REPORTE FLASH INCIDENTE

Rev.3 / Abr. 2017

CLASIFICACIÓN DEL REPORTE (Marque con una X)
STP CTP CUASI DAÑO MATERIAL FALLA OPERACIONAL

1. EMPRESA :

2. DEPARTAMENTO / AREA :

3. FAENA / SITIO : 4. FECHA DEL EVENTO:

5. NOMBRE DEL TRABAJADOR :

6. CARGO U OCUPACIÓN :

7. JEFATURA A CARGO :
8. TURNO DEL ACCIDENTE A B C 9. HORA DEL EVENTO :
(marque una X)

10. DIA DE LA SEMANA Lun Mar Mié Jue Vie Sáb Dom

10. LUGAR DEL ACCIDENTE :

11. TAREA QUE REALIZABA :

Anote tipo de lesión y gravedad según apreciación visual (marque con una X)
12.- LESIÓN:

LEVE MEDIANA GRAVEDAD GRAVE GRAVISIMA

13.- DAÑO A LA PROPIEDAD:
14.- OBJETO/EQUIPO/SUSTANCIA QUE CAUSO LA LESIÓN O DAÑO:
DESCRIPCIÓN
INMEDIATAS
ACCIONES