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Ataque

DECLARACIÓN CIENTÍFICA DE LA AHA

Tratamiento y resultados de la disección de la arteria

cervical en adultos: declaración científica de la Asociación
Estadounidense del Corazón
Shadi Yaghi, MD, presidente; Stefan Engelter, MD, vicepresidente; Víctor J. Del Brutto, MD, MS; Thalia S. Field, MD, MHSc;
Ashutosh P. Jadhav, MD, PhD; Kimberly Kicielinski, MD; Tracy E. Madsen, MD, PhD; Eva A. Mistry, MBBS, MSCI;
Setareh Salehi Omran, MD; Aditya Pandey, MD; Eytan Raz, MD, PhD; en nombre del Consejo de Accidentes Cerebrovasculares de la Asociación Estadounidense del Corazón;

Consejo de Enfermería Cardiovascular y Accidentes Cerebrovasculares; Consejo de Cardiología Clínica; y Consejo de Enfermedades Vasculares Periféricas

ABSTRACTO:La disección de la arteria cervical es una causa importante de accidente cerebrovascular, especialmente en adultos jóvenes. Los datos sobre la
evaluación diagnóstica y el tratamiento de pacientes con sospecha de disección de la arteria cervical entran en conflicto, lo que genera variabilidad en la
práctica. Nuestro objetivo es proporcionar una descripción general de la disección de la arteria cervical en el contexto de un desencadenante mecánico menor
o nulo, centrándonos en resumir la evidencia disponible y brindar sugerencias sobre la evaluación diagnóstica, los enfoques de tratamiento y los resultados.
Los miembros del grupo de redacción redactaron sus secciones mediante una búsqueda bibliográfica centrada en publicaciones entre el 1 de enero de 1990 y
el 31 de diciembre de 2022, e incluyeron ensayos controlados aleatorios, estudios observacionales prospectivos y retrospectivos, metanálisis, artículos de
opinión, series de casos e informes de casos. . El presidente y el vicepresidente del grupo de redacción compilaron el manuscrito y obtuvieron la aprobación de
los miembros del grupo de redacción. La disección de la arteria cervical ocurre como resultado de la interacción entre factores de riesgo, traumatismos
menores, anomalías anatómicas y congénitas y predisposición genética. El diagnóstico puede ser un desafío tanto desde el punto de vista clínico como
radiológico. En pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo atribuible a disección de la arteria cervical, las estrategias de tratamiento agudo
como la trombólisis y la trombectomía mecánica son razonables en pacientes que de otro modo serían elegibles. Sugerimos que la elección del tratamiento
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antitrombótico sea individualizada y continuada durante al menos 3 a 6 meses. El riesgo de disección recurrente es bajo y se pueden considerar medidas
preventivas poco después del diagnóstico y continuarlas en pacientes de alto riesgo. Se necesitan estudios observacionales longitudinales y poblacionales en
curso para cerrar las brechas actuales sobre los regímenes antitrombóticos preferidos considerando los pronósticos clínicos y radiográficos de la disección de
la arteria cervical.

Palabras clave:arteria carótida, interna, disección◼diagnóstico◼disección◼prevención y control◼ataque◼disección de la arteria vertebral

C
La disección de la arteria cervical (carótida interna o arteria
vertebral) puede ocurrir en ausencia de un traumatismo
importante.1Suele ser atribuible a un desgarro de la íntima o a
una rotura de los vasa vasorum. Esto puede provocar un trombo
intraluminal, estenosis vascular, oclusión o formación de aneurisma
disecante. Las disecciones de la arteria cervical pueden presentarse con
signos y síntomas locales (p. ej., dolor o compresión de nervios
craneales) o isquemia cerebral o de la médula espinal.1
La disección de la arteria cervical es una causa importante de accidente cerebrovascular y de
La evidencia contradictoria ha llevado a equilibrio clínico y
variabilidad en la práctica entre los médicos.3
En esta declaración científica, nuestro objetivo es proporcionar una
descripción general de la disección de la arteria cervical asociada a
traumatismos no graves, en lo sucesivo denominada disección de la
arteria cervical, centrándonos en resumir la evidencia disponible sobre
la evaluación diagnóstica, los enfoques de tratamiento y los resultados.

discapacidad relacionada con el accidente cerebrovascular en adultos jóvenes.2

A pesar de los estudios de alta calidad, los datos sobre la evaluación MÉTODOS
diagnóstica, el tratamiento y los resultados de los pacientes con Se identificó un equipo multidisciplinario de 11 miembros del
sospecha de disección de la arteria cervical asociada a un traumatismo grupo de redacción de neurología, neurorradiología, neurocirugía,
no mayor con o sin isquemia cerebral son contradictorios.2 medicina de emergencia y neurología intervencionista para

El material complementario está disponible en www.ahajournals.org/journal/doi/suppl/10.1161/STR.0000000000000457. © 2024

Asociación Estadounidense del Corazón, Inc.
Ataqueestá disponible en www.ahajournals.org/journal/str

Ataque.2024;55:e00–e00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000457 Por determinar 2024 e1

