Enfermedades de las vías aéreas
durante 1 h después de la administración del alérgeno. En los adultos,
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Capítulo 74 671
Los trabajadores expuestos a polvo orgánico o inorgánico, o a agentes
la inmunoterapia específica puede estar indicada en el asma y rinitis
producida por alergia a un único alérgeno (pólenes o ácaros), cuyo
papel etiológico esté claramente demostrado, y el cual además presente
una obstrucción bronquial leve (FEV1 > 70%).
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRÓNICA
Á. Agustí García-Navarro, R. Rodríguez-Roisin
■■CONCEPTO
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es prevenible
y tratable y se caracteriza por una limitación persistente al flujo aéreo,
generalmente progresiva y poco reversible, asociada a una reacción
inflamatoria exagerada de las vías aéreas y del parénquima pulmonar en
respuesta a la inhalación de partículas y gases nocivos. La aparición de
episodios de exacerbación de la enfermedad y el desarrollo de manifes-
taciones extrapulmonares contribuyen a empeorar la gravedad del
cuadro clínico. La EPOC debe diferenciarse de otras enfermedades
respiratorias como el asma bronquial, las bronquiectasias, la fibrosis
quística o la bronquiolitis obliterante, que también pueden cursar
con limitación al flujo aéreo, porque su etiopatogenia, fisiopatología,
tratamiento y curso evolutivo son distintos.
■■EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de la EPOC en España en la población adulta de más de
40 años es del 8%-10%, cifra que aumenta con la edad. La EPOC es
un problema sociosanitario creciente, debido en parte al envejecimiento
poblacional. Actualmente, la EPOC es la cuarta causa de mortalidad en
el mundo, si bien la OMS estima que alcanzará el tercer lugar en 2020,
sólo por detrás de las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares.
La OMS estima, asimismo, que la EPOC pasará de ser la 13.ª causa
de incapacidad sociolaboral en el mundo en 2004 a la 5.ª en 2030.
A pesar de ello, la EPOC es una enfermedad poco reconocida y no
diagnosticada en el 70%-80% de los casos, por lo que su tratamiento
es inadecuado en un porcentaje muy alto de la población.
■■FACTORES DE RIESGO
La inhalación de gases y partículas nocivos es el principal factor de
riesgo para desarrollar EPOC. Destaca por su frecuencia la inhalación
de humo de tabaco (principalmente cigarrillos, pero también puros,
pipa y marihuana), lo que incluye el tabaquismo pasivo. Sin embargo,
estimaciones globales recientes consideran que al menos el 20% de los
pacientes con EPOC en el mundo no son fumadores, lo que sugiere
que deben contemplarse otras fuentes de exposición hasta ahora no
consideradas suficientemente. Entre ellas destaca la exposición en
ambientes cerrados al humo de combustión de biomasa (humo de leña)
empleada para cocinar o como calefacción que, en países en desarrollo,
también es un factor de riesgo para EPOC, especialmente en muje-
res, y posiblemente en niños (en los que puede afectar al desarrollo
pulmonar normal). El papel de la contaminación atmosférica como
causa de EPOC es incierto, aunque está bien establecida la relación
entre los niveles de contaminación atmosférica y las exacerbaciones
de la enfermedad.
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químicos o humos, tienen mayor riesgo de padecer EPOC, especial-
mente si son fumadores. El asma bronquial puede ser un factor de
riesgo para la EPOC, si bien la evidencia no es aún del todo con-
cluyente. En Europa, la hiperreactividad bronquial es, tras el tabaco,
el segundo factor de riego para la EPOC con riesgos atribuidos del
15% y del 39%, respectivamente. También, la bronquitis crónica es
un factor de riesgo.
Por otra parte, está bien establecido que sólo un porcentaje (20%-40%)
de los fumadores desarrolla EPOC. Ello indica que deben existir otros
factores de riesgo, probablemente genéticos, que determinan la predis-
posición individual a padecer EPOC. El único identificado hasta la
fecha es el déficit de a1-antitripsina. Los individuos homocigotos para
el alelo Z de este gen tienen un riesgo incrementado para desarrollar
EPOC, especialmente si son fumadores.
Estudios recientes hacen énfasis especial en potenciales factores de riesgo
de EPOC pediátricos. El pulmón se desarrolla in utero y sufre un proceso
de maduración y crecimiento después del parto que dura hasta la edad
adulta. Por ello, la función pulmonar alcanza su valor máximo hacia los
20 años (un poco antes en las mujeres). El tabaquismo materno durante
el embarazo (o pasivo tras el parto), así como infecciones y déficit nutri-
cionales en la infancia y adolescencia, pueden alterar este desarrollo y
aumentar el riesgo de EPOC en la edad adulta. En este sentido, está bien
establecido que la presencia de hiperreactividad bronquial en la infancia
(alteración funcional característica del asma) es un factor de riesgo de
EPOC en la edad adulta, especialmente en fumadores.
■■PATOGENIA
SECCIÓN V
A partir de los 25 años aproximadamente (algo más tarde en las mujeres),
el envejecimiento del parénquima pulmonar induce una disminución
progresiva de la función pulmonar en todos los seres humanos (incluidos
los no fumadores) a un ritmo inferior a 20 mL/año (FEV1). En los fuma-
dores que desarrollan EPOC, esta velocidad de caída es muy superior
(generalmente 60-100 mL/año), por lo que el FEV1 alcanza valores muy
reducidos a partir de la quinta o sexta década de la vida, momento en
el que se suele diagnosticar la EPOC. El abandono del tabaco reduce el
ritmo de caída del FEV1 y se asocia a mejor supervivencia.
La inhalación crónica de partículas y gases (fundamentalmente, humo
del tabaco en nuestro entorno) provoca una respuesta inflamatoria
pulmonar (con predominio de macrófagos, neutrófilos y linfocitos T)
en todos los individuos (respuesta fisiológica). Por razones todavía des-
conocidas, pero posiblemente relacionadas con la constitución genética
del individuo, la intensidad de esta respuesta está aumentada en los
fumadores que desarrollan EPOC (respuesta patológica). Además,
estudios recientes han mostrado que, en los fumadores con EPOC, esta
respuesta inflamatoria patológica se mantiene incluso tras la supresión
del tabaco debido a mecanismos aún no suficientemente esclarecidos,
pero que podrían relacionarse con la autoinmunidad. En cualquier
caso, se considera que esta respuesta inflamatoria exagerada juega un
papel fundamental en el desarrollo de las alteraciones anatomopato-
lógicas y en la pérdida acelerada de función pulmonar.
En las vías aéreas, inicialmente se produce una lesión epitelial que, por
una parte, estimula la liberación de mediadores proinflamatorios y,
por otra, expone las fibras nerviosas no adrenérgicas no colinérgicas a
agentes irritantes, lo que también contribuye a aumentar la respuesta
inflamatoria (inflamación neurogénica). La inflamación bronquiolar
es la anomalía morfológica más precoz y constante de las vías aéreas
de la EPOC y causa engrosamiento de la pared, contracción de la
musculatura lisa y limitación del flujo aéreo. Su cronificación produce
fibrosis de la pared e hipertrofia muscular lisa, lo que produce estre-
chamiento bronquiolar. Esta respuesta inflamatoria también causa
destrucción de los tabiques alveolares peribronquiales que soportan
la vía aérea periférica carente de cartílago.
En la patogenia del enfisema participan distintos mecanismos, entre
ellos los siguientes:
• Desequilibrio de proteasas-antiproteasas. Debido fundamentalmente
a una producción aumentada de estas enzimas proteolíticas por
neutrófilos y macrófagos alveolares. Sin embargo, también puede
contribuir la inactivación de la a1-antitripsina, oxidada por el
672 Sección V Neumología
humo del tabaco o, indirectamente, por radicales libres de oxígeno
producidos por neutrófilos y macrófagos alveolares activados.
• Activación linfocitaria. Produce mediadores (granzimas, perforinas)
capaces de destruir el parénquima pulmonar. La actividad de los
linfocitos también parece regulada por la a1-antitripsina, por lo que
el déficit de esta enzima puede favorecer la activación de linfocitos
con actividad citotóxica.
• Estrés oxidativo. Los radicales libres de oxígeno contenidos en
el humo de tabaco o liberados por macrófagos activados tienen
capacidad de degradar la matriz proteica pulmonar y de inactivar
la a1-antitripsina.
• Apoptosis endotelial. Mediada por inactivación del receptor 2 (KDR)
del factor de crecimiento del endotelio vascular.
