HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES
Hospital: FELIX TORREALVA ESSALUD.
Lugar: AV. CUTERVO 104, ICA.
Fecha: 11/05/2023
Servicio: HOSPITALIZACION
N° cama: C-306

A. ANAMNESIS
a) FILIACIÓN
Nombre: FLORES VENTURA, SANTOS
Edad: 54 AÑOS.
Sexo: MASCULINO.
Raza: MESTIZO.
Estado civil: SOLTERO
Ocupación: CHOFER
Religión: CATOLICA
Grado de Instrucción: SECUNDARIA COMPLETA.
Idioma: ESPAÑOL
Fecha de Nacimiento: 11/11/1968
Lugar de Nacimiento: OCCOYO – HUANCAVELICA
Tiempo en el Lugar de Procedencia: ICA
Domicilio Actual: AV. JUAN DE LA LOYOLA N° 212 - ICA
Fecha de Ingreso: 07/05/2023
Persona Responsable:
Fecha de Historia Clínica: 22/09/2022

b) ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de Consulta:
 TOS SECA
 DEBILIDAD
 MALESTAR GENERAL
Forma de inicio: BRUSCO
Tiempo de Enfermedad: 6 DIAS
Curso de Enfermedad: INSIDIOSO
Relato de Enfermedad: PX. REFIERE QUE HACE 6 DIAS PRESENTA FIEBRE NO
CUANTIFICADA, MALESTAR GENERAL, DEBILIDAD Y TOS CON
ESPECTORACION AMARILLENTA, MOTIVO POR EL CUAL LLEGA A
EMERGENCIA
Funciones Biológicas
- Apetito: COMCERVADO
- Sed: COMCERVADO
- Orina: CONSERVADO 2 -3 VECES AL DIA
- Deposiciones: CONSERVADO 1 – 2 VECES AL DIA
- Sueño: COMCERVADO
 - Libido: COMCERVADO
- Peso: COMCERVADO

c) ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES
Vivienda
- Material: NOBLE
- Piso: 3
- Techo: MATERIAL NOBLE
- N° de habitaciones: 3
- N° habitantes: 2
- Agua: SI
- Desagüe: SI
- Luz: SI
- Otros: NO
- Tipo de vivienda Urbano (X) Rural ( ) Marginal ( )

Alimentación
- Desayuno: PAN CON HUEVO, TE O MANZANILLA O HUEVO
SANCOCHADO
- Almuerzo: LO NORMAL
- Cena: LIGERO.

Vestimenta
- Frecuencia de Cambio: 1 VEZ AL DÍA.
- Condiciones de Conservación: BUEN ESTADO.
- Limpieza: TODOS LOS DÍAS.

Ocupación
- Actual: CHOFER
- Anteriores: CHOFER
- Lugar: FUNDO

Escolaridad
- Año de estudios: SECUNDARIA COMPLETA.
- Comportamiento escolar: BUENO.
- Causa de deserción: NINGUNA.
- Residencias Anteriores: HUANCAVELICA
- Crianza de Animales: NINGUNA
- Situación Económica: ESTABLE.
- Hábitos
▪ Alcohol: NIEGA
▪ Tabaco: NIEGA
▪ Té: NIEGA DD
▪ Café: SI
▪ Coca: NIEGA
▪ Ají: NIEGA
▪ Drogas: NIEGA
 ▪ Sedantes: NIEGA
▪ Otros: NIEGA

ANTECEDENTES PERSONESLES FISIOLÓGICOS

Parto: Eutosico (X) Distosico ( )
Lugar de Parto: Hosp. ( ) Posta ( ) Casa (X) Otro ( )
Atención del Parto: Med. ( ) Obst. ( ) Enf. ( ) Otro ( )
Desarrollo Pos – Natal:
- Tipo de Lactancia: PECHO
- Tiempo de Lactancia: 3 AÑOS.
- Primeros pasos: 10 MESES
- Inicio de Dentición: 7 MESES
- Primeras palabras: 11 MESES
- Control de esfínteres: 4 AÑOS
- Crecimiento y Desarrollo Psicomotriz: COMPLETO (6 AÑOS)
- Inmunizaciones:
BCG ( ) DPT ( ) Polio ( ) Sarampión ( ) Todas ( X )

