SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA

Es un trastorno en el que el daño de los alvéolos pulmonares causa edema e insuficiencia respiratoria.
Se caracteriza por la aparición rápida de insuficiencia respiratoria potencialmente mortal, cianosis e
hipoxemia arterial grave.

Patogenia:
Se asocia a enfermedades pulmonares primarias o trastornos inflamatorios sistémicos. Los
desencadenantes más habituales son la neumonía y la septicemia, seguidas de la aspiración, los
traumatismos graves, la pancreatitis y las reacciones transfusionales. Esto puede causar una lesión
generalizada en las células endoteliales y epiteliales alveolares, que determina una acumulación de
líquido edematoso en el intersticio alveolar y en los espacios aéreos y produce un «color blanquecino
característico de los pulmones en los estudios radiológicos.

Los macrófagos pulmonares responden a la lesión generando mediadores proinflamatorios que activan
las células endoteliales. Las citocinas locales producidas también activan los neutrófilos, que liberan una
serie de productos (p. ej., especies reactivas de oxígeno, proteasas) que dañan aún más el epitelio y el
endotelio alveolar.

Morfología.
La manifestación histológica es el daño alveolar difuso. En la fase aguda, los pulmones adoptan un color
rojo oscuro y una consistencia dura y pesada.
El examen microscópico revela congestión, necrosis de células epiteliales alveolares, edema y
hemorragia intersticial e intraalveolar y colecciones de neutrófilos en los capilares.
La curación propicia la resolución o bien un engrosamiento fibroso de las paredes alveolares.

Características clínicas.
Suele aparecer en las 72 hs posteriores a la agresión inicial. La mayoría de los pacientes requieren
intubación y ventilación mecánica; pero un tercio de los pacientes muere, en general por el trastorno
subyacente o por una insuficiencia multiorgánica.
La mayoría de los pacientes que sobreviven recuperan la función respiratoria normal en un plazo de 6 a
12 meses, pero otros sufren una insuficiencia respiratoria crónica por fibrosis alveolar residual.

ENFERMEDADES PULMONARES OBSTRUCTIVAS

Las enfermedades crónicas que disminuyen el intercambio de gases pulmonares se dividen en:

➢ Enfermedad obstructiva, caracterizada por un aumento de la resistencia al flujo de aire

causado por la obstrucción parcial o completa de las vías respiratorias a cualquier nivel.
La capacidad vital forzada (CVF) es normal o está ligeramente disminuida, la velocidad de flujo
espiratorio (suele medirse como el VEF1) está significativamente disminuida. Por tanto, la relación entre
el VEF y la CVF se reduce.
➢ Enfermedad restrictiva, caracterizada por una menor expansión del parénquima pulmonar y
disminución de la capacidad pulmonar total.
En estas la CVF se reduce y la velocidad de flujo espiratorio es normal o se reduce proporcionalmente.
En consecuencia, la relación entre el VEF y la CVF es casi normal.
Los tres trastornos pulmonares obstructivos principales son:
- El enfisema
- La bronquitis crónica
- El asma

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: EPOC

Se caracteriza por anomalías obstructivas de las vías respiratorias y alveolares causadas por la
inhalación de partículas o gases nocivos, en la mayoría de los casos presentes en el humo del tabaco.

Afecta a más del 5% de los adultos en EE. UU. donde representa la tercera causa de muerte, superada
tan solo por las enfermedades cardiovasculares y el cáncer.

La limitación del flujo de aire se explica por una combinación de obstrucción mecánica de las vías
respiratorias por secreciones mucosas y fibrosis (bronquitis crónica) y obstrucción funcional debida a la
destrucción del parénquima (enfisema), en ambos casos en respuesta a la inflamación crónica.

La bronquitis crónica se define por la presencia de tos productiva persistente durante al menos 3
meses consecutivos al menos en 2 años consecutivos.
El enfisema se define por el ensanchamiento de los espacios aéreos distales a los bronquiolos
terminales y la destrucción de las paredes alveolares.

Patogenia.
El humo de tabaco y otras partículas nocivas inician varios procesos que destruyen el parénquima
(enfisema) y causan enfermedades de las vías respiratorias (bronquiolitis y bronquitis crónica).
Los factores que influyen en el desarrollo y la gravedad de la bronquitis crónica y el enfisema son los
siguientes:

- Inhalación de partículas nocivas: El humo del tabaco contiene numerosas sustancias tóxicas
y carcinógenos que dañan directamente las células e inducen cambios reactivos perjudiciales, como la
hipertrofia de las glándulas mucosas de la tráquea y los bronquios y el aumento de las células
caliciformes secretoras de mucina en las superficies epiteliales de los bronquios y los bronquiolos más
pequeños.

- Inflamación: La lesión celular causada por los efectos tóxicos induce la producción de
mediadores inflamatorios que reclutan leucocitos de la circulación, amplificando el proceso inflamatorio.
La inflamación crónica produce fibrosis de la pared bronquial y estrechamiento de las luces bronquiales.
La inflamación puede causar una hiperreactividad del músculo liso bronquial, que produce
broncoespasmo.

- Se cree que las proteasas liberadas por los neutrófilos ejercen una función primordial en los
cambios enfisematosos que acompañan a la EPOC.
Se basa en parte en la predisposición al enfisema de los pacientes con deficiencia genética de alfa1
antitripsina; esta es un inhibidor de proteasas secretada por los neutrófilos. La mayoría de las personas
con deficiencia de alfa1 antitripsina desarrollan enfisema.
La pérdida de tejido elástico en las paredes de los alvéolos que rodean los bronquiolos reduce la
tracción radial, con el consiguiente colapso de bronquiolos respiratorios durante la espiración y una
obstrucción funcional del flujo del aire.

- Se suele encontrar una infección microbiana, tiene un papel secundario en el mantenimiento de

la inflamación y la exacerbación de los síntomas.

Morfología.
Se observan alteraciones tanto enfisematosas como bronquiticas.
El patrón más común en los fumadores es el enfisema centroacinar, que afecta preferentemente al
bronquiolo respiratorio terminal. Las lesiones son más habituales y graves en los lóbulos superiores, en
particular en los segmentos apicales.

Histología: destrucción de las paredes alveolares que ensancha el espacio aéreo, sin que se produzca
una fibrosis evidente.
Los bronquiolos terminales y respiratorios también pueden deformarse por la pérdida de los tabiques
que anclan estas estructuras al parénquima.

El enfisema panacinar se suele observar en la deficiencia de a-antitripsina y condiciona una mayor

expansión del volumen pulmonar que el enfisema centroacinar. Tiende a localizarse en las zonas
inferiores y en los márgenes anteriores del pulmón; suele ser más grave en las bases.