• Alteraciones en el proceso de reparación pulmonar. El humo del tabaco
inhibe la lisilooxidasa, enzima que cataliza los primeros pasos en la
formación de elastina y colágeno y altera el proceso de reparación
tras la lesión del tejido pulmonar. El posible papel de alteraciones en
la capacidad de células madre (residentes en el pulmón o reclutadas
desde la médula ósea) es todavía desconocido pero potencialmente
importante.
La alteración de la función endotelial, causada por la acción directa
de productos contenidos en el humo de tabaco o por los cambios
inflamatorios pulmonares, favorece el aumento del tono vascular y
la proliferación celular en la pared arterial. Asimismo, la disfunción
endotelial facilita la acción de la hipoxia alveolar que, además de
inducir la contracción de las arterias pulmonares, promueve la proli-
feración de células musculares lisas. Ello da lugar al engrosamiento de
la pared y la reducción del calibre de las arterias pulmonares, lo que
origina hipertensión pulmonar y, a largo plazo, hipertrofia y dilatación
del ventrículo derecho (cor pulmonale), con eventual desarrollo de
insuficiencia cardíaca derecha.
Algunos pacientes con EPOC también presentan inflamación sistémi-
ca, caracterizada por niveles plasmáticos elevados de citocinas proin-
flamatorias (TNF-a, IL-6, IL-8), reactantes de fase aguda (proteína
C reactiva), estrés oxidativo y activación de células inflamatorias (neu-
trófilos, monocitos y linfocitos). Se considera que la inflamación sis-
témica en la EPOC desempeña un papel importante en la patogénesis
de muchas de las manifestaciones extrapulmonares de la enfermedad,
entre ellas las que aquejan a los sistemas cardiovascular, osteomuscular
y metabólico. Estos «efectos sistémicos de la EPOC» contribuyen a
limitar la calidad de vida y el pronóstico de estos pacientes.
■■FISIOPATOLOGÍA
La limitación crónica y poco reversible al flujo aéreo espiratorio es la
anomalía funcional que define la EPOC. Se debe tanto a las alteracio-
nes de la vía aérea (especialmente la de pequeño calibre) como a las del
parénquima alveolar (enfisema). Las primeras aumentan la resistencia
al flujo aéreo por disminución de la luz bronquial debido a engrosa-
miento de la pared, contracción de la musculatura lisa bronquial o
pérdida del soporte elástico ofrecido en condiciones normales por el
parénquima alveolar. Las segundas disminuyen la retracción elástica
pulmonar y, con ello, la presión necesaria para la generación de flujo aéreo.
Eventualmente, estas alteraciones pueden provocar atrapamiento
aéreo (aumentos del volumen residual e hiperinsuflación pulmonar
(aumento de capacidad de la residual funcional y TLC), así como
alterar el intercambio pulmonar de gases con aparición de hipoxemia
arterial con o sin hipercapnia.
La exploración de la función pulmonar permite valorar la repercusión
funcional de estas alteraciones. La espirometría forzada es la prueba
diagnóstica fundamental en la EPOC y confirma la presencia de una
alteración ventilatoria obstructiva. Sin embargo, en estadios iniciales
de la enfermedad las alteraciones bronquiolares pueden no causar
cambios significativos en la espirometría debido a que la contribución a
la resistencia total al flujo aéreo que ofrecen las vías aéreas de pequeño
calibre es pequeña (20% de la resistencia total). La pletismografía
permite constatar el aumento de la resistencia de la vía aérea y de los
volúmenes pulmonares estáticos. La destrucción de tabiques alveola-
res y la consiguiente pérdida de la red capilar de los pulmones que
ocasiona el enfisema reducen la superficie de intercambio gaseoso, lo
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que se traduce en la disminución de la DLCO. Las alteraciones de las
vías aéreas y del parénquima pulmonar originan un desequilibrio de
  ) pulmonares, con unidades
las relaciones ventilación-perfusión ( VA/Q
alveolares cuya ventilación efectiva está reducida, lo que supone la
aparición de áreas con cocientes VA/Q   reducidos (con más perfusión
que ventilación), y el desarrollo de hipoxemia e hipercapnia arteriales.
En paralelo, la pérdida de la red capilar determina la existencia de áreas
con cocientes VA/Q  elevados (con más ventilación que perfusión)
(v. Insuficiencia respiratoria, en cap. 73). Por otra parte, los músculos
inspiratorios deben realizar mayor trabajo en condiciones de aumento
de la resistencia de la vía aérea e hiperinsuflación, lo que eventualmente
pueden producir fatiga diafragmática y fallo de la bomba ventilatoria,
cuya consecuencia es la aparición o el empeoramiento de la hipoxemia
y la hipercapnia. Esta circunstancia funcional es relativamente frecuen-
te durante las agudizaciones de la enfermedad.
La capacidad de ejercicio suele estar limitada en los pacientes con
EPOC debido a: 1) aumento de la resistencia al flujo aéreo que limita
el aumento de la ventilación minuto requerida durante el ejercicio
para dar respuesta a la superior demanda metabólica que este com-
porta; 2) descensos de la PaO2 durante el ejercicio, que limitan el
aporte de oxígeno al músculo esquelético; 3) pérdida de masa mus-
cular esquelética (debida a sedentarismo crónico y, posiblemente, a la
inflamación sistémica) y disfunción de la masa muscular restante,
y 4) otros factores cardiovasculares (cardiopatía, arritmias) o hematológicos
(anemia crónica).
■■ANATOMÍA PATOLÓGICA
La afección pulmonar de la EPOC se caracteriza por la presencia
de alteraciones en las vías aéreas, el parénquima alveolar y los vasos
sanguíneos pulmonares, cuya proporción varía en diferentes pacientes.
La lesión más característica de las vías aéreas centrales en la EPOC
es el aumento del espesor de la capa glandular, que guarda relación
con los síntomas de bronquitis crónica (tos y expectoración crónicas).
Puede observarse además hipertrofia de la capa muscular, infiltrado
inflamatorio submucoso y atrofia cartilaginosa. Estas alteraciones
producen engrosamiento de la pared y reducción de la luz bronquial,
pero no contribuyen de forma significativa a la limitación al flujo aéreo
característica de la enfermedad. Por el contrario, la pared de las peque-
ñas vías aéreas (diámetro < 2 mm) o bronquíolos carece de cartílago
y es, por consiguiente, menos rígida. En la EPOC es característica la
aparición de bronquiolitis con aumento de células caliciformes, meta-
plasia de células escamosas e infiltrado inflamatorio mural, constituido
por macrófagos, linfocitos T (predominantemente CD8), linfocitos B
y fibroblastos. También se han descrito folículos linfoides adyacentes a
las vías aéreas. En estadios más avanzados se observa fibrosis e hipertro-
fia muscular lisa (fig. 74-6). Estas alteraciones provocan engrosamiento
de la pared y distorsión y estrechamiento de la luz bronquiolar que, a
diferencia de las alteraciones histológicas observadas en las vías aéreas
centrales, contribuyen de forma muy relevante en la limitación al flujo
aéreo de la EPOC. Además, el infiltrado inflamatorio puede extenderse
a los tabiques alveolares peribronquiales y destruirlos, lo que supone
pérdida de soporte estructural de las vías aéreas durante la espiración
y contribuye al aumento de la resistencia al flujo aéreo.
La alteración anatomopatológica del parénquima alveolar más caracte-
rística de la EPOC es el enfisema, definido por el agrandamiento anó-
malo de los espacios aéreos distales a los bronquíolos terminales debido
a destrucción de la pared alveolar. Existen tres tipos de enfisema:
1. Enfisema centroacinar o centrolobulillar, en el que la zona central
del ácino (unidad respiratoria básica ventilada por un bronquíolo
terminal) está destruida, mientras se mantiene intacta su zona
periférica (alvéolos propiamente dichos). Este tipo de enfisema es
prácticamente exclusivo de los fumadores, aunque no es el único
tipo de enfisema que estos pueden desarrollar y adquiere mayor
gravedad en los campos pulmonares superiores (v. fig. 74-6).
2. Enfisema panacinar o panlobulillar, en el que todas las estructuras
del ácino están destruidas de forma homogénea. Suele afectar más
a los lóbulos pulmonares inferiores y es típico de los pacientes con
déficit de a1-antitripsina.