Desarrollo Sexual:
- Inicio de actividad sexual: 20 AÑOS
- Aparición del vello axilar: 14 AÑOS
- Cambio de voz: 14 AÑOS
- Primera relación sexual: 20 AÑOS
- Masturbación: 1ra: 16 AÑOS Última: 30 AÑOS
- Última Relación sexual: 50 AÑOS
- Menarquia: NINGUNA
- F. última regla: NINGUNA
- Régimen catamenial: NINGUNO

Antecedentes obstetricos:
- N° Gestaciones: NINGUNA
- N° Partos a Término: NINGUNA
- N° Partos Prematuros: NINGUNA
- N° Abortos: NINGUNA
- N° Cesáreas: NINGUNA

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enf. Infancia: NINGUNA RELEVANTE.
Enf. Adolescencia, Juventud, Adultez: DIABETES MELLITUS HACE 3
AÑO TRATADO CON METFORMINA
Hospitalizaciones (Causa/Tiempo): NINGUNO
Intervenciones Quirúrgicas: NO
 Alergias: NIEGA
Vacunas: SÍ
Transfusiones sanguíneas: NIEGA

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: Vivo ( ) Fallecido (X) Edad: 68 AÑOS
Madre: Vivo ( ) Fallecido (X) Edad: 52 AÑOS
Hermanos: N°: 0 Vivos: Fallecidos:
Varones: Vivos: Fallecidos:
Mujeres: Vivos: Fallecidos:
Cónyuge: Vivo (X) Fallecido ( )
Hijos: N°: Vivos: Fallecidos:

B. EXAMEN FÍSICO
a) ECTOSCOPIA
Px MASCULINO de 54 años ESTABLE
Conciencia) Colaboración: ESTADO COLABORATIVO.
Orientación: LOTEP
Estado General: APARENTE REGULAR ESTADO GENERAL.
Nutrición: APARENTE REGULAR ESTADO DE NUTRICIÓN.
Hidratación: APARENTE REGULAR ESTADO DE HIDRATACION.
Actitud: VOLUNTARIA

b) FUNCIONES VITALES
P/A 100/60 Fq. Cardiaca 84 /min. Fq.Respiratorio 26 /min
Pulso 72 /min. T° Axial 36.5 °C Peso Real 50 Kg. Talla 1.76 cm
I. Masa Corporal 21.3 Peso Ideal 87Kg

EXAMEN FÍSICO

GENERAL Piel: Color: CONSERVADO DE PIEL Y MUCOSAS.

Elasticidad: POCA
Humedad: SI Temperatura: NORMAL
Lesiones Primarias: NINGUNA
Maculas: NINGUNA Pápulas: NO PRESENTA
Vesículas: NO PRESENTA Ampollas: NO PRESENTA
Tubérculos: NO PRESENTA Nódulos: NO PRESENTA
Lesiones Secundarias:
Escamas: NO PRESENTA Necrosis: NO PRESENTA
Ulceraciones: NO PRESENTA Costras: NO PRESENTA
Cicatrices: NO PRESENTA Liquenificación: NO PRESENTA
Escaras: NO PRESENTA Atrofias: NO PRESENTA
Otros: NO PRESENTA

Faneras:
Cabello: Color: NEGRO Variedad: NORMAL
Forma: LACIO Humedad: NORMAL
Cantidad: ESCASO Implantación: NIEGA
Distribución: ACENTUADO EN LA REGIÓN FRONTAL
Higiene: REGULAR
Uñas-Manos:
Color: CONSERVAD Implantación: NO PRESENTA
Brillo: POCO Superficie: DORSAL LIG. CONVEXA
Grosor: CONSERVADO Consistencia: UNIFORME
Estrías: NO PRESENTA Forma: CONVEXA
Higiene: REGULAR Conservación: NORMAL
Alteraciones: BORDE IRREGULAR
Pies:
Color: CONSERVADO Superficie: DORSAL LIG. CONVEXA
Brillo: POCO Consistencia: UNIFORME
Grosor: CONSERVADO Forma: CONVEXA
Estrías: NO PRESENTA Conservación: NORMAL
Higiene: CONSERVADO Alteraciones: NO PRESENTA

