FORMULARIO.

ART
(ANÁLISIS DE RIESGO DEL TRABAJO).
Depto. Prevención de Riesgos y M.
Revisión: 0 Fecha: 07/12/2018 Página 1 de 2
Ambiente.

1. ANTECEDENTES.
TAREA A REALIZAR

FECHA / HORA EMPRESA RESPONSABLE POR LA TAREA LUGAR AREA DE TRABAJO

LA TAREA ESTA NORMADA POR REGLAMENTO ESTANDAR PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO

NOMBRE DEL SUPERVISOR A CARGO

DE LA TAREA FIRMA

2. IDENTIFICACION DE RIESGOS CRITICOS.

N° RIESGOS CRITICOS SI NO N° RIESGOS CRITICOS SI NO

1 Atrapamiento. 4 Altura.

2 Atropello. 5 Contacto con Energía.

3 Aplastamiento. 6 Otros.

3. PERMISOS DE TRABAJOS ASOCIADOS A LA ACTIVIDAD.

N° ITEM SI NO N° ITEM SI NO

1 Trabajo en Altura 4 Bloqueo de Energías.

2 Espacio confinado 5 Excavaciones.

3 Permiso de Trabajo en Caliente o llama abierta. 6 Otros.

4. IDENTIFICACION DE POSIBLES INCIDENTES A LAS PERSONAS.

N° ITEM SI NO N° ITEM SI NO
Golpeado por objeto en movimiento. Ej. Grúa nave, Contacto con fluidos a presión. Ej. Aire, agua,
1 Spreader, maniobras o equipos. 8 vapor.
Atrapamiento de parte o de todo el cuerpo. Ej.
Golpeado contra un objeto o estructura. Ej. Escalera Cinta transportadora, engranes, partes en
2 de acceso ,pallets, maniobras, equipos , rampa, etc. 9 movimiento.
Caída al mismo nivel. Ej. Caminar en áreas Sobre-Esfuerzo. Ej. Levantar carga sin ayuda o
3 congestionadas, superficie irregular. 10 equipo de levante.
Caída a distinto nivel. Ej. Caída de escalera, trabajo en Exposición a radiación, ruido, gases, polvo,
4 altura (cubierta), etc. 11 sustancias toxicas, etc.
Trabajos en caliente. Ej. Soldadura, arco
5 Proyección de partículas o líquidos. 12 eléctrico, etc.
Contacto con Sust. Peligrosas. Ej. Gases, nitrato,
6 Inmersión. Ej. Caída al mar. 13 cemento, aceites residuales, concentrado CU.

UN DIA SEGURO ¡SEGURO QUE ES UN GRAN DIA!

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Ambiente.

5. ANALISIS DE LA TAREA (secuencia de la actividad, identificación de peligros y medidas de control a aplicar).

PASOS DE LA TAREA QUE PUEDE SALIR MAL QUE CONTROLES DEBO APLICAR

6. TRABAJADORES QUE REALIZARAN LA TAREA.

N° NOMBRE CARGO FIRMA N° NOMBRE CARGO FIRMA

1 6
2 7
3 8
4 19
5 10

Nombre del Supervisor que autoriza inicio de trabajos: Cargo: Firma:

Supervisor es quien tiene la responsabilidad directa sobre la tarea, Jefe de Nave, Supervisor.

7. CONTROL DE CALIDAD.
CONTROL N°1 CONTROL N°2

NOMBRE:_________________________________________________________ NOMBRE:___________________________________________________________

FECHA____________________________________________________________ FECHA:_____________________________________________________________

FIRMA:___________________________________________________________ FIRMA:_____________________________________________________________

8. OBSERVACIONES.

_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

UN DIA SEGURO ¡SEGURO QUE ES UN GRAN DIA!