 Enfermedades de las vías aéreas Capítulo 74 673

Figura 74-6 Alteraciones anatomopatológicas de la EPOC. A. Bronquíolo en el que se aprecia intenso infiltrado inflamatorio mononuclear,
aumento de la cantidad de músculo liso y cierto grado de fibrosis. Estas lesiones producen el engrosamiento de la pared y reducen el diámetro
de la luz bronquiolar. (Hematoxilina-eosina, ×100.) B. Imagen macroscópica de enfisema centrolobulillar. C. Arteria muscular pulmonar en la
que se observa notable engrosamiento de la capa íntima que reduce la luz arterial. (Tinción de fibras elásticas, ×100.)

3. Enfisema paraseptal, generalmente en zonas próximas a lesiones pul- tienen limitación al flujo aéreo (que es el elemento funcional que define

monares residuales (p. ej., tuberculosis). No es un tipo de enfisema
relacionado con la EPOC.
Las principales alteraciones de la circulación pulmonar en la EPOC
consisten en el engrosamiento de la capa íntima en las arterias mus-
culares (v. fig. 74-6) y la muscularización de las arteriolas. Estos
cambios se asocian a disfunción endotelial y están presentes ya en
fases iniciales de la enfermedad, aunque son más pronunciados en
las más avanzadas, cuando suele existir hipertensión pulmonar. Esta
aparece en el 10% de los pacientes con EPOC grave y se debe a la
combinación de alteraciones estructurales (pérdida de capilares aso-
ciada al desarrollo de enfisema, hiperplasia de la capa íntima, hiper-
plasia e hipertrofia de la capa muscular lisa) y funcionales (aumento
de la vasoconstricción hipóxica en las pequeñas arterias pulmonares).
■■CUADRO CLÍNICO
El diagnóstico de EPOC debe sospecharse en cualquier fumador o
individuo expuesto a alguno de los otros factores de riesgo que presente
disnea, tos o expectoración. Sin embargo, la confirmación diagnóstica
precisa la práctica de una espirometría forzada. Ante una alteración
ventilatoria obstructiva en una persona joven no fumadora con signos
de enfisema debe descartarse déficit de a1-antitripsina. El 80% de los
pacientes con EPOC en España son varones, aunque la incidencia
de la enfermedad está en aumento en las mujeres debido a un mayor
consumo de cigarrillos. En países anglosajones, la incidencia de EPOC
es similar en varones y mujeres.
El síntoma más característico de la EPOC es la disnea de esfuerzo que,
con el tiempo, puede ser de reposo. Este suele ser el principal motivo de
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SECCIÓN V
la EPOC) pero, por desgracia, estos síntomas a menudo se consideran
«normales» o simplemente la «tos del fumador», incluso por el médico
que atiende al paciente, y no se reconocen como la manifestación de
una posible enfermedad (EPOC) que precisa diagnóstico (mediante
espirometría) y tratamiento adecuado. El esputo suele ser de color
blanquecino y su cuantía es difícil de evaluar ya que, a menudo, es
deglutido de forma inconsciente. Por tanto, como regla general hay que
considerar como anómala cualquier cantidad de esputo expulsado. Los
pacientes con bronquitis crónica son más propensos a las infecciones de
las vías aéreas, que se manifiestan por aumento de la tos y la expectora-
ción y por cambios en las características del esputo, que adquiere una
coloración amarillenta o verdosa. La fiebre es rara y, cuando aparece,
debe sospecharse una infección respiratoria grave, de tipo neumonía.
Los pacientes con EPOC también pueden referir sibilancias, si bien la
disnea nocturna con sibilancias característica del asma y la insuficiencia
cardíaca es poco frecuente. En los estadios avanzados de la enfermedad
puede haber pérdida de peso no intencional, que conlleva mal pronós-
tico. El dolor torácico no es un síntoma característico de la EPOC, por
lo que su presencia obliga a descartar otras enfermedades como afeccio-
nes pleurales, tromboembolia pulmonar o neumotórax. La hemoptisis
de escasa cantidad mezclada con el esputo puede presentarse en los
episodios de infección bronquial, pero si esta es más intensa o persis-
tente debe considerarse la posibilidad de un tumor broncopulmonar.
Finalmente, es importante prestar atención a la frecuente presencia de
comorbilidades que pudieran precisar tratamiento específico.
■■EXPLORACIÓN FÍSICA
Los hallazgos de la exploración física varían con la evolución de la
enfermedad. En estadios iniciales, la exploración física puede ser nor-

consulta hacia los 50-60 años de edad, aunque los primeros síntomas
pueden aparecer con anterioridad. Los pacientes suelen acudir a la
consulta médica cuando la disnea interfiere en la actividad cotidiana,
lo cual ocurre si existe ya pérdida de la función pulmonar. A diferencia
del asma, la disnea no es episódica y suele estar presente siempre en el
mismo nivel de actividad y empeorar con los cuadros catarrales y las
infecciones bronquiales. La ortopnea y la disnea paroxística nocturna,
típicas de la insuficiencia cardíaca, no se observan en la EPOC.
La mayoría de los fumadores que han consumido tabaco durante
años presenta tos y expectoración crónicas durante más de 3 meses no
consecutivos al año, que se prolonga al menos durante 2 años seguidos
(bronquitis crónica). No todos los pacientes con bronquitis crónica
mal. La inspección debe ir dirigida a documentar el grado de dificultad
respiratorio, hiperinsuflación y funcionamiento de la musculatura respi­
ratoria. La taquipnea en reposo es frecuente y su intensidad proporcio­
nal a la gravedad de la enfermedad. Algunos pacientes con disnea
intensa espiran con los labios fruncidos. La hiperinsuflación torácica
se manifiesta por aumento del diámetro anteroposterior del tórax, con
retracción traqueal y de los espacios intercostales durante la inspira-
ción y el acortamiento de la distancia entre el cartílago cricoides y la
horquilla esternal. Debe explorarse el uso de los músculos respiratorios
accesorios, como el esternocleidomastoideo y los escalenos durante
la inspiración y los músculos abdominales durante la espiración.
Los pacientes con limitación grave al flujo aéreo incrementan la

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674 Sección V Neumología
efectividad de la musculatura accesoria al sentarse inclinados hacia delante
y sujetar un objeto con los brazos, con el fin de fijar la cintura escapular
en la que se insertan los músculos inspiratorios. La respiración paradójica
(movimiento hacia dentro de la pared abdominal superior) y el signo de
Hoover (movimiento hacia dentro del tórax inferior durante la inspiración)
indican contracción diafragmática débil o ineficaz y pueden señalar fatiga
muscular respiratoria inminente. La cianosis de tipo central (caliente) sólo
se detecta en estadios muy avanzados o en situaciones de insuficiencia
respiratoria aguda. La acropaquia no es característica de la EPOC y su
presencia debe sugerir carcinoma broncopulmonar o bronquiectasias.
Si existe hiperinsuflación pulmonar, la percusión torácica muestra
aumento simétrico del timpanismo de los campos pulmonares. En
algunos casos pueden detectarse desplazamiento inferior del diafragma
y reducción de la excursión diafragmática durante el ciclo respiratorio.
En la auscultación, el murmullo vesicular está disminuido y el tiem-
po espiratorio prolongado. El murmullo vesicular es menos audible
cuanto mayor es el grado de limitación del flujo aéreo o el grado de
enfisema presente. También es frecuente auscultar roncus y sibilancias.
Puede existir limitación grave del flujo aéreo sin que se ausculte sonido
adventicio alguno, en cuyo caso la disminución del murmullo vesicular
es el signo más revelador del grado de limitación del flujo aéreo. La
auscultación de estertores también es frecuente. Suelen ser de escasa
duración y más patentes al inicio de la inspiración, preferentemente
en las bases pulmonares. Estos estertores representan el paso de aire a
través de bronquios con secreciones, por lo que pueden modificarse
con la tos y no deben confundirse con los que se auscultan en las
enfermedades intersticiales difusas del pulmón.
La auscultación cardíaca es difícil, ya que los ruidos cardíacos están ate-
nuados y a veces son inaudibles. Los tonos cardíacos se auscultan mejor
en la zona subxifoidea. En las fases avanzadas de la enfermedad suele
haber taquicardia y, en ocasiones, arritmias. Debe prestarse atención a la
presencia de signos indicativos de insuficiencia ventricular derecha, como
la elevación del pulso yugular, la hepatomegalia y el edema periférico. En
los pacientes con EPOC se asocia con frecuencia reflujo gastroesofágico
y hernias hiatal e inguinales, relacionadas con el aumento de la presión
abdominal producido por la espiración forzada y la tos.