Barba: ESCASO Bigote: SI PRESENTA

Vello Cutáneo: ESCASO Vello Axilar: SI

T.C.S.C: Cantidad: REGULAR

Distribución: CENTRAL
Consistencia: BLANDO Edema: NINGUNO
Alteraciones: NO PRESENTA

Sistema Linfático:
Retro Auriculares: CONSERVADO Localización: DETRÁS DE LA OREJA
Cervicales: CONSERVADO Número:
Mentoniano: CONSERVADO Tamaño: CONSERVADO
Supra claviculares: CONSERVADO Consistencia: ELÁSTICA
Axilares: NORMAL
Inguinales: NORMAL
Poplíteos: NORMAL
Otros: NINGUNO DE RELEVANCIA

SISTEMA OSTEO ARTICULAR

Movilidad articulaciones: CONCERVADA
Marcha: NO EVALUABLE
Signos inflamatorios articulares: NO SE EVIDENCIAN
Volumen de articulaciones: CONSERVADA
M. Sup.: CONSERVADA
M Inf.: CONSERVADA
Cabeza: CONSERVADA Otro: NO PRESENTA
Cuello: CONSERVADO Otro: NO PRESENTA
Cadera: CONSERVADO Otro: NO PRESENTA
Otro: NO PRESENTA

SISTEMA MUSCULAR:
Trofismo: CONSEVADA
Masas Musculares: DISMINUIDA
Tono Muscular: CONSEVADA
Fuerza Muscular: DISMINUIDA
Tumoraciones: NO PRESENTA
Fibrilaciones: NO PRESENTA
Otros: NO PRESENTA

EXAMEN FISICO REGIONAL

CABEZA
Posición: CENTRALIZADO, SIN DESVIO EVIDENTE
Forma de Cráneo: NORMOCEFALIA
Tamaño: NORMOCEFALIA
Simetría: LA CABEZA ES SIMÉTRICA
Movimientos Involuntarios: NO EMITIDOS
Deformaciones y Prominencias: NO PRESENTA
Fontanelas: CERRADA ANTES DE LOS 2 AÑOS.