El componente bronquial de la EPOC se caracteriza por la hiperemia de la mucosa bronquial y traqueal

y el exceso de secreciones mucosas y mucopurulentas.
El rasgo microscópico más característico es la hiperplasia de las glándulas secretoras de moco. En la
mucosa bronquial se observa un número variable de células inflamatorias, como linfocitos, macrófagos y
neutrófilos.

Características clínicas.
Cuando el enfisema es llamativo, la disnea es el primer síntoma. Comienza de forma insidiosa y
progresa sin cesar.

La presentación clásica de la EPOC enfisematosa es un paciente con un tórax en barril, disneico, que
presenta una espiración claramente prolongada y que se sienta inclinado hacia delante.
En los pacientes en los que predomina la bronquitis crónica, con o sin broncoespasmo, la tos y las
sibilancias representan manifestaciones iniciales comunes. La disnea es menos llamativa y al retener
dióxido de carbono, por lo que sufren hipoxia y a menudo cianosis.
 Las pruebas de función pulmonar revelan un VEFS reducido, una CVF normal o casi normal y una
relación reducida entre VEFS y CVF.
El abordaje terapéutico: en programas para dejar de fumar, vacunación contra la gripe y el neumococo,
broncodilatadores (para contrarrestar el broncoespasmo inducido por la inflamación) y antiinflamatorios,
como corticoesteroides.
El espasmo vascular pulmonar inducido por la hipoxia y la pérdida de superficie de los capilares
pulmonares por la destrucción alveolar explican la aparición gradual de hipertensión pulmonar
secundaria, provoca IC derecha.
Las causas habituales de muerte con EPOC son la IC, neumonía y tromboembolia pulmonar.

ASMA
Trastorno inflamatorio crónico que causa broncoespasmo episódico asociado a obstrucción de las vías
respiratorias. Es un trastorno frecuente. La falta de exposición a antígenos ambientales, en particular en
microorganismos, durante la primera infancia da lugar a defectos en la inmunotolerancia y a la
consiguiente hiperreactividad frente a estímulos inmunitarios en épocas posteriores de la vida.

Patogenia.
Los factores que contribuyen al asma incluyen una predisposición genética a la hipersensibilidad de tipo
I, la inflamación aguda y crónica de las vías respiratorias y la hipersensibilidad bronquial frente a
distintos estímulos.
El asma se subclasifica como atópica o no atópica.
- Atópica (sensibilización evidente a alérgenos). Es el tipo más común y un ejemplo de reacción de
hipersensibilidad de tipo I mediada por IgE. Suele comenzar en la infancia. Los niños elaboran
respuestas mediadas por los LT colabores Th2 frente a varios alérgenos presentes en polvo, polen,
caspa o alimentos.
Los LT Th2 producen citocinas. La IgE se une a los mastocitos submucosos, al exponerse a los
alérgenos, liberan su contenido de gránulos y secretan citoquinas y mediadores.
Los mediadores de los mastocitos producen:
➢ Reacción de fase temprana dominada por la broncoconstricción, producción de moco y VD.
➢ Reacción de fase tardía se atribuye a las quimiocinas liberadas por células promueven el
reclutamiento de LTh2, eosinófilos y leucocitos, amplificando una reacción inflamatoria.

- No atópica (ausencia de hipersensibilidad de tipo 1). No se asocia a sensibilización de alérgenos. Las

infecciones respiratorias por virus y contaminantes atmosféricos inhalados representan
desencadenantes comunes de crisis asmáticas; al igual que el aire frío o el ejercicio.

En ambos tipos, el broncoespasmo se desencadena por exposiciones diversas, como alérgenos,

infecciones respiratorias, irritantes transportados por el aire, aire frío, estrés y ejercicio.
La activación de los mastocitos es un rasgo común a las variantes atópicas y no atópicas.
Morfología.
Los bronquios y los bronquiolos están ocluidos por tapones de moco denso y pegajoso, que contienen
espirales de epitelio descamado. Asimismo, se ven numerosos eosinófilos y cristales de Charcot-Leyden
Otros cambios morfológicos incluyen el engrosamiento de la pared de las vías respiratorias, la fibrosis
submucosa, el aumento de la vascularización submucosa, la hiperplasia de las glándulas submucosas,
la metaplasia de células caliciformes y la hipertrofia del músculo liso bronquial.

Características clínicas.
La crisis asmática provoca disnea grave y sibilancias debido a la broncoconstricción y al taponamiento
por moco, que producen un atrapamiento aéreo en los espacios aéreos distales e hiperinsuflación
progresiva de los pulmones.
Las crisis suelen durar de una a varias horas y se atenúan de modo espontáneo con el tratamiento. Los
intervalos entre crisis cursan de forma asintomática.

El abordaje terapéutico habitual consiste en evitar los irritantes y los alérgenos y en administrar
antiinflamatorios y broncodilatadores.
A veces ocurre un paroxismo grave que no responde al tratamiento y persiste durante días e incluso
semanas (estado asmático), y que da lugar a hipercapnia, acidosis e hipoxia grave, en ocasiones mortal.

Bronquiectasias
Son dilataciones permanentes de los bronquios y los bronquiolos causadas por la destrucción del
músculo liso y el tejido elástico de soporte; en general, se deben o se asocian a infecciones necrosantes
crónicas.

Patogenia
Obstrucción o infección crónicas pueden desencadenarla. La obstrucción dificulta la eliminación de las
secreciones, proporcionando un entorno favorable para la sobreinfección.
El daño inflamatorio distiende aún más las vías respiratorias y ocasiona una dilatación irreversible.
Son más habituales en los estados de inmunodeficiencia.

Morfología
Suelen afectar a los lóbulos inferiores. Cuando la causa es un tumor o cuerpo extraño puede localizarse
en un solo segmento del pulmón.
Las vías respiratorias afectadas se dilatan mucho, muestran una inflamación; esta última está
relacionada con la descamación del epitelio de revestimiento y zonas de ulceración.
En algunos casos la necrosis destruye las paredes bronquiales, produciendo una cavidad abscesificada.
Características clínicas
Se caracterizan por tos intensa y emisión del esputo mucopurulento, asociados a veces a disnea y
hemoptisis. Los síntomas suelen ser episodios y se precipitan por infecciones de las vías respiratorias
altas o por la sobreinfección por nuevos patógenos.
Las enfermedades graves causan defectos de ventilación obstructiva, hipoxemia, hipercapnia, HTA
pulmonar y corazón pulmonar.
El tratamiento incluye antibióticos, mucolíticos y cirugía.