 Yaghi y otros
cubrir las secciones. Cada miembro del grupo de redacción escribió y
revisó al menos 1 sección. En esta revisión de alcance, los autores
DECLARACIONES CLÍNICAS
Y DIRECTRICES
realizaron una búsqueda bibliográfica utilizando palabras clave
relevantes para cada sección, y los resultados de la búsqueda se
revisaron en busca de publicaciones relevantes. La búsqueda de
literatura se centró en publicaciones entre el 1 de enero de 1990 y el 31
de diciembre de 2022 e incluyó ensayos controlados aleatorios,
estudios observacionales prospectivos y retrospectivos, metaanálisis,
artículos de opinión, series de casos e informes de casos. Aparte de las
presentaciones de reuniones para ensayos clínicos, no se incluyeron
resúmenes de reuniones.
Utilizando la información de publicaciones relevantes, los miembros
del grupo de redacción redactaron sus secciones. Una vez que se
completaron las secciones, el presidente y el vicepresidente del grupo
de redacción compilaron el manuscrito y lo distribuyeron entre los
miembros del grupo de redacción para su revisión y comentarios. Se
circularon múltiples borradores entre los miembros del grupo de
redacción hasta que se logró un consenso. En la tabla se proporciona
un resumen de sugerencias para los médicos pertinentes a cada
sección.
EPIDEMIOLOGÍA/FACTORES DE RIESGO
La disección de la arteria cervical contribuye al 2% de todos los accidentes
cerebrovasculares isquémicos4pero hasta el 25% de los accidentes
cerebrovasculares isquémicos en adultos <50 años.5,6Estudios anteriores
informaron una tasa de incidencia de 2,6 a 3,0 por 100.000 personas.4,7,8pero
la incidencia real probablemente sea mayor,9en parte porque es posible que
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algunos pacientes con disección no busquen atención médica debido a
síntomas menores o autolimitados.
La edad media al diagnóstico es de 45 años.7Aunque la proporción de
accidentes cerebrovasculares relacionados con disección es mayor en
pacientes más jóvenes, la prevalencia absoluta de accidentes
cerebrovasculares isquémicos relacionados con disección aumenta con la
edad.10La incidencia es ligeramente mayor en los hombres,11pero la edad de
inicio y la prevalencia máxima de edad del accidente cerebrovascular
relacionado con disección son menores en las mujeres (30 a 49 años) en
comparación con los hombres (50 a 89 años).10,11
La patogénesis de la disección de la arteria cervical es
multifactorial e implica la interacción de comorbilidades,
desencadenantes ambientales, factores genéticos o congénitos,
incluidos trastornos del tejido conectivo, y factores anatómicos
como el alargamiento de la apófisis estiloides (>30 mm; síndrome
de Eagle) o el aumento de la tortuosidad vascular.Figura S1).1,12–14
Además, los factores de riesgo pueden diferir según la ubicación
de la disección; la infección sistémica reciente es más común en la
disección de la arteria carótida y los antecedentes de traumatismo
menor son más comunes en la disección de la arteria vertebral.15
DESAFÍOS EN EL DIAGNÓSTICO
Desafíos del diagnóstico clínico
Debido a la naturaleza a menudo inespecífica de los síntomas (p. ej.,
dolor de cabeza, dolor de cuello, mareos y tinnitus), el diagnóstico de
disección de la arteria cervical es un desafío, especialmente
e2 Por determinar 2024
Disección de la arteria cervical en adultos
en ausencia de síntomas isquémicos o localizadores. En un estudio
estatal de datos de reclamaciones, el 3,1 % de los pacientes con
disección de la arteria cervical fueron atendidos previamente en el
departamento de urgencias por posibles síntomas relacionados en los
14 días anteriores al diagnóstico.dieciséis; los pacientes más jóvenes y las
mujeres tenían más probabilidades de tener un diagnóstico erróneo.
dieciséis
La evaluación de la sospecha de disección de la arteria cervical
debe incluir una historia clínica detallada de los síntomas,
preguntas sobre traumatismos menores y un examen neurológico
detallado. Los síntomas iniciales comunes de la disección de la
arteria cervical incluyen dolor facial, dolor de cabeza (≈65%), y
dolor de cuello (≈50%),15que tienden a preceder a los síntomas de
isquemia cerebrovascular17,18; por tanto, el diagnóstico y
tratamiento tempranos podrían reducir el riesgo de isquemia
cerebrovascular. El dolor aislado (sin isquemia cerebral) ocurre en
8% a 12% de los casos diagnosticados.19,20En las disecciones de la
carótida interna, el dolor suele ser facial, frontal o temporal,
mientras que las disecciones de la arteria vertebral generalmente
causan dolor en el área cervical u occipital.17,21En la disección
carotídea, el dolor también puede estar asociado con un síndrome
de Horner (parcial) (≈25%7) y parálisis de pares craneales (≈12%),22y
tanto la disección carotídea como vertebral puede estar asociada
con tinnitus pulsátil (≈8%).17,23,24De hecho, un síndrome de Horner
parcial en un paciente con dolor de cabeza nuevo o que empeora
puede sugerir un diagnóstico de disección carotídea. Las
características del dolor de cabeza no son específicas, pero rara
vez pueden ser agudas y de naturaleza atronadora.
Herramientas de diagnóstico por imágenes y su rendimiento
Las modalidades de diagnóstico para la disección de la arteria
cervical son la resonancia magnética (MRI)/angiografía por
resonancia magnética (ARM), la angiografía por tomografía
computarizada (ATC), la ecografía y la angiografía por sustracción
digital convencional (DSA). Históricamente, la DSA se ha
considerado la técnica de imagen de referencia para demostrar el
contenido de la luz y puede delinear la presencia de un colgajo de
la íntima, doble luz y aneurisma disecante.25Sin embargo, la DSA
proporciona información limitada sobre la pared arterial (es decir,
hematoma intramural). Además, DSA conlleva riesgos
periprocedimiento (≈0,5% disección iatrogénica26y 0,15% accidente
cerebrovascular).27
La CTA es una alternativa no invasiva eficaz a la DSA que puede
mostrar alteraciones del contorno luminal con un tiempo de
adquisición rápido, disponibilidad inmediata y alta resolución espacial;
las desventajas incluyen la exposición a radiación y contraste yodado, y
para el hematoma intramural, la ATC puede mostrar un engrosamiento
de la pared del vaso excéntrico o en forma de media luna o el signo de
la corteza en la disección vertebral.28
(Figura 1), pero estos hallazgos no son sensibles ni específicos de
la disección de la arteria cervical. Una ATC falsamente positiva
puede deberse a un artefacto de estría que imita una doble luz y a
un artefacto de pulsación que imita un hematoma intramural. Se
podría observar una ATC falsamente negativa en el contexto de
una arteria vertebral no dominante que limita el flujo.
Ataque.2024;55:e00–e00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000457
 Yaghi y otros
Mesa.Resumen de conclusiones de cada sección
Sección Resumen de sugerencias
Epidemiología La disección de la arteria cervical es una causa común de accidente
cerebrovascular en adultos más jóvenes y es causada por la
interacción entre comorbilidades, factores genéticos o congénitos,
factores anatómicos y desencadenantes ambientales.
Diagnostico clinico Es razonable realizar imágenes vasculares cervicales urgentes con
angio-TC o resonancia magnética con ARM en pacientes con dolor
de cabeza o de cuello asociado con síntomas de isquemia o
síndrome de Horner parcial y se considera en aquellos con dolor de
cabeza o de cuello nuevo o que empeora, especialmente cuando
hay un antecedentes de traumatismo cervical menor u otros
factores de riesgo de disección de la arteria cervical.
Herramientas de imagen para En pacientes con sospecha de disección de la arteria cervical, una
diagnóstico ARM o una ATC es una prueba razonable a considerar. En