CABELLO:
Color: NEGRO
Variedad: NORMAL
Humedad: NORMAL
Cantidad: CONCERVADO
Implantación: NIEGA
Distribución: ENTRADA ACENTUADA EN LA REGIÓN FRONTAL
Higiene: REGULAR
Otro: NO PRESENTA
Alteraciones: NO PRESENTA
CARA:
Frente: Tamaño: PROMINENTE
Arrugas: ZONA DE LA FRENTE
Otros: NO PRESENTA
Cejas: Simetría: CEJAS SON SIMÉTRICA
Tamaño: PROMINENTE
Color: NEGRO
Variedad: NO PRESENTA
Cantidad: POBLADAS
 Implantación: NIEGA
Distribución: UNIFORME
Alteraciones: NO PRESENTA
Ojos:
Parpados: Simetría: SIMÉTRICOS
Color conjuntivas: CONSERVADAS
Motilidad: CONVERSAVO
Alteraciones: Ectropión: NO PRESENTA
Intropión: SI PRESENTA
Otros: NO PRESENTA
Pestañas: Simetría: SIMETRICAS
Cantidad: NORMAL
Distribución: NORMAL
Tamaño: LARGAS
Alteraciones: TRIQUIASIS
Conjuntiva: Color: CONCERVADO
Pterigión: NO PRESEMTA
Otros: NO PRESENTA
Escleróticas: Color: CONCERVADA
Alteraciones: NO PRESENTA
Córneas: Color: TRANPARENTE
Halo Senil: OPACIDAD PARCIAL
Otros: NO PRESENTA
Pupilas: Simetría: PRESENTA
Tamaño: ISOCORICAS
Forma: CIRCULO PEQUEÑO EN EL CENTRO DEL IRIS.
Normorreacción: A LA LUZ DISMINUYE DE TAMAÑO.
R. Fotomotor: POSITIVO
R. Consensual: POSITIVO
R. Acomodación: POSITIVIO
Alteraciones: NO PRESENTA
Nariz: Forma: AFILADA AGUILEÑA
Tamaño: MEDIANO
Mucosa Nasal: Color: CONSERVADO
Humedad: SI PRESENTA
Secreciones: NO PRESENTA
Otros: NO PRESENTA
Fosas Nasales: Permeabilidad: SI PRESENTA
Otros: NO PRESENTA
Surco Nasogeniano:
Orejas: Simetría: NORMAL
Tamaño: NORMAL
Cond. Audit: NORMAL
Higiene: BUENA HIGIENE
Transiluminación: POSITIVO
Alteraciones: NO PRESENTA
Boca: Tamaño: CONSERVADO SIMPETRICO
 Color: ROSADO
Alteraciones: NO PRESENTA.
Labios: Simetría: SIMETRICOS
Grosor: NORMAL
Tamaño: NORMAL
Color: ROSADO
Humedad: SI PRESENTA
Motilidad: SI PRESENTA
Lengua: Tamaño: CONSERVADO Y CENTRAL
Color: EUCROMICA
Humedad: SI PRESENTA
Otros: MOVMIENTOS DE LA LENGUA SIN LIMITACIONES
Amigdalas: NORMALES, SIN
ALTERACIONES. Úvula: NORMAL, CENTRAL
Y PEQUEÑA. Faringe: Color:
EUCROMICA
Humedad: SI PRESENTA
Secreciones: NO
PRESENTA Otros: NO
PRESENTA

CUELLO:
Simetría: SIMÉTRICO
Posición: CENTRAL,
NORMAL.
Tamaño: NORMAL.
Movilidad: MOVILIDAD SIN DOLOR.
Grosor: NORMAL.
Pulso Venoso Yugular: SI PRESENTA
Ingurgitación Yugular: NO PRESENTA.
Adenopatías: NO PRESENTA
Tumoraciones: NO PRESENTA
Relieves Musculares: NO PRESENTA
GLÁNDULA TIROIDES: Tamaño: NORMAL.
Consistencia: SUEVE, LISO Y NO BLANDO
Movilidad: SE DESLIZA UN POCO HADIA ARRIBA AL TRAGAR.

TORAX:
Inspección Anterior Posterior
Estática
Pared torácica: CONSERVADO NORMAL
Conformación: CONSERVADO NORMAL
Simetría: CONSERVADO NORMAL
Deformaciones: NO PRESENTA NO PRESENTA
Glándulas mamarias: CONSERVADO NORMAL
Nevus: NO PRESENTA NO PRESENTA
Vello cutáneo: NO PRESENTA NO PRESENTA
Circulación Colateral: NO PRESENTA NO PRESENTA
Tejidos blandos: CONSERVADO NORMAL
Otros: NO PRESENTA
Dinámica
Movimientos respiratorios: RÍTMICOS
Tipo de respiración: 14 /min
Frecuencia Respiratoria: CONSERVADO
Amplitud: CONSERVADO
Ritmo: CONSERVADO
Expansibilidad y Elasticidad: CONSERVADO
Retracción y Tiraje:
CONSERVADO Abovedamiento:
NO PRESENTA Otros: NO
PRESENTA

Palpación
Expansión y Elasticidad: NORMAL
Fluctuaciones: NO PRESENTA
Sensibilidad: NO PRESENTA NO PRESENTA
Resistencia: CONSERVADO NORMAL
Vibraciones vocales: CONSERVADO NORMAL
Frémitos: CONSERVADO NORMAL

Percusión
Sonoridad Pulmonar: Sup: CONSERVADO NORMAL
Med: CONSERVADO NORMAL
Inf: CONSERVADO NORMAL

Auscultación
Respiración Bronquita: NO PRESENTA NO PRESENTA
Murmullo Vesicular PASA BIEN POR AMBOS CAMPOS PULMONARES