■■EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Exploración funcional respiratoria
La espirometría forzada es imprescindible para establecer el diagnós-
tico de EPOC (tabla 74-4) y permite valorar la gravedad funcional
inicial, el grado de reversibilidad de la limitación del flujo aéreo y la
respuesta terapéutica. Ante cualquier sospecha clínica de EPOC es
obligatorio practicar una espirometría forzada. Se recomienda efec-
tuarla en fumadores o ex fumadores de más de 40 años que refieran
disnea, tos o expectoración habitual. Para el seguimiento ambulatorio
de estos pacientes es suficiente la realización periódica (cada 12 meses)
de una espirometría forzada.
La presencia de una alteración ventilatoria obstructiva se define por
un cociente FEV1/FVC inferior a 0,7 después de practicar una prueba
broncodilatadora. El valor de FEV1 posbroncodilatador permite esta-
blecer la gravedad espirométrica de la enfermedad. En los estadios
iniciales de la enfermedad, el FEV 1 puede ser normal (> 80% del
valor de referencia), y se detecta sólo la limitación al flujo aéreo por la
presencia de un cociente FEV1/FVC inferior a 0,7.
Tabla 74-4  Clasificación espirométrica de la limitación del flujo
aéreo basada en el valor del FEV1 posbroncodilatador,
expresado en porcentaje del valor de referencia
y con un cociente FEV1/FVC < 0,7 siempre
Leve (GOLD-1) ≥ 80%
Moderada (GOLD-2) > 50%-< 80%
Grave (GOLD-3) > 30%-< 50%
Muy grave (GOLD-4) < 30%
De Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2015, © Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), todos los derechos reservados.
Disponible en: http://www.goldcopd.org
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Debe destacarse que hasta el 50% de los pacientes con EPOC pueden,
en algún momento de su evolución, presentar una prueba bronco-
dilatadora positiva (aumento del FEV1 ≥ 12% y 200 mL), pero que
ello no presupone una buena respuesta al tratamiento indicado. De
ahí, que no se dé valor a dicha hiperreactividad bronquial en las
recomendaciones terapéuticas actuales.
La medición de los volúmenes pulmonares y de la DLCO permite
caracterizar mejor la repercusión funcional de la enfermedad, pero no
es necesaria de forma rutinaria en todos los pacientes con EPOC. Los
volúmenes pulmonares (FRC, TLC, RV) pueden ser normales o estar
aumentados. En los casos con reducción de la FVC, la medición de estos
volúmenes confirmará si esta se debe a atrapamiento aéreo. En este caso,
la capacidad inspiratoria (IC) estará disminuida y el RV y el cociente RV/
TLC aumentados; la FRC y la TLC también pueden estar aumentadas.
La DLCO puede ser normal o estar disminuida. Su disminución se
atribuye a la pérdida de superficie capilar debido a enfisema.
La gasometría arterial debe obtenerse en pacientes con limitación grave
al flujo aéreo (FEV1 < 35%) o cuando existen signos de insuficiencia
respiratoria o insuficiencia cardíaca derecha. La anomalía inicial suele
ser hipoxemia leve-moderada (entre 60 y 80 mm Hg) y, por lo general,
no se observa un aumento significativo de la PaCO2 (≥45 mm Hg)
hasta fases avanzadas de la enfermedad, en coincidencia también
con un FEV1 igual o menor al 35%, o durante las exacerbaciones
de la enfermedad. La pulsioximetría, que mide la saturación de la
oxihemoglobina (SaO2), es la mejor alternativa no lesiva para evaluar la
evolución de la insuficiencia respiratoria. Si su valor es superior al 90%
debe practicarse una gasometría arterial que permita evaluar también el
valor de PaCO2 y pH arterial (v. Insuficiencia respiratoria, en cap. 73).
La prueba de esfuerzo proporciona información acerca de la limitación
al ejercicio, la magnitud de la disnea, las alteraciones respiratorias y
cardíacas que pueden contribuir a la disnea y el intercambio de gases
durante el ejercicio. Existen diversas alternativas posibles para valorar
la capacidad de ejercicio en pacientes con EPOC, entre ellas la prueba
de la marcha de 6 min (6MWT, por sus siglas en inglés), la bicicleta
ergométrica y el tapiz rodante. La 6MWT no precisa tecnología sofis-
ticada, es fácil de realizar y proporciona información integrada de
utilidad pronóstica en pacientes con EPOC grave.
Técnicas de imagen
En la primera evaluación del paciente se debe obtener una radiografía
de tórax que puede ser normal o presentar anomalías mínimas hasta
en el 50% de los casos. Los hallazgos radiográficos más característicos
incluyen: 1) hiperinsuflación, que se manifiesta por el descenso de
la posición del diafragma (se sitúa por debajo del borde anterior de
la séptima costilla) y su aplanamiento o inversión en la proyección
lateral y aumento del diámetro anteroposterior del tórax (fig. 74-7);
2) oligohemia, con campos pulmonares hiperclaros y disminución de
la trama vascular, que afecta preferentemente la periferia del pulmón,
por lo que las estructuras hiliares aparecen más marcadas, y 3) bullas
(áreas de hiperclaridad rodeadas de una pared fina).
La TC del tórax no es necesaria para el diagnóstico de EPOC pero resulta
útil, si se quiere evaluar la presencia de enfisema, y obligatoria para la
indicación de la intervención quirúrgica de reducción de volumen pulmo-
nar. También está indicada si se sospecha la presencia de bronquiectasias.
Exámenes de laboratorio
No son precisos de forma sistemática. Algunos pacientes pueden
presentar anemia asociada a las enfermedades crónicas, en cuyo caso
se solicitará hemograma. Otros pueden presentar hiponatremia, hipo-
potasemia y alcalosis metabólica, anomalías secundarias al empleo
de diuréticos. En los pacientes jóvenes con enfisema o antecedentes
familiares de déficit de a1-antitripsina se determinará la concentración
plasmática y el fenotipo para descartar dicho déficit.
■■DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de EPOC se sospecha sobre la base de los antecedentes
de consumo de tabaco (o de otro tipo de exposición, por ejemplo
al humo de leña) o la presencia de síntomas sugestivos (disnea, tos
y expectoración), pero se establece mediante espirometría forzada

Figura 74-7 Radiografía de tórax en la EPOC. A. Proyección posteroanterior en la que se aprecian reducción de la trama vascular periférica
(oligohemia), especialmente en los campos superiores, y descenso del diafragma. B. Proyección lateral, en la que son manifiestos los signos de
hiperinsuflación: aplanamiento del diafragma y aumento del espacio aéreo retroesternal.
Tabla 74-5  Escala de la disnea según modificación del Medical
Research Council
GRADO ACTIVIDAD
0 Ausencia de disnea, excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco
pronunciada
2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de
la misma edad mientras se camina en llano, debido a la
dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al
andar en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 m o a los
pocos minutos de andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con
actividades como vestirse o desvestirse
que confirme la presencia de una alteración ventilatoria obstructiva
(cociente FEV1/FVC < 0,7). Su gravedad funcional se clasifica según
el valor de FEV1 (tabla 74-4). Los fumadores sintomáticos de más de
40 años con espirometría forzada normal deben ser considerados en
riesgo de padecer EPOC y deberían ser sometidos periódicamente a
evaluación.
Una vez establecido el diagnóstico de EPOC y la gravedad de la limita-
ción al flujo aéreo mediante espirometría forzada, la valoración clínica
de los pacientes con EPOC debe considerar además los siguientes
aspectos: a) sintomatología, en particular el grado de disnea, mediante
cuestionarios estandarizados, como el del Medical Research Council
(modificado), cuya escala oscila entre 0 y 4 (v. tabla 74-5); b) nivel de
salud (calidad de vida), también con cuestionario (Saint George, COPD
Assessment Test [CAT], Clinical COPD Questionnaire [CCQ]); c) capa-
cidad de ejercicio (prueba de la marcha de los 6 min), y d) presencia
de enfermedades asociadas (cardiovasculares, metabólicas [diabetes],
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
osteomusculares [caquexia y osteoporosis], hematológicas [anemia],
trastornos durante el sueño [v. Síndrome de apneas-hipopneas del
sueño (SAHS), en cap. 82] y cáncer broncopulmonar) e IMC.
■■DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe establecerse con otras enfermedades que también pueden cursar
con limitación al flujo aéreo, como asma bronquial, bronquiectasias y
bronquiolitis obliterante. El asma bronquial puede iniciarse a cualquier
edad en individuos no fumadores, mientras la EPOC es característica
de adultos de edad media y avanzada con antecedentes de tabaquismo.