ENFERMEDADES PULMONARES RESTRICTIVAS

Forman un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por fibrosis pulmonar bilateral y diversos
grados de inflamación.
Se subclasifican en función de las características clínico patológicas. (Cuadro hoja 168 esencial, ver si
agregar).
Su rasgo distintivo es la disminución de la distensibilidad (pulmones rígidos) que obliga a un mayor
esfuerzo para respirar (disnea), y el daño del epitelio alveolar y la vasculatura intersticial, que explica la
relación anómala entre ventilación y perfusión y la hipoxia.
La capacidad vital forzada (CVF), reflejo del volumen pulmonar total, disminuye.
Las Rx de tórax muestran pequeños nódulos, líneas irregulares y opacidades en vidrio esmerilados.
Con la progresión, vemos insuficiencia respiratoria, HTA pulmonar y corazón pulmonar.
En los estadios más avanzados, resulta difícil determinar la etiología de la enfermedad subyacente,
debido a la cicatrización y la destrucción difusa del pulmón.

Enfermedades fibrosantes
Fibrosis pulmonar idiopática
Es un trastorno progresivo de etiología desconocida caracterizado por fibrosis intersticial bilateral
progresiva y poco homogénea que suele provocar una insuficiencia pulmonar y respiratoria «terminal».

Patogenia.
Se cree que es el resultado de lesiones repetidas y de la reparación defectuosa del epitelio alveolar. Las
mutaciones con pérdida de función de la telomerasa en la línea germinal se asocian a un riesgo mayor;
la senescencia celular contribuye a un fenotipo pro fibrótico.
Otros sujetos afectados presentan una variante genética que altera la producción de la mucina MUC5B,
o una mutación de la línea germinal en un gen del surfactante.

Morfología
La superficie pleural del pulmón tiene un aspecto empedrado por la retracción de las cicatrices, y la
superficie de corte muestra áreas duras, elásticas y blancas de fibrosis.
Microscópico: fibrosis intersticial poco homogénea de intensidad variable. Las primeras lesiones
muestran una proliferación exuberante de fibroblastos, pero con el tiempo estas áreas se vuelven más
colágenas y menos celulares.
Normalmente se ven lesiones tempranas y tardías. La fibrosis colapsa las paredes alveolares y da lugar
a la formación de espacios quísticos revestidos por epitelio hiperplásico.
Suelen observarse cambios vasculares secundarios a la hipertensión pulmonar superpuesta.

Características clínicas:
Más frecuente en hombres y es una enfermedad asociada al envejecimiento.
Se manifiesta con tos improductiva y disnea progresiva. En auscultación vemos crepitantes secos o en
cierre en velcro característicos durante la inspiración.
La cianosis y el corazón pulmonar podrían aparecer en etapas posteriores de la enfermedad.
Tratamiento antifibrótico está aprobado pero el pronóstico general es malo.
La supervivencia alcanza 3-5 años después del diagnóstico y el trasplante pulmonar constituye el único
tto definido.

Neumoconiosis
Trastornos pulmonares causados por la inhalación de polvos minerales, sobre todo el polvo de carbón,
sílice y amianto.

Patogenia:
La reacción del pulmón a los polvos depende del tamaño, forma y reactividad de las partículas.
El macrófago alveolar pulmonar es fundamental para el inicio y la perpetuación de la inflamación, la
lesión pulmonar y la fibrosis.
El macrofago fagocita, las partículas activan el inflamasoma e inducen producción de citocinas, las
cuales desencadenan una respuesta inflamatoria.
Además, las partículas dañan la membrana de los fagolisosomas provocando una lesión celular que
amplifica la reacción inflamatoria. La inflamación crónica induce una proliferación de fibroblastos
intersticiales y el depósito de colágeno. El TBQ exacerba los efectos nocivos.

Silicosis
Es la enfermedad profesional crónica más prevalente en el mundo.
Patogenia:
Causada por la inhalación de sílice cristalina, sobre todo en entornos laborales. Al ser inhaladas, las
partículas son fagocitadas por macrófagos, estos inducen la liberación de IL 1 y otros mediadores de
inflamación.

Morfología
Produce nódulos silicóticos, compuestos por espirales concéntricas de fibras de colágeno en torno a un
centro amorfo. A medida que progresa la enfermedad estos nódulos se unen formando cicatrices
colágenas duras y por una progresión da un patrón de fibrosis en panal de abeja.

Características clínicas:
Suele detectarse en las Rx sistemáticas de tórax, vemos nodularidad dina en zonas superiores del
pulmón. La enfermedad progresa lentamente y en la última instancia deteriora la función pulmonar hasta
el punto de limitar la actividad física. Además, aumenta la susceptibilidad a la tuberculosis.

Asbestosis
La exposición al amianto se asocia a fibrosis pulmonar intersticial y pleural y a un mayor riesgo de
cáncer pulmonar y pleural.

Patogenia:
Una vez fagocitadas por los macrófagos, las fibras de amianto activan el inflamasoma y dañan las
membranas fagolisosómicas estimulando la liberación de mediadores proinflamatorios y fibrógenos.
Los carcinógenos que se absorben a las fibras de amianto también contribuyen a la patogenicidad de las
fibras.

Morfología:
La fibrosis intersticial pulmonar se asocia a los cuerpos de asbestos bastones arrosariados de color
marrón dorado con un centro translúcido formado por fibras de amianto recubiertas de material proteico
que contiene hierro. Se produce fibrosis también en la pleura visceral y aparecen adherencias entre los
pulmones y la pared torácica, a menudo en forma de placas bien circunscritas de colágeno denso.

Características clínicas:
El empeoramiento progresivo de la disnea aparece de 10 a 20 años después de la exposición,
acompañado de tos y expectoración. La enfermedad pulmonar intersticial puede permanecer estable o
progresar hacia una ICC, corazón pulmonar y muerte. Las placas pleurales suelen ser asintomáticas y
se detectan en las Rx como densidades circunscritas.

Enfermedades granulomatosas
Sarcoidosis
De etiología desconocida caracterizada por una inflamación granulomatosa no necrotizante en muchos
tejidos y órganos.

Puede manifestarse como una enfermedad pulmonar restrictiva. Las adenopatías hiliares bilaterales se
observan en el momento de la presentación. La afectación ocular y cutánea también es frecuente.

Patogenia
Su incidencia es bastante alta en las poblaciones danesa y sueca y en las personas de ascendencia
africana. Se ha observado una prevalencia mayor entre los no fumadores. Se desconoce la causa, pero
se trata de una respuesta sostenida de los linfocitos T CD4 Th1 a cierta exposición en los focos de
enfermedad, que determina la producción local de interferón y, el reclutamiento y la activación de
macrófagos y la formación de granulomas no necrosantes.