Ruidos Agregados: Estertores secos: NO PRESENTA

Sibilantes: NO PRESENTA
Roncantes: NO PRESENTA
Estertores Húmedos: NO PRESENTA
Crepitantes: NO PRESENTA
Subcrepitantes: NO PRESENTA
Soplos: NO PRESENTA
Tubarico (A): NO PRESENTA
Cavernoso (O) NO PRESENTA
Anfótico: NO PRESENTA
Pleural (E): NO PRESENTA
Frotes o Roncus Pleurales: NO PRESENTA

Auscultación Voz: Broncofonia: NO PRESENTA

Pectoriloquia: NO PRESENTA
Pectoriloquia Afona: NO PRESENTA
Egofonía: NO PRESENTA
Anforofonia: NO PRESENTA
Auscultación Tos: NO PRESENTA
Percusión Auscultada: NO PRESENTA
GLANDULAS MAMARIAS Derecha Izquierda
1. Inspección Tamaño: CONSERVADO NORMAL
Forma: RUDIMENTARIA RUDIMENTARIA
Contorno: REDONDEADO REDONDEADO
Color: CONSERVADO NORMAL
Simetría: SIMETRICO SIMETRICO
Posición Pezón Color: AMARRONADO AMARRONADO
Dolor: NO PRESENTA NO PRESENTA
2. Palpación Dolor: NO PRESENTA NO PRESENTA
Tumoración: NO PRESENTA NO PRESENTA
Secreción: NO PRESENTA NO PRESENTA
Pezón Piel: LISA, SIN ALTERACIONES EN AMBOS PEZONES.
Retracción: PARCIAL PARCIAL
Pigmentación: PIGMENTADO PIGMENTADO
Otros: NO PRESENTA NO PRESENTA

REGIÓN PRECORDIAL
1) Inspección
Deformaciones: NO PRESENTA
Choque de Punta:.NO PRESENTA
2) Palpación
Choque de Punta:NO PRESENTA .
3) Percusión
SIN MATIDEZ

4) Auscultación
Ruidos Cardíacos: S1 (X) S2 (X) S3 ( ) S4 ( )
Intensidad: NORMAL
Ritmo: NORMAL
Características: NO PRESENTA CARACTERÍSTICAS ANORMALES
- Ruidos Agregados:
Soplos: NO PRESENTA
Ubicación: - Sistólicos Pre ( ) Post ( )
- Diastólico Pre ( ) Post ( )
Localización: FM ( )
Intensidad: DE BUENA INTENSIDAD
Tono:
Duración:
Timbre:
Calidad:
Frotes Pericárdicos: NO PRESENTA
ABDOMEN
1. Inspección
Forma: GLOBULOSO Tamaño: AUMENTADO
Volumen: CONSERVADO Simetría: SIN SIMETRIA
Ombligo-Ubicac: CENTRAL Características: SIN ANORMALIDAD
Piel
Color: LIGERAMENTE ROSACEO
Estrías atróficas: NO PRESENTA
Nevus: NO PRESENTA Telangiectasias: NO PRESENTA
Arañas vasculares: NO PRESENTA
Circ. Colateral: NO PRESENTA
Cicatrices: REGION UMBILICAL
Protrusiones: NO PRESENTA
Tumoraciones: NO PRESENTA
Hernias: NO PRESENTA
Eventraciones: NO PRESENTA
Otros: NO PRESENTA
2. Palpación:
• Superficial: Pared Estado: NORMAL
Sensibilidad: NO PRESENTA
Temperatura: NORMAL
Tensión Superficial: NORMAL
Piel y TCSC Signo Pliegue: NO PRESENTA
Elasticidad: NORMAL
Tumefacciones: NO PRESENTA
• Profunda Tumoraciones: NO PRESENTA
Puntos Dolorosos: MURPHY (-)
Mc. BURNEY (-)
PANCREATICO (-)
BLUMBER (-)