pacientes con CTA negativa y preocupación clínica continua por la
disección de la arteria cervical, se puede considerar la MRA con
imágenes con supresión grasa, dada la alta sensibilidad para
visualizar un hematoma mural. La DSA debe evitarse como
herramienta de diagnóstico de primera línea, pero puede
considerarse en pacientes con inquietudes clínicas y ARM y ATC
negativos. La ecografía podría ser útil para evaluaciones de
seguimiento de la remodelación arterial.
Diagnóstico por imágenes Los signos imagenológicos de disección incluyen estenosis u
desafíos oclusión progresiva, hematoma intramural, aneurisma
disecante, doble luz y colgajo de disección. Es crucial revisar
cuidadosamente los estudios de imágenes vasculares
cervicales de pacientes con≥1 signos de disección presentes y
reconocer imitaciones de disección como red de arteria
carótida, arteria fenestrada, pseudooclusión y artefactos de
imagen.
Papel de la genética Es razonable evaluar a los pacientes con disección de la
pruebas arteria cervical para detectar signos clínicos de trastornos
Descargado de http://ahajournals.org el 5 de febrero de 2024
monogénicos del tejido conectivo (p. ej., disección recurrente,
antecedentes familiares, examen físico) y realizar
asesoramiento y pruebas genéticas apropiadas basadas en
las herramientas de detección discutidas anteriormente. No
se sugieren pruebas genéticas de rutina en ausencia de
signos o síntomas de trastorno monogénico del tejido
conectivo debido a su mayor costo y bajo rendimiento, pero
pueden considerarse en pacientes con disección recurrente.
Pruebas de diagnóstico En pacientes con disección de la arteria cervical, es razonable
después de la disección realizar pruebas de detección de aneurisma cerebral y dilatación de
diagnóstico la raíz aórtica. En personas con hipertensión o evidencia de
displasia fibromuscular, es razonable la detección de estenosis de
la arteria renal con un Doppler renovascular.
Tiempo y El riesgo temprano de accidente cerebrovascular isquémico respalda el
predictores de reconocimiento, el diagnóstico y el inicio oportunos de un tratamiento
accidente cerebrovascular isquémico antitrombótico óptimo para la disección de la arteria cervical. Los médicos
pueden utilizar datos demográficos, características clínicas y hallazgos de
imágenes para predecir qué pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar
un accidente cerebrovascular isquémico después de la disección de la
arteria cervical.
TIV En ausencia de datos que sugieran problemas de seguridad y
dada la eficacia comprobada de la TIV en pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico agudo que de otro modo serían
elegibles, es razonable considerar la TIV para pacientes con
accidente cerebrovascular isquémico agudo con disección de la
arteria cervical si cumplen con otros criterios estándar, como
recomienda directrices actuales. Para los pacientes con extensión
intracraneal de la disección, los riesgos y beneficios de la TIV no
están bien establecidos.
Mecánico Es razonable realizar una trombectomía mecánica en
trombectomía pacientes elegibles con una oclusión de un vaso grande en el
contexto de una disección de la arteria cervical.
(Continuado)
Ataque.2024;55:e00–e00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000457
Disección de la arteria cervical en adultos
Mesa. Continuado
DECLARACIONES CLÍNICAS
Sección Resumen de sugerencias
Y DIRECTRICES
antitrombótico Debido a que la mayoría de los eventos isquémicos ocurren dentro
tratamiento de los primeros días después del diagnóstico, optimizar el
tratamiento antitrombótico (cuando sea seguro) temprano es de
suma importancia. Además, es razonable que los médicos inicien un
tratamiento antitrombótico inmediato si lo consideran seguro. La
administración parenteral seguida de anticoagulación oral puede
considerarse en particular en pacientes con bajo riesgo de
hemorragia intracraneal (infarto de pequeño tamaño, sin extensión
intradural y sin hemorragia intracraneal) pero con alto riesgo de
accidente cerebrovascular isquémico (p. ej., trombo intraluminal,
disección oclusiva). Aunque la evidencia para su uso en la disección
de la arteria cervical es débil, un ciclo corto de terapia
antiplaquetaria dual con una dosis de carga (seguida de un agente
antiplaquetario único) podría preferirse a la monoterapia cuando se
considere seguro, particularmente en pacientes que habrían
calificado para la terapia antiplaquetaria dual. ensayos para la
prevención temprana después de un accidente cerebrovascular/AIT
menor. En caso contrario se podría utilizar monoterapia
antiplaquetaria. En ausencia de una superioridad general de
cualquier régimen antitrombótico, es razonable que los médicos
individualicen el tratamiento en función del riesgo de accidente
cerebrovascular isquémico y HIC, así como de un proceso de toma
de decisiones compartido con sus pacientes.
antitrombótico Es razonable que la duración del tratamiento antitrombótico en
duración del tratamiento pacientes con disección de la arteria cervical sea de 3 a 6 meses.
Las decisiones de extender la terapia antitrombótica más allá de los
6 meses pueden considerarse en el contexto del perfil general de
factores de riesgo vascular de un individuo y en el contexto de las
características de neuroimagen a medida que se produce la
remodelación.
Colocación de stent subagudo Los pacientes con disección de la arteria cervical con estenosis significativa
que causa compromiso hemodinámico distal Y accidente cerebrovascular
isquémico recurrente a pesar del tratamiento médico óptimo Y que pueden
soportar la cirugía pueden ser considerados para la colocación de un stent
como medida para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular.
Riesgo y predictores El riesgo de disección recurrente de la arteria cervical es del 1% al
de recurrente 2% anual, pero aumenta particularmente en los primeros meses
disección después de la disección inicial de la arteria cervical. La edad más
joven y la displasia fibromuscular son factores de riesgo de
recurrencia de la disección.
Precauciones para Debido a que el riesgo de disección recurrente o de
reducir el riesgo empeoramiento es mayor en los primeros meses después de la
de disección disección inicial, es razonable que todos los pacientes con disección
reaparición de la arteria cervical eviten actividades que aumenten el riesgo de
lesión cervical durante 1 a 6 meses desde el diagnóstico y hasta la
curación de la lesión. la disección índice. Además, aunque no
existen precauciones comprobadas para reducir el riesgo a largo
plazo de disección recurrente, es razonable que los médicos
sugieran que los pacientes con disección de la arteria cervical que
tienen un alto riesgo de disección cervical recurrente (p. ej.,
trastorno conectivo conocido, disección recurrente) eviten tales
actividades de por vida.
Radiológico La recanalización de las disecciones de la arteria cervical ocurre
recanalización de principalmente en los primeros 12 meses después del diagnóstico.
la disección Los aneurismas disecantes de la arteria cervical rara vez aumentan
de tamaño, se vuelven sintomáticos y requieren tratamiento. La
recanalización y el desarrollo o la resolución de los aneurismas
disecantes de la arteria cervical no parecen verse afectados por los
regímenes de tratamiento antitrombótico.
CTA indica angiografía por tomografía computarizada; DSA, angiografía por sustracción
digital; HIC, hemorragia intracraneal; TIV, trombólisis intravenosa; ARM: angiografía por
resonancia magnética; MRI, resonancia magnética; y AIT, accidente cerebrovascular
isquémico transitorio.
Por determinar 2024 e3
 Yaghi y otros Disección de la arteria cervical en adultos
DECLARACIONES CLÍNICAS
Y DIRECTRICES
Descargado de http://ahajournals.org el 5 de febrero de 2024

