ASMA EN PEDIATRIA

DEFINICION:
I. SEGÚN GEMA 2015: ENFERMEDAD CRONICA HETEROGÉNEA DE VIAS AERES INFERIORES
MAS COMUN EN PEDIATRIA. DE CARÁCTER INFLAMATORIO DONDE SE ESTABLECE UNA
RELACION ENTRE FACTORES GENETICOS, AMBIENTALES, CELULAS Y MEDIADORES
INFLAMATORIOS.
II. 3 CONSENSO PEDIATRICO: SIBILANCIAS RECURRENTES Y O TOS PERSISTENTE EN UNA
SITUACIÓN DE ASMA PROBABLE Y SE DESCARTA OTRAS COSAS
III. DEFINIDA POR 3 COMPONENTES: INFLAMACION DE VIA AEREA, OBSTRUCCION DE FLUJO
AEREO REVERSIBLE E HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL
IV. SIBILANCIAS, DISNEA, OPRESIÓN TORÁCICA Y TOS

EPIDEMIOLOGIA:
 De manera general: la prevalencia ha aumentado pero la mortalidad ha disminuido
 80% de las asmas infantiles son ALERGICAS.
 Según un estudio del Global Burden of Disease 2015, la prevalencia del asma ha
aumentado, en todo el mundo, desde 1990 a 2015 en un 12,6 %.
 Según Global Burden of Disease 2015, asma alérgica aumenta y no alérgica se mantiene
 La prevalencia varía según la región geográfica. En países desarrollados, como Nueva
Zelanda, se presenta en un 30% de la población; mientras que, en Latinoamérica, el
porcentaje es de aproximadamente el 17% (OCAMPO SANCHEZ) pero a pesar de tener la
prevalencia alta, no tiene la mayor mortalidad
 El asma empieza en los primeros 12 meses de vida en un 42%, en el segundo año en un
50% y en los primeros 8 años en un 92%
 Estudio multicéntrico en Austrias indica que la prevalencia de asma en la edad
pediátrica va entre 11 y 15% , lactantes 7-8%, preescolares 13-14%, escolares 12%

COLOMBIA:
 la prevalencia del asma en Colombia tiende a ser moderada cuando se compara con la
experiencia internacional, aunque en la última década parece estar en aumento
 Una explicación pudiera ser la exposición a helmintos en las edades tempranas en la
vida, principalmente Ascaris lumbricoides (11). Esto puede ser importante en el trópico
colombiano, donde la exposición crónica a alérgenos de ácaros y nematodos pueden
inducir respuestas atópicas cruzadas
  En Colombia, las enfermedad pulmonares obstructivas crónicas ocupan el 4to lugar de
mortalidad según el DANE (1-ACV, 2-IAM)

Prevalence of asthma and other allergic conditions

in Colombia 2009–2010: a cross-sectional study
Rodolfo J Dennis1*, Luis Caraballo2 , Elizabeth
García3 , María X Rojas4 , Martín A Rondon4

Global prevalence of current wheeze according to the written questionnaires in 6- to 7-year-

old children according to the 2000-2003 International Study of Asthma and Allergies in
Childhood (ISAAC) III study. The symbols indicate prevalence values of <5% ( blue square ),
5% to <10% ( green circle ), 10% to <20% ( yellow diamond ) and >20% ( red star ).
FACTORES DE RIESGO:
1. DE DESARROLLO: DE ORIGEN:
 GENÉTICA: cromosomopatías 5 aumentan producción de IgE y eosinófilos
6 como mayor inflamación por TNF
Gen ADAM 33 (20) mayor hiperreactividad bronquial
Filagrina rn 1 con mayor eccema
El cromosoma 11 (11q13) fue el primero en identificar genes implicados en su producción; en
él radica la síntesis de la cadena β del receptor de IgE de alta afinidad.
Cromosoma 5: protocadherina-1 (PCDH1) que podría alterar la integridad del epitelio
bronquial, primera línea de defensa frente a la inhalación de sustancias ambientales
2 (IL1RL1 / IL18R1 ), 6 ( HLA-DQ ), 9 ( IL33 ), 15 ( SMAD3 ), 17 ( ORMDL3 / GSDMB ) y 22 ( IL2RB
La epigenética se basa en el estudio de los factores no genéticos, fundamentalmente
ambientales, que intervienen en la expresión o no de un determinado gen, considerando
mecanismos de metilación del ADN y acetilación, metilación o fosforilación de histonas y otros
procesos