Morfología.
El rasgo histopatológico cardinal es el granuloma no necrosante, una colección nítida y compacta de
macrófagos epitelioides mezclados con células gigantes multinucleadas rodeadas por una zona rica en
linfocitos T CD4. Los granulomas se encuentran rodeados por un anillo de fibroblastos; con el tiempo,
estos proliferan y depositan colágeno, que sustituye el granuloma por una cicatriz hialinizada.

Características clínicas.
En muchos resulta asintomática y se descubre de forma casual en una radiografía rutinaria de tórax.
En otros, las adenopatías periféricas, las lesiones cutáneas, la afectación ocular, la esplenomegalia o la
hepatomegalia representan las manifestaciones iniciales.
En dos tercios de los casos sintomáticos, los síntomas respiratorios o los signos y síntomas
constitucionales (fiebre, fatiga, pérdida de peso, anorexia, sudoración nocturna) se instauran de manera
gradual.
La sarcoidosis puede evolucionar de forma crónica y progresiva o mostrar períodos de actividad
intercalados con remisiones. El 70% se recuperan con mínimas o nulas manifestaciones residuales. El
20% sufre disfunción pulmonar o discapacidad visual permanente. 10% la enfermedad resistente
determina una fibrosis pulmonar con corazón pulmonar mortal.

Neumonitis por hipersensibilidad

Enfermedad pulmonar inflamatoria de mecanismo inmunitario que afecta principalmente a los alvéolos y
se suele denominar alveolitis alérgica.
Suele ser una enfermedad profesional secundaria a una mayor sensibilidad a ciertos antígenos
inhalados. Se manifiesta predominantemente como enfermedad pulmonar restrictiva.
La respuesta del huésped a los antígenos suele deberse a los linfocitos B y T, y en los pulmones de dos
tercios de los pacientes afectados se encuentran granulomas “dispersos” y mal formados.
En los casos crónicos se detecta una fibrosis intersticial bilateral que afecta principalmente a los lóbulos
superiores.

Se puede manifestar como una reacción aguda, con tos, disnea y signos y síntomas constitucionales
que aparecen de 4 a 8 horas después de la exposición. O una enfermedad crónica caracterizada por la
aparición insidiosa de tos, disnea, malestar y pérdida de peso.
Si la exposición antigénica cesa tras un episodio agudo, los síntomas pulmonares remiten en pocos
días. Si no se elimina el agente ambiental desencadenante, puede aparecer una enfermedad pulmonar
intersticial crónica.
ENFERMEDADES PULMONARES DE ORIGEN VASCULAR
Embolia, hemorragia a infarto pulmonares
La tromboembolia pulmonar se origina con mayor frecuencia en los trombos de las venas profundas de
las piernas y suele complicar la evolución de otras enfermedades.

Patogenia.
Los coágulos de sangre que ocluyen las grandes arterias pulmonares suelen originarse en trombos de la
vena poplítea de la pierna o de venas más grandes situadas por encima de ella.
Los factores de riesgo:
1) Encamamiento prolongado (en particular, con inmovilización de las piernas);
2) Cirugía (en especial ortopédica de la rodilla o la cadera);
3) Traumatismos graves (incluidas quemaduras o fracturas múltiples);
4) Insuficiencia cardíaca congestiva;
5) Mujeres, el periodo periparto o el uso de anticonceptivos orales con alto contenido de estrógeno
6) Cáncer diseminado
7) Trastornos primarios que cursan con hipercoagulabilidad.

Las consecuencias de la tromboembolia pulmonar dependen del tamaño de la arteria pulmonar ocluida y
del estado cardiopulmonar del paciente. La oclusión arterial pulmonar aumenta de inmediato la presión en
la arteria pulmonar, tanto por la obstrucción del flujo como por el vasoespasmo causado por los
mecanismos neurógenos, e induce una isquemia del parénquima pulmonar distal.
El incremento importante de presión en la arteria pulmonar puede causar una insuficiencia cardíaca
derecha aguda y, a veces, una muerte súbita.
La hipoxemia es consecuencia de varios mecanismos: desequilibrio entre ventilación y perfusión, el
aumento de la diferencia de la saturación de oxígeno entre las arterias y las venas debido a la disminución
del gasto cardíaco y el cortocircuito derecha a izquierda que se observa en personas con un agujero oval
persistente.

Morfología.
Un émbolo grande podría obstruir el tronco de la arteria pulmonar o sus ramas principales, o alojarse a
horcajadas en la bifurcación como un émbolo en silla de montar.
La muerte puede sobrevenir muy repentinamente.

Los émbolos más pequeños se alojan en las arterias pulmonares de tamaño mediano y pequeño. Con una
circulación adecuada y un flujo arterial bronquial, el pulmón afectado sigue resultando viable, pero podría
ocurrir una hemorragia alveolar como consecuencia del daño isquémico en las células endoteliales.

Si el estado cardiovascular se altera se produce un infarto, sobre todo si la oclusión ocurre en la periferia
del pulmón. De manera característica, los infartos agudos se asocian a lesiones rojo-azuladas,
sobreelevadas y hemorrágicas, con forma de cuña. Con el tiempo, la sustitución por fibrosis acaba
transformando el infarto en una cicatriz gris blanquecina.
 Características clínicas.
La mayoría de los émbolos son pequeños y clínicamente silentes, aunque el 5% producen una muerte
súbita.
Los pacientes con obstrucción de las ramas pulmonares pequeñas y medianas (10-15% de los casos)
acuden a consulta con disnea, dolor torácico referido a la pleura y hemoptisis.
Los émbolos suelen resolverse tras el episodio inicial.
El tratamiento profiláctico en las personas de riesgo comprende anticoagulación, deambulación temprana
(postoperatorio y posparto), ejercicios isométricos de piernas y compresión neumática intermitente de las
pantorrillas, si el paciente se encuentra postrado en la cama.
Los pacientes con tromboembolismo de repetición o «no inducidas» reciben anticoagulantes, casi siempre
de manera indefinida.

Hipertensión pulmonar
Causada por una disminución del área transversal del lecho vascular pulmonar o por un aumento del flujo
sanguíneo vascular pulmonar.

Patogenia.
Se divide en varios grupos:
- La hipertensión arterial pulmonar: conjunto de trastornos que incluye causas hereditarias.
- Hipertensión pulmonar secundaria a una cardiopatía, incluidas las cardiopatías congénitas, la disfunción
sistólica y diastólica adquirida y las valvulopatías, procesos todos que pueden determinar una
sobrecarga de volumen de las cavidades derechas del corazón.
- Hipertensión pulmonar secundaria a enfermedades pulmonares y/o hipoxia.
- Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica debida a la disminución del área transversal del lecho
vascular pulmonar funcional, que aumenta la resistencia vascular pulmonar.

