Cáncer
Cérvix
Enfermedad ginecológica neoplásica más común en todo el mundo.
Etiología:
● HPV
○ Virus de DNA bicatenario que infecta células escamosas o
metaplásicas humanas
○ 63% con el serotipo 16 —> carcinoma epidermoide
○ 16% con el serotipo 18 —> adenocarcinoma
○ Contiene 6 genes tempranos que gobiernan las funciones al
inicio del ciclo de vida viral, entre las que se hallan el
mantenimiento, la replicación y la transcripción del DNA.
■ Los genes tempranos se expresan en las capas
inferiores del epitelio escamoso (capas basales y
parabasales)
○ Los genes tardíos codifican las proteínas de la cápside
mayor (L-1) y menor (L-2)
■ Se expresan en las capas superficiales al final del
ciclo de vida viral y durante el ensamblaje de nuevas
partículas virales infecciosas
● HPV consigue acceder a la capa de células basales y a la
membrana basal a través de microabrasiones del epitelio genital
durante el contacto sexual.
Endometrio
Es una de las neoplasias malignas ginecológica más comunes del tracto
genital que se localiza por encima del nivel del orificio cervical interno, en
los ⅔ superiores del útero.
Etiología:
Depende del tipo de cáncer pero suele estar precedido por la hiperplasia
endometrial.
● Hiperplasia endometrial: engrosamiento del endometrio con
proliferación de glándulas de tamaño y forma irregular, con una
mayor proporción entre glándulas y estroma.
○ Sin atipia:proliferación exagerada de las glándulas
endometriales y aumento de la relación glándula / estroma
en comparación con el endometrio proliferativo normal, pero
sin atipia citológica significativa.
○ Atípica: Muestra atipia nuclear de las células glandulares
endometriales.
○ Simple: Dilatación y aumento del número de las glándulas
endometriales, con agrupamiento y complejidad glandular
mínimos.
○ Compleja: Aumento del grosor endometrial debido al
aumento del número y el agrupamiento de las glándulas
endometriales. Las glándulas tienen contornos irregulares y
una marcada disminución del espacio del estroma.
○ Diagnóstico:
■ Eco TV:
○ Grosor endometrial: ≤4 mm se vinculan
 con sangrado atribuido a atrofia del
endometrio
○ > 4 mm (posmenopáusicas) se necesita
biopsia
○ endometrio engrosado en forma
homogénea indica hiperplasia y el
patrón estructural heterogéneo sugiere
cáncer
■ Biopsia
● > 45 años con hemorragia uterina anormal
● < 45 años con exposición crónica a un exceso
de estrógeno
○ Tratamiento:
■ Definitivo: Histerectomía → atípica
■ Hormonal: progestinas orales o inyectables, o. DIU
con progestina
● No atípica premenopaúsica:
Medroxiprogesterona 10-20 mg al día durante
12-14 días cada mes
● No atípica posmenopaúsica:
Medroxiprogesterona 10 mg al día
○ Posmenopáusicas afectadas y con
contraindicación para los
progestágenos o que no toleran el
tratamiento pueden observarse de
manera expectante.
● Biopsia cada 3-6 meses hasta que se resuelva
la lesión
● Enfermedad persistente:
Medroxiprogesterona 40–100 mg por vía oral
al día + acetato de megestrol, 160 mg al día u
 80 mg dos veces al día.
● Atípica premenopaúsica: acetato de
megestrol 80 mg VO 2 veces al día, DIU que
libera 20 μg de levonorgestrel
■ Lesiones no atípicas remiten de forma espontánea

Epidemiología Epidemiología
● 4to lugar de todas las neoplasias maligna en mujeres. ● 61 880 casos nuevos y 12 160 muertes relacionadas (Siegel,
● 570 000 nuevos casos y más de 311 000 muertes. 2019). La mayoría de las pacientes se diagnostica de manera
● Edad media a la que se realiza el diagnóstico: 50 años oportuna y se cura, de modo que el cáncer endometrial es la
● Razas negras y grupos socioeconómicos bajos tienen las tasas de cuarta causa principal de cáncer, pero la séptima como causa
muerte más altas de muerte en mujeres.
● Tasas de supervivencia globales son similares en mujeres con
cáncer epidermoide en etapa IB y adenocarcinomas
cervicouterinos
● Cánceres en etapa avanzada (IIB a IVA), los indicios sugieren que
los adenocarcinomas cervicouterinos tienen una tasa de
supervivencia global más baja que los carcinomas epidermoides
en etapas similares