En el asma bronquial, la espirometría puede ser normal (especial-
mente si el paciente recibe tratamiento adecuado); en la EPOC, la
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Enfermedades de las vías aéreas Capítulo 74 675
reversibilidad de la limitación del flujo aéreo es limitada y la espirome-
tría nunca se normaliza totalmente. Dado que ambas enfermedades
tienen una elevada prevalencia, se estima que el 20% aproximado de
los pacientes con EPOC padecen además asma bronquial.
En pacientes con bronquiectasias, el inicio de la sintomatología puede
remontarse a la infancia, el cuadro clínico predominante es de secre-
SECCIÓN V
ción mucosa o mucopurulenta bronquial muy abundante y repetida
(a veces acompañada de hemoptisis), la acropaquia es frecuente y
puede existir un antecedente infeccioso respiratorio específico. Si bien
algunos pacientes con EPOC pueden asociar bronquiectasias, estas no
constituyen el elemento fundamental del cuadro clínico.
La bronquiolitis obliterante se presenta a cualquier edad y está relacio-
nada con un factor desencadenante específico (trasplante de órganos,
exposición a humos, infecciones víricas, artritis reumatoidea).
■■PRONÓSTICO
El pronóstico de los pacientes con EPOC depende del grado de limi-
tación del flujo aéreo, el abandono del consumo de tabaco, el número
y la gravedad de las exacerbaciones que puedan sufrir y la coexistencia
de comorbilidades. Un 60% de los pacientes con EPOC fallecen de la
propia enfermedad, y el 40% restante, por la coexistencia de problemas
cardiovasculares o cáncer pulmonar. Los pacientes que abandonan el
hábito tabáquico en las fases iniciales de la enfermedad consiguen
minimizar el empeoramiento del FEV1, pero si el abandono es más
tardío el curso clínico mantiene su evolución y la caída del FEV1
prosigue, aunque algo más discretamente.
Exacerbaciones
Una exacerbación se define por el empeoramiento de la sintomatología
más allá de la variabilidad diaria normal de cada paciente, que com-
porta un cambio en la medicación habitual de mantenimiento. Estos
episodios son especialmente graves porque reducen el FEV1, empeoran
la percepción del estado de salud, elevan los costes sanitarios y aumen-
tan la mortalidad, hasta un 10% tras una primera hospitalización y
hasta un 50% 3 años después.
Las exacerbaciones pueden ser precipitadas por diversas causas; en el
60% de los casos destacan las infecciones bronquiales, bacterianas o
víricas. Aunque el 50% de los pacientes con EPOC agudizados
presenta una elevada concentración de bacterias en sus vías aéreas
inferiores, un porcentaje importante de estos pacientes tiene sus vías
aéreas permanentemente colonizadas cuando están clínicamente esta-
bles. Se ha observado que esta carga bacteriana bronquial aumenta
durante las agudizaciones y se acompaña del desarrollo de nuevas
cepas de bacterias. La contaminación atmosférica también puede
desencadenar las exacerbaciones pero, en un tercio de los casos, no
existe ninguna causa aparente.
676 Sección V Neumología
Los síntomas más característicos de las agudizaciones son la aparición
o el aumento de la disnea habitual, que puede llegar a ser de mínimos
esfuerzos o de reposo, con frecuencia en compañía de un cambio en las
características y el volumen de la expectoración y de la tos. En la explo-
ración física durante un episodio de agudización destaca la presencia
de cianosis central, taquipnea y empleo de la musculatura respiratoria
accesoria, con signos de broncoespasmo y atrapamiento aéreo. Debe
prestarse especial atención a la posible existencia de insuficiencia respira-
toria (v. Insuficiencia respiratoria, en cap. 73). Las exacerbaciones deben
ser diagnosticadas lo antes posible, con el objeto de instaurar las medidas
terapéuticas adecuadas y decidir si procede el ingreso hospitalario. Hay
una población de pacientes con EPOC que presenta agudizaciones
frecuentes (≥ 2 por año) que conforman un fenotipo especial.
■■TRATAMIENTO
La EPOC es una enfermedad heterogénea en la que los síntomas, la
percepción del estado de salud y las exacerbaciones tienen una relación
débil con la gravedad de la alteración espirométrica, si bien tienden a
ser más frecuentes y graves cuando la limitación del flujo aéreo es más
acusada. En consecuencia, el tratamiento de los pacientes con EPOC
debe ser más global y cubrir todas sus facetas clínicas y funcionales.
De esta forma, una vez confirmado el diagnóstico de EPOC mediante
espirometría forzada, la reciente propuesta de la Iniciativa Global para
la EPOC (GOLD) (tabla 74-6) establece que los objetivos terapéuticos
en la EPOC deben individualizarse en función de: 1) los síntomas
del paciente, por lo cual el tratamiento considerará como objetivos
minimizar los síntomas propiamente dichos, mejorar la tolerancia al
esfuerzo y optimizar su percepción del estado de salud, y 2) el riesgo de
eventos futuros, por lo que el tratamiento debe contemplar otros tres
objetivos concretos: prevenir la progresión de la enfermedad, prevenir
y tratar las exacerbaciones y reducir la mortalidad. Sin embargo, debe
indicarse que este planteamiento global del tratamiento de la EPOC
es muy reciente. La evidencia científica disponible sobre la que se basa
es todavía modesta y, en su mayoría, corresponde a la generada en las
últimas décadas por los ensayos clínicos que han investigado los efectos
sobre la función pulmonar, especialmente en pacientes con un FEV1
posbroncodilatador inferior al 70% del valor de referencia. Tampoco
existe una definición concreta que distinga pacientes de bajo o alto
riesgo aunque, en general, el paciente con exacerbaciones frecuentes
(≥ 2 por año) y un FEV1 posbroncodilatador inferior al 50% suele
considerarse de alto riesgo. Por ello, es necesario desarrollar ensayos
clínicos que atiendan a estas dos nuevas dimensiones (síntomas y
riesgos de eventos futuros) en el tratamiento de la EPOC. Mientras
tanto, al no estar basada estrictamente en la evidencia científica, esta
propuesta debe aplicarse con cierta flexibilidad. Su aplicación, junto
a una evaluación y tratamiento pormenorizados de las comorbilidades
Tabla 74-6  Categorías de pacientes con EPOC en función de la disnea, de acuerdo con la escala modificada del Medical Research
Council [MRCm] (abscisas), y los riesgos de gravedad espirométrica —según la clasificación GOLD— (ordenadas, a la
izquierda) o de número de exacerbaciones (ordenadas, a la derecha) (tomado de la Iniciativa GOLD) (al valorar el riesgo,
optar siempre por el más alto, ya sea del grado espirométrico o del número de exacerbaciones)
CLASIFICACIÓN
GRUPOS ESPIROMÉTRICA
DE PACIENTE CARACTERÍSTICAS (GOLD)
A Bajo riesgo GOLD 1-2
Poco sintomático
B Bajo riesgo GOLD 1-2
Más sintomático
C Alto riesgo GOLD 3-4
Poco sintomático
D Alto riesgo GOLD 3-4
Más sintomático
Tomado de la Iniciativa GOLD.
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puede ayudar a mejorar el planteamiento terapéutico previo y abordar
de una manera más completa la complejidad de la enfermedad, para
facilitar un tratamiento más individualizado.
La yatrogenia medicamentosa debe reducirse al máximo, un desafío
particularmente difícil dada la elevada frecuencia de comorbilidades,
que también deben ser evaluadas y tratadas. Es esencial que el paciente
conozca los aspectos sustanciales de su enfermedad, los riesgos de
su progresión y su propio papel como enfermo, así como el de los
profesionales sanitarios que lo rodean.
Medidas generales y preventivas
El abandono del consumo de tabaco es la medida terapéutica que más
contribuye a detener la progresión de la enfermedad y a aumentar la
expectativa de vida. Esta iniciativa también mejora, e incluso puede eli-
minar, los síntomas de tos y expectoración en pocos meses. Es preciso
explicar con claridad (y con insistencia repetida) a los fumadores con
EPOC los efectos nocivos del tabaco sobre su organismo y enfermedad
y proporcionar ayuda para su abandono. El elemento más importante
para dejar de fumar es la voluntad del propio paciente, que puede ser
reforzada con medidas de apoyo psicológico y del entorno familiar
más próximo y con tratamiento sustitutivo con nicotina (goma de
mascar, parche cutáneo, inhalador nasal), el antidepresivo bupropión
o el antagonista nicotínico vareniclina. Igualmente, toda exposición a
humos de combustión de biomasa será evitada. Debe recomendarse la
vacunación antigripal anual, tanto de tipo estacional como epidémico,
ya que la infección gripal entraña mayor riesgo de mortalidad en la
EPOC. La vacuna antineumocócica está indicada en pacientes mayores
de 65 años, o en pacientes más jóvenes si el FEV1 es inferior al 40%
del valor de referencia.