Figura 1.Signos imagenológicos sugestivos del diagnóstico de disección.

A, Doble lumen.B, Oclusión cónica o en forma de llama en el sitio típico de disección.C, Colgajo íntima.D, Pseudoaneurisma.mi, Hematoma intramural en T1 con supresión
grasa.F, Hematoma mural dúplex en imagen carotídea (flechas blancas) como estructura hipoecogénica que compromete el flujo sanguíneo arterial en la arteria vertebral
(segmento V3).GRAMO, Imagen de fuente axial de angiografía por tomografía computarizada (ATC) del cuello en un paciente con oclusión completa de la arteria carótida
interna (ACI) izquierda relacionada con una disección, que muestra el signo del anillo, con realce de la pared carotídea y trombo fresco sin realce dentro de la carótida luz.
Este signo no es específico de la disección de la ICA, pero indica una oclusión reciente y no crónica.h, Imagen de fuente axial de ATC de cuello en un paciente con disección
de la arteria vertebral izquierda, con un trombo rodeando la arteria vertebral hipoplásica pero con luz aparentemente normal, conocido como signo de la corteza
suboccipital, que afecta el segmento atlantooccipital (V3).

e4 Por determinar 2024 Ataque.2024;55:e00–e00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000457

 Yaghi y otros
disección, pero más comúnmente se debe a que no se
atribuye una anomalía a la disección.29
La ARM puede ser superior a la ATC para la identificación del
hematoma intramural cuando se utiliza el protocolo apropiado
que incluye imágenes ponderadas en T1 con supresión grasa axial.
Las limitaciones de la ARM incluyen el costo, la disponibilidad, las
restricciones relacionadas con el paciente (p. ej., marcapasos y
claustrofobia) y las limitaciones diagnósticas de la ARM del cuello
en tiempo de vuelo (p. ej., pérdida de señal debido a turbulencia o
giro del vaso, susceptibilidad a artefactos, y artefacto de inversión
de flujo). Los resultados falsos positivos de la ARM pueden deberse
a una señal hiperintensa en el contexto de flujo turbulento y
estructuras adyacentes que simulan un signo de doble luz
periarterial. La ARM falsamente negativa puede estar relacionada
con la ausencia de señal hiperintensa del hematoma intramural en
el contexto hiperagudo.29
En general, tanto la ARM como la ATC tienen buena
sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de disección
arterial cervical. La ARM tiene una alta sensibilidad para
diagnosticar la disección carotídea (95%), pero su sensibilidad es
menor para la disección de la arteria vertebral (60%) en
comparación con la DSA.30Este no es el caso de la ATC, que ha
demostrado tener una sensibilidad y especificidad similares a la
DSA en el diagnóstico de la disección de la arteria vertebral.25
La ecografía con Doppler color no es invasiva, pero
depende del operador y tiene poca utilidad diagnóstica.31
especialmente cuando la disección es cervical alta. La ecografía
puede ser útil en casos raros de disección hiperaguda en los que el
hematoma intramural puede visualizarse mediante ecografía pero
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no mediante ARM (Figura 1). La ecografía generalmente requiere
confirmación mediante ATC o ARM. Se ha demostrado que la
ecografía es útil para evaluaciones de seguimiento dentro de las
primeras 4 semanas, cuando la remodelación arterial es más
prevalente.32
Desafíos del diagnóstico por imágenes
Las características de imagen distintivas de la disección son la
presencia de colgajo de la íntima, hematoma intramural, doble luz,
aneurisma disecante o, en ciertos casos, una estenosis u oclusión
progresiva (Figura 1). Estos hallazgos rara vez se presentan juntos,
lo que a menudo dificulta el diagnóstico. Además, algunos de
estos hallazgos no son específicos de la disección de la arteria
cervical; por ejemplo, una pseudooclusión debida al flujo
estancado de una oclusión distal puede imitar una disección (
Figura S2). Los estudios que evalúan la sensibilidad de la ATC para
diferenciar la pseudooclusión de la oclusión verdadera de la
arteria carótida interna extracraneal han encontrado resultados
mixtos.33–35Una duplicación36o la fenestración de la arteria carótida
interna cervical o de la arteria vertebral puede confundirse con la
apariencia de doble luz que se observa en las disecciones (Figura
S2). Por otro lado, una disección crónica con doble luz residual
puede malinterpretarse como una fenestración.37Además, el plexo
venoso perivascular normal o la grasa pueden aparecer brillantes
en T2, imitando un hematoma intramural.
Ataque.2024;55:e00–e00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000457
Disección de la arteria cervical en adultos
Una apariencia en forma de media luna (en lugar de circunferencial)
DECLARACIONES CLÍNICAS
puede favorecer la disección, en particular si la luz o la pared del vaso
Y DIRECTRICES
son anormales en la misma ubicación en la ARM o la ATC poscontraste.
Por último, múltiples artefactos de MRI o CTA pueden ser una fuente
de un estudio falso positivo.29
Las disecciones de la arteria carótida comúnmente se
originan en la porción distal de la arteria carótida interna
cervical (2 a 3 cm por encima de la bifurcación), mientras que
en la arteria vertebral la mayoría se encuentran en los
segmentos V2 o V3. La ubicación puede usarse para
diferenciarla de otras arteriopatías como la aterosclerosis, que
generalmente ocurre en la bifurcación de la arteria carótida
interna o en los segmentos V1 y V4 y a menudo se asocia con
calcificación.29,38o red carotídea, que es una variante de la
displasia fibromuscular caracterizada por una membrana
delgada y lineal que se extiende desde la cara posterior de la
arteria carótida interna, justo más allá de la bifurcación
carotídea.39(Figura S2).
Diferenciar una disección aguda de una crónica mediante
imágenes puede ser un desafío y requiere un análisis cuidadoso
de la CTA (signo del anillo carotídeo)40o resonancia magnética
(hematoma intramural agudo a subagudo; Figura 1).
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO ADICIONALES
Detección de trastornos del tejido conectivo
Las anomalías del tejido conectivo, componente principal de la
pared arterial, se consideran un factor predisponente al
desarrollo de disección de la arteria cervical. La disección de la
arteria cervical se asocia con trastornos monogénicos del
tejido conectivo bien definidos, principalmente el síndrome
vascular de Ehlers-Danlos.COL3A1gen) y, en menor medida, el
síndrome de Marfan (gen de la fibrilina 1), la osteogénesis
imperfecta (COL1A1oCOL1A2gen), y el síndrome de Loeys-
Dietz (TGFBR1,TGFBR2,TFFB2, oSMAD3gene).41
Grandes series de disección de la arteria cervical han demostrado que
el diagnóstico clínico y molecular de trastornos monogénicos definidos
del tejido conectivo es extremadamente raro (<1%), e incluso los
antecedentes familiares se informan sólo en una minoría (<5%).42
Por otro lado, el riesgo de disección de la arteria cervical es≈10
veces mayor en pacientes con trastornos monogénicos del tejido
conectivo como el síndrome de Marfan43; por lo tanto, es
razonable educarlos sobre los signos y síntomas de la disección de
la arteria cervical.
A pesar de estos datos, los factores genéticos asociados con anomalías
del tejido conectivo desempeñan un papel en la patogénesis de la disección
de la arteria cervical. Los signos clínicos de anomalías del tejido conectivo (es
decir, hipermovilidad articular, hiperextensibilidad de la piel, dismorfismos
craneofaciales) en ausencia de un trastorno definido del tejido conectivo son
prevalentes en la disección de la arteria cervical.44Los estudios de biopsia de
piel muestran que
> El 50% de los casos de disección de la arteria cervical tienen
aberraciones ultraestructurales del tejido conectivo (es decir, fibrillas
de colágeno compuestas y fragmentación de fibras elásticas), que se
cree que tienen una herencia autosómica dominante.45–47
Por determinar 2024 e5
 Yaghi y otros Disección de la arteria cervical en adultos

