CÓDIGO: F T - SST- 050 FECHA: 01/JUNIO/2021 VERSIÓN:01

GESTIÓN DE
SSTA LISTA DE
CHEQUEO DOCUMENTOS ACCIDENTES DE TRABAJO PERSONAL

PROYECTO: TECNI FACHADAS GAM SAS FECHA: 20/10/2021

UBICACIÓN: OBRA Jefe inmediato: Guillermo Aguirre RESPONSABLE Yoleida Corpus
Mendoza

CARGO: Representante legal CARGO: Coordinador TSA

Nº DESCRIPCIÓN SI NO N. A Revisado Por

1 FURAT X

2 REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE X

3 VERSION POR ESCRITO DE LA PERSONA ACCIDENTADA Y TESTIGOS (Si existen) X

4 PLAN DE ACCIÓN X

5 INCAPACIDAD MEDICA X

EXAMEN MÉDICO DE REINGRESO DADO POR LA IPS Ò PROVEEDOR DE LA SALUD

6 DE LA EMPRESA (Después de una incapacidad por 15 días o en casos X
especiales)

10 RESTRICCIONES MÉDICAS (si existen) X

COPIA DE LA CARTA DE NOTIFICACIÓN RADICADA ANTE LA EPS DEL TRABAJADOR

11 ACCIENTADO (De acuerdo a decreto 1072) X

COPIA DE LA CARTA DE NOTIFICACIÓN RADICADA ANTE EL MINISTERIO DEL

12 TRABAJO (cuando el accidente sea grave o mortal) X

LICENCIA EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DEL INVESTIGADOR (En X

13 caso de accidente grave o mortal)

11 OTROS.

Responsable de la Revisión de los Documentos: Marcela Rincón Fecha de Revisión:

Observaciones:
 GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE

INVESTIGACION DE ACCIDENTES, INCIDENTES Y EMERGENCIAS AMBIENTALES

Fecha del 16 03 22
reporte:
Nombre y Apellido de la (s) persona (s) forma:
Sitio del evento: Obra

Fecha del 16 03 22 Incidente Accidente X Emergencia

evento:
Descripción de lo ocurrido (Qué ocurrió - Cómo Ocurrió):
el día 16/03/2022 siendo las 2:30pm la señora Paula Andrea Corpus Pereira identificado con numero cedula 1001550619 con el
cargo auxiliar operario de lavado de fachada se encontraba limpiando una puerta y se utiliza acido nítrico para limpiar cuando
este salpica y le cae ojo izquierdo ocasionándole dolor y enrojecimiento
Describa que acciones tomó para atender el evento: se paran actividades y luego se le indica a la persona que realice el lavado
de ojos con abundante agua mientras se llama a la arl para realizar el reporte de accidente
Reportó al jefe X No
Si
inmediato:
Nombre de persona que informa: Angie López
Área a la que pertenece: Operario fachada
Nombre y Firma del jefe inmediato: Guillermo Aguirre Mendoza
1. INFORME EQUIPO INVESTIGADOR

Nombre Apellido Cargo Firma

Marcela Profesional
Rincón SST
2. TIPO DE EVENTO (marque con una X las alteraciones encontradas):
Derrame de una sustancia química Muerte de especies de
fauna
Derrame de materiales Fuga de gases contaminantes de equipos de refrigeración
biológicos
Mezcla de residuos peligrosos Inundación
Fuga de gases Incendio por corto circuito
Explosión por residuos combustibles
Incendios de arbustos o áreas verdes
Condiciones inseguras de
almacenamiento de Otro: Cual Lesiones o heridas X
sustancias o residuos peligrosos

Causo afectación a:
Aire Vegetación Fauna Otro
 3. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO
Ubicación: OBRA MALAGA LAVADO DE APARTAMENTOS
Determinación de áreas afectadas (terrenos, recursos naturales, instalaciones) N/A
Causa probable del evento ACCIDENTE
Se logró controlar el evento con los medios Si N X
disponibles o
¿Con que tipo de medios se puedo atender el Internos Externos X ¿Cuales
evento? ?
Requiere reporte a la autoridad ambiental Si N X ¿Cuáles
o
Corrección que se realizó
4. REGISTRO FOTOGRAFICO

5. ANALISIS DE CAUSAS

Errores en conducción de vehículos: N/A

Comportamiento: N/A

Procedimientos: N/A

Estado de las vías: N/A

6. MEDIDAS DE CONTROL / PLAN DE ACCIÓN
FECHA
DESCRIPCIÓN (¿QUÉ?) RESPONSABLE FECHA SEGUIMIENTO ESTADO
EJECUCIÓN CIERRE

Charla de seguridad del evento lección aprendida Marcela Rincón 2-abril- 22 20/10/2021 Seguimiento

7. NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE DEL REPORTE

Nombre: YURY MARCELA RINCON HERNANDEZ
firma: MARCELA RINCON
8. OBSERVACIONES