Factores de riesgo Factores de riesgo

● Edad avanzada ● Obesidad: sobreproducción endógena de estrógenos. Exceso de
● Obesidad tejido adiposo aumenta aromatización periférica de
● Tabaquismo: eleva el riesgo de cáncer. Incidencia de 2-3 veces androstenediona en estrona.
mayor de lesiones intraepiteliales epidermoides de alto grado o ● SOP: ya que carecen de ovulación
cáncer invasivo. Depuración reducida del HPV. ● Uso prolongado de dosis altas de estrógenos en la
● Número de hijos: 7 embarazos a término riesgo 4 veces mayor menopausia sin oposición
de cáncer. 1-2 embarazos a término riesgo 2 veces mayor de ● Menarca a edad temprana
cáncer. ● Edad avanzada de menopausia natural
● Uso prolongado de AOC: mujeres que portan DNA de HPV ● Infertilidad
incrementa 4 veces el riesgo. ● Nuliparidad
● Nivel económico bajo y nivel educativo bajo: acceso limitado a ● Irregularidades menstruales
 exámenes clínicos y de cribado de HPV
● Actividad sexual de riesgo: HPV se transmite por vía sexual.
Más de 6 parejas sexuales durante toda la vida incrementa el
riesgo de padecer cáncer cervicouterino. Relaciones sexuales
antes de los 20 años.
● Mujeres inmunodeprimidas: VIH.
● HPV factor de riesgo para cáncer vaginal, vulvar, anal y del cuello
uterino.
Fisiopatología
● Infecciones persistentes se desarrollan a lesiones displásicas
preinvasivas del cuello uterino.
○ Neoplasia intraepitelial: lesiones epiteliales que son
precursoras potenciales de cáncer invasivo; dichas lesiones Características
demuestran un rango de anormalidad histológica de leve a
● Nivel educativo o medio socioeconómico altos
● Edad avanzada: 60-70 años
● Dosis acumuladas altas de tamoxifeno: debido al efecto
estrogénico moderado sin oposición del medicamento sobre el
endometrio
● Antecedentes de DM, HTA crónica o enfermedad vesicular
● Antecedentes familiares:
○ Cáncer colorrectal hereditario sin poliposis —> Sd. De
Lynch
■ Resultado de mutaciones en genes de reparación de
los errores de emparejamiento, la mutación impide la
reparación de los errores de emparejamiento de las
bases generados durante la replicación de DNA y
esto fomenta la carcinogénesis.
■ estas pacientes se recomienda efectuar biopsia
endometrial cada 1–2 años a partir de los 30–35 años
de edad
Factores protectores
● Uso prolongado de AOC en dosis altas
○ Durante un periodo mínimo de 1 año
● Tabaquismo
○ Disminución de las concentraciones de estrógenos
circulantes por pérdida de peso, edad más temprana de la
menopausia y alteración del metabolismo hormonal.
Fisiopatología
● Grupo biológicamente diverso de neoplasias caracterizado por un
modelo dual de patogénesis.
Tipo 1 Tipo 2
grave basado en cambios citoplásmicos, nucleares e % 70-80% 20-30%
histológicos.
■ CIN1 o displasia leve: células anormales en el tercio Estrógeno SI NO
inferior del epitelio escamoso (transitoria, poco dependientes Asociado a atrofia
probable que progrese) endometrial
Lesión intraepitelial escamosa de alto grado
■ CIN2 o displasia moderada: se extiende hasta el Precedida de SI NO
tercio medio hiperplasia
■ CIN 3 o displasia grave: se extiende hasta el tercio endometrial
superior (verdadera precursora del cáncer)
■ Carcinógeno in situ: afectación del espesor completo Estado menopáusico Premenopáusico y Posmenopáusico
■ Adenocarcinoma: invade membrana basal perimenopáusico

Diferenciación Lesiones bien Pobremente

diferenciadas (G1/G2) diferenciado (G3)

Fallo del supresor PTEN P53

tumoral

Raza Blanca Negra

Malignidad Bajo Alto

Invasión Mínima Profunda

Comportamiento Estable Agresivo

Subtipos Endometrioide seroso, células claras,

histológicos carcinosarcoma y
neuroendocrino

Pronóstico Mejor Mal

 ● Tumores endometrioides tipo I y sus variantes se diseminan por
orden de frecuencia por:
○ Extensión directa
○ Metástasis linfática
○ Hematógena: pulmones, hígado, encéfalo, huesos y otros
sitios
○ Exfoliación intraperitoneal
● Carcinomas tipo II serosos y de células claras y carcinosarcomas
tienen una propensión a la diseminación extrauterina con un patrón
parecido al del cáncer ovárico epitelial.