 GESTACION: peso aumentado al nacer aumenta el riesgo en un 22%

Gripe durante el embarazo aumenta el RR 1.9 veces mas, asi como picos febriles 2.16
Nacimiento prematuro <37 suceptibles a lesiones pulmonares por trastornos respiratorios
neonatales como enfermedad de la membrana hialina (déficit de factor surfactante)
 LACTANCIA MATERNA: (FACTOR PROTECTOR) presencia de LT y LB en leche materna y
anticuerpos tipo IgA , citoquinas inmunomoduladores
Oddy WH, Halonen M, Martínez FD, Lohman IC, Stern DA, Kurzius-Spencer M, et al. TGF-β in human milk is associated
with Jesé in infancy. J Allergy Clin Immunol 2003; 112: 723-728.

El tiempo de lactancia materna era inversamente proporcional a la presencia de sibilancias

-presencia de CD14 que son inmunomoduladores
 ABLACTACION TEMPRANA o INTRODUCCION A ALIMENTOS: mas que todo a leche de
vaca, por alto contenido de proteínas heterólogas que sensibilizan al niño
tempranamente
- Los niños con alergia alimentaria presentan 2 a 4 veces más probabilidades de tener
enfermedades como asma o atopia (Kewalramani y Bollinger, 2010).
Los alérgenos más frecuentes en niños son: leche (2.5%), huevo (1.3%), maní (0.8%), trigo
(0.4%), soya (0.4%), nueces de árbol (0.2%), pescado (0.1 %) y mariscos (0.1%) (Sicherer y
Sampson, 2006).

 ICTERICIA: por mayor producción de bilirrubina indirecta que activa la respuesta de TH1
 HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL: respuesta inapropiada y exagerada de vias
respiratorias a alergenos ambientales, ejercicio, frio
Hay una contracción excesiva del musculo liso y mayor inflamación , la contracción se altera y
hay estrechez persistente
 SEXO: masculino por mayor expresión de receptores tipo toll 4, via aérea mas anterio,
pulmones mas pequeño en hombres, via aérea mas pequeña en niños y testosterona .
en la mujer aumentaen la vida adulta.
El nivel hormonal está relacionado con la inflamación de las vías respiratorias, mediada por la
interleucina-17A

2. DESENCADENANTES:
 OBESIDAD: Anne E. Dixon, BM, BChSharmilee Maria Nyenhuis, MD, FAAAAI ASMA Y
OBESIDAD
-LATCHING: se reduce el estiramiento del musculo liso, disminuye VC y CRF.
la carga masiva de la pared torácica y el abdomen con tejido adiposo disminuye la capacidad
residual funcional (el volumen pulmonar al final de la exhalación corriente normal)
-Aumenta el reflujo gastroesofágico e irrita la via aérea y produce broncoconstricción
-la via TNFalfa son citoquinas proinflamatorias comunes en asma y obesidad
-leptina: hormona producida por adipocito estimula la liberación de citoquinas
proinflamatorias (IL-6, TNFalfa)
los niños con obesidad tienen un aumento del volumen pulmonar en relación con el calibre de
las vías respiratorias ("disanapsis"), lo que se refleja en una relación más baja de lo normal
entre el volumen espiratorio forzado en un segundo y la capacidad vital forzada (FEV 1 /FVC) a
pesar de los valores normales de FEV 1 y CVF
  DIETA: vitamina C y E, carotenos, antioxidantes, rivoflabina mejoran función
inmunológica

correlación positiva entre niveles bajos de vitamina D y presencia de hiperreactividad

bronquial y atopia
En este estudio se observó que los niños con asma severa tenían niveles de vitamina D
significativamente más bajos que los niños con asma moderada y que los controles sanos. Se
estableció una correlación positiva entre los niveles de vitamina D y la función pulmonar medida
por VEF1 y CVF. Los niños con asma severa eran los que tenían peor función pulmonar y
concomitantemente eran los que tenían niveles más bajos de vitamina D

 LA VITAMINA D TIENE LA CAPACIDAD DE MODULAR LA ACCION DE ALGUNAS CELULAS Y

ESTA ESTIMULA LA ACCION DE LT REG Y LT HELPER 17 DISMINUYENDOLOS Y
DIMSINUYENC CITOQUINAS PROINFLAMATORIAS ASOCIADAS AL ASMA SEVERO.