Tratamiento de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica estable
Tratamiento farmacológico
Los objetivos del tratamiento farmacológico en la EPOC son:
1) prevenir y reducir los síntomas de la enfermedad (disnea fundamen-
talmente); 2) mejorar el estado de salud y la tolerancia al ejercicio del
paciente, y 3) reducir la frecuencia y severidad de las exacerbaciones.
Hasta la fecha, ninguno de los fármacos disponibles para el tratamiento
de la EPOC ha demostrado capacidad para evitar la pérdida acelerada
de FEV1 que caracteriza a la enfermedad, aunque existen análisis
indirectos que sugieren un cierto efecto.
Existen tres clases de broncodilatadores disponibles para el tratamiento
de la EPOC: simpaticomiméticos (agonistas b2), anticolinérgicos
(o antimuscarínicos) (tabla 74-7) y metilxantinas (teofilina o amino-
filina). El efecto broncodilatador de los agonistas b2 se produce por
N.° DE
EXACERBACIONES DISNEA
POR AÑO (MRCm)
≤1 0-1
≤1 ≥2
≥2 0-1
≥2 ≥2
 Enfermedades de las vías aéreas Capítulo 74 677

Tabla 74-7  Fórmulas y dosis de los fármacos inhalados más los pacientes con EPOC estable como medida de rescate ante síntomas
frecuentemente recomendados en la EPOC en fase ocasionales, o bien de mantenimiento, como primera o segunda opción
estable terapéutica (paciente A) o como una alternativa más, al margen de la
gravedad de los síntomas y riesgos (pacientes B, C y D) (tabla 74-8).
SOLUCIÓN PARA Los agonistas b2 de acción prolongada pueden tener una duración de
CANTIDAD INHALADA NEBULIZADOR 12 h (salmeterol o formoterol) o de 24 h (indacaterol o vilanterol),
FÁRMACO (mg) (mg/mL) algunos de actuación instantánea, muy parecida a los de acción corta
AGONISTAS b2 (p. ej., formoterol e indacaterol), que permiten establecer su adminis-
De acción corta tración una o dos veces al día. Estos broncodilatadores se recomiendan
como tratamiento de mantenimiento en EPOC, como primera o
Salbutamol 100 (aerosol) 5 segunda opción terapéutica, con independencia de los síntomas y los
Terbutalina 500 (polvo seco) riesgos (v. tabla 74-8).
De acción prolongada El mecanismo de acción de los fármacos anticolinérgicos consiste en el
bloqueo de los receptores colinérgicos M1 y M3 mediante la inhibición
Formoterol 4,5 y 9 (aerosol y polvo seco) del tono vagal de las vías aéreas. Al igual que los agonistas b2, los
Indacaterol* 150 o 300 (polvo seco) fármacos anticolinérgicos también pueden ser: a) de acción rápida
Salmeterol 25-50 (aerosol y polvo seco) (ipratropio, cada 6-8 h), aunque de inicio más lento (a los 15-20 min)
y más duradero (6-8 h) que los agonistas b2 de acción rápida, y b) de
ANTICOLINÉRGICOS acción prolongada (glucopirronio, tiotropio o umeclidinio, de 24 h
De acción corta de duración, o aclidinio de 12 h de duración) (v. tabla 74-7). El ipra-
Ipratropio 20 o 40 (aerosol) 0,25-0,50 tropio, ya sea de rescate o de mantenimiento, tiene las mismas indi-
caciones que los agonistas b2 de acción corta (v. tabla 74-8). Al igual
De acción prolongada que ocurre con cualquiera de los agonistas b2 de acción prolongada, los
Aclidinio 322 (polvo seco) efectos terapéuticos de los anticolinérgicos de acción prolongada, como
Glucopirronio* 44 (polvo seco) 0,25-0,50 medida de mantenimiento, son excelentes como primera o segunda
opción terapéutica, al margen de la gravedad de los síntomas y de los
Tiotropio* 18 (polvo seco) riesgos de la EPOC (pacientes A-D) (v. tabla 74-8).
5 (vaporización) El tratamiento regular con broncodilatadores de acción prolongada es
Umeclidinio* 62,5 (polvo seco) más efectivo y conveniente que el tratamiento con broncodilatadores

SECCIÓN V
COMBINACIÓN FIJA AGONISTA b2 + ANTICOLINÉRGICO de acción corta para la EPOC moderada-grave con síntomas. Además de
aumentar el FEV1 alrededor de 100-150 mL, los broncodilatadores
Indacaterol/ 85/43 (polvo seco) de acción prolongada disminuyen el grado de atrapamiento aéreo e
glucopirronio*
hiperinsuflación pulmonar acompañante, mejoran la tolerancia al
Vilanterol/ 25/62,5 (polvo seco) esfuerzo, optimizan la percepción del estado de salud y reducen el
umeclidinio* número de exacerbaciones, aun cuando no produzcan un cambio
GLUCOCORTICOIDES INHALADOS significativo del FEV1 a largo plazo.
La combinación de uno de los tres agonistas b2 y los anticolinérgicos
Beclometasona 50-400 (aerosol y polvo seco) 0,20-0,40
puede aumentar su acción terapéutica con efectos adversos secundarios
Budesonida 100, 200 o 400 (polvo seco) 0,20, 0,25 similares o, incluso, inferiores. Así, la combinación de salbutamol
o 0,50 100 mg e ipratropio 20 mg, por dosis, en aerosol, es más eficaz (en
Fluticasona 50-500 (aerosol y polvo seco) España ha sido retirado del mercado, pero está disponible en muchos
países de la Comunidad Europea) que el uso de ambos preparados por
COMBINACIÓN FIJA AGONISTA b2 + GLUCOCORTICOIDE
separado y constituye una excelente pauta de mantenimiento de los
Formoterol/ 9/100 (aerosol o polvo seco) pacientes, como primera o segunda opción terapéutica (paciente A)
beclometasona u otra alternativa (pacientes B-D) (v. tabla 74-8). Otro tanto ocurre
Formoterol/ 4,5/160 o 9/120 0,25-050 cuando uno de los broncodilatadores agonistas b2 y el anticolinérgico,
budesonida (polvo seco) ambos de acción prolongada, se combinan de forma fija (indacaterol-
Salmeterol/ 25/50, 125 o 250 (aerosol)
glucopirronio o vilanterol-umeclidinio, de 24 h de duración) o no en
fluticasona 50/100, 250 o 500
el tratamiento del paciente con EPOC.
(polvo seco) La metilxantina más utilizada, la teofilina (teofilina anhidra, 300 mg,
p.o.), es un broncodilatador oral de menor eficacia terapéutica que
Vilanterol/ 25/100 (polvo seco) puede complementar a los agentes inhalados si son insuficientes
furoato de y ejercer otros efectos terapéuticos (acción antiinflamatoria en
fluticasona* dosis subclínicas) (pacientes A-D) (v. tabla 74-8). Sin embargo,
Los broncodilatadores de acción prolongada y las combinaciones fijas señalados con un produce serios efectos secundarios (gastrointestinales, cardiovas-
asterisco (*) tienen una duración de 24 h; el resto son de 12 h. Los broncodilatadores de culares y neurológicos), por lo que su empleo es de segunda línea.
acción corta son a demanda. Los glucocorticoides inhalados pueden administrarse cada
12 o 24 h, según las características clínicas de cada paciente.
Se recomienda su administración cada 12-24 h con dosis ajustadas
Tomado, en parte, de la actualización de 2015 de la Iniciativa GOLD. a 200-400 mg/12 h.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A diferencia del asma bronquial, los glucocorticoides inhalados no

estimulación directa del sistema adrenérgico, con efectos secundarios
cardiovasculares y musculares. Su empleo se recomienda exclusivamen-
te por vía inhalatoria en aerosol, con o sin cámara espaciadora según
las dificultades del uso individual, más frecuentes en los pacientes de
edad más avanzada, o en polvo seco. Existen agonistas b2 de acción
corta y de acción prolongada. El efecto de los primeros (salbutamol,
100 mg/dosis en aerosol, o terbutalina, 500 mg/dosis en polvo; 1 o
2 inhalaciones) es casi inmediato, dura unas 4-6 h y está indicado en
están recomendados como tratamiento de mantenimiento de forma
aislada (monoterapia) en la EPOC, aunque se indican en determinadas
circunstancias en combinación con broncodilatadores. Los glucocor-
ticoides sistémicos tampoco están indicados como tratamiento de
mantenimiento debido a su limitada eficacia terapéutica y a sus serios
efectos secundarios.