Hígado: NO PALPABLE
Bazo: NO PALPABLE
Signo de la oleada: NEGATIVO S. Temprano: NO PRESENTA
Globo Vesical: NO PRESENTA Útero Grávido: NO PRESENTA
Orificios Inguinales: NORMALES
3. Percusión
Sonoridad: HIPOCONDRIO DERECHO MATIDEZ, H. IZQ. TIMPANISMO, FOSA
ILIACA IZQ, SUBMATIDEZ, FOSA ILIACA DERECHA SONORIDAD ADMONINAL
NORMAL.
Hígado: MATIDEZ Bazo: TIMPANISMO
NORMAL
4. Auscultación:
Ruidos Hidroaéreos:
POSITIVOS
Peristaltismo: CHASQUIDOS Y BORBOTEOS DE FORMA
IRREGULAR
Borborigmos:
NORMAL
APARATO GENITO-URINARIO
1. Palpación
Puntos dolorosos:
Anteriores
- Renoureteral Superior D (NO) I (NO)
- Renoureteral Medio D (NO) I (NO)
- Renoureteral Inferior D (NO) I
(NO) Puntos dolorosos: Posteriores
- Costovertebral D (SI ) I
(NO)
- Puño percusión D (SI ) I (NO)
Palpación Renal: Guyon D ( NO ) I
(NO)
Montenegro D (NO) I(
NO) Israel D (NO) I
(NO) Glenard D (NO) I
(NO) Otro D (NO) I
( NO)
Palpación Vejiga: EN CONDICIONES NORMALES, NO SE PALPA
VEJIGA
2. Percusión:
Vejiga Urinaria: EN CONDICIONES NORMALES, NO SE PALPA VEJIGA
URINARIA

Aparato Genital Varón Mujer

Vello Pubiano: SI SE OBSERVA Labios: NO SE OBSERVA
Región Inguinal: CONSERVADO Clítoris: NO SE OBSERVA
Pene: FLACIDO, DE FORMA CILINDRICA Orif. Vaginal:NO SE OBSERVA
Escroto: PIEL DELGADA, CONSERVADO Himen: NO SE OBSERVA
Cordón Espermático: CONSERVADO Prolapso: NO SE
OBSERVA Próstata: NORMAL
Secreciones: NORMAL
Otros: NO PRESENTA

EXAMEN NEUROLOGICO
Estado de conciencia:
LOTEP

Actitud: DECUBITO DORSAL ACTIVO

Fascies: CONCERVADO

Marcha y bipedestación:
Tipo
Estrella BABINSKI (NO) ROMBERG (NO )

Motilidad Activa y Fuerza Muscular:

Motilidad Miembro Superior Miembro Inferior Cabeza
Flexión D (NO) I (NO ) D (NO) I (NO ) ( SI )
Extensión D (NO ) I ( NO) D ( NO ) I (NO ) ( SI )
Abducción D ( NO ) I ( NO ) D ( NO ) I (NO) ( SI )
Rotación D ( SI ) I ( SI ) D ( SI ) I (SI ) (SI )
Pronación D (SI ) I (SI) D ( SI ) I (SI ) (SI )
Supinación D ( SI ) I ( SI ) D (SI ) I (SI ) ( SI )
Cuenta dedos D ( SI ) I ( SI ) D ( SI ) I ( SI ) (SI )
Motilidad fina
Laterización D ( SI ) I (SI )

Fuerza Muscular:
Oposición D( ) I( ) D( ) I( ) ( )
Maniobra Juramento D( ) I( )
Maniobra Barre D( ) I( ) D( ) I( )
Maniobra Pinza D( ) I( )
Maniobra Preension D( ) I( )
Maniobra Mingazzini D( ) I( )

Motilidad Pasiva y Tono Muscular:

Maniobra Extensión
Maniobre Palmo-Daltiodez D ( ) I ( )
Maniobra Talón Glúteo D( ) I( )
Maniobra Flaxión-Extensión
Resistencia D( ) I( ) D( ) I( ) ( )
Pasividad:
Tono Muscular: Insp. Palp

DOMINANCIA:

REFLEJOS

Nasopalpebral ( ) Supraciliar
D ( ) I ( ) Supramentoniano
D ( ) I ( ) Meseterino
D( ) I( )
M/Superior
Acronioclavicular D ( SI ) I ( SI )
BicipIital D ( SI ) I ( SI )
Tricipital D ( SI ) I ( SI )
Estiloradial D ( SI ) I ( SI )
Cubitopronador D ( SI ) I ( SI )

M/Inferior
Rotuliano D ( SI ) I ( SI )
Aquileo D ( SI ) I ( SI )
Plantar D ( SI ) I ( SI )

Cutáneo Abdominal
Superior D ( SI ) I ( SI ) Cremasteriano ( SI )
Medio D ( SI ) I ( SI ) Anal ( SI )
Inferior D ( SI ) I ( SI ) Plantar ( SI
Patológicos
Babinski D ( NO ) I ( NO )
Hofman D ( NO ) I ( NO )
Otros D ( NO ) I ( NO )

TROFISMO
1. INSPECCIÓN M. Superior M. Inferior
Masas musculares: NO SE ENVIDENCIA
Otros: NO SE EVIDENCIA

PALPACIÓN
Masas Musculares: NO SE EVIDENCIA
Medición m Musc.: CONSERVADO

1. PERCUSIÓN
Reflejo Idiomuscular: PRESENTE

SENSIBILIDAD

Superficial
Tactil D ( SI ) I ( SI )
Térmica D ( SI ) I ( SI )
Dolorosa D ( SI ) I ( SI )

Profunda
Barestecia D ( SI ) I ( SI )
Barognosia D ( SI ) I ( SI )
Palestesia D ( SI ) I ( SI )
Batiestesia D ( SI ) I ( SI )

Corticales
Esterognosia D ( SI ) I ( SI )
Somatognosia D ( SI ) I ( SI )
Autotopogmosia D ( SI ) I ( SI )
Grafoestesia D (SI ) I ( SI )

TAXIA COORDINACIÓN EQUILIBRIO ESTATICA

- Tronco: CONSERVADO
Maniobra ROMBERG: NEGATIVO

- Apendicular: NEGATIVO Prueba

Juramento: NEGATIVO Prueba
índice Barany: NEGATIVO

DINÁMICA
- Tronco: NORMAL
Marcha Simple: NORMAL
Otro: NO PRESENTA

- Apendicular

Índice – Nariz D (SI) I (SI)

Índice – Oreja D (SI) I (SI)
Talón – Rodilla D (SI) I (SI)

SIGNOS MENINGEOS
Cefalea: NO PRESENTA
Vómitos: NO PRESENTA
Fotofobia: NO PRESENTA
Convulsiones: NO PRESENTA
Contracturas: NO PRESENTA
Rigides nuca: NO PRESENTA
S. Gatillo: NO PRESENTA
S. KERNING ( X) S. BRUDZINSKI ( X )

MOVOMIENTOS INVOLUNTARIOS
Fascicula Fasciculaciones: NO SE ENVIDENCIA Mioclonias: NO SE EVIDENCIA
Temblores: NO SE EVIDENCIA Hemibalismo: NO SE EVIDENCIA
Atetosis: NO SE EVIDENCIA Corea: NO SE EVIDENCIA
Disquinesias: NO SE EVIDENCIA Tics: NO SE EVIDENCIA
SISTEMA NEUROVEGETATIVO
Sudoraciones: NEGATIVO
Reflejo Fotomotor: PRESENTE
Reflejo Consensual: PRESENTE
Reflejo de Acomodación:PRESENTE
Reflejo de Convergencia:PRESENTE
Signo de Argyll-Horner: NEGATIVO
Micción: CONSERVADO
Defecación: CONSERVADO (1 A 2 POR DIA)
Erección: DISMINUIDO Eyaculación: DISMINUIDO

FUNCIONES SUPERIORES
Interpretación Sensorial Cortical
nción Cognitiva Auditiva: PRESENTES, SIN NINGUNA ALTERACION
Sordera Cortical: NO PRESENTES
Sordera Verbal: NO PRESENTES
Amusia: NO PRESENTES