○ Epitelio ectocervical: escamoso estratificado no

queratinizado (basal, para basal, intermedia y superficial)
○ Epitelio endocervical: columnar
● La progresión de displasia a cáncer invasivo requiere muchos
años.
● Carcinogénesis: resultado de efectos interactivos entre
agresiones ambientales, inmunidad del hospedador y variaciones
genómicas de células somáticas.
● En la pubertad aumentan los niveles de estrógenos lo que
conduce a mayor formación de glucógeno dentro de los epitelios
escamosos cervicales lo que condiciona a que los lactobacilos
dominen la flora vaginal (productores de ácido láctico). El pH
vaginal ácido estimula la metaplasia escamosa y origina lo que se
conoce como zona de transformación.
○ Metaplasia escamosa: reemplazo fisiológico del epitelio
columnar por epitelio escamoso en el cuello uterino.
○ Casi todas las neoplasia se desarrollan en la. Zona de
transformación ya que la reserva cervical y las células
 metaplásicas inmaduras parecen más vulnerables a los
efectos oncogénicos del HPV y los carcinógenos.
● Los serotipos oncogénicos del HPV pueden integrarse en el DNA
humano.
○ Proteínas oncogénicas de replicación temprana: E1 y E2
—> permite al virus replicarse en las células del cuello
uterino
■ Se producen en etapas tempranas de la infección del
HPV
■ Implicadas en la transformación de células normales
a células cancerígenas.
■ E6 —> se adhiere a la proteína supresora de
tumores p53
■ E7 —> se adhiere a la proteína supresora de
tumores de retinoblastoma
■ La unión produce la degradación de estas proteínas.
El efecto acumulativo de las oncoproteínas
promueve el descontrol de la proliferación celular.
● El genoma del HPV se integra al DNA del hospedador lo que da
como resultado un incremento en su capacidad proliferativa.
● El tipo de crecimiento local del cáncer puede ser exofítico
(ectocérvix) o endofítico (conducto Endocervical). De igual forma el
crecimiento puede ser infiltrante en el que se observa lesiones
ulceradas acompañada de necrosis.
● La diseminación de los tumores sigue el drenaje linfático del
cuello uterino. Los vasos linfáticos siguen el curso de la arteria
uterina, estos drenan primero en ganglios linfáticos parametriales y
paracervicales. De estos la linfa fluye hacia los ganglios linfáticos
obturadores y al interior de los ganglios linfáticos ilíacos comunes
internos y externos, después llega a los ganglios linfáticos
paraaórticos. Además los vasos linfáticos de la región posterior del
cuello uterino pasan a través de los pilares rectales y los
ligamentos uterosacros hacia los ganglios linfáticos rectales.
 ● La implicación del espacio linfovascular es un tipo de crecimiento
invasivo del cáncer que determina un mal pronóstico.
● Extensión:
○ Por parametrio a pared lateral pélvica: bloqueo ureteral —>
hidronefrosis y uremia
○ Directa por ligamentos vesicouterinos: vejiga
○ Hematógena: metástasis distantes —> pulmones, ovarios,
hígado y huesos (órganos afectados con mayor frecuencia

Y Cirugía para extraer el útero, el cuello uterino, la

parte superior de la vagina, y los ligamentos y tejidos
a su alrededor. También se pueden extraer los
ganglios linfáticos cercanos.

Tipos histológicos: Grados histológicos:

Epidermoide: ● Se determina por el patrón estructural de crecimiento del tumor
● Representa alrededor del 70% ● Lesiones grado 1: escasa malignidad con tendencia mínima a
● Surge del ectocérvix diseminarse fuera del útero o recurrir
● Se subdividen en queratinizantes y no queratinizantes ● Tumores grado 2: pronóstico intermedio
 ● Cánceres grado 3: mayor probabilidad de invasión miometrial y
Adenocarcinoma: metástasis ganglionar
● Representan alrededor del 25%
● Surgen de las células columnares endocervicales productoras de La atipia nuclear con un avance inapropiado con respecto al grado
moco estructural eleva un grado a un tumor de grado 1 o 2.
● Le proporcionan al cuello uterino una forma palpable de barril