Otras afecciones genéticas que se ha demostrado que aumentan el En la Figura 2 se proporciona una evaluación diagnóstica
riesgo de disección de la arteria cervical incluyen el polimorfismo C677T sugerida.
DECLARACIONES CLÍNICAS
Y DIRECTRICES

de la metilentetrahidrofolato reductasa y mutaciones en laPHACTR1

gen, que también se asocia con displasia fibromuscular y migraña, lo
que respalda una superposición entre estas entidades.13Por último, los PREDICTORES Y MOMENTO DEL ACV
estudios de secuenciación del exoma completo han demostrado un ISQUÉMICO
enriquecimiento de variantes genéticas relacionadas con el trastorno
En un pequeño estudio de disecciones de la arteria carótida
del tejido conectivo entre la disección de la arteria cervical familiar, que
extracraneal, el intervalo de tiempo entre los primeros síntomas de
se caracterizó por una alta heterogenicidad genética.48
disección (signos locales o ataque isquémico transitorio [AIT]) y el inicio
del accidente cerebrovascular isquémico osciló entre unos pocos
Por lo tanto, puede ser razonable derivar a un especialista en genética
minutos y 31 días; la mayoría de los pacientes (82%) experimentaron un
para asesoramiento genético en pacientes con sospecha de trastorno
accidente cerebrovascular isquémico dentro de la primera semana
del tejido conectivo y en aquellos con disección múltiple o recurrente.
después del inicio de los síntomas.58Un gran estudio de cohorte
Además, se necesitan estudios de asociación de todo el genoma para
retrospectivo y cruzado de pacientes con disección de la arteria cervical
ayudar a identificar nuevas mutaciones. Si se encuentra una
sin isquemia encontró que el riesgo de accidente cerebrovascular se
vasculopatía sistémica, los médicos podrían considerar la derivación a
limita a las primeras 2 semanas después del diagnóstico de disección
clínicas multidisciplinarias o especialistas en enfermedades vasculares
(aumento absoluto del 1,25% en el riesgo de accidente cerebrovascular
que se especialicen en dichos trastornos.
en comparación con el período correspondiente 1 año después) y que
todos los accidentes cerebrovasculares ocurrieron dentro de las
Utilidad de las imágenes vasculares intracraneales, las primeras 4 semanas después de una disección aguda de la arteria

imágenes aórticas y las imágenes renovasculares cervical.59Esto puede ser una sobreestimación porque algunas
disecciones, en particular aquellas con síntomas locales menores y
Se ha demostrado que la dilatación de la raíz aórtica es más frecuente
autolimitados, pueden no diagnosticarse.
en pacientes con disecciones de la arteria cervical en comparación con
Los predictores de accidente cerebrovascular isquémico en pacientes
sujetos de control sanos.49,50De hecho, un estudio informó un riesgo 4
con disección de la arteria cervical se resumen enTabla S1.15,20,21,23,60–71
veces mayor de disección aórtica en pacientes con disección de la
Estos predictores se pueden utilizar para estratificar qué pacientes tienen un alto
arteria cervical.51
riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico como resultado de la
La displasia fibromuscular es una vasculopatía no
disección de la arteria cervical. Importantes predictores presentes en
Descargado de http://ahajournals.org el 5 de febrero de 2024