 EXPOSICION A CONTAMINACION:
RR de niños tabaquistas pasivos aumenta 5.5 veces mas ya que favorece la respuesta tipo IgE y
es peor si hay deficiencia de enzima gluation s transferasa y enzimas de detoxificación de
metabolitos reactivos de oxigeno
-Los toxicos elevan los niveles de igE
- dióxido de nitrógeno (NO2), dióxido de azufre (SO2) y ozono (O3)
Ácaros de polvo domestico (dermatofagoides ptersyssium) en colchones, almohadas y
alfombras, se alimentan de casma y productos de la queratinización.
(Kabesch M, Hoefler C, Carr D, Leupold W, Weiland SK, von Mutius E. Glutathione-S-Transferase deficiency and passive
smoking increase childhood asthma. Thorax 2004; 59: 569-573.)
HIPOTESIS HIGIÉNICA: las infecciones de manera precoz estimulan el sistema inmune por la
via Th1 que activa el factor protector. (estudios indican que convivir con mas hermanos, tener
familia numerosa aumenta el riesgo de infecciones)
En 1989, Strachan propuso la “hipótesis de la higiene”, la cual relacionaba una menor
exposición a ambientes antihigiénicos en la niñez con una mayor prevalencia de
enfermedades, tales como asma y rinitis alérgica. Mientras que, en 2003, Rock planteó la
“hipótesis de la diversidad microbiana”. Esta afirma que entornos que presentan mayor
diversidad microbiana tanto en la mucosa intestinal y el tracto respiratorio son factores
protectores para enfermedades como el asma (Dharmage, et al 2019).
-Así como asistir a guarderías <6 meses.
-se relaciona con cesarea, porque el niño no esta expuesto a flora de via vaginal. ADEMÁS, la
cesarea no estimula respiración directa con el llanto.
FENOTIPOS/ ENDOTIPOS/GENOTIPOS
 FENOTIPOS: Característica observable sin relación directa con el proceso de una
enfermedad, que incluye fisiología, factores desencadenantes y parámetros
inflamatorios
 ENDOTIPOS: Entidades patológicas distintas que pueden estar presentes en grupos de
fenotipos, pero cada uno definido por un mecanismo biológico específico
ALÉRGICA: Precedida de rinitis y accema
infiltración mucosa con
eosinófilos y mastocitos
Inflamación dada por TH2
EXPOSICION A ALERGÉNO
REQUIERE: pruebas cutáneas,
IgE niveles, eosinofilia en sangre
INTRÍNSECA Síntomas menos severos
IL-4 bajos, antígeno endogeno
Cadenas ligeras libres provocan
hipersensibilidad

NEUTROFÍLICA Ausencia de eosinofilia en vias

aeres
Membrana basal engrosada,
perdida de epitelio bronquial
Implica la activación de
respuestas frente a: bacterias,
virus, dieta
INTOLERANTE Frente a AINES
A ASA Enf respiratoria EXACERBADA
por ASA
Sobreproduccion de cisteinil
leucotrienos
COX-1se expresa en via aérea
Inflamación mínima
REMODELADO Remodelado extenso
EXTENSO Engrosamiento de via aérea
Desprendimiento alveolar
Perdida de elastina
Hipertrofia de musculo liso
Hiperplasia de cel caliciformes
Desenredando los fenotipos y endotipos del asma I. Agache,C. Akdis,M.Jutel,JC Virchow

En el estudio respiratorio de niños de Tucson (Tucson Children’s Respiratory Study, TCRS):