● Mucinosos son los más frecuentes

○ Endocervical mucinoso —> endocervical normal
○ Intestinal —> similar a células del intestino puede incluir
células caliciformes
● Adenoma maligno
○ Adenocarcinoma de desviación mínima
○ Glándulas blandas de forma y tamaño anormales
● Papilares
○ Formados por papilas superficiales
● Endometrioides ● Adenocarcinoma endometrioide
○ 2do más frecuente ○ Contiene glándulas que se parecen a las del endometrio
○ Glándulas similares a las endometriales normal.
● Seroso ○ La presencia concomitante de endometrio hiperplásico
○ Poco frecuente guarda relación con un tumor de baja malignidad y ausencia
● Células claras de invasión miometrial.
○ Menos del 5% ○ Alta malignidad: componente glandular disminuye y se
○ Citoplasma claro de las células sustituye por nidos sólidos y hojas de células.
● Invasor: ● Carcinoma seroso
○ Células columnares con bajo contenido de mucina,núcleos ○ Tipo II de alta malignidad que surgen del endometrio atrófico
estratificados, atípicos y actividad mitótica vigorosa de mujeres mayores
○ Crecimiento papilar con células que presentan atipia nuclear
Mixtos: marcada
● Poco frecuentes ○ Carcinoma seroso papilar uterino tiene una propensión
● Adenoescamosos: no difieren de los adenocarcinomas conocida a la invasión miometrial y linfática
● Carcinosarcoma
 cervicouterinos (componente escamoso poco diferenciado y poca
queratinización)
Tumores neuroendocrinos cervicouterinos:
● Tumores poco usuales aunque muy agresivos
● Dx: marcadores —> cromogranina, sinaptofisina, CD56
Manifestaciones clínicas
● Lesiones precancerosas: multifocales, asimétricas, con múltiples
proyecciones que surgen de una sola base.
● En etapas iniciales es asintomática
● Etapa temprana: flujo vaginal acuoso-sanguinolento, sangrado
vaginal intermitente después del coito o de realizar duchas
vaginales.
● Más grande la neoplasia mayor intensidad el sangrado
proveniente del estroma tumoral
○ Tumores mixtos que demuestran componentes epiteliales y
estromales; estos también se conocen como tumor
mülleriano mixto maligno
○ El tumor es sésil o polipoideo, voluminoso, necrótico y, a
menudo, hemorrágico. Por lo general llena la cavidad
endometrial e invade profundamente el miometrio. En
ocasiones, el tumor sobresale a través del orificio cervical
externo y llena la bóveda vaginal.
● Carcinoma de células claras
○ Tipo II, bastante inusual; su aspecto microscópico suele ser
predominantemente sólido, quístico, tubular o papilar.
○ Similares a los que se originan en el ovario, la vagina y el
cuello uterino.
○ Tienden a ser tumores de alta malignidad.
● Carcinoma mucinoso
○ Patrón glandular con células cilíndricas uniformes y
estratificación mínima
● Carcinoma mixto: combinación de un carcinoma tipo I
(adenocarcinoma endometrioide y sus variantes) y tipo II
● Carcinoma indiferenciado: carece de diferenciación estructural y
se caracteriza por células epiteliales monótonas de tamaño
mediano que crecen en hojas sólidas sin patrón.
Manifestaciones clínicas
● Hemorragia uterina anormal
○ Premenopáusicas: menstruación prolongada y abundante
goteo intermenstrual
○ Posmenopáusicas: 5-10% es cáncer endometrial
● Secreción vaginal en mujeres mayores
● Presión y dolor pélvico reflejan el crecimiento uterino o la
diseminación extrauterina del tumor
● Los pacientes con tumores serosos o de células claras a menudo
● Exploración física: se presentan con signos y síntomas que sugieren cáncer ovárico
○ Cuello uterino normal a la exploración física cuando el epitelial avanzado, como dolor o sensación de presión pélvica,
cáncer es microinvasivo distensión, saciedad temprana y aumento del perímetro abdominal.
○ Enfermedad visible:
■ Lesiones exofíticas o endofíticas
■ Cuello uterino en forma de barril
■ Masas polipoides
■ Tejido papilar
■ Ulceraciones
■ Masas granulares
■ Tejido necrótico
○ Útero agrandado: por invasión y crecimiento del tumor
○ Útero blando
○ Diseminación: tabique rectovaginal hace posible palpar
con los dedos índice y cordial un tabique rectovaginal
engrosado, duro e irregular. Además la exploración digital
del recto es posible apreciar la implicación del parametrio,
los ligamentos uterosacros y la pared pélvica. Pueden
invadirse 1 o 2 parametrios, y los tejidos involucrados se
sienten gruesos, irregulares, firmes, y son menos móviles.
○ Una masa fija indica que el tumor pudo haberse expandido
a las paredes pélvicas. Sin embargo, una lesión central
logra crecer hasta 8–10 cm de diámetro antes de llegar a la
pared pélvica.
○ Linfadenopatía inguinal o supraclavicular implica
diseminación tumoral por vía linfática.
○ Edema: indica compresión del nervio ciático, vasos
linfáticos, venas o ureteres por un tumor que se expande.
● si el tumor invade la vejiga o el recto, es posible encontrar
hematuria, fístulas vesicovaginales o rectovaginales, o ambos.
● Dx diferencial:
 ○ Manifestaciones similares a un leiomioma (dx diferencial) o
a un pólipo en dicha región
○ Vaginitis
○ Eversión del cuello uterino
○ Cervicitis
○ Amenaza de aborto
○ Placenta previa
○ Embarazo ectópico cervical
○ Condilomas acuminados
○ Úlceras herpéticas
○ Chancro
○ Sarcoma prolapsado

