parte del cuerpo afectada (Parte del cuerpo que resulto directamente Tipo de accidente (Suceso que produjo la lesión – golpeado por, caída nivel superior, cogido entre,
afectada por la lesión – mano, pie, cabeza, etc. -) sobreesfuerzo, contacto con, etc. -) (Ver Página 3)
F-077 Página 1
CÓDIGO:F-077
VERSIÓN: 2
CAUSAS DEL EVENTO

1. En la opinion de la persona que sufrió el evento, cuales fueron las causas que lo ocacionaron:
MAQUINARIA
METODOS
MISCELANEOS (Otros)
MATERIALES
MANO DE OBRA
OBSERVACIONES
Presentar hoja anexa con el análisi de las causas
en caso de requerirse
CAUSAS INMEDIATAS
2.QUÉ CONDICIÓN INSEGURA PUDO CAUSAR EL HECHO? (Ver página 3). EXPLIQUE. 3. QUÉ ACTO INSEGURO PUDO CAUSAR EL HECHO? (Ver página 3). EXPLIQUE.
CAUSAS BASICAS
4.QUÉ FACTORES DEL TRABAJO PUDIERON CONTRIBUIR AL HECHO? (Ver página 3). 5. QUÉ FACTORES PERSONALES PUDIERON CONTRIBUIR AL HECHO? (Ver página 3).
EXPLIQUE.. EXPLIQUE..
6.EL PUESTO DE TRABAJO TIENE NORMAS DE SEGURIDAD 7.CONOCÍA EL TRABAJDOR EL RIESGO AL QUE ESTABA EXPUESTO?
PLAN DE ACCION (Medidas para la prevención y el control de las causas y así evitar que el evento ocurra nuevamente)
Indicador Fecha de Fecha de
Medidas de acción Objetivo Meta Asociado Implementación Verificación Responsable
RESPONSABLE VERIFICACIÓN CUMPLIMIENTO PLAN DE ACIÓN
TESTIGOS DEL EVENTO (En caso de que hayan)
NOMBRES Y APELLIDOS No CÉDULA DE CIUDADANÍA OBSERVACIONES
PERSONAS QUE PARTICIPARON EN LA INVESTIGACIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO CEDULA FIRMA
RESPONSABLEDE DILIGENCIAR ESTE FORMATO INVESTIGADO POR
Nombre SALUD OCUPACIONAL COPASST OTROS
Cargo
REVISION Y APROBACION POR EL REPRESENTANTE LEGAL

Nota: La firma del docuemtno por parte del Representante legal solo aplica
para accidentes graves, severos o mortales.
F-077 Página 2
CÓDIGO:F-077
VERSIÓN: 2
Nota: La firma del docuemtno por parte del Representante legal solo aplica
RIMA
NOMBRE
CARGO
F-077 Página 3
CÓDIGO:F-077
VERSIÓN: 2
NATURALEZA DE LA LESION
1. Sin Lesión aparente 10. Lumbago – Desgarre 19. Lesiones múltiples
2. Raspadura 11. Traumatismo – Golpe 20. Hernias
3. Herida – Cortadura 12. Fractura 21. Cuerpo extraño incluido
4. esguince – Torcedura 13. Amputación 22. Asfixia
5. Luxación 14. Intoxicación 23. Efecto radiación Ionizante
6. Reacción Alérgica 15. Contusión cerebral 24. Efecto radiación no ionizante
7. Quemadura Calórica 16. Perdida de audición 25. Muerte
8. Quemadura Química 17. Congelación 26. Otros
9. Quemadura eléctrica 18. Insolación
TIPO DE ACCIDENTE
1. Golpeado contra algo 7. Resplandor, soldadura 13. Perforado, cortado, raspado
2. Golpeado por algo 8. Exposición a temperaturas extremas 14. Contacto con objetos diversos.
3. Atropellado por algo 9. Cogido por, entre, debajo 15. Mordedura
4. Caída a diferente nivel 10. Contacto con eléctricos 16. Atentado, atraco, emboscada
5. Caída al mismo nivel 11. Contacto con sustancias 17. sobreesfuerzo físico
6. Resbalón 12. Inhalación, absorción, deglución. Otros (especifique)
OBJETO, EQUIPO O SUSTANCIA QUE CAUSO EL DAÑO

1. transportador 12. Persona 23. Minerales
2. Maquina 13. Arma de fuego 24. Vegetales
3. Herramienta 14. Arma blanca 25. Animales
4. Aparato eléctrico 15. Vehículo, Montacargas 26. Explosivo
5. Objeto diverso 16. Polea, cadena, correa 27. superficie de trabajo
6. Partícula, cuerpo extraño 17. Vidrio 28. Otros (especifique)
7. Sustancia química 18. Tubería
8. Arrume o similar 19. Escalera, plataforma, piso
9. Polvo, gas, humos, neblinas 20. caja, canasta o similar
10. Vapor 21. estiba, cuña o similar
11. Agua caliente 22. Líneas y cables
ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURA FACTORES PERSONALES

1. Capacidad deficiente
1. Operar equipo sin autorización 1. Falta de protección 2. falta de conocimiento
2. No advertir 2. Equipo de protección inadecuado 3. Falta de habilidad

3. No asegurar 3. Equipos maquinas, herramientas defectuosas 4. Tensión
4. Operar a velocidad inadecuada 4. Zona restringida 5. Motivación deficiente
5. No usar dispositivos de seguridad 5. Señalización deficiente 6. Fatiga
6. Usar equipo defectuoso 6. Ambiente peligroso explosivo 7. Enfermedad
7. No usar herramienta adecuada 7. Ambiente peligroso por gases y polvos 8. Defecto corporal
8. Usar equipos inadecuados 8. Exposición al ruido 9. Defecto mental
9. No usar protección 9. Temperaturas extremas 10. Embriaguez