Estudio de cohorte prospectivo evaluo las sibilancias en los 6 primeros años de vida
Cuestionario de sibilancias y establecieron 4 fenotipos de sibilantes
Incluyeron a 826 niños.
 SIBILANTE TRANSITORIO: <3 años hasta los 6 años , sin antecedentes familiares
 Su principal factor de riesgo es una via aérea mas pequeña que suceptibiliza a los niños a
mas infecciones virales
 SIBILANTE PERSISTENTE: (56%) <3 años y persiste después de 6 años. Función pulmonar
normal e hiperreactividad bronquial, debutan con bronquiolitis en el primer año de vida.
Su principal factor de riesgo: antecedentes familiares de asma y eccema y tabaquismo
materno
 SIBILANTE TARDIO: (51%) 3-6 años, se desencadena por alergenos ambientales (polen,
pelo, polvo, ácaro, cucharacha, perro, gato, rata )

TH2: inician síntomas < 12 años con síntomas alérgicos

Citoquinas como IL-33, 25 y linfopoietina de estroma tímico que estimulan otras IL y estas a su
vez a células inflamatorias como EOSINOFILOS, MASTOCITOS Y BASOFILOS. (responden a
esteroides)*
NO TH2: predominio neutrófilos, síntomas inician en adolescencia y adultez, (pobre respuesta
a esteroides). Reacción guiada por TH17 que estimula la remodelación de via aérea por medio
de fibroblastos y TNFA.

la Sociedad Respiratoria Europea (European Respiratory Society, ERS)

 SIBILANCIAS INDUCIDAS POR VIRUS
 SIBILANCIAS CON MULTIPLES DESENCADENANTES
Phenotypes of asthma in pediatrics Sonia M. Restrepo-Gualteros, MD.(1); Milena Villamil-
Osorio, MD.(2); Carlos E. Rodríguez-Martínez(3)

Cambios del asma según la edad

MARCHA ATOPICA:

A la secuencia con que se presentan las enfermedades alérgicas

FISIOPATOLOGIA:
1. La enfermedad comienza por una predisposición genética a hipersensibilidad
tipo 1:
2. Que hace que se desarrollen reacciones por linfocitos THELPER 2 contra
antígenos ambientales, alimenticios, entre otros.
3. Se desencadena producción de citoquinas (IL-5, IL-4, IL-3) que activan
eosinófilos que secretan IgE
4. Produce broncoconstricción, aumenta secreción de moco y permeabilidad
vascular

La hiperreactividad bronquial determina el broncoespasmo que caracteriza la fase inicial

del asma. Posteriormente la liberación de enzimas proteolíticas de eosinófilos
desencadenan la reacción inflamatoria

La obstruccion de la via aera genera cambios en la mecánica respiratoia y sus presiones y

alteran la ventilación y perfusión. Asi como la hematosis.
1. Disminuye el diámetro y cambian las resistencias
2. Aumenta la presión alveolar como compensación (MAS EN ESPIRACION) y se traduce en
uso de musculos accesorios
3. Si se perpetua, el VC no sale y se acumula y produce hiperinsuflación que incrementa
después el calibre de la via aérea
4. Si se trabaja bajo volúmenes altos: el pulmón pierde su distensibilidad
5. Se altera el intercambio gaseoso
6. Se promueve la hipoxemia y retiene co2
MECANISMO INMUNOLOGICO: mediado por IgE = cel presentadoras de antigeno presentan el
alergeno a LITH2 y ellos desencadenan formación de citoquinas y activan los LB que producen
IgE.
MECANISMO NO INMUNOLOGICO: células de la pared que produce citoquinas y
neuropéptidos
CAMBIOS:
o Broncoconstricción reversible del musculo liso
o Edema de via aérea por extravasación
o Engrosamiento de pared bronquial
o Hipersecreción mucosa que obstruye la luz