aterosclerótica y no inflamatoria; el 19% de los casos de displasia

> 1 estudio incluye sexo masculino,20,60,62,63de fumar,60,61afectación
fibromuscular se complica con disección de la arteria cervical.52La
de la arteria vertebral,15,21,65disecciones múltiples o disección
displasia fibromuscular cervicocefálica se encuentra en casi el 20%
recurrente temprana,64,65estenosis u oclusión de alto grado,23,60,65y
de los casos de disección de la arteria cervical.52,53En el estudio
trombo intraluminal.63,67,68,71Aunque el trombo intraluminal se
ARCADIA-POL (Evaluación de la displasia de la arteria renal y
puede diagnosticar mediante ATC (signo del donut o del dedo),72La
cervical – Polonia), se encontró displasia fibromuscular que
resonancia magnética de alta resolución puede ser una mejor
afectaba al menos a un lecho vascular adicional en el 39,5 % de los
herramienta para visualizar trombos intraluminales pequeños y no
pacientes con disección de la arteria cervical.54En comparación con
estenosantes.71
los pacientes con disección de la arteria cervical sin displasia
El Doppler transcraneal es una prueba no invasiva que puede identificar
fibromuscular, la disección de la arteria cervical relacionada con la
pacientes con disecciones de la arteria cervical sin accidente cerebrovascular
displasia fibromuscular se asoció con un riesgo >3 veces mayor de
que corren riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular en el futuro. Los
disección recurrente de la arteria cervical.55
predictores Doppler transcraneal de un futuro accidente cerebrovascular
El diagnóstico de displasia fibromuscular en pacientes con
isquémico incluyen la presencia de señales microembólicas y
disección de la arteria cervical puede llevar a cambios en el manejo
vasorreactividad cerebral anormal en las disecciones de la arteria carótida y
clínico,56especialmente con la presencia de estenosis de la arteria
flujo posestenótico en la arteria basilar en las disecciones de la arteria
renal hemodinámicamente significativa en pacientes con
vertebral.69,70Se puede utilizar Doppler transcraneal en serie para examinar
hipertensión renovascular. Además, en pacientes con disección de
la respuesta al tratamiento antitrombótico.73
la arteria cervical y evidencia de displasia fibromuscular, se puede
considerar la derivación a un especialista vascular con experiencia
en displasia fibromuscular. TRATAMIENTO HIPERAGUDO
Además, los estudios han demostrado una mayor prevalencia
de aneurismas saculares cerebrales no relacionados con el sitio de
Trombólisis intravenosa
disección en pacientes con disección de la arteria cervical, casi el La trombólisis intravenosa (TIV), con alteplasa o tenecteplasa, es
5,5% en la angiografía cerebral.57pero el tamaño fue <5 mm en un tratamiento para el accidente cerebrovascular isquémico
casi dos tercios de estos pacientes. Hay datos limitados, si los hay, agudo muy eficaz y conduce a un mejor resultado funcional.74Las
sobre si los aneurismas cerebrales saculares en el contexto de la preocupaciones teóricas sobre la seguridad de la TIV en pacientes
disección de la arteria cervical conllevan un mayor riesgo de con disección de la arteria cervical incluyen no solo la hemorragia
rotura. intracraneal (HIC), sino también la aparición o el agrandamiento.

e6 Por determinar 2024 Ataque.2024;55:e00–e00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000457