10. Instalar cargas incorrectamente 10. Iluminación deficiente- excesiva 11. Olvido
11. Almacenamiento incorrecto 11. Ventilación deficiente 12. Exceso de confianza
12. Levantamiento incorrecto 12. Equipo de emergencia deficiente 13. Falta de concentración
13. posición inadecuada para la tarea 13. Diseño de ingeniería deficiente 14. Otros (explique)
14. Realizar mtto al equipo en movimiento 14. Producto sin rotulo o identificación
FACTORES DEL TRABAJO
15. realizar bromas 15. Ubicación peligrosa 1. supervisión deficiente
16. baja influencia de alcohol 16. Transporte incorrecto 2. Normas, proced. inadecuados
17. Suprimir guardas 17. Violencia 3. Falta de inducción – reinducción
18. Distracción, Abuso, diversión 18. Corriente eléctrica 4. Falta de instrucción
19. Actitud errada 19. Transito 5. Mantenimiento deficiente
20. Procedimientos Inadecuados 20. Procedimiento inadecuado 6. Repuestos deficientes
21. Uso de equipos diferentes 7. Maquinaria desgastada
8. Herramienta defectuosa
9. Falta de orden y aseo
10. Abuso, maltrato
F-077 Página 4
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO
TIPO DE EVENTO
INTERNO X EXTERNO A TERCEROS
Área / Proceso: CONFECCION
Fecha ocurrencia : 03/05/2016 Fecha de elaboración: 04/05/201 Hora : 9:00 AM Día: MARTES
Trabajador: X Contratista (Nombre):


LUZ ANGELICA BRAND 36 32 141 143
CARRERA 95 CALLE 79# 95-18 3003507880
LIBERTY SURA
FECHA DE INGRESO OFICIO EXPERIENCIA HORARIO DE TR
1/16/2016 OPERARIA MAQUINA FILETEADORA 5 AÑOS 6:00AM-4:00P
DATOS DEL SUCESO

ELEMENTOS DE PROTECIÓN PERONAL UTILIZADOS: SI ES ACCIDENTE, CUANTOS DÍAS DE INCAPAC
TAPAOIDOS CINCO DIAS
PLANTA DE CONFECCION DEDO INDICE MANO IZQUIERDA CARLOS GARCIA
SI
DESCRIPCION
LA OPERARIA SE ENCONTRABA CONFECCIONANDO FUNDAS CUNADO ESTABA DESLIZANDO LA TELA

Si recibió primeros auxilios descríbalos: No : ____ Si: _X__ Cuales: __LIMPIEZAY CUBRIMIENTO________________________

biológico, etc.)
MECANICO Critico: ___; Alto: ___; Medio:__X_; Bajo:___. Muy Alta: ___; Alta: ___; Media: _X__;
Naturaleza de la lesión (Consecuencia o daño físico que sufrió el cuerpo – Agente de la lesión (Objeto, sustancia, exposición o movimiento del cuerpo que
HERIDA-CORTADURA AGUJA MAQUINA FILETEADORA
Parte del cuerpo afectada (Parte del cuerpo que resulto directamente Tipo de accidente (Suceso que produjo la lesión – golpeado por, caída nivel sup
DEDO INDICE DE LA MANO IZQUIERDA PERFORADO, CORTADO, RASPADO
CAUSAS DEL EVENTO

MAQUINARIA; NO APLICA
METODOS: MANEJO DE TELA
MISCELANEOS (Otros): NO APLICA
MATERIALES: NO APLICA
MANO DE OBRA: EXCESO DE CONFIANZA
OBSERVACIONES
CAUSAS INMEDIATAS
2.QUÉ CONDICIÓN INSEGURA PUDO CAUSAR EL HECHO? (Ver página 3). EXPLIQUE. 3. QUÉ ACTO INSEGURO PUDO CAUSAR EL HECHO? (Ver página 3
NO APLICA NO APLICA
CAUSAS BASICAS
4.QUÉ FACTORES DEL TRABAJO PUDIERON CONTRIBUIR AL HECHO? (Ver página 3). 5. QUÉ FACTORES PERSONALES PUDIERON CONTRIBUIR AL HECH
NO APLICA EXCESO DE CONFIANZA, TENSION.
6.EL PUESTO DE TRABAJO TIENE NORMAS DE SEGURIDAD 7.CONOCÍA EL TRABAJDOR EL RIESGO AL QUE ESTABA EXPUESTO
SI SI
Medidas de acción Objetivo Meta Asociado Implementación Verificación
Capacitar al personal para el

IS (Indice de
Definir entrenamiento al personal manejo de la maquina y no 100% severidad)
influya el exceso de confianza
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO CEDULA
LUZ ANGELICA BRAND OPERARIA 32 141 143
CARLOS ARTURO GARCIA MONCADA JEFE DE OPERACIONES
ANDRES FELIPE GARCIA RESTREPO COPASST
Nombre ANDRES FELIPE GARCIA RESTREPO SALUD OCUPACIONAL COPASST
ANDRES FELIPE GARCIA

Cargo COPASST JOSE DARIO RIOS OSPINA
RESTREPO

Nota: La firma del docuemtno por parte del Representante
RIMA
NOMBRE
CARGO
TIPO DE ACCIDENTE

ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURA FACTORES PERSONA



FACTORES DEL TRAB
10. Abuso, maltrato

CÓDIGO:F-077
AJO FECHA: 14/07/2016
VERSIÓN: 2
MARTES
CEDULA
32 141 143
TELÉFONO
3003507880
S A LA QUE PERTENECE
SURA
HORARIO DE TRABAJO
6:00AM-4:00PM
CCIDENTE, CUANTOS DÍAS DE INCAPACIDAD INICIAL:
CINCO DIAS
JEFE INMEDIATO
CARLOS GARCIA
SU OCUPACIÓN HABITUAL?
SI
___________________
Probabilidad de ocurrencia
Alta: ___; Alta: ___; Media: _X__; Baja: ____.
exposición o movimiento del cuerpo que produjo la lesión –
JA MAQUINA FILETEADORA
a lesión – golpeado por, caída nivel superior, cogido entre,

r Página 3)
ORADO, CORTADO, RASPADO
UDO CAUSAR EL HECHO? (Ver página 3). EXPLIQUE.
NO APLICA
NALES PUDIERON CONTRIBUIR AL HECHO? (Ver página 3).
EXCESO DE CONFIANZA, TENSION.
R EL RIESGO AL QUE ESTABA EXPUESTO?
SI
ue el evento ocurra nuevamente)

Fecha de
Verificación Responsable
OBSERVACIONES
FIRMA
NVESTIGADO POR
OTROS
ADMINISTRATIVA
no por parte del Representante legal solo aplica

eros o mortales.
19. Lesiones múltiples

20. Hernias
21. Cuerpo extraño incluido
22. Asfixia
23. Efecto radiación Ionizante
24. Efecto radiación no ionizante
25. Muerte
26. Otros
13. Perforado, cortado, raspado

14. Contacto con objetos diversos.
15. Mordedura
16. Atentado, atraco, emboscada
17. sobreesfuerzo físico
Otros (especifique)
DAÑO
23. Minerales
24. Vegetales
25. Animales
26. Explosivo
27. superficie de trabajo
28. Otros (especifique)
FACTORES PERSONALES
2. falta de conocimiento
3. Falta de habilidad

4. Tensión
5. Motivación deficiente
6. Fatiga
7. Enfermedad
8. Defecto corporal
9. Defecto mental
10. Embriaguez
11. Olvido
12. Exceso de confianza
13. Falta de concentración

14. Otros (explique)

1. supervisión deficiente
2. Normas, proced. inadecuados
3. Falta de inducción – reinducción
4. Falta de instrucción
5. Mantenimiento deficiente
6. Repuestos deficientes
7. Maquinaria desgastada
10. Abuso, maltrato

TIPO DE EVENTO
Área / Proceso:


DATOS DEL SUCESO

DESCRIPCION

biológico, etc.)
Critico: ___; Alto: ___; Medio:___; Bajo:___. Muy Alta: ___; Alta: ___; Media: ___;
CAUSAS DEL EVENTO

MAQUINARIA
METODOS
MISCELANEOS (Otros)
MATERIALES
MANO DE OBRA
OBSERVACIONES
CAUSAS INMEDIATAS
CAUSAS BASICAS
Nombre SALUD OCUPACIONAL COPASST
Cargo

RIMA
NOMBRE
CARGO
TIPO DE ACCIDENTE



FACTORES DEL TRAB
10. Abuso, maltrato

CÓDIGO:F-077
AJO FECHA: 14/07/2016
VERSIÓN: 2
CEDULA
TELÉFONO
HORARIO DE TRABAJO
JEFE INMEDIATO
y Alta: ___; Alta: ___; Media: ___; Baja: ____.

r Página 3)

Fecha de
OBSERVACIONES
FIRMA
NVESTIGADO POR
OTROS

eros o mortales.

20. Hernias
22. Asfixia
25. Muerte
26. Otros

15. Mordedura
Otros (especifique)
DAÑO
23. Minerales
24. Vegetales
25. Animales
26. Explosivo
FACTORES PERSONALES

4. Tensión
6. Fatiga
7. Enfermedad
8. Defecto corporal
9. Defecto mental
10. Embriaguez
11. Olvido


10. Abuso, maltrato

TIPO DE EVENTO
INTERNO X EXTERNO A TERCEROS
Área / Proceso: PLANTA 2
Fecha ocurrencia : 15 DE JUNIO DE Fecha de elaboración: 16 DE JUNIO DE 2016 Hora : 11:30 AM Día: MIERCOLES
2016
Trabajador X Contratista (Nombre):


CARLOS ALBERTO CANO NIETO 37 71,334,586
CALLE 63 # 126-70 APTO 225 3137852356
LIBERTY SURA
16 DE ENERO DE 2016 SUPERVISOR 13 AÑOS 6:00 AM - 6:00
DATOS DEL SUCESO

GUANTES, TAPAOIDOS, BOTAS.
AREA DE MAQUINAS ACOLCHADORA BRAZO Y MANO DERECHA CARLOS GARCIA
CINCO(5) HORAS
REPARACION DE CANOA DE MAQUINA ACOLCHADORA SI
DESCRIPCION
LA CANOA ESTABA CAIDA, LA SOLDADURA QUE SOSTINES ESA PARTE DE LA ACOLCHADORA SE REVENTO. EN EL MOMENTO QUE SE BAJABA EL POLITEX LA CANOA CAE RESBALA
Y MANO DERECHA,
Si recibió primeros auxilios descríbalos: No : __X__ Si: ___ Cuales: __________________________

biológico, etc.)
Critico: ___; Alto: ___; Medio:___; Bajo:__X_. Muy Alta: ___; Alta: ___; Media: ___; B
RASPADURA CANOA DE ACOLCHADORA
BRAZO Y MANO DERECHA GOLPEADO POR PARTE DE MAQUINARIA
CAUSAS DEL EVENTO