Morfología.
Todas las formas de hipertensión pulmonar se asocia a hipertrofia de las arterias musculares y elásticas
pulmonares, esclerosis arterial e hipertrofia del ventrículo derecho.

Características clínicas.
Produce síntomas sólo cuando la enfermedad se encuentra avanzada.
Las características iniciales suelen consistir en disnea y fatiga, pero algunos pacientes sufren un dolor
torácico parecido a la angina de pecho. Con el tiempo, aparecen dificultad respiratoria, cianosis e
hipertrofia del VI , y la muerte por corazón pulmonar descompensado ocurre de 2 a 5 años más tarde en
el 80% de los pacientes.
En las enfermedades secundarias, el tratamiento se dirige al factor desencadenante.
 Síndromes de hemorragia alveolar difusa: Es una complicación grave de algunos trastornos pulmonares
intersticiales. Entre estos tenemos:
➢ Síndrome de Goodpasture: Enfermedad autoinmunitaria poco frecuente en la que las lesiones
pulmonares y renales se deben a autoanticuerpos dirigidos contra las membranas basales de los
glomérulos renales y alvéolos pulmonares. Suelen presentarse en la adolescencia y en los primeros
niños adultos, predomina en varones. La mayoría son fumadores activos.
Patogenia: Ac se unen al colágeno tipo 4, un componente de la membrana basal de los alvéolos y
glomérulos, causando una neumonitis intersticial hemorrágica necrosante y una glomerulonefritis
rápidamente progresiva.
Morfología: Necrosis focal de las paredes alveolares asociada a una hemorragia intraalveolar y
hemosiderina abundante por los episodios previos de hemorragia.

➢ Granulomatosis y poliangitis: Se asocia manifestaciones respiratorias altas o pulmonares en más

del 80% de los pacientes.

INFECCIONES PULMONARES
La neumonía se define de forma genérica como cualquier infección pulmonar. La vulnerabilidad
pulmonar frente a infecciones obedece a la inhalación de microbios transportados por el aire y a la
aspiración de la flora nasofaríngea durante el sueño y se exacerba por enfermedades pulmonares.

Neumonías bacterianas adquiridas en la comunidad

La neumonía por Streptococcus pneumoniae es la causa más frecuente de neumonía bacteriana
adquirida en la comunidad.
Se observa con más frecuencia en presencia de enfermedades crónicas y defectos congénitos o
adquiridos de la producción de inmunoglobulinas.
Los macrófagos esplénicos desempeñan un importante papel para la eliminación de los neumococos. La
presencia de numerosos neutrófilos en un esputo con diplococos grampositivos en forma de lanceta
respalda el diagnóstico, pero a menudo se obtienen resultados falsos positivos.

Otras causas importantes de neumonía bacteriana adquirida en la comunidad son las siguientes:
● Haemophilus influenzae: Los adultos con riesgo de infección con enfermedades pulmonares crónicas.
● Moraxella catarrhalis: infecta a personas mayores, es una causa habitual de reagudización de EPOC.
● Staphylococcus aureus: suele causar neumonía bacteriana secundaria tras enfermedad respiratoria
vírica; se asocia a una incidencia alta de complicaciones, como abscesos pulmonares y empiema.
● Klebsiella pneumoniae es la causa más frecuente de neumonía bacteriana por gérmenes
gramnegativos y afecta principalmente a personas debilitadas y desnutridas. Es característico un
esputo espeso y gelatinoso.
● Legionella pneumophila prolifera en entornos acuáticos artificiales. Es el agente de la enfermedad del
legionario. Se transmite por inhalación de los microorganismos o por aspiración de agua contaminada.
● Las neumonías por micoplasmas: comunes entre los niños y los adultos jóvenes. Se producen de
modo esporádico o como epidemias locales en comunidades cerradas.
 La neumonía bacteriana sigue dos distribuciones anatómicas: bronconeumonía y neumonía lobar.
➔ Bronconeumonía: afectación pulmonar poco homogénea. Puede ser multilobular, muchas veces
bilateral y a menudo basal. En histología podemos ver un exudado rico en neutrófilos que ocupa
bronquios, bronquiolos y espacios alveolares adyacentes.
➔ Neumonía lobar: Afectación de una gran parte de un lóbulo o de un lóbulo entero. La respuesta
inflamatoria tiene 4 etapas:
- Congestión
- Hepatización roja, caracterizada por exudados alveolares con neutrófilos, eritrocitos y fibrina que
explican una consistencia dura, sin aire y color rojiza como el hígado.
- Hepatización gris: desintegración progresiva de eritrocitos y persistencia de exudado rico en fibrina
y neutrófilos
- Resolución: reabsorción del exudado y la eliminación de las células inflamatorias
A veces se advierte una reacción fibrinosa pleural en las primeras etapas que se resuelve u organiza, y
que deja un engrosamiento fibroso o adherencia permanentes.

Las complicaciones de la neumonía comprenden:

- Formación de abscesos
- Diseminación de la infección a la cavidad pleural, que causa un empiema
- Diseminación bacteriana que determina infecciones cardíacas, encefálicas, renales, etc.

Características clínicas:
Neumonía bacteriana aguda típica, adquirida en la comunidad se presenta de manera repentina con
fiebre alta, escalofríos y tos productiva con esputo mucopurulento, algunos con hemoptisis.
En radiografía:
- Neumonía lobar: lóbulo radiopaco.
- Bronconeumonía: opacidades focales debidas al exudado y el líquido alveolar abundantes.

Neumonías bacterianas nosocomiales.

Infecciones pulmonares adquiridas en el curso de un ingreso hospitalario. Son frecuentes en sujetos con
enfermedades subyacentes graves, inmunodepresión o tratamiento antibiótico prolongado.
Los bacilos gramnegativos y S.aureus son los agentes más habituales.

Neumonías por aspiración:

Afecta a pacientes con alteración de los reflejos nauseoso y deglutorio, como los muy debilitados o los
que se encuentren inconscientes. La neumonía por aspiración suele ser necrosante, se complica con la
formación de abscesos y representa una causa frecuente de muerte en los sujetos predispuestos a la
aspiración.
 Absceso pulmonar
Área cavitaria de necrosis supurativa dentro del parénquima pulmonar. Los microorganismos
causantes.se introducen en el pulmón por varios mecanismos:
- Aspiración de material infeccioso de dientes con caries o de senos paranasales.
- Complicación de neumonías bacterianas necrosantes, en particular por S. aureus, Streptococcus
pyogenes, K. pneumoniae y el género Pseudomonas.
- Tras una obstrucción bronquial
- Embolia séptica por una endocarditis infecciosa de cavidades derechas del corazón.
- Propagación hematógena de la bacteria en una infección piógena diseminada; esta se asocia sobre
todo a la bacteriemia por estafilococos y, a menudo, ocasiona múltiples abscesos pulmonares.