Diagnóstico Diagnóstico
● Valoración histológica de biopsias tomadas durante la exploración ● Prueba Papanicolaou
colposcópica ○ Mujeres de 45 años en ocasiones se registran células
● Prueba Papanicolaou endometriales benignas en un frotis de Papanicolaou
○ Herramienta primaria habitual.
○ Sensibilidad del 53-80% para detectar lesiones alto grado ■ Posmenopáusicas: riesgo de 3%–5% de cáncer
en una sola prueba endometrial
○ Se recomienda además hacer biopsias para evaluar ○ Las células glandulares atípicas que se observan en el frotis
lesiones sospechosas de la periferia del tumor citológico conllevan un mayor riesgo de neoplasia cervical o
○ Resultados anormales —> colposcopia y biopsia del cuello endometrial de fondo.
uterino y de su interior ● Muestra endometrial:
● RM: mide con efectividad el tamaño de los tumores, delinea las ○ las técnicas de muestreo no aportan información diagnóstica
fronteras de las neoplasias del cuello uterino, e identifica invasión suficiente, o si la hemorragia anormal persiste, a veces es
circundante a la vejiga, el recto o el parametrio. necesaria la dilatación con legrado para aclarar el
● TC: evaluar la participación de ganglios linfáticos y la presencia de diagnóstico.
enfermedad metastásica distante. ● Estudios de laboratorio:
○ Cuantificación de la concentración sérica de CA125
■ Alta → cáncer más avanzado
● Estudios de imagen:

Tratamiento
● Control de síntomas de sangrado:
○ Subsulfato férrico y taponamiento vaginal
○ Acetona tópica para la hemostasia aunque provoca
quemaduras
○ Drenaje de vejiga con sonda Foley
○ Hemorragia rebelde: embolización y ligadura de arteria
ilíaca interna
● Tumores en etapa temprana pueden tratarse por medios
quirúrgicos, mientras que los más avanzados requieren radiación,
quimioterapia o ambos
● IA1 —> CONIZACIÓN aunque se prefiere histerectomía
extrafascial total a mujeres que han terminado de procrear
○ TC:
■ En casos con lesiones de grado más alto para buscar
afectación de ganglios linfáticos o metástasis.
○ RM:
■ Permiten distinguir entre un cáncer endometrial con
extensión cervicouterina y un adenocarcinoma
endocervical primario
Tratamiento
● Histerectomía y salpingooforectomía bilateral
○ Contraindicaciones:
■ Deseo de conservar la fecundidad
■ Obesidad mórbida
■ Riesgo quirúrgico alto
■ Cáncer que no se puede resecar
○ La mayoría de las pacientes que ha recibido tratamiento
quirúrgico deben simplemente ser seguidas por examen
pélvico cada 3–6 meses durante los primeros dos años y
luego cada 6–12 meses durante tres años.
○ Se debe informar a las pacientes sobre los síntomas que
pueden indicar recurrencia, especialmente el sangrado
 transvaginal.
● Quimioterapia:
○ El paclitaxel (Taxol), la doxorrubicina (Adriamicina, y el
cisplatino (TAP) constituyen el tratamiento de elección para
el cáncer endometrial avanzado después de la cirugía.
■ Fármacos citotóxicos
■ Para reducir los efectos secundarios, por lo general
se utiliza radioterapia pélvica o paraaórtica dirigida,
en lugar de radioterapia abdominal totals
■ La quimioterapia es el pilar del tratamiento para
pacientes con enfermedad en etapas III o IV.
● Radioterapia primaria:
○ Para pacientes no elegibles para cirugía
○ Método típico: braquiterapia
● Terapia hormonal:
○ Cáncer endometrial tiene gran capacidad para la respuesta
hormonal
○ Para pacientes no elegibles para cirugía
○ Tratamiento con progestina o DIU liberador de
levonorgestrel.
○ Conservador:
■ El acetato de megestrol oral, 160 mg al día u 80 mg
dos veces al día, puede inducir la remisión del
cáncer.

Casi todas las lesiones clínicas o no clínicas HPV

presentan regresión en menores de 30 años