MAQUINARIA: FALTA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO
METODOS: NO FUE EL CORRECTO EN EL MOMENTO DE HACER LA REPARACION
MANO DE OBRA: NO AAPLICA
OBSERVACIONES
CAUSAS INMEDIATAS
NO APLICA NO APLICA
CAUSAS BASICAS
Maquinaria desgastada NO APLICA
SI SI
REALIZAR MANTENIMIENTO
MANTENIMIENTO Y REPARACION ADECUADA 100%
DE MAQUINA
CARLOS ALBERTO CANO NIETO SUPERVISOR 71334586

RESTREPO

RIMA
NOMBRE
CARGO
TIPO DE ACCIDENTE




FACTORES DEL TRAB
10. Abuso, maltrato

CÓDIGO:F-077
AJO FECHA: 14/07/2016
VERSIÓN: 2
MIERCOLES
CEDULA
71,334,586
TELÉFONO
3137852356
SURA
HORARIO DE TRABAJO
6:00 AM - 6:00 PM
JEFE INMEDIATO
CARLOS GARCIA
SI
BAJABA EL POLITEX LA CANOA CAE RESBALANDO SOBRE EL BRAZO

Alta: ___; Alta: ___; Media: ___; Baja: __X__.
ANOA DE ACOLCHADORA

r Página 3)
DO POR PARTE DE MAQUINARIA
ON
NO APLICA
NO APLICA
SI

Fecha de
OBSERVACIONES
FIRMA
NVESTIGADO POR
OTROS
ADMINISTRATIVA

eros o mortales.

20. Hernias
22. Asfixia
25. Muerte
26. Otros

15. Mordedura
Otros (especifique)
DAÑO
23. Minerales
24. Vegetales
25. Animales
26. Explosivo
FACTORES PERSONALES

4. Tensión
6. Fatiga
7. Enfermedad
8. Defecto corporal
9. Defecto mental
10. Embriaguez
11. Olvido


10. Abuso, maltrato

TIPO DE EVENTO
INTERNO: X EXTERNO A TERCEROS
Área / Proceso: GUATA
Fecha ocurrencia : 20 DE JUNIO DE Fecha de elaboración: 21 DE JUNIO DE 2016 Hora : 9:00 PM Día: LUNES
2016

DAIRO ALBERTO ZAPATA 43 15,511,164
AV 14 DIAGONAL 35 D-51 401 4592
LIBERTY CAFÉ SALUD
1/16/2016 OPERARIO DE PRODUCCION 10 AÑOS 6:00PM-6:00A
DATOS DEL SUCESO

BOTAS, TAPAOIDOS, CARETA
ELABORACION DE GUATA MANO IZQUIERDA CARLOS GARCIA

SIETE HORAS
ALMACENABA LOS ROLLOS TERMINADOS SI
DESCRIPCION
UBIQUE UN BALDE PAR SUBIR A LA PARTE DE ALMACENAJE CUANDO YA ME ESTABA BAJANDO DE EL RESBALE, GOLPEADO MI MANO IZQUIERDA CONTRA UNA PACA DE ALGODÓ
Si recibió primeros auxilios descríbalos: No : __X__ Si: ___ Cuales: __________________________

riesgos: mecánico físico, ergonómico,
biológico, etc.) Estimación del Riesgo Probabilidad de ocurrencia
FISICO Critico: ___; Alto: ___; Medio:___; Bajo:__X_. Muy Alta: ___; Alta: ___; Media: ___; B
TRAUMATISMO-GOLPE BALDE
MANO Y BRAZO IZQUIERDO GOLPE POR CAIDA
CAUSAS DEL EVENTO

MAQUINARIA: No es el adecuado en el momento de la realizacion del proceso
METODOS: EL USO NO CORRECTO DE MATERIALES ADECUADS PARA EL TRABAJO
MATERIALES: EL USO INADECUADO DE HERRAMIENTAS NO ACTAS PARA EL DESARROLLO DE LA LABOR
MANO DE OBRA: NO APLICA
OBSERVACIONES
CAUSAS INMEDIATAS
NO APLICA EL USO INADECUADO DE UN BALDE PARA SUBIRSE AL AREA DE A
CAUSAS BASICAS
NORMAS DE PROCEDIMIENTO INADECUADOS EXCESO DE CONFIANZA
SI SI
EXIGIR EL USO ADECUADO DE MANIPULAR LA

HERRAMIENTAS PARA EL TRABAJOEVITAR CUALQUIER
HERRAMIENTA TIPO DE INCIDENTE Y/O ACCIDENTE.
RESPECTIVO ADECUADA


DAIRO ALBERTO ZAPATA OPERARIO DE PRODUCCION. 15,511,164

RESTREPO

RIMA
NOMBRE
CARGO
TIPO DE ACCIDENTE


FACTORES DEL TRAB
10. Abuso, maltrato
CÓDIGO:F-077
AJO FECHA: 14/07/2016
VERSIÓN: 2
LUNES
CEDULA
15,511,164
TELÉFONO
401 4592
CAFÉ SALUD
HORARIO DE TRABAJO
6:00PM-6:00AM
JEFE INMEDIATO
CARLOS GARCIA
SI
IZQUIERDA CONTRA UNA PACA DE ALGODÓN.
Alta: ___; Alta: ___; Media: ___; Baja: ___X_.

BALDE

r Página 3)
GOLPE POR CAIDA
so
ABAJO
DESARROLLO DE LA LABOR
DE UN BALDE PARA SUBIRSE AL AREA DE ALMACENAMIENTO
EXCESO DE CONFIANZA
SI

Fecha de
Responsable
Verificación
OBSERVACIONES
FIRMA
NVESTIGADO POR
OTROS
ADMINISTRATIVA

eros o mortales.