CLÍNICA:
1. Tos: seca e irritativa luego productiva, predominio nocturno
2. Sibilancias: SONIDO AGUDO COMO SILBIDO QUE SUCEDE EN LA INS O ESPIRACION Y
QUE SUCEDE POR UNA ESTENOSIS
via traqueobronquial menor tamaño, longitud y calibre en niños
 Fibras musculares circulares de menor tono y mayor colapso dinámica
 LEY DE HAGEN-POUSEUILLE: un cambio en el diámetro hace que aumente la resistencia
hasta 4 veces mas
 las glándulas mucosas son mayores en numero y tamaño
 reflejo de tos ineficiencia y hay mayor acumulación de secreción
 NO TODO LO QUE SIBILA ES ASMA
3. Taquipnea:
4. Alargamiento de la espiracion . subcostales, intercostales y supraesternales)
5. Uso de musculos accesorios (tirajes
6. Disnea: episódica, indicador de gravedad, +- dolor u opresión torácica

FACIE ALÉRGICA:
 Estornudo, prurito, rinorrea, obstruccion nasal, eyección conjuntival, estornudo, epifora,
edema parpebral
 Pliegue transverso nasal por saludo alergico
 Narinas antevertidas por frote
 Hipercromía periorbitaria
 Pliegue parpebral de dennie Morgan
 Perdida o amputación de pestañas o pelo de cola de ceja (signo de hertoghe o reina
ana)
 Singo de maloclusión oral

DIAGNOSTICO:
HISTORIA CLINICA: indagar sobre síntomas, cuando inicio, tiempo de evolución, intensidad,
frecuencia
EXAMEN FISICO: rasgos faciales, estado de piel, via aérea superior, auscultación
  INDICE PREDICTOR DE ASMA: su posibilidad es de 2.6-3 veces mas de sufrir asma entre
los 6-13 años

Tomado de la GPC COLOMBIA

Índice predictor de asma positivo: tres o más episodios de sibilancias de más de un día de
duración en el último año con alteración del sueño, más, al menos, un criterio mayor o dos
criterios menores

PRUEBAS FUNCIONALES: espirometría forzada en niños mayores a 3 años si colaboran (>5

años el dx es casi igual al del adulto)*
En los niños los valores de FEV1 casi siempre están NORMALES.
PRUEBA CON BRONCODILATOR: + = incremento del FEV1 con respecto al basal es >= 12% o
incluso 8%
ESTUDIOS ALERGICOS: pruebas cutáneas son fáciles y altamente sensibles
Se usa una batería que incluye los alergenos mas comunes

DX DIFERENCIAL:
Tomado de García, S & Pérez, S. (2016). Asma: concepto, fisiopatología, diagnóstico y clasificación. Pediatría Integral,
20(2), 80-93.

CLASIFICACION:
GRAVEDAD: determina la intensidad de las anomalías

SEGÚN CONTROL:

RESPUESTA A TRATAMIENTO:
La respuesta a beta 2 adrenergicos depende de un polimorfismo en la expresión de la
proteína beta2AR
-depende del fenotipo asi será la respuesta a corticoesteroides inhalados, por ejemplo,
responden mejor los fenotipos de asma atópica o alérgica.
-los pacientes con expresión del gen TSLP son sensibles a corticoides y broncodilatadores.
-el asma no eosinofilica podría responder a antibióticos con efectos inmunomoduladores
como los macrólidos.

CRISIS ASMATICA: // EXACERBACION:

Tiempo de evolución, manejo farmacologico previo, enfermedades asociadas, factores de
riesgo,
Se valora la gravedad con el SCORE PULMONARY

MANEJO:
SABA: beta 2 adrenergicos de acción corta: PRIMER LINEA (+ efectivos – efectos secundarios)
SALBUTAMOL:
Crisis leves: 2-4 pulsaciones, Graves: hasta 10 pulsaciones o puff
BROMURO DE IPRATROPIO: anticolinérgico (dosis de 2-4 pulsaciones)
Su efecto máximo se da en las primeras dosis , no hay mejoría clinica mas allá de 24-48 h por
lo que no se debe dejar mucho mas tiempo
GLUCOCORTICOIDES SISTEMICOS: solo dar en crisis moderadas o graves o en leves que NO
respondan a broncodilatadores
PREDNISOLONA 1-2mg/kg/dia por 3 dias
AZITROMICINA
VITAMINA D