SISTEMA DE GESTIÓN Fecha 2/18/2020

REGISTRO Revisión 0

INFORME TÉCNICO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Página 1 de 2

I. TIPO DE INCIDENTE (Señalar con una "X" el o los que correspondan)

DAÑO
DE TRABAJO NO ACC. TRABAJO (NAT) TRAYECTO x ACC. TERCEROS
MATERIAL
AMBIENTAL

II. ANTECEDENTES GENERALES

CENTRO DE TRABAJO

RESPONSABLE DEL CENTRO DE

TRABAJO
RESPONSABLE ÁREA PREVENCIÓN
DE RIESGOS
RESPONSABLE ÁREA MEDIO
AMBIENTE

III. ANTECEDENTES PERSONALES DEL AFECTADO (Si no existe afectado, indicar NO APLICA)

NOMBRE COMPLETO FECHA NACIMIENTO EDAD

RUT FECHA INGRESO ESTADO CIVIL

EMPRESA CARGO

IV. DOCUMENTOS ADMINISTRATIVOS DEL TRABAJADOR AFECTADO (Señalar con una "X" el o los que cuente el trabajador; NA No aplica)

CARTILLA PREVENCIÓN ENTREGA REGLAMENTO DECLARACIÓN

CHARLA INDUCCIÓN POR CARGO ENTREGA EPP INTERNO DE SALUD

V. ANTECEDENTES DEL INCIDENTE

LUGAR PRECISO

FECHA OCURRENCIA HORA HORA ENTRADA AL

TURNO
ACTIVIDAD EN EJECUCIÓN

HECHO OCURRIDO (Descripción de los Hechos / Justificación NAT)

VII. CONSECUENCIAS INMEDIATAS (AFECTADO / DAÑO MATERIAL / AMBIENTAL)

CENTRO DE ATENCIÓN DE SALUD

LESIONADO DIAGNÓSTICO INICIAL INDICADO FECHA INGRESO

PROYECCIÓN DE DÍAS DE PROYECCIÓN DÍAS PERDIDOS
HOSPITALIZACIÓN
PATENTE(S) AFECTADAS N° CONSTANCIA O FECHA
PARTE CARAB. DENUNCIA
DAÑOS
MATERIALES DAÑOS VEH. TAPUSA
DAÑO VEH.
EXTERNO

RECURSO NATURAL (Aire, Agua,

Suelo)
REQUIERE DE PARALIZACIÓN DE ACTIVIDADES:
AMBIENTAL FLORA Y FAUNA AFECTADA

PATRIMONIO CULTURAL SI NO

VIII. ANÁLISIS DE CAUSAS (Utilice la técnica de los "5 Porqué" para determinar la causa raíz del incidente)

DAÑO MATERIAL

Factores Condiciones Acciones Defensas INCIDENTE

Organizacional entorno / tarea individuales/equipo ausentes/fallidas
IX. DOCUMENTOS ADJUNTOS

DECLARACIONES ADJUNTAS

NOMBRE RUT CARGO FECHA

OTROS DOCUMENTOS ADJUNTOS

LISTAS DE CHEQUEO REGISTRO FOTOGRÁFICO CROQUIS INCIDENTE OTROS (SEÑALAR CUÁLES)

Nombre otros documentos adjuntos al informe:

X. CONCLUSIONES (Recopile la información necesaria para señalar la conclusión del incidente)

XI. ACCIÓN A SEGUIR (Señalar las acciones correctivas y/o preventivas según las causas identificadas)

ACCIONES CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS

ACCIÓN RESPONSABLE CUMPLIMIENTO FECHA CUMPLIMIENTO FECHA SEGUIMIENTO

XII. FIRMAS

ANTECEDENTES DE LOS INVESTIGADORES

NOMBRE RUT CARGO FECHA FIRMA

APROBACIÓN FINAL DEL INFORME

NOMBRE RUT CARGO FECHA FIRMA

 SISTEMA DE GESTIÓN Fecha 2/18/2020

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INFORME TÉCNICO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Página 2 de 2

IX. DOCUMENTOS ADJUNTOS

DECLARACIONES ADJUNTAS
NOMBRE RUT CARGO FECHA

OTROS DOCUMENTOS ADJUNTOS

LISTAS DE CHEQUEO REGISTRO FOTOGRÁFICO CROQUIS INCIDENTE OTROS (SEÑALAR CUÁLES)
Nombre otros documentos adjuntos al informe:

X. CONCLUSIONES (Recopile la información necesaria para señalar la conclusión del incidente)

XI. ACCIÓN A SEGUIR (Señalar las acciones correctivas y/o preventivas según las causas identificadas)

ACCIONES CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS

ACCIÓN RESPONSABLE CUMPLIMIENTO FECHA CUMPLIMIENTO FECHA SEGUIMIENTO

XII. FIRMAS

ANTECEDENTES DE LOS INVESTIGADORES

NOMBRE RUT CARGO FECHA FIRMA

APROBACIÓN FINAL DEL INFORME

NOMBRE RUT CARGO FECHA FIRMA

ADMINISTRADOR