20. Hernias
22. Asfixia
25. Muerte
26. Otros

15. Mordedura
Otros (especifique)
DAÑO
23. Minerales
24. Vegetales
25. Animales
26. Explosivo
FACTORES PERSONALES
4. Tensión
6. Fatiga
7. Enfermedad
8. Defecto corporal
9. Defecto mental
10. Embriaguez
11. Olvido

10. Abuso, maltrato
TIPO DE EVENTO
INTERNO : x EXTERNO A TERCEROS
Área / Proceso: RELLENO DE ALMOHADAS
Fecha ocurrencia : 30/07/2016 Fecha de elaboración: 01/08/2016 Hora : 11:30 AM Día: JUEVES
Trabajador: x Contratista (Nombre):

EDWARD SANTIAGO QUIROZ BARRIENTOS 23 1 013 537 10
CARRERA 116 E# 39 B-21 4 91 49 12
LIBERTY SURA
1/16/2016 OPERARIO DE PRODUCCION 5 AÑOS 6:00 AM-6:00
DATOS DEL SUCESO

CARETA, TAPAOIDOS, BOTAS 1
AREA DE RELLENO DE ALMOHADAS CABEZA CARLOS GARCIA
5 HORAS
LIMPIANDO EL AREA DE RELLENO DE ALMOHADAS SI
DESCRIPCION
SE ENCONTRABA EN EL AREA DE RELLENO DE ALMOHADAS, DESPEJANDO LA MATERIA PRIMA ME AGACHE Y AL LEVANTARME NO MEDI LA DISTANCIA GOLPEANDOME LA CABEZ
LA ASPIRADORA PRODUCIENDO UN HEMATOMA CON UN LEVE SANGRADO.
Si recibió primeros auxilios descríbalos: No : ____ Si: ___X Cuales: __LIMPIEZA________________________

biológico, etc.)
ERGONOMICO Critico: ___; Alto: ___; Medio:___; Bajo:_X__. Muy Alta: ___; Alta: ___; Media: ___; B
TRAUMATISMO, GOLPE ASPIRADORA
CABEZA GOLPEADO CONTRA ALGO
CAUSAS DEL EVENTO

MAQUINARIA: NO APLICA
METODOS: FALTA DE ATENCIÒN
MANO DE OBRA: AL REALIZAR LA ACCION NO TUVE PRECAUCION.
OBSERVACIONES
CAUSAS INMEDIATAS
NO APLICA POSICION INADECUADA PARA LA TAREA.
CAUSAS BASICAS
NO APLICA EXCESO DE CONFIANZA.
SI SI
MINIMIZAR ACCIDENTES
CAPACITACION PERSONAL EN IS (Indice de
FACTORES DE RIESGO ERGONOMICO
A LOS QUE SE 100% severidad)
ENCUENTRAN EXPUESTOS


EDWARD SANTIAGO QUIROZ BARRIENTOS OPERARIO PRODUCCION 1 013 537 102

RESTREPO

RIMA
NOMBRE
CARGO
TIPO DE ACCIDENTE


FACTORES DEL TRAB
10. Abuso, maltrato
CÓDIGO:F-077
AJO FECHA: 14/07/2016
VERSIÓN: 2
JUEVES
CEDULA
1 013 537 102
TELÉFONO
4 91 49 12
SURA
HORARIO DE TRABAJO
6:00 AM-6:00PM
JEFE INMEDIATO
CARLOS GARCIA
SI
EDI LA DISTANCIA GOLPEANDOME LA CABEZA CON UNA PARTE DE
______
Alta: ___; Alta: ___; Media: ___; Baja: ___X_.

ASPIRADORA

r Página 3)
OLPEADO CONTRA ALGO
POSICION INADECUADA PARA LA TAREA.
EXCESO DE CONFIANZA.
SI
Fecha de
OBSERVACIONES
FIRMA
NVESTIGADO POR
OTROS
ADMINISTRATIVA

eros o mortales.

20. Hernias
22. Asfixia
25. Muerte
26. Otros

15. Mordedura
Otros (especifique)
DAÑO
23. Minerales
24. Vegetales
25. Animales
26. Explosivo
FACTORES PERSONALES
4. Tensión
6. Fatiga
7. Enfermedad
8. Defecto corporal
9. Defecto mental
10. Embriaguez
11. Olvido

10. Abuso, maltrato
TIPO DE EVENTO
INTERNO : X EXTERNO A TERCEROS
Área / Proceso: AREA DE ACOLCHADORAS
CARLOS ALBERTO CANO 37 71 334 586
CALLE 63# 126-70 INTERIOR 225 SAN CRISTOBAL 313 785 23 56
LIBERTY SURA
1/16/2016 SUPERVISOR 13 AÑOS 6:00 AM-6:00
DATOS DEL SUCESO

TAPAOIDOS, BOTAS.
MANO DERECHA, PARTE SUPERIOR DEL

MAQUINA ACOLCHADORA CARLOS GARCIA
LABIO Y MEJILLA IZQUIERDA.
6 HORAS
DISTRIBUCION DE MAQUINARIA EN PLANTA SI
DESCRIPCION
ESTABA LEVANTANDO LA MAQUINA CON LA AYUDA DE UN GATO Y UNOS PALOS, UNO DE ESTOS NO QUEDO BIEN ACOMODADO EN EL MOMENTO QUE MOVIMOS LA MAQUINA P
REBOTO Y ME PEGO EN LA MEJILLA IZQUIERDA, EN LA PARTE SUPERIOR DEL LABIO Y EN LA MANO DERECHA.
Si recibió primeros auxilios descríbalos: No : ____ Si: _X__ Cuales: _LIMPIEZA_________________________

biológico, etc.)
MECANICO Critico: ___; Alto: ___; Medio:___; Bajo:___X Muy Alta: ___; Alta: ___; Media: ___; B

