ANEXO I

Valoración:

Recolección de datos Fuente de la recolección de datos:

Datos personales Sujeto de atención:

- Edad: -Sexo:

-Estado Civil: -Grupo familiar:

-Localidad: -Nacionalidad:

Empleo: (especificar) -Cobertura:

Motivo de consulta:

Diagnóstico médico: Otros problemas de salud:

Indicaciones médicas y plan terapéutico:

Examen físico

Inspección general

Neurológico

Nivel de conciencia:

lúcido / confuso / estuporoso / obnubilado / coma / estado vegetativo

Ubicación en Tiempo: Espacio:

Persona:

Escala de Glasgow:

APERTURA RESPUESTA RESPUESTA VERBAL

OCULAR MOTORA

Espontánea Obedece órdenes Orientado y conversa

Al estímulo verbal Localiza estímulos Confuso

Al estímulo Flexión apropiada Palabras inapropiadas

doloroso
 Ninguna Flexión Sonidos
inapropiada incomprensibles

Extensión normal Ninguna

Ninguna

Visión: Pupilas:

Audición:

Lenguaje: claro comprensible / incomprensible / inapropiado / confuso /ausente.

Cabeza y cuello

Conformación ojos:

Conjuntivas: Esclerótica

Nariz:

Oídos:

Boca: (características) Dentadura: (piezas dentarias)

Respiratoria

Antecedentes respiratorios:

Frecuencia: Ritmo: regular / irregular Profundidad:

Simetría: normal/ anormal

Vías aéreas permeables: si/no

Secreciones: si/no (características)

Tos: si /no Expectoración: si /no Hipoventilación: si / no.

Uso de músculos accesorios: si /no. Disnea: si /no

Saturación de O2: Relleno capilar (en segundos):

Auscultación: murmullo vesicular/ sibilancias/ crepitantes/ roncus/ gorgoteo.

Oxigenoterapia: si /no (especificar dispositivos utilizados)

AMV: si/no
Cardiovascular

Circulatorio

Pulso: X′ Ritmo, intensidad, tensión, amplitud:

Dolor: si/no Localización:

Tensión arterial: Ingurgitación yugular: si /no

Coloración de la piel y mucosas: cianosis/ livideces/ palidez/ rosada.

Edemas:(localización)

Oximetría: PVC: Catéter:

Accesos vasculares: tipo y localización.

Vía central: Vía periférica.

Pulsos periféricos

Ausente 1 Apenas palpable 2 Francamente disminuido 3 Apenas disminuido 4 Normal

5 Aneurisma 6 Soplo.

Lado Radial Cubital Apical Carótida Aorta Femoral Poplítea

Izquierdo
Derecho

Abdomen

Características del abdomen:

Digestivo: (datos nutricionales/alimentos/electrolitos)

Peso: Kg: Talla: cms I.M.C: (valorar)

Hidratación: Signos de pliegue: positivo/ negativo

SNG tipo:

Dieta: (tipo) Deglución:

Alimentos no tolerados:

Autonomía para alimentarse: total/ parcial/ ninguna.

Alimentación: si/ no

Enteral: si/no Parenteral: si/no

Piel, faneras y mucosas

Valoración de piel, uñas y mucosas:

Temperatura axilar:

Color: Humedad: Lesiones:

Cicatrices: Tatuajes (describir tipo y localización)

Dispone de muda de ropa: Elementos de higiene:

¿Puede realizarlo por sí mismo?

Genitourinario/ Intestinal

Valoración de la eliminación

Ruidos Hidroaéreo: (+ /-)

Valoración abdominal:

Deposiciones: (+/-) características Hábitos:

Ostomías: gastrostomía /ileostomía / colostomía.

Diarrea/constipación. Flatulencias: Vómitos:(características)

Náuseas: si/no SNG:

Diuresis: ml: Color: Olor: Sedimento:

Dificultad para miccionar: si / no Retención: si/no

Sonda vesical tipo: Talla vesical:

Drenajes:

Balance hídrico: Total de ingresos: ml Total de egreso: ml.

Balance Total:

Osteoarticular

Movilidad: Deambulación: total /parcial /nula

Sensibilidad: Paresia: si/ no

Miembros superiores e inferiores (se realizará MMSS y MMII por separado)

Valorar: tamaño, forma, simetría, temperatura, color, cicatrices, hematomas, contusiones,

erupciones, ulceraciones, paraplejias, inflamación, prótesis, amputaciones,

edemas, vello.

Dedos y uñas: forma, tamaño, amputaciones, deformidades, atrofias, micosis, tiñas, entre

otros.

Movimiento: amplitud, rigidez, contracturas, fracturas, fuerza y deformidades, irrigación

sanguínea, varices en piernas.

Actividad de la vida diaria: independiente /semi independiente / dependiente

Fuerza muscular (trabajar con Escala de Daniels)

Limitaciones motoras: en cama / dispositivo

Dolor (EVA 10/10) Localización: Características: Tiempo:

Reposo y Sueño

Valoración del reposo y sueño

Posición que adopta en la cama: Posición indicada:

Hábitos para inducir el sueño: Alteraciones del sueño:

Psicosocial

Valoración de los aspectos psicosociales

Estado del paciente: Triste/ tranquilo/ enojado/ feliz/ ansioso/ otros:

Recreación: Tiempo libre: Deporte: Hobbies:

Profesión: Trabaja: si/no

Creencia religiosa:

Comunicación: verbal/ no/ verbal/ expresión facial/

Grupo familiar: familia /vive solo /tiene amigos

Rol en la estructura familiar:

Afecto (respecto a su grupo familiar)

Pertenencia: expresa sentirse satisfecho/abandonado/aislado/miedo/extraña sus cosas

/acompañado
Recibe visita: si/no. Frecuencia:

Socialización: expresa en forma verbal sentirse: aburrido/solo/deseo de realizar actividades/se

relaciona con pacientes

Concurre/concurrió a un psicólogo: si/no.

Sexualidad

Aparato genital

Valoración de la sexualidad:

Masculino/ Femenino/ otros:

Menarca: Presenta ciclos: regulares/ irregulares.

Días de duración: Doloroso: si/no. Fertilidad: si/no

Recto hemorroides: si/no.

Vida sexual: pareja estable si/no

Se cuida en sus relaciones sexuales: si/no Método: ACO:

Alteraciones en el funcionamiento del órgano reproductor si lo detecta/algún problema que

comente y /o pregunte:

Recibió educación sexual:

 FICHA FARMACOLÓGICA

-Nombre genérico:

-Nombre comercial:

-Acción terapéutica:

-Presentación:

-Indicaciones:

-Vías de Administración:

-Efectos adversos:

-Cuidados de enfermería: