DECLARACIÓN DE ACCIDENTABILIDAD AL SERNAGEOMIN

ACCIDENTES DE EMPRESAS CONTRATISTAS Y SUBCONTRATISTAS

Este formulario debe ser respondido todos los meses aunque no se registren accidentes, entregando un
por cada instalación que posea la faena.

1. IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA CONTRATISTA

Mes al cual se refiere la información: marzo de 2022 .
RUT 76.520.843 2 Nombre del dueño o razón social TECNOEXPORT EIRL
Categoría de Empresa Obras de Construccion Nombre de fantasía de Empresa TECNOEXPORT
IV Región de tecnoexport@gm
Gregorio Cordovez of 311 540 Elqui La Serena 999467124
Dirección Coquimbo ail.com
Calle y Número Región Provincia Comuna Teléfono Fax e-mail
Representante Legal PATRICIO OSVALDO SALAZAR SALAZAR RUT 10.377.486 1
Teléfono Representante Legal 999467124 e-mail Representante Legal tecnoexport@gmail.com

2. IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA MANDANTE EN QUE PRESTA SERVICIOS EL CONTRATISTA

RUT de la Empresa Mandante 96.790.240 3 Nombre del dueño o razón social Minera Los Pelambres
Región RM Región Metropolitana Nombre de fantasía de Empresa Los Pelambres
3. IDENTIFICACIÓN DE LA FAENA DE LA EMPRESA MANDANTE
Nombre de la faena FAENA LOS PELAMBRES

4. IDENTIFICACIÓN DE LAS INSTALACIONES A DECLARAR

(Los datos solicitados se refieren a la instalación dentro de la faena, dentro de la cual se presta servicios)
Nombre de la
SERVICIOS Y AREAS DE APOYO Estado de la Instalación ACTIVA
Instalación
IV Región de Coquimbo Choapa Salamanca ADMINISTRACIÓN - OFICINA
Región Provincia Comuna Tipo de Instalación
PSAD-56 19 1561 6478600 350400
Datum Huso Cota (m.s.n.m.) Coordenada Norte Coordenada Este
Hombres 11 1.422 0 0
Mujeres Contratistas
Contratistas Dotación (N°) HH Dotación (N°) HH

Número de Empresas Sub Contratistas (completar sólo en caso que la empresa contratista posea sub-contratos) 0
Hombres 0 0 Mujeres 0 0
Sub-Contratistas Dotación (N°) HH Sub-Contratistas Dotación (N°) HH

5.- DESCRIPCIÓN DE ACCIDENTES (Si existen accidentes completar lo siguiente, por cada accidentado durante el mes)
Datos Accidentado
Rut Nombre Completo
Género Edad (Años) Cargo
Experiencia en el cargo (Meses) Experiencia en la Minería ( Meses)
Marque con “X” la Mutual al cual la Empresa está adherida.
ACHS Mutual C.CH.C. X IST INP Ad. delegada

Detalle Accidente
Fecha Accidente Hora Gravedad Días Perdidos
AGENTE DEL ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una “X”, sustancia o alrededor del cual existía condición peligrosa.
Animales y/o insecto Explosivos
Aparatos de transmisión de energía Herramienta de mano
Aparatos eléctricos Maquinas
Deslizamiento de roca, barro, nieve, etc. Objetos menores
Elementos de infraestructura (portón, puerta, pared,
Partículas (tierra, metal, etc.)
etc.)
Elementos de protección personal Productos y/o compuestos químicos
Elementos para izaje, traslado o cierre Recipientes a presión
Equipo de levante Roca, planchón, etc.
Equipos transportadores Superficie de transito irregular
Escalas Vehículo de transporte de personal
Excavaciones, zanjas y túneles Vehículos livianos (camionetas, camiones, etc.)
TIPO DE ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una “X”, Identifica el evento que directamente dio como resultado la lesión.
Apretada en, bajo y entre. Contacto con radiaciones, sustancias toxicas y Venenosas.
Caída de personas de diferente nivel. Golpeado por o contra.
Caída de personas en el mismo nivel. Proyección de partículas.
Contacto con corriente eléctrica. Sobreesfuerzo.
Contacto con extremo de temperatura.
ACTOS INSEGUROS. Identifica el objeto marcando con una “X”, Identificar la violación de un procedimiento seguro generalmente
aceptado, que directamente permitió la ocurrencia del tipo de accidente.
Actuar sin orden o desobedecer a éstas Neutralizar la operación de dispositivos de seguridad
Bromas, jugarretas No asegurar ni advertir el peligro
Colocar, mezclar o combinar , etc en forma insegura No usar equipo de protección disponible
Colocarse en posición o postura peligrosa Operar o trabajar a velocidades inseguras
Empleo inadecuado de las manos o de las partes del cuerpo Usar equipo inseguro
Error en la conducción Usar vestuario personal inseguro
Falta de atención a superficies de apoyo o alrededores Uso inadecuado de equipo
Limpiar, aceitar, ajustar o reparar equipo en movimiento.
CONDICIÓN PELIGROSA. Identifica el objeto marcando con una “X”, Es la condición que pudo haberse controlado para evitar la
ocurrencia del accidente.
Agentes biológicos Limpieza y orden deficiente
Atmósfera contaminante Métodos o procedimientos peligrosos
Defecto de equipo Radiación
Defecto de las herramientas Riesgos de colocación
Defecto de materiales Riesgos por la vestimenta
Falta de resguardo o defensa inadecuada Ruidos molestos
Falta o fortificación inadecuada Sustancias tóxicas
Falta o insuficiencia de entrenamiento Temperatura extrema
Iluminación deficiente

PARTE DEL CUERPO LESIONADO. Identifica la parte del cuerpo marcando con una “X
Brazos Dedos Ojos Pies
Cadera Genitales Ortejos Tronco
Cara y cuello Hombro Partes múltiples
Cráneo Mano Piernas

6. ADMINISTRAR ARRASTRES. (accidentes originados de meses anteriores) Mes marzo Año 2022

RUT Accidentado 1 Nombre Accidentado Fecha Accidente Genero Gravedad Días Perdidos

7. EXPERTO SEGURIDAD MINERA

8. OTRAS INFORMACIONES IMPORTANTES
CONTRATISTA
17.620.2084 Registro El punto 4, debe ser llenado para cada una de las instalaciones en
RUN CO/P-947
SNGM que la Empresa Contratista preste servicios o realice trabajos, en
Nombre SARA DANIELA ARAYA ARAYA caso de que existiese un accidente en dicha instalación se debe
completar por cada accidentado el punto 5.
Cargo ASESOR EN PREVENCION DE RIESGOS
Fecha Teléfono 930692496 Este documento debe ser enviado al sistema computacional del
servicio Nacional de Geología y Minería denominado SIMIN en la
email sara.araya.cg@gmail.com siguiente URL [http://simin.sernageomin.cl/simin/].

En caso de no disponer de un sistema computacional el documento

debe ser enviado a la Dirección Regional del Servicio que le
corresponda, informando del hecho a la Empresa Mandante.

El documento debe ser completado con letra clara y sin enmiendas u

errores.

En conformidad con el Artículo 36 del Reglamento de Seguridad

Minera, los productores mineros y compradores de minerales, y de
productos beneficiados deberán confeccionar mensualmente las
informaciones estadísticas de producción, compras y accidentes en
Firma y timbre de Empresa los formularios establecidos por el Servicio.
11959199895
SSO FAENA LOS PELAMBRES
Periodo: marzo de 2022
Fecha de recepción: jueves, 31 marzo 2022 23:48
Enviado por: SARA DANIELA ARAYA ARAYA