RASPADURA, GOLPE PALO
MEJILLA IZQUIERDA, LABIO SUPERIOR Y MANO DERECHA. GOLPEADO POR ALGO.
CAUSAS DEL EVENTO

METODOS: PROCESO REALIZADO DE MANERA ARTESANAL
MATERIALES: ELEMENTOS UTILIZADOS PARA EL LEVANTAMIENTO DE LA MAQUINA
MANO DE OBRA: NO APLICA.
OBSERVACIONES
CAUSAS INMEDIATAS
NO APLICA NO USAR HERRAMIENTA ADECUADA
CAUSAS BASICAS
NO APLICA EXCESO DE CONFIANZA
SI SI
PROPORCIONAR HERRAMIENTA EVITAR ALGUN TIPO DE IS (Indice de

ADECUADA PARA LA LABOR ACCIDENTE
100% severidad)


CARLOS ALBERTO CANO SUPERVISOR 71 334 586


RESTREPO

RIMA
NOMBRE
CARGO
TIPO DE ACCIDENTE


FACTORES DEL TRAB
10. Abuso, maltrato
CÓDIGO:F-077
AJO FECHA: 14/07/2016
VERSIÓN: 2
CEDULA
71 334 586
TELÉFONO
313 785 23 56
SURA
HORARIO DE TRABAJO
6:00 AM-6:00PM
JEFE INMEDIATO
CARLOS GARCIA
SI
L MOMENTO QUE MOVIMOS LA MAQUINA PUNO DE ESTOS PALOS
______
Alta: ___; Alta: ___; Media: ___; Baja: ____X

PALO

r Página 3)
GOLPEADO POR ALGO.
MAQUINA
NO USAR HERRAMIENTA ADECUADA
EXCESO DE CONFIANZA
SI

Fecha de
OBSERVACIONES
FIRMA
NVESTIGADO POR
OTROS
ADMINISTRATIVA

eros o mortales.

20. Hernias
22. Asfixia
25. Muerte
26. Otros

15. Mordedura
Otros (especifique)
DAÑO
23. Minerales
24. Vegetales
25. Animales
26. Explosivo
FACTORES PERSONALES
4. Tensión
6. Fatiga
7. Enfermedad
8. Defecto corporal
9. Defecto mental
10. Embriaguez
11. Olvido

10. Abuso, maltrato
TIPO DE EVENTO
INTERNO : X EXTERNO A TERCEROS
Área / Proceso:
Fecha ocurrencia : 25/07/2016 Fecha de elaboración: 26/07/2106 Hora : 1: 15PM Día: LUNES

NATASHA MEJIA 23 AÑOS 1 152 200 71
CALLE 47 B #102 B 64 314 236 90 90
LIBERTY COOMEVA
7/5/2016 OPERARIA MAQUINA PLANA SEIS AÑOS 6:00AM-4:00P
DATOS DEL SUCESO

TAPAOIDOS 1
AREA DE CONFECCION DEDO PULGAR MANO IZQUIERDA CARLOS GARCIA
SIETE HORAS
CONFECCION DE FUNDAS DE RUANA SI
DESCRIPCION
ME ENCONTARBA ELABORANDO FUNDAS DE RUANA DE REPENTE CUANDO ESTABA DESLIZANDO LA TELA ME LASTIME CON LA AGUJA EL LA UÑA DEL DEDO PULGAR IZQUIERDO
SANGRADO.
Si recibió primeros auxilios descríbalos: No : ____ Si: X Cuales: LIMPIEZA Y DESINFECCION DE LA HERIDA

biológico, etc.)
MECANICO Critico: ___; Alto: ___; Medio:___X ; Bajo:___. Muy Alta: ___; Alta: ___; Media: _X__;

HERIDA CORTADURA AGUJA MAQUINA PLANA
UÑA DEL DEDO PULGAR IZQUIERDO PERFORADO, CORTADO, RASPADO.
CAUSAS DEL EVENTO

METODOS: NO APLICA
MANO DE OBRA: NO APLICA
Presentar hoja anexa con el análisi de las causas OBSERVACIONES

CAUSAS INMEDIATAS
NO APLICA NO APLICA
CAUSAS BASICAS
NO APLICA EXCESO DE CONFIANZA
SI SI
Capacitar al personal para
DEFINIR ENTRENAMIENTO AL el manejo de la maquina y IS (Indice de
PERSONAL no influya el exceso de
100% severidad)
confianza


NATASHA MEJIA OPERARIA MAQUINA PLANA 1 152 200 713

RESTREPO

RIMA
NOMBRE
CARGO
TIPO DE ACCIDENTE


FACTORES DEL TRAB
10. Abuso, maltrato
CÓDIGO:F-077
AJO FECHA: 14/07/2016
VERSIÓN: 2
LUNES
CEDULA
1 152 200 713
TELÉFONO
314 236 90 90
COOMEVA
HORARIO DE TRABAJO
6:00AM-4:00PM
JEFE INMEDIATO
CARLOS GARCIA
SI
A EL LA UÑA DEL DEDO PULGAR IZQUIERDO CAUSANDOME
DA
Alta: ___; Alta: ___; Media: _X__; Baja: ____.