Morfología
Los abscesos suelen corresponder a una cavidad llena de microorganismos y exudado inflamatorio
agudo rodeado de cantidades variables de cicatrices fibrosas e infiltración mononuclear.
Los abscesos causados por aspiración se dan más en pulmón derecho y suelen ser únicos.
Los abscesos aparecidos en el curso de la neumonía o asociados a bronquiectasia suelen ser basales y
múltiples.
Los émbolos sépticos y abscesos derivados de la siembra homogénea suelen ser múltiples y afectan en
principio a cualquier región.

Características clínicas.
Se suele asociar a tos y producción de abundante cantidad de esputo maloliente, purulento o sanguíneo;
en ocasiones se produce hemoptisis. La fiebre en picos y el malestar son habituales. Cuando se detecta
un absceso pulmonar en una persona mayor, se sopesará la existencia de un posible carcinoma
subyacente. El tratamiento consiste en antibióticos y, si fuera necesario, drenaje quirúrgico.

Tuberculosis
Enfermedad causada por un agente infeccioso transmisible en el contexto de una inmunidad alterada de
los linfocitos T. Está causada por Mycobacterium tuberculosis y suele afectar a los pulmones, pero
puede afectar a cualquier órgano o tejido.
La TBC florece en condiciones de pobreza, hacinamiento y enfermedad crónica debilitante. Las
enfermedades que afectan a la inmunidad local o sistémica también aumentan el riesgo, como la
diabetes mellitus, el linfoma de Hodgkin, la silicosis, la insuficiencia renal crónica, la malnutrición, el
alcoholismo y la inmunodepresión.
En algunas regiones del mundo, la infección por el VIH es el principal factor de riesgo para la
tuberculosis.
 Etiología y patogenia.
M. tuberculosis hominis causa la mayoría de los casos. El reservorio fundamental de la infección son los
sujetos con enfermedad pulmonar activa, definida como una enfermedad con proliferación bacilar
continuada y daño tisular. La transmisión es aérea o por exposición a secreciones contaminadas de
personas infectadas.
La tuberculosis pulmonar primaria es la forma que aparece tras la primera exposición de un paciente no
sensibilizado con anterioridad.
- Entrada en los macrófagos: Las cepas son captadas por los endosomas de los macrófagos.
- Replicación dentro de los macrófagos: Los microorganismos inhiben las respuestas microbicidas
impidiendo la fusión de los lisosomas con la vacuola fagocitica, lo cual facilita la persistencia y la
proliferación de las micobacterias. Dura unas 3 semanas y se caracteriza por la proliferación bacilar
dentro de los macrófagos alveolares pulmonares y los espacios aéreos; a la larga, produce una
bacteriemia y siembra microbiana en numerosos lugares.
- Desarrollo de la inmunidad celular. Los antígenos micobacterianos alcanzan los ganglios linfáticos de
drenaje y son procesados y presentados a los linfocitos T CD4 + por las células dendríticas y los
macrófagos. Los linfocitos T se transforman en los linfocitos efectores Th1, que secretan interferón y
TNF.
- Activación de macrófagos mediada por linfocitos T y eliminación de bacterias. Los linfocitos Th1
activados regresan a los focos infecciosos y liberan interferón y TNF. Estas citocinas reclutan
monocitos, activan macrófagos y controlan la formación de granulomas, colecciones de macrófagos
activados con mayor capacidad para destruir micobacterias.
- Inflamación granulomatosa y daño tisular: Además de estimular a los macrófagos para que destruyan
las micobacterias, la mayor respuesta inmunitaria desencadenada por los Th1 produce asimismo
daño tisular y necrosis caseosa.

En la gran mayoría de los sujetos, la única secuela de la tuberculosis primaria son pequeños focos de
cicatrización dentro de los pulmones y ganglios linfáticos. Estos focos suelen albergar bacilos viables y
podrían actuar como nido para la reactivación de la enfermedad en un momento posterior si las
defensas del huésped disminuyeran.
La incidencia de la tuberculosis primaria progresiva es muy elevada en los pacientes VIH- positivos con
inmunodepresión importante. Ante la respuesta inadecuada de los linfocitos T CD4, los tejidos
infectados de estas personas no suelen mostrar granulomas necrosantes, sino que contienen un número
inusualmente elevado de bacilos ácido-alcohol resistentes.
La tuberculosis secundaria es en un sujeto previamente sensibilizado, cuyas defensas se encuentran
debilitadas por el envejecimiento u otros factores adquiridos, a menudo bastantes décadas después de
la infección inicial.
También podría ser el resultado de una reinfección; solo un (5%) con enfermedad primaria experimentan
una tuberculosis secundaria más tarde.
Suele localizarse en el vértice de uno o ambos lóbulos superiores, posiblemente porque la alta tensión
de oxígeno en los vértices favorece de alguna manera la proliferación bacilar. Dada la hipersensibilidad
previa, los bacilos suelen provocar una respuesta tisular rápida y exuberante en forma de granulomas y
necrosis caseosa.
Además, aparecen bacilos en el esputo y el paciente supone un riesgo infeccioso para los demás. Este
patrón es característico de los pacientes VIH-positivos con inmunodeficiencia moderada.
Sin embargo, ante una inmunodeficiencia más grave, el cuadro se asemeja a la tuberculosis primaria
progresiva: consolidación de los lóbulos inferior y medio, adenopatías hiliares y enfermedad no cavitaria.
La desaparición de la hipersensibilidad en un paciente infectado por M. tuberculosis es un signo
ominoso de disminución de la resistencia frente al microorganismo, y suele presagiar la reactivación y la
propagación de la enfermedad.

Morfología
La TBC primaria suele iniciarse en los pulmones. Con la sensibilización inmunitaria aparecen pequeños
focos de inflamación con reacción granulomatosa y necrosis caseosa, casi siempre subpleurales. Los
bacilos viajan por los vasos linfáticos hasta ganglios linfáticos regionales, donde también desencadenan
una respuesta del huésped.
La TBC secundaria suele comenzar como un foco inflamatorio pequeño cerca de la pleura apical. Estos
focos están ilimitados y presentan un grado variable de necrosis caseosa central y fibrosis periférica.
Vemos granulomas coalescentes característicos con necrosis caseosa central; dentro de los granulomas
se detectan bacilos tuberculosos.
En la TBC progresiva el área de necrosis caseosa se expande y erosiona las estructuras adyacentes.
La TBC miliar sucede cuando los microorganismos llegan a la sangre y recirculan después por el
pulmón a través de las arterias pulmonares. Lesiones como focos pequeños de color blanco amarillento.