 Yaghi y otros
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Figura 2.Evaluación diagnóstica sugerida de pacientes con disección de la arteria cervical.
CT indica tomografía computarizada; CTA: angiografía por tomografía computarizada; fiebre aftosa, displasia fibromuscular; RM, resonancia magnética; y MRA, angiografía
por resonancia magnética.
de hematoma intramural. Sin embargo, la evidencia de TVI en
pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo por
disección de la arteria cervical sigue siendo limitada e incluye
principalmente estudios observacionales. En estos estudios, los
pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo por
disección de la arteria cervical tuvieron tasas de HIC similares con TVI
en comparación con aquellos sin disección de la arteria cervical; la tasa
de HIC sintomática fue del 2% al 3%.75–77Un metanálisis de estudios que
compararon TIV y no TIV en pacientes con accidente cerebrovascular
isquémico debido a disección de la arteria cervical no encontró
evidencia de resultado funcional o beneficio de mortalidad de la
trombólisis.78pero las tasas de HIC sintomática fueron comparables
entre los grupos. Estos hallazgos deben interpretarse con cautela
debido a la naturaleza observacional de los estudios incluidos.
Pequeñas series de casos no han encontrado un aumento en la
formación de pseudoaneurismas ni en su rotura con la TIV.79
En ausencia de datos que sugieran problemas de seguridad y dada la
eficacia comprobada de la TIV en pacientes con accidente cerebrovascular
isquémico agudo que de otro modo serían elegibles, es razonable considerar
la TIV para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo con
disección de la arteria cervical si cumplen con otros criterios estándar, como
recomienda directrices actuales.2,80,81Para
Ataque.2024;55:e00–e00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000457
Disección de la arteria cervical en adultos
DECLARACIONES CLÍNICAS
Y DIRECTRICES
En pacientes con extensión intracraneal de la disección, los riesgos
y beneficios de la TIV no están bien establecidos.81
Trombectomía mecánica
La necesidad de una trombectomía mecánica emergente en pacientes
con disección de la arteria cervical se basa en los criterios existentes
para la trombectomía en pacientes con oclusión aguda de grandes
vasos. Un metanálisis que comparó pacientes con disección de la
arteria cervical y accidente cerebrovascular isquémico agudo
concurrente encontró que la trombectomía mecánica aumentó los
resultados funcionales favorables (puntuación en la escala de Rankin
modificada, 0 a 2 a los 90 días) en comparación con el tratamiento
médico (62,9% frente a 41,5%;PAG=0,006), sin diferencias en la HIC
sintomática ni en la mortalidad.82
En pacientes con disección de la arteria cervical y accidente
cerebrovascular isquémico agudo que presentan oclusión en
tándem, existe debate sobre el abordaje óptimo. Los enfoques
incluyen abrir primero la disección extracraneal y luego
abordar la oclusión de los grandes vasos intracraneales
(anterógrada) o abrir la oclusión de los grandes vasos
intracraneales y luego asegurar la disección extracraneal.
Por determinar 2024 e7
 Yaghi y otros
(retrógrado). La mayoría de los análisis multicéntricos muestran
tasas similares de recanalización y HIC sintomática entre los 2
DECLARACIONES CLÍNICAS
Y DIRECTRICES
abordajes.83,84La mayoría de los estudios también informan
resultados funcionales similares a los 90 días, pero un estudio
retrospectivo encontró mejores resultados funcionales con el
enfoque retrógrado.85La aspiración, la angioplastia y la colocación
de stent han demostrado ser exitosas con resultados equivalentes
en series retrospectivas.83
Colocación aguda de stent
Las disecciones de la arteria cervical pueden causar estenosis u
oclusión de la luz, pero con mayor frecuencia no provocan
hipoperfusión del territorio distal.86y la colocación de stent en la
disección de la arteria cervical como modalidad de tratamiento agudo
sigue siendo controvertida. Aunque muchos estudios informan sobre la
seguridad de la colocación de stent y tasas aún más altas de
permeabilidad de los vasos el día después de la trombectomía
mecánica, no se ha encontrado una mejora en el resultado funcional.83–
85,87,88En estudios multicéntricos aleatorizados sobre colocación de
stent extracraneal, el análisis de subgrupos de pacientes con disección
de la arteria cervical no logró mostrar un beneficio funcional después
de la colocación del stent.87,88Sin embargo, se puede considerar la
colocación de stent en un segmento disecado estenótico u ocluido del
vaso para mejorar la perfusión distal en pacientes con déficits
neurológicos debido a hipoperfusión.89,90Durante un período de 9 años,
un estudio de 73 pacientes sometidos a colocación aguda de stent para
disección carotídea e hipoperfusión o trombosis intracraneal asociada
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encontró una tasa de trombosis y tromboembolismo clínicamente
relevante del 8% y una tasa de hemorragia sintomática del 5% sin
recurrencia de los síntomas isquémicos. Sin embargo, en este estudio,
el 38 % de los pacientes (25/66) tenían anomalías en la arteria con
stent, lo que llevó a un seguimiento adicional y a un nuevo tratamiento
en el 17 % (11/66).91Por lo tanto, dada la naturaleza observacional y
retrospectiva de estos estudios y su pequeño tamaño de muestra y su
limitada generalización, la colocación aguda de stent en la arteria
disecada en ausencia de hipoperfusión sigue siendo controvertida. El
ensayo TITAN (Thrombectomía en oclusión en tándem) en curso
arrojará más luz sobre la seguridad y eficacia de la colocación de stent
de emergencia en oclusión en tándem.
PREVENCIÓN DEL ICTUS SECUNDARIO Y
OTRAS INDICACIONES DE TRATAMIENTO
Tratamiento antitrombótico
La mayoría (≈El 85%) de los accidentes cerebrovasculares isquémicos en el
contexto de una disección de la arteria cervical se producen como resultado
de una embolización arteria a arteria.86Por tanto, la terapia antitrombótica
temprana es esencial para reducir el riesgo de una mayor embolización o
formación de trombos. Los antiplaquetarios y la anticoagulación se utilizan
habitualmente para la prevención del accidente cerebrovascular en la
disección de la arteria cervical. Los metanálisis de datos observacionales han
arrojado resultados contradictorios sobre la eficacia y seguridad de
cualquiera de los tratamientos.92–98En la Figura 3 se sugiere un algoritmo de
tratamiento.
e8 Por determinar 2024
Disección de la arteria cervical en adultos
Dos ensayos aleatorios, CADISS (Estudio de disección de la arteria
cervical en accidentes cerebrovasculares) y TREAT-CAD (Biomarcadores
y tratamiento antitrombótico en la disección de la arteria cervical), han
examinado la anticoagulación versus la terapia antiplaquetaria para la
disección de la arteria cervical. CADISS fue un ensayo abierto,
controlado, aleatorizado, multicéntrico y con sede en el Reino Unido,
diseñado para mostrar la viabilidad de un ensayo controlado aleatorio
en pacientes con disección de la arteria cervical. CADISS contó con 250
participantes, 118 con disección carotídea y 132 con disección de la
arteria vertebral. Los participantes fueron reclutados 3,7 ± 1,9 (media ±
DE) días después del inicio de los síntomas, que fueron isquemia
cerebral en 224 y síntomas locales en 26 participantes. Los
participantes fueron asignados aleatoriamente a anticoagulación (124
pacientes, antagonista de la vitamina K [AVK] con heparina inicial en
112/124 y 12/124 sin puente) o antiplaquetarios en 126 pacientes
durante 3 meses (población por intención de tratar). El tratamiento
antiplaquetario fue heterogéneo: el 22% de los pacientes recibió
aspirina sola, el 33% recibió clopidogrel solo, el 28% recibió aspirina
más clopidogrel, el 16% recibió aspirina más dipiridamol y el 1% recibió
dipiridamol solo. El efecto del tratamiento se calculó mediante análisis
de regresión logística con odds ratios e IC en la población por intención
de tratar para el criterio de valoración principal del estudio (accidente
cerebrovascular ipsilateral o muerte) evaluado por investigadores
ciegos. Dentro del período de estudio de 3 meses, se produjo un
accidente cerebrovascular isquémico en 3 de 126 pacientes en el grupo
de antiplaquetarios y en 1 de 124 pacientes en el grupo de
anticoagulación (odds ratio, 0,34 [IC 95 %, 0,01–4,23]). No se observó
hemorragia importante en el grupo de antiplaquetarios, mientras que
en el grupo de anticoagulantes se produjo 1 hemorragia
subaracnoidea en un paciente con extensión intracraneal de una
disección de la arteria vertebral extracraneal. En el 20% de los
participantes, el diagnóstico de disección no fue confirmado por
adjudicación central. Cuando se excluyeron estos casos, el análisis por
protocolo entre 197 participantes nuevamente no mostró diferencias
estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento para el
resultado primario.99Se produjeron dos accidentes cerebrovasculares
isquémicos adicionales (1 en cada grupo de tratamiento) durante el
siguiente período de seguimiento de observación de 3 a 12 meses.100
TREAT-CAD fue un ensayo multicéntrico, abierto, aleatorizado,
controlado y de no inferioridad que comparó la aspirina con los
AVK en el tratamiento de la disección de la arteria cervical. La no
inferioridad de la aspirina se demostraría si el límite superior del
IC bilateral del 95% de la diferencia absoluta entre los grupos
fuera <12%. Si se demostrara no inferioridad, la aspirina sería
preferible por su facilidad de uso y su menor costo. TREAT-CAD
inscribió a 194 participantes, de los cuales 100 fueron asignados a
aspirina y 94 a AVK durante 90 días. La población por protocolo
estuvo compuesta por 173 participantes (89 % de los participantes
del estudio) que tenían una disección sintomática verificada por
resonancia magnética de la arteria carótida (en 115, 66 %), la
arteria vertebral (en 61, 35 %) o ambas arterias (en 3 , 2%). En
general, 123 de 173 participantes (71%) presentaron signos
clínicos de isquemia cerebral, mientras que 50 de 123
Ataque.2024;55:e00–e00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000457
 Yaghi y otros
Figura 3.Algoritmo sugerido para la selección del tratamiento antitrombótico en pacientes con disección de la arteria cervical. Los pacientes se estratifican
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según factores de riesgo radiológico de hemorragia intracraneal (p. ej., infarto grande, transformación hemorrágica y extensión intracraneal de la disección) y
factores de riesgo radiológico importantes de accidente cerebrovascular isquémico (p. ej., presencia de trombo intraluminal y estenosis u oclusión de alto grado) .
(29%) tenía síntomas locales solamente. El tratamiento del estudio fue
aspirina (300 mg/día) en 91 participantes (53%) y AVK en 82
participantes (47%; de los cuales 51 tenían heparina sin plomo) y se
inició una mediana de 3 días después del ingreso hospitalario o 7 días
después el primer síntoma (principalmente dolor). El criterio de
valoración principal en TREAT-CAD fue una combinación de resultados
clínicos (accidente cerebrovascular, hemorragia grave, muerte) y
resultados de resonancia magnética (nuevas lesiones cerebrales
isquémicas o hemorrágicas) en la población por protocolo evaluada a
los 14 días (resultados clínicos y de resonancia magnética) y 90 días
(solo resultados clínicos) después del inicio del tratamiento. El criterio
de valoración primario compuesto se produjo en 21 pacientes (23 %) en
el grupo de aspirina y en 12 pacientes (15 %) en el grupo de AVK
(diferencia absoluta, 8 % [IC del 95 %: –4 a 21]; no inferioridad).PAG
=0,55). En consecuencia, no se demostró la no inferioridad de la
aspirina. Todos los accidentes cerebrovasculares isquémicos (n = 7)
ocurrieron en el grupo de aspirina, mientras que la única hemorragia
importante, aunque extracraneal (sangrado gastrointestinal), ocurrió
en el grupo de AVK. No hubo muertes en ninguno de los grupos. Cinco
de los siete accidentes cerebrovasculares isquémicos en el grupo de
aspirina ocurrieron (o recurrieron) el día 1 después del inicio del
tratamiento, lo que sugiere la importancia del inicio temprano del
tratamiento antitrombótico, cualquiera que elija el médico.101
Ataque.2024;55:e00–e00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000457
Disección de la arteria cervical en adultos
DECLARACIONES CLÍNICAS
Y DIRECTRICES
Un metanálisis que combina los resultados por protocolo de
CADISS y TREAT-CAD a los 3 meses para el resultado compuesto de
accidente cerebrovascular isquémico, hemorragia grave o muerte
demostró un odds ratio combinado de 0,35 (IC 95 %, 0,08–1,63)
para AVK. en comparación con los antiplaquetarios.2
Los anticoagulantes orales directos, que no fueron probados en
CADISS o TREAT-CAD, se compararon con AVK en un metanálisis de
datos observacionales. Las tasas de accidente cerebrovascular/AIT en
los grupos de AVK (n = 699) y anticoagulantes orales directos (n = 53)
fueron del 12,3 % (IC del 95 %, 0 %–28,6 %) y del 5,7 % (IC del 95 %, 0 %–
12,2 %), respectivamente. Las tasas de hemorragias intracraneales,
menores y extracraneales mayores entre los pacientes tratados con
AVK y anticoagulantes orales directos fueron del 1,2%, 3,7% y 1,2% en
comparación con el 0%, el 6,5% y el 0%, respectivamente. Las
principales limitaciones incluyen la asignación de tratamiento no
aleatoria y los grupos de diferente tamaño, en particular el número
limitado de pacientes en el grupo de anticoagulante oral directo (n =
53).102
Dado el equilibrio, es razonable un enfoque personalizado para la
toma de decisiones entre el uso de anticoagulación y antiplaquetarios
después de una disección aguda de la arteria cervical, considerando el
riesgo de hemorragia de cada paciente y la presencia o ausencia de
características de alto riesgo. La presencia de
Por determinar 2024 e9
 Yaghi y otros Disección de la arteria cervical en adultos