AGUJA MAQUINA PLANA

r Página 3)
ORADO, CORTADO, RASPADO.
NO APLICA
EXCESO DE CONFIANZA
SI
Fecha de
OBSERVACIONES
FIRMA
NVESTIGADO POR
OTROS
ADMINISTRATIVA

eros o mortales.

20. Hernias
22. Asfixia
25. Muerte
26. Otros

15. Mordedura
Otros (especifique)
DAÑO
23. Minerales
24. Vegetales
25. Animales
26. Explosivo
FACTORES PERSONALES
4. Tensión
6. Fatiga
7. Enfermedad
8. Defecto corporal
9. Defecto mental
10. Embriaguez
11. Olvido

10. Abuso, maltrato
CÓDIGO:F-077
VERSIÓN: 2
TIPO DE EVENTO
Área / Proceso:
DATOS DEL SUCESO

PARTE DEL CUERPO

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL A.T. JEFE INMEDIATO
AFECTADA
Horas transcurridas antes del suceso: (Horas laboradas antes de ocurrir el

accidente)
DESCRIPCION
Factor de Riesgo: (De acuerdo al

panorama de riesgos: mecánico Estimación del Riesgo Probabilidad de ocurrencia
físico, ergonómico, biológico, etc.)
Critico: ___; Alto: ___; Medio:___;

Muy Alta: ___; Alta: ___; Media: ___; Baja: ____.
Bajo:___.

Naturaleza de la lesión (Consecuencia o daño físico que
Agente de la lesión (Objeto, sustancia, exposición o movimiento del cuerpo que
sufrió el cuerpo –fractura, herida, lumbalgia, quemadura
produjo la lesión – escalera, clavo, martillo, etc. -)
etc.-), (Ver pág 3)
Parte del cuerpo afectada (Parte del cuerpo que resulto

Tipo de accidente (Suceso que produjo la lesión – golpeado por, caída nivel
directamente afectada por la lesión – mano, pie, cabeza,
superior, cogido entre, sobreesfuerzo, contacto con, etc. -) (Ver Página 3)
etc. -)
CAUSAS DEL EVENTO

1. En la opinión de la persona que sufrió el evento, cuales fueron las causas que lo ocasionaron:
MAQUINARIA
METODOS
MISCELANEOS (Otros)
MATERIALES
MANO DE OBRA
Presentar hoja anexa con el
análisis de las causas en caso de OBSERVACIONES
requerirse
CAUSAS INMEDIATAS
2.QUÉ CONDICIÓN INSEGURA PUDO CAUSAR EL HECHO? (Ver página 3. QUÉ ACTO INSEGURO PUDO CAUSAR EL HECHO? (Ver página 3).
3). EXPLIQUE. EXPLIQUE.
CAUSAS BASICAS
4.QUÉ FACTORES DEL TRABAJO PUDIERON CONTRIBUIR AL HECHO? 5. QUÉ FACTORES PERSONALES PUDIERON CONTRIBUIR AL HECHO?
(Ver página 3). EXPLIQUE.. (Ver página 3). EXPLIQUE..
Medidas de acción Objetivo Meta Verificación Responsable
Asociado Implementación
RESPONSABLE VERIFICACIÓN CUMPLIMIENTO PLAN DE

ACIÓN


Cargo
REVISION Y APROBACION POR EL REPRESENTANTE

LEGAL
Nota: La firma del documento por parte del Representante
legal solo aplica para accidentes graves, severos o mortales.
RIMA
NOMBRE
CARGO
TIPO DE ACCIDENTE



14. Realizar mtto al equipo en movimiento 14. Producto sin rotulo o identificación FACTORES DEL TRABAJO
17. Suprimir guardas 17. Violencia 3. Falta de inducción – re inducción

10. Abuso, maltrato
CÓDIGO:F-077
VERSIÓN: 2
TIPO DE EVENTO
Área / Proceso:
DATOS DEL SUCESO

PARTE DEL CUERPO

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL A.T. JEFE INMEDIATO
AFECTADA
Horas transcurridas antes del suceso: (Horas laboradas antes de ocurrir el

accidente)
DESCRIPCION
Factor de Riesgo: (De acuerdo al

panorama de riesgos: mecánico Estimación del Riesgo Probabilidad de ocurrencia
físico, ergonómico, biológico, etc.)
Critico: ___; Alto: ___; Medio:___;

Muy Alta: ___; Alta: ___; Media: ___; Baja: ____.
Bajo:___.

Naturaleza de la lesión (Consecuencia o daño físico que
Agente de la lesión (Objeto, sustancia, exposición o movimiento del cuerpo que
sufrió el cuerpo –fractura, herida, lumbalgia, quemadura
produjo la lesión – escalera, clavo, martillo, etc. -)
etc.-), (Ver pág 3)
Parte del cuerpo afectada (Parte del cuerpo que resulto

Tipo de accidente (Suceso que produjo la lesión – golpeado por, caída nivel
directamente afectada por la lesión – mano, pie, cabeza,
superior, cogido entre, sobreesfuerzo, contacto con, etc. -) (Ver Página 3)
etc. -)
CAUSAS DEL EVENTO
1. En la opinión de la persona que sufrió el evento, cuales fueron las causas que lo ocasionaron:
MAQUINARIA
METODOS
MISCELANEOS (Otros)
MATERIALES
MANO DE OBRA
Presentar hoja anexa con el
análisis de las causas en caso de OBSERVACIONES
requerirse
CAUSAS INMEDIATAS
2.QUÉ CONDICIÓN INSEGURA PUDO CAUSAR EL HECHO? (Ver página 3. QUÉ ACTO INSEGURO PUDO CAUSAR EL HECHO? (Ver página 3).
3). EXPLIQUE. EXPLIQUE.
CAUSAS BASICAS
4.QUÉ FACTORES DEL TRABAJO PUDIERON CONTRIBUIR AL HECHO? 5. QUÉ FACTORES PERSONALES PUDIERON CONTRIBUIR AL HECHO?
(Ver página 3). EXPLIQUE.. (Ver página 3). EXPLIQUE..
Medidas de acción Objetivo Meta Verificación Responsable
Asociado Implementación
RESPONSABLE VERIFICACIÓN CUMPLIMIENTO PLAN DE