Características clínicas.: La mayoría de los casos de TBC primaria se cursan de manera asintomática o
autolimitada. La alteración inmunitaria del huésped podría dar una reacción falsa negativa , sobre todo
en casos de TBC activa e inmunodeficiencia de linfocitos T.
La TBC activa provoca manifestaciones sistémicas, probablemente relacionadas con la liberación de
citocinas por los macrófagos activados. Estos signos y síntomas sistémicos suelen aparecer en una fase
temprana del proceso e incluyen malestar, anorexia, pérdida de peso, fiebre y sudoraciones. Según
avanza la afectación pulmonar, se producen cantidades cada vez mayores de esputo, primero mucoide y
luego purulento.

El método de diagnóstico más habitual en la TBC es la tinción ácido-alcohol resistente o con colorantes
fluorescentes del esputo para demostrar la presencia del bacilo. La prueba Mantoux y el ensayo de
liberación del interferón Y respaldan el diagnóstico en casos de sospecha.
El pronóstico depende de la extensión de la infección, el estado inmunitario del huésped y la sensibilidad
del microorganismo a los antibióticos.

Neumonías víricas adquiridas en la comunidad

Las causas más frecuentes de neumonía vírica adquirida en la comu- nidad son los virus de la gripe A y
B, el virus sincitial respiratorio, el metaneumovirus humano, el adenovirus, el rinovirus, el virus de la
rubéola y el virus de la varicela.
Patogenia. Estos virus comparten la propensión a infectar y dañar el epitelio respiratorio produciendo
una respuesta inflamatoria. Cuando el proceso se extiende a los alvéolos, suele producirse una
inflamación intersticial, pero también cierta salida de líquido hacia los espacios alveolares que simula
una neumonía bacteriana en el estudio radiológico.
Las complicaciones graves de las infecciones víricas resultan más probables en los lactantes, las
personas mayores, los pacientes desnutridos, los alcohólicos y las personas inmunodeprimidas.

Morfología. Puede ser parcheada o afectar a lóbulos enteros de forma bilateral o unilateral. Las zonas
afectadas están congestionadas y la reacción inflamatoria se limita en gran medida a las paredes de los
alvéolos. En las infecciones graves se encuentra daño alveolar difuso con membranas hialinas.

Características clínicas. El curso clínico de la neumonía vírica es variable: puede presentarse como una
infección grave de las vías respiratorias altas o un resfriado de pechos no diagnosticado, o como una
infección fulminante y mortal en pacientes inmunodeprimidos.
Los síntomas incluyen fiebre de inicio agudo, cefalea, dolores musculares y malestar y, más tarde, tos
poco productiva. El exudado inflamatorio en las paredes alveolares disminuye la oxigenación de la
sangre que fluye por el pulmón afectado, lo cual causa un desequilibrio entre ventilación y perfusión y un
grado desproporcionado de dificultad respiratoria para las lesiones radiológicas.
Identificar el agente causal resulta en ocasiones difícil. El tratamiento es en gran medida de soporte y la
mayoría de los pacientes se recuperan sin secuelas de modo espontáneo.

Gripe
El virus de la gripe es un virus ARN inusual que con frecuencia muta o recombina su genoma,
generando periódicamente cepas patógenas frente a las que las poblaciones humanas poseen poca o
ninguna inmunidad. La amenaza de una epidemia de gripe sigue constituyendo una grave preocupación
para la salud pública: la gran pandemia de gripe de 1918 mató a entre 20 y 40 millones de personas.

Patogenia. El virus de la gripe tiene un genoma ARN monocatenario unido a una nucleoproteína que
determina el tipo de virus A, B o C. Las infecciones por los tipos A y B son mucho más habituales.
La superficie del virus está compuesta por una bicapa lipídica que contiene hemaglutinina (H) y
neuraminidasa (N) víricas, que determinan el subtipo de virus. Los anticuerpos del huésped contra la
hemaglutinina y la neuraminidasa previenen y mejoran, respectivamente, la infección gripal.

Morfología: En los casos no complicados el pulmón infectado muestra cambios similares a los de otras
neumonías víricas con infiltrados inflamatorios mononucleares y edema de la pared alveolar. Algunas
infecciones graves producen daños alveolares difusos y síndrome de dificultad respiratoria aguda o se
complican con una neumonía bacteriana superpuesta por microorganismos como S.aureus.

Características clínicas: La comorbilidad como la DBT, cardiopatías, enfermedades pulmonares y la

inmunodepresión, comporta más riesgo de infección grave.
Infecciones oportunistas
No producen enfermedades en los sujetos sanos pero si infecciones graves en aquellos cuyo sistema
inmunitario se halla suprimido por una enfermedad o tratamiento.
Infección por citomegalovirus: miembro de la familia de los virus herpes. El contagio ocurre
generalmente en niños o adultos expuestos a saliva, secreciones o semen infectados; además de las
transfusiones. Se diagnostica por PCR. La enfermedad afecta exclusivamente a pulmones, tubo
digestivo y retina.
Infección por Pneumocystis: Hongo oportunista que causa enfermedades clínicas casi exclusivamente
en sujetos inmunodeprimidos. Pacientes con sida son susceptibles a infección por P.Jirovecii; también
causa enfermedad en lactantes con desnutrición grave y personas inmunodeprimidas con trasplantes o
quimioterapia reciente. Se limita en gran medida al pulmón, donde se produce una neumonitis
intersticial. Los síntomas son fiebre, tos seca y disnea.
Candidiasis: Candida albicans es la causa más habitual de enfermedad fúngica. Reside en cavidad
bucal, tubo digestivo y vagina; puede afectar a las mucosas, piel y órganos profundos como los
pulmones.
Criptococosis: Cryptococcus neoformans infecta casi exclusivamente a huéspedes inmunodeprimidos.
Cryptococcus gatti en sujetos inmunocompetentes. Ambas se adquieren por inhalación. El hongo se
localiza primero en los pulmones y luego se disemina hacia otros sitios, en concreto las meninges
Mohos oportunistas: mucormicosis (Zygomycetes) y aspergilosis (Aspergillus) son infecciones poco
frecuentes que se producen sobre todo en inmunodeprimidos y en aquellos con neutropenia grave.
Invaden las paredes de los vasos sanguíneos, causando hemorragia, necrosis vascular e infarto.