Funciones Cognitivas Visuales

Forma de objetos – Imágenes: PUEDE VER Y DIFERENCIAROS SIN ALGUN PROBLEMA
Figuras Geométricas: PUEDE VER Y DIFERENCIARLOS SIN NINGUN PROBLEMA
Simb. Gráficos: Letras: PRESENTES Cifras: PRESENTE
Palabras: PRESENTES
Rostros: PRESENTES Espacio: PRESENTE Colores:
PRESENTE

Interpretación Motora Cortical

Manipulación Correcta Objetos:
Simple: - Uso Peine: PRESENTE
- Uso Cepillo: PRESENTE
- Uso Enendedor: PRESENTE

Complejos-Encender Fósforo: PRESENTES Botón: PRESENTE

Signo Cruz: PRESENTES Saludo Militar: PRESENTES
Mímica Planchar: PRESENTES Abrazar: PRESENTES
Vestirse: DE ACUERDO A SU SEXO

LENGUAJE
Oral: Expresión: NORMAL, SIN NINGUNA DIFICULTAD
Comprensión: BUENA
Escrito: Lectura: BUENA Escritura: BUENA

EXAMEN DE PARES CRANEALES

I. OLFATORIO DERECHO IZQUIERDO
Olores: SI PRESENTA SI PRESENTA

II. OPTICO
Agudeza Visual: PRESENTE, SIN ALTERACIONES
Visión Colores: VISION CROMATICA
 Campo Visual: 91, 5º en sentido temporal, 75º hacia abajo, 55 º hacia arriba y 64º
grados en sentido nasal
Fondo de ojo: NORMAL, SIN NINGUNA ALTERACION PRESENTE

III.-IV-VI OCULOMOTORES
Motilidad Intrínseca: PRESENTES
Motilidad Extrínseca: PRESENTES
Reflejo pupilar: PRESENTES
Reflejo acomodación: PRESENTES

IV. TRIGEMINO
Raíz sensitiva: córnea
Max. Superior: PRESENTE SIN NINGUNA ALTERACION
Max. Inferior: PRESENTE SIN NINGUNA ALTERACION
Raíz motora: TODAS CON CORRECTA FUNCIONALIDAD

VII. FACIAL
Mímica: PRESENTES
Gusto: dulce (SI ) Salado ( SI) Agrio (SI ) Amargo ( SI )

VIII. AUDITIVO VESTIBULAR

Audición: PASA BIEN EN AMBAS
Equilibrio: PRESENTE

IX. GLOSOFARINGEO
Gusto: TODOS PRESENTES
Posición úvula: SE ELEVA JUNTO CON EL VAGO (X)
Mov. Paladar blando: CONSERVADO

X. V A G O
Deglución: SOLIDOS Y LIQUIDOS PASA BIEN.

XI. ESPINAL
Musc ECM – trapecio

XII. HIPOGLOSO
Movilidad lengua Fuerza lengua

FUNCIONES MENTALES
Comportamiento
Conciencia
Intelecto
Pensamiento
Memoria
Afectividad
 Percepción

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO DEFINITIVO
INSUFICIENCIA RESP. AGUDA
SEPTICEMIA NO ESPECIFICADA
NEUMONIA BACTERIANA, ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
DM 2, CON COMPLICACIONES MULTIPLES

EXAMENES AUXILIARES
• HEMOGRAMA COMPLETO
• UREA Y CREATINNA
• HEMOGLOBINA GLICOSILADA
• GLUCOSA, COLESTEROL Y TRIGLICERIDOS
• TEM DE TORAX CC
• TEM ABDOMINO PELVICO CC

TRATAMIENTO:
IMIPENEM 500MG EV CADA 6 H
NPH 10 UNI. MAÑANA – 5 UNID. NOCHE
INSULINA CSTALINA: 07 U SC MEDIA HORA ANTES DE COMIDAS
BROMURO DE IPRATROPIO 4 PUFF CADA 4 HORAS
DEXTROSA 33% 04 AMP EV PRN HGT <70MG/DL