ACIÓN


Cargo
REVISION Y APROBACION POR EL REPRESENTANTE

LEGAL
Nota: La firma del documento por parte del Representante
legal solo aplica para accidentes graves, severos o mortales.
RIMA
NOMBRE
CARGO
TIPO DE ACCIDENTE




14. Realizar mtto al equipo en movimiento 14. Producto sin rotulo o identificación FACTORES DEL TRABAJO
17. Suprimir guardas 17. Violencia 3. Falta de inducción – re inducción

10. Abuso, maltrato

F-077 Investigación de Accidentes de Trabajo

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

F-077 Investigación de Accidentes de Trabajo

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

CÓDIGO:F-077

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO FECHA: 14/07/2016

Fecha ocurrencia : Fecha de elaboración: Hora : Día:

Trabajador Contratista (Nombre):

Equipos / maquinaria Instalaciones locativas

DIRECCIÓN DOMICILIO TELÉFONO

ARL A LA QUE PERTENECE EPS A LA QUE PERTENECE

FECHA DE INGRESO OFICIO EXPERIENCIA HORARIO DE TRABAJO

DATOS DEL SUCESO

QUÉ ACTIVIDAD REALIZABA AL MOMENTO DEL SUCESO? ERA SU OCUPACIÓN HABITUAL?

Si recibió primeros auxilios descríbalos: No : ____ Si: ___ Cuales: __________________________

Factor de Riesgo: (De acuerdo al panorama de

ANÁLISIS DEL EVENTO

CAUSAS DEL EVENTO

RESPONSABLE VERIFICACIÓN CUMPLIMIENTO PLAN DE ACIÓN

TESTIGOS DEL EVENTO (En caso de que hayan)

NOMBRES Y APELLIDOS No CÉDULA DE CIUDADANÍA OBSERVACIONES

PERSONAS QUE PARTICIPARON EN LA INVESTIGACIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO CEDULA FIRMA

RESPONSABLEDE DILIGENCIAR ESTE FORMATO INVESTIGADO POR

Nombre SALUD OCUPACIONAL COPASST OTROS

REVISION Y APROBACION POR EL REPRESENTANTE LEGAL

OBJETO, EQUIPO O SUSTANCIA QUE CAUSO EL DAÑO

2. Maquina 13. Arma de fuego 24. Vegetales

3. Herramienta 14. Arma blanca 25. Animales

4. Aparato eléctrico 15. Vehículo, Montacargas 26. Explosivo

6. Partícula, cuerpo extraño 17. Vidrio 28. Otros (especifique)

7. Sustancia química 18. Tubería

8. Arrume o similar 19. Escalera, plataforma, piso

9. Polvo, gas, humos, neblinas 20. caja, canasta o similar

10. Vapor 21. estiba, cuña o similar

11. Agua caliente 22. Líneas y cables

ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURA FACTORES PERSONALES

2. No advertir 2. Equipo de protección inadecuado 3. Falta de habilidad

9. No usar protección 9. Temperaturas extremas 10. Embriaguez

11. Almacenamiento incorrecto 11. Ventilación deficiente 12. Exceso de confianza

19. Actitud errada 19. Transito 5. Mantenimiento deficiente

20. Procedimientos Inadecuados 20. Procedimiento inadecuado 6. Repuestos deficientes

21. Uso de equipos diferentes 7. Maquinaria desgastada

8. Herramienta defectuosa

9. Falta de orden y aseo

10. Abuso, maltrato

Área / Proceso: CONFECCION

Trabajador: X Contratista (Nombre):

Equipos / maquinaria Instalaciones locativas

LUZ ANGELICA BRAND 36 32 141 143

DIRECCIÓN DOMICILIO TELÉFONO

CARRERA 95 CALLE 79# 95-18 3003507880

ARL A LA QUE PERTENECE EPS A LA QUE PERTENECE

FECHA DE INGRESO OFICIO EXPERIENCIA HORARIO DE TR

1/16/2016 OPERARIA MAQUINA FILETEADORA 5 AÑOS 6:00AM-4:00P

DATOS DEL SUCESO

TAPAOIDOS CINCO DIAS

PLANTA DE CONFECCION DEDO INDICE MANO IZQUIERDA CARLOS GARCIA

QUÉ ACTIVIDAD REALIZABA AL MOMENTO DEL SUCESO? ERA SU OCUPACIÓN HABITUAL?

LA OPERARIA SE ENCONTRABA CONFECCIONANDO FUNDAS CUNADO ESTABA DESLIZANDO LA TELA

Factor de Riesgo: (De acuerdo al panorama de

ANÁLISIS DEL EVENTO

HERIDA-CORTADURA AGUJA MAQUINA FILETEADORA

DEDO INDICE DE LA MANO IZQUIERDA PERFORADO, CORTADO, RASPADO

CAUSAS DEL EVENTO

METODOS: MANEJO DE TELA

MISCELANEOS (Otros): NO APLICA

Si recibió primeros auxilios descríbalos: No : __ Si: _ Cuales: __________________________

Alta: _; Alta: _; Media: _X; Baja: __.