TUMORES PULMONARES, PLEURALES Y DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS ALTAS

Carcinoma de pulmón
Esta causado casi siempre por la exposición a los carcinógenos del humo del tabaco.
Se clasifican según sus características histológicas en 4 tipos:
- Adenocarcinoma
- Carcinoma epidermoide
- Carcinoma de células grandes
- Carcinoma microcítico
Los primeros tres suelen agruparse bajo el término de carcinoma no microcítico.
El epidermoide y microcítico son los más relacionados con TBQ.
El adenocarcinoma es el tipo más frecuente y también se relaciona con TBQ pero en menor medida.
Además afecta más a las mujeres, a personas que nunca han fumado y a menores de 45 años.

La mayoría de los carcinomas de pulmón se originan por una acumulación escalonada de mutaciones
conductoras inducidas por carcinógenos del humo del tabaco.
Es probable que los factores hereditarios modifiquen el efecto mutágeno de los carcinógenos. Los sujetos
con ciertos polimorgismos de los genes P450 tienen más capacidad para activar los procarcinógenos del
humo de los cigarrillos y por lo tanto se exponen a dosis mayores de carcinógenos y mayor riesgo de
cáncer de pulmón.
Del mismo modo, las personas cuyos linfocitos de la sangre periférica sufren una rotura cromosómica
tras la exposición a carcinógenos del humo del tabaco, corriendo un riesgo 10 veces mayor de cáncer de
pulmón.

Algunas mutaciones que inician el cáncer de pulmón son las tirosinas cinasas; las mutaciones de estas
se ven más en los adenocarcinomas; en particular en mujeres no fumadoras.

Morfología: Los adenocarcinomas suelen localizarse en la periferia y pueden mostrar distintos patrones
de crecimiento.
Los carcinomas epidermoides tienden a originarse en el centro de los bronquios principales y se
acaban extendiendo a los ganglios hiliares.
Las lesiones grandes pueden sufrir una necrosis central que genera una cavitación.
Estos tumores suelen resultar sintomáticos cuando el tumor obstruye un bronquio y provoca un colapso
distal de los alvéolos, así como sobreinfección.
Los carcinomas de células grandes son tumores epiteliales malignos indiferenciados sin las
características citológicas del carcinoma neuroendocrino y no muestran ningún signo de diferenciación
glandular o escamosa. Suelen estar formados por células tumorales pequeñas con forma redonda o
fusiforme, citoplasma escaso y cromatina finamente granular. Estos tumores pueden secretar una serie
de hormonas polipeptídicas que dan lugar a síndromes paraneoplásicos.

Cada uno de estos subtipos de cáncer de pulmón tienden a extenderse a los ganglios linfáticos y
posteriormente a lugares remotos.

Características clínicas: Cursan de manera insidiosa y a menudo se diseminan fuera del pulmón antes
de provocar síntomas. Los tumores resistentes contienen nuevas mutaciones que alteran la diana
terapéutica o que eliminan la dependencia del tumor de la diana farmacológica.

Los carcinomas microcíticos se diseminan siempre antes del diagnóstico y no resulta posible su
resección quirúrgica. Son muy sensibles a la quimioterapia pero recidivan en seguida aún no se han
desarrollado tratamientos específicos.

Tumores carcinoides
Son tumores neuroendocrinos malignos, cuyo citoplasma contiene gránulos neurosecretores con un
centro denso, a veces secretan hormonas polipeptídicas bioactivas.
Morfología: Se originan principalmente en el pulmón y tubo digestivo. Aparecen en adultos jóvenes (40
años). La mayoría se originan en los bronquios principales como una masa polipoidea o como una
placa de mucosa que atraviesa la pared bronquial y se extiende hacia el tejido peribronquial.
Está constituido por nidos de células uniformes con núcleos redondos regulares y cromatina en sal y
pimienta; mitosis ausentes o raras y poco pleomorfismo.
La mayoría manifiestan síntomas relacionados con su crecimiento intraluminal como tos, hemoptisis e
infecciones bronquiales y pulmonares.
Los tumores periféricos suelen ser asintomáticos. Solo en raras ocasiones los carcinoides pulmonares
causan el síndrome carcinoide, caracterizado por episodios relacionados con el carcinoma del tubo
digestivo, como diarrea, rubefacción y cianosis.

Mesotelioma maligno.
Se asocia estrechamente a una exposición aérea al amianto.
Suele originarse en la pleural parietal o visceral, o con mucha menos frecuencia en el peritoneo y el
pericardio.
Una vez inhaladas las fibras de amianto permanecen dentro del organismo durante toda la vida y el
riesgo indefinido tras la exposición no disminuye con el tiempo.
Las fibras de amianto se acumulan sobre todo en los alvéolos periféricos, cerca de la capa celular
mesotelial, donde inducen la producción de especies reactivas de oxígeno que causan daños y
mutaciones en el ADN.
Suelen ir precedidos de fibrosis pleural y formación de placas. Una vez establecido se disemina
ampliamente a lo largo de la pleura, por contigüidad o por siembra difusa de las superficies pleurales.
En la autopsia suele estar encapsulado dentro de una capa tumoral dura d color balnco amarillento que
oblitera el espacio pleural.

Carcinoma nasofaringe
Neoplasia rara que se relaciona con el virus Epstein Barr. El genoma (VEB) se encuentra en casi todos
los carcinomas nasofaríngeos. Se cree que el VEB se replica primero en el epitelio nasofaríngeo y esto
determina en una transformación de las células epiteliales.
A menudo se observa un aflujo llamativo de LT intratumorales que se cree que responden a los
antígenos víricos.
Los carcinomas causan invasión local, se extienden a los ganglios linfáticos cervicales y luego se
metastizan a distancia. Tienden a ser radiosensibles. Son muy sensibles los inhibidores de los puntos
de control inmunitario.

Carcinoma de laringe
Casi todos los casos aparecen en fumadores. Representa el 2% de todos los cánceres. Se desarrolla a
partir de los 40 años y es más común en hombres. El consumo de alcohol y la exposición a amianto
presentan un mayor riesgo.
Los genomas del virus del papiloma humano (VPH) están presentes en el 15% de los tumores. Se
manifiesta por una ronquera persistente. Los tumores glóticos suelen resultar sintomáticos modificando
el habla y no suelen extenderse fuera de la laringe.
Los tumores supraglóticos tienden a producir síntomas sólo cuando se diseminan. Muchos pacientes se
curan con cirugía, radioterapia o tratamiento combinado, pero cerca de un tercio fallece.