La combinación de agonista-b2 de acción prolongada-glucocorticoi-
de inhalado se aconseja en pacientes con riesgo elevado, cualquiera
que sea la gravedad de la sintomatología (v. tablas 74-7 y 74-8). Las
combinaciones fijas disponibles son salmeterol-fluticasona, formoterol-
budesonida o formoterol-beclometasona, cada 12 h, o vilanterol-furoato

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678 Sección V Neumología
Tabla 74-8  Estrategia terapéutica basada en la presencia de síntomas y riesgosa
CATEGORÍAS PRIMERA OPCIÓN
DE PACIENTE TERAPÉUTICA
A SABA, p.r.n. o SAMA, p.r.n.
B LABA o LAMA
C ICS + LABA o LAMA
D ICS + LABA
y/o LAMA
a
Todas las recomendaciones terapéuticas están en orden alfabético y, por tanto, sin ningún orden de preferencia.
b
Los preparados de esta columna pueden ser recomendados de forma aislada o en combinación con cualquiera de las otras dos opciones.
+: combinación de preparados (ICS y LABA), fija o no; ICS (inhaled corticosteroid): glucocorticoide inhalado; In-PDE4: inhibidor de fosfodiesterasa IV; LABA (long-acting beta-agonist): agonista
b 2 de acción prolongada; LAMA (long-acting anti-muscarinic): anticolinérgico de acción prolongada; p.r.n .: de rescate o a demanda; SABA (short-acting beta-agonist): agonista-b 2 de acción
corta; SAMA (short-acting anti-muscarinic): anticolinérgico de acción corta.
Tomado de la actualización de 2015 de la Iniciativa GOLD.
de fluticasona, cada 24 h (v. tabla 74-7). El empleo de glucocorticoides
inhalados aumenta el riesgo de neumonía sin empeorar la mortalidad.
Cualquiera de estas combinaciones puede asociarse con el bronco-
dilatador anticolinérgico de acción prolongada. La opción de esta
terapéutica triple (que incluye la combinación de agonista-b2 de acción
prolongada-glucocorticoide inhalado y el broncodilatador anticolinér-
gico de acción prolongada) mejora el FEV1 y la percepción del estado
de salud y reduce la frecuencia de exacerbaciones. Se recomienda como
primera o segunda opción terapéutica (pacientes C y D) en los casos
más sintomáticos y de alto riesgo (paciente D) (v. tabla 74-8).
El roflumilast (500 mg/24 h p.o.) (v. tabla 74-8) es un inhibidor de la
fosfodiesterasa IV (PDE4). Su adición al tratamiento broncodilatador
(con o sin glucocorticoide inhalado) mejora la función pulmonar y
reduce la frecuencia de exacerbaciones en pacientes con EPOC grave
que presenten criterios de bronquitis crónica. En el 10%-20% de los
casos tiene efectos secundarios gastrointestinales (náuseas, diarreas)
que hacen perder peso (4-6 kg), pérdida que parece autolimitarse en
el tiempo y que suele ser reversible al interrumpir su administración.
Se puede administrar a1-antitripsina purificada i.v. a pacientes con
enfisema secundario y déficit homocigoto de la proteína (fenotipo
PIZZ). No obstante, su coste es elevado, es un tratamiento complejo
de administrar y su eficacia nunca ha sido plenamente demostrada en
ensayos clínicos controlados. Se recomienda su utilización en fases
iniciales de la enfermedad. No existen evidencias científicas suficientes
para considerar el tratamiento regular o intermitente de la EPOC
con mucolíticos o expectorantes, antibióticos, inmunomodulado-
res, estimulantes respiratorios, vasodilatadores o algunos preparados
antiasmáticos secundarios (cromonas, antagonistas de leucotrienos).
Mención aparte merece la carbocisteína, un fluidificante del esputo
con efectos antioxidantes sistémicos que, en dosis de 1500 mg/día
p.o., reduce la frecuencia de las exacerbaciones en pacientes con EPOC
estable en ausencia de tratamiento con glucocorticoides inhalados.
Tratamiento no farmacológico
Programas de rehabilitación respiratoria
Debido a la disnea de esfuerzo característica de la EPOC, muchos pacien-
tes adoptan un estilo de vida sedentario (p. ej., tomar el ascensor en vez
de subir las escaleras a pie). A la larga, ello supone una menor adaptación
del sistema cardiovascular al esfuerzo y la atrofia muscular, con lo que
se establece un círculo vicioso que empeora la capacidad para realizar
actividades físicas. Todo ello se agrava por problemas psicosociales, como
ansiedad, depresión y aislamiento del entorno, frecuentes en las fases
más avanzadas de la enfermedad. Los programas de rehabilitación están
dirigidos a romper este círculo vicioso. Por tanto, debe aconsejarse que
todos los pacientes en condiciones estables, incluso en los casos de EPOC
moderada, practiquen actividades físicas simples de la vida diaria como
andar, pasear y subir escaleras, o pedalear en una bicicleta estática o nadar.
Los programas de rehabilitación controlados por fisioterapeuta deben
tener una duración mínima de 8 semanas consecutivas e incluir
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SEGUNDA OPCIÓN OPCIONES ALTERNATIVAS
TERAPÉUTICA TERAPÉUTICASb
LABA o LAMA o SABA y SAMA Teofilina
LABA y LAMA SABA y/o SAMA
Teofilina
LABA y LAMA SABA y/o SAMA
o LABA e In-PDE4 Teofilina
o LAMA e In-PDE4
ICS + LABA y LAMA o Carbocisteína
ICS + LABA e In-PDE4 o LABA y LAMA o SABA y/o SAMA
LAMA e In-PDE4 Teofilina
entrenamiento muscular de las extremidades. Estos programas mejoran
los síntomas, la capacidad de ejercicio, la percepción del estado de
salud y la calidad de vida. Están indicados en pacientes con síntomas
no controlados pese al tratamiento farmacológico óptimo. La rehabili-
tación dirigida específicamente a los músculos inspiratorios no es más
útil que el ejercicio físico general. Entre las medidas de rehabilitación
también debe incluirse una nutrición adecuada y educación sobre la
enfermedad, tanto al paciente como a sus familiares, así como apoyo
psicológico en los casos de depresión o ansiedad.
Oxigenoterapia
La administración domiciliaria continuada (al menos 12 h/día) de
oxigenoterapia está indicada cuando existe insuficiencia respiratoria
crónica. En estos pacientes aumenta su supervivencia (v. Insuficiencia
respiratoria, en cap. 73).
Soporte ventilatorio
La ventilación no invasiva en pacientes con EPOC estable e insu-
ficiencia respiratoria crónica no está recomendada (v. Insuficiencia
respiratoria, en cap. 73).
Tratamiento quirúrgico
Existen dos alternativas quirúrgicas indicadas en el tratamiento de la
EPOC: cirugía de reducción de volumen y trasplante pulmonar. La
primera supone la resección de las áreas pulmonares con mayor grado
de destrucción parenquimatosa (enfisema). Está indicada en pacientes
con enfisema grave de distribución heterogénea y predominio en lóbulos
superiores y con escasa tolerancia al esfuerzo después de un programa de
rehabilitación. En estos pacientes, la intervención quirúrgica de reducción
de volumen mejora la supervivencia, la calidad de vida y la capacidad de
ejercicio. La colocación de válvulas endobronquiales mediante broncos-
copio como alternativa a la reducción quirúrgica de volumen está en
estudio. El trasplante uni- o bipulmonar está indicado en pacientes con
EPOC muy grave y edad inferior a 65 años. Su supervivencia media oscila
en torno a 7 años, y proporciona mejoría clínico-funcional significativa.
Tratamiento de las exacerbaciones
Debe dirigirse a: 1) aliviar el impacto de las manifestaciones clínicas y
funcionales, y 2) prevenir la aparición de nuevas exacerbaciones. Las
exacerbaciones leves-moderadas pueden ser tratadas ambulatoriamen-
te, aunque es recomendable efectuar un control evolutivo a las 48-72 h.
El tratamiento ambulatorio consistirá en:
• Broncodilatadores de acción corta. Con recomendación de los
agonistas b2, en dosis elevadas (salbutamol 400 mg, en aerosol, o
terbutalina 1000 mg, en polvo seco) administrados cada 4-6 h, con
posible aumento de la frecuencia y la dosis si se considera necesario.
Según la evolución y el tratamiento previo se asociará bromuro de
ipratropio 80 mg en aerosol con las mismas pautas que en agonistas
b2. La aminofilina se considerará un preparado de segunda línea.

• Glucocorticoides sistémicos. En los episodios moderados se añadirán
glucocorticoides; se recomienda prednisona en dosis de 40 mg/día
durante 5 días, preferentemente p.o. Los glucocorticoides acortan
el tiempo de duración de las exacerbaciones, mejoran el FEV1 y
la hipoxemia arterial y reducen el riesgo de recaídas y de nuevos
episodios. Se desconoce su efecto en las exacerbaciones leves.
• Antibióticos. Uno de los desencadenantes más frecuentes de las
exacerbaciones es la infección bacteriana o vírica. Se considera que el
tratamiento antibiótico está indicado cuando se presentan al menos
dos de los tres síntomas cardinales de una exacerbación (aumento de
la disnea y del volumen y purulencia del esputo) y siempre y cuando
la purulencia sea uno de ellos. En un análisis sistemático de ensayos
controlados con placebo se demostró que los antibióticos reducen la
mortalidad a corto plazo en un 77%, los fallos terapéuticos en un
53% y la purulencia del esputo en un 44%. En las exacerbaciones
leves-moderadas se recomienda amoxicilina-ácido clavulánico p.o.
(500-125 mg/8 h o 875-125 mg/12 h) durante 7-10 días.
Los pacientes que evolucionan desfavorablemente con tratamiento ambu-
latorio o que presentan alguno o varios de los criterios de gravedad (uso
de la musculatura respiratoria accesoria, movimientos paradójicos de la
caja torácica, cianosis central, edema periférico, inestabilidad hemodi-
námica y/o estado mental deteriorado) deben ser tratados hospitalaria-
mente, con un planteamiento farmacológico similar al indicado para el
régimen ambulatorio, aunque en condiciones más estrictas de control
clínico. El tratamiento incluirá los mismos broncodilatadores de acción
corta en aerosol o polvo seco con dosis más elevadas o, si es necesario,
mediante nebulización (salbutamol, 5 mg/mL, con o sin bromuro de
ipratropio, 500 mg) cada 6 h, con adición de teofilina o aminofilina
parenteral en caso de que la respuesta a los broncodilatadores de acción
rápida no haya sido suficientemente favorable. Los glucocorticoides sis-
témicos están también indicados, con las mismas dosis y pautas que en
las exacerbaciones moderadas. La administración de antibióticos se consi-
derará en aquellas agudizaciones que cumplan los criterios señalados en el
tratamiento ambulatorio. Los gérmenes asociados con mayor frecuencia
en las exacerbaciones son S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis.
La selección del antibiótico debe basarse en las resistencias bacterianas
conocidas localmente. El tratamiento empírico inicial recomendado es
una aminopenicilina, con o sin ácido clavulánico, un macrólido o una
tetraciclina. En pacientes con exacerbaciones frecuentes o limitación
del flujo aéreo grave o muy grave, o bien exacerbaciones que requieran
ventilación mecánica, es recomendable practicar cultivos de esputo o
de secreciones bronquiales, ya que las bacterias gramnegativas (p. ej.,
Pseudomonas spp.) o los microorganismos patógenos resistentes pueden
ser importantes y ser insensibles a los antibióticos antes indicados.
Como medidas complementarias, se prestará especial atención a la
hidratación y a los aspectos nutricionales en general, al empleo de
diuréticos y anticoagulantes y al tratamiento de las comorbilidades. Las
medidas de abstención tabáquica deben ser especialmente reforzadas
durante las exacerbaciones.
Oxigenoterapia y soporte ventilatorio
La oxigenoterapia se aplica para la corrección de la hipoxemia arterial
(oxigenoterapia controlada) y el soporte ventilatorio (ventilación
mecánica invasiva o no invasiva), en caso necesario (v. Insuficiencia
respiratoria, en cap. 73). La rehabilitación respiratoria no está contem-
plada durante las agudizaciones. Cuando una exacerbación no res-
ponde al tratamiento establecido debe ser reevaluada lo antes posible
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y resulta obligado descartar otras afecciones, que pueden simularla o
agravarla. Entre estas últimas destacan la neumonía, la tromboembolia
pulmonar, la insuficiencia cardíaca congestiva y las arritmias cardíacas.
Las exacerbaciones pueden ser prevenidas. Está demostrado que la abs-
tención tabáquica, la vacunación antigripal y antineumocócica, la medi-
cación inhalatoria de mantenimiento con broncodilatadores de acción
prolongada, con o sin glucocorticoides inhalados, y los inhibidores de
PDE4 reducen el número de exacerbaciones y de hospitalizaciones. La
rehabilitación respiratoria iniciada poco después de una hospitalización
por exacerbación es recomendable al mejorar significativamente la
capacidad de ejercicio y la calidad de vida a los 3 meses. Los problemas
sociales y de invalidez permanente deben ser abordados adecuadamente.
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Enfermedades de las vías aéreas Capítulo 74 679
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
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BRONQUIECTASIAS
J. de Gracia Roldán
■■CONCEPTO
Las bronquiectasias son dilataciones anómalas e irreversibles de
uno o más bronquios cartilaginosos (> 2 mm de diámetro), que se
acompañan de inflamación crónica de las vías aéreas, destrucción
de los componentes muscular y elástico de la pared bronquial,
generalmente asociadas a infección bronquial crónica. Las lesiones
estructurales de la pared bronquial predisponen a la supuración
bronquial crónica y a un grado variable de alteración ventilatoria de
SECCIÓN V
predominio obstructivo. Las bronquiectasias no deben confundirse
con las dilataciones bronquiales reversibles secundarias a procesos
inflamatorios agudos como traqueobronquitis, neumonía o atelec-
tasias que suelen resolverse en períodos de tiempo no superiores a
3-4 meses.
■■EPIDEMIOLOGÍA
Las bronquiectasias son más frecuentes entre las mujeres y su incidencia
aumenta con la edad. La prevalencia real es desconocida; en EE. UU. se
ha calculado una prevalencia media de 53 por cada 100 000 habitantes,
siendo de 4,2 casos por cada 100 000 habitantes en poblaciones de
18 a 34 años y de 278 casos por cada 100 000 habitantes en mayores
de 75 años. Sin embargo, el amplio uso de la TC de alta resolución está
aumentado su identificación, asociadas a enfermedades como EPOC,
asma y condiciones de inmunodepresión. El coste anual medio por
paciente es de 13 244 dólares, aunque sólo el 25% de los pacientes
consume el 75% de los recursos.
■■ETIOPATOGENIA
Las bronquiectasias no deben considerarse una enfermedad en sí
misma, sino que son el resultado final de una variedad heterogénea de
procesos patológicos, los cuales tienen en común el favorecer la reac-
ción inflamatoria local, la destrucción de los componentes estructurales
de la pared bronquial y el retraso en la eliminación de las secreciones
bronquiales (cuadro 74-2). Se produce inflamación bronquial por la
liberación de sustancias proteolíticas y radicales de oxidación desde las
células inflamatorias y algunas bacterias (P. aeruginosa, H. influenzae),
que tienen la capacidad de dañar la integridad de la mucosa ciliar y las
estructuras de soporte de la pared bronquial. La disminución del flujo
aéreo y de la tos, debidas al debilitamiento de la pared bronquial, y la
alteración en la escalera mucociliar, secundarias a la pérdida de células
ciliadas y a la mayor viscosidad del esputo, originan el enlentecimiento
en el aclaramiento mucociliar. El retraso en el transporte mucociliar
facilita la colonización bacteriana y la infección bronquial, lo que a su
vez causa más inflamación. De esta manera, se cierra el «círculo vicioso»
que conduce a la formación y progresión de las bronquiectasias. El
espectro etiológico se encuentra en evolución; mientras disminuyen las
etiologías infecciosas, otras enfermedades como las inmunodeficiencias
primarias, la fibrosis quística y la EPOC son cada vez más diagnos-
ticadas en la edad adulta.