DECLARACIÓN DE ACCIDENTABILIDAD

ACCIDENTES DE EMPRESAS CONTRATISTAS Y SUBCONTRATISTAS

Este formulario debe ser respondido todos los meses aunque no se registren accidentes, entregando uno por cada instalación que posea la
faena.
1. IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA CONTRATISTA
Mes al cual se refiere la información: de 20_______ .
RUT Nombre o razón social
Categoría de Empresa

Dirección
Calle y Número Región Provincia Comuna Teléfono Fax e-mail
Representante Legal RUT
Teléfono Representante Legal e-mail Representante Legal

4. IDENTIFICACIÓN DE LAS INSTALACIONES A DECLARAR

Nombre de la Instalación Estado de la Instalación

Región Provincia Comuna Tipo de Instalación

Hombres Contratistas Mujeres Contratistas

Dotación (N°) HH Dotación (N°) HH

Número de Empresas Sub Contratistas (completar sólo en caso que la empresa contratista posea sub-contratos)
Hombres Mujeres
Sub-Contratistas Dotación (N°) HH Sub-Contratistas Dotación (N°) HH

5.- DESCRIPCIÓN DE ACCIDENTES (Si existen accidentes completar lo siguiente, por cada accidentado durante el mes)
Datos Accidentado 1
Rut Nombre Completo
Género Edad (Años) Cargo
Experiencia en el cargo (Meses) Experiencia en la Minería ( Meses)
Marque con “X” la Mutual al cual la Empresa está adherida.
ACHS Mutual C.CH.C. IST INP Ad. delegada

Detalle Accidente 1
Fecha Accidente Hora Gravedad Días Perdidos
AGENTE DEL ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una “X”, sustancia o alrededor del cual existía condición peligrosa.
Aparatos de transmisión de energía Excavaciones, zanjas y túneles
Aparatos eléctricos Explosivo
Caída de objetos Herramientas de mano
Caída de roca Maquinas
Deslizamiento de roca, barro, nieve, etc. Productos y compuestos químicos
Equipo de levante Recipientes a presión
Escalas Transportadores
TIPO DE ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una “X”, Identifica el evento que directamente dio como resultado la lesión.
Apretada en, bajo y entre. Contacto con radiaciones, sustancias toxicas y Venenosas.
Caída de personas de diferente nivel. Golpeado por o contra.
Caída de personas en el mismo nivel. Proyección de partículas.
Contacto con corriente eléctrica. Sobreesfuerzo.
Contacto con extremo de temperatura.
ACTOS INSEGUROS. Identifica el objeto marcando con una “X”, Identificar la violación de un procedimiento seguro generalmente aceptado, que directamente permitió la
ocurrencia del tipo de accidente.
Actuar sin orden o desobedecer a éstas Neutralizar la operación de dispositivos de seguridad
Bromas, jugarretas No asegurar ni advertir el peligro
Colocar, mezclar o combinar , etc en forma insegura No usar equipo de protección disponible
Colocarse en posición o postura peligrosa Operar o trabajar a velocidades inseguras
Empleo inadecuado de las manos o de las partes del cuerpo Usar equipo inseguro
Error en la conducción Usar vestuario personal inseguro
Falta de atención a superficies de apoyo o alrededores Uso inadecuado de equipo
Limpiar, aceitar, ajustar o reparar equipo en movimiento.
CONDICIÓN PELIGROSA. Identifica el objeto marcando con una “X”, Es la condición que pudo haberse controlado para evitar la ocurrencia del accidente.
Agentes biológicos Limpieza y orden deficiente
Atmósfera contaminante Métodos o procedimientos peligrosos
Defecto de equipo Radiación
Defecto de las herramientas Riesgos de colocación
Defecto de materiales Riesgos por la vestimenta
Falta de resguardo o defensa inadecuada Ruidos molestos
Falta o fortificación inadecuada Sustancias tóxicas
Falta o insuficiencia de entrenamiento Temperatura extrema
Iluminación deficiente

PARTE DEL CUERPO LESIONADO. Identifica la parte del cuerpo marcando con una “X
Brazos Dedos Ortejos pies
Cara y cuello Manos Partes múltiples Tronco
Cráneo Ojos Piernas

6. ADMINISTRAR ARRASTRES. (accidentes originados de meses anteriores) Mes Año

RUT Accidentado 1 Nombre Accidentado Fecha Accidente Genero Gravedad Días Perdidos

RUT Accidentado 2 Nombre Accidentado Fecha Accidente Genero Gravedad Días Perdidos

7. EXPERTO SEGURIDAD MINERA CONTRATISTA

RUN Registro SNGM
Nombre
Cargo
Fecha Teléfono
email

Firma y timbre de Empresa