las características radiológicas de alto riesgo que son predictores refractaria al tratamiento médico máximo. Cuando la angioplastia y la
conocidos de accidente cerebrovascular isquémico después de la colocación de stent no son factibles, se puede considerar el sacrificio de
DECLARACIONES CLÍNICAS
Y DIRECTRICES

disección (como estenosis u oclusión severa, trombo intraluminal) en vasos en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico recurrente
pacientes con bajo riesgo de hemorragia pueden justificar la terapia de pero con circulación compensatoria adecuada. Por lo tanto, en general,
anticoagulación. Los pacientes sin características radiológicas de alto se podría considerar la intervención endovascular en el raro caso de
riesgo o aquellos con un riesgo elevado de hemorragia extracraneal o alteración clínicamente sintomática de la perfusión cerebral a pesar del
HIC (p. ej., infarto de gran tamaño, transformación hemorrágica, mejor tratamiento médico, incluida la optimización hemodinámica y el
extensión intradural de disección extracraneal) pueden ser más uso de antitrombóticos.
adecuados para la terapia antiplaquetaria, ya sea con monoterapia
antiplaquetaria o con un ciclo corto. de doble antiagregación
plaquetaria durante 21 a 90 días (en línea con ictus menores/AIT y RIESGO Y PREDICTORES DE DISECCIÓN
CADISS) si se considera seguro, seguido de una única antiagregación RECURRENTE
plaquetaria.
La literatura que informa sobre los riesgos de recurrencia después de
Por último, aunque el riesgo de hemorragia con el tratamiento
una disección incidente de la arteria cervical está limitada por la
antitrombótico es bajo, si se produce, es razonable mantener el
duración heterogénea del seguimiento y el uso variable de
tratamiento antitrombótico y sopesar los riesgos y beneficios de la
neuroimagen vascular de seguimiento de rutina, que puede detectar
reversión de la anticoagulación, considerando el riesgo de recurrencia
recurrencias asintomáticas. Las tasas informadas de recurrencia oscilan
de ictus y el riesgo de empeoramiento de la hemorragia.
entre el 0,7% y el 1,9% por paciente-año (Tabla S2).55,64,107–109
Un estudio multicéntrico prospectivo (n=1194) informó una tasa de
Duración de la terapia antitrombótica recurrencia del 3,3% durante una media de 34 meses. El tiempo
medio hasta la recurrencia fue de 3 meses. Displasia fibromuscular
El riesgo de isquemia recurrente atribuible a la disección de la arteria
(índice de riesgo ajustado, 2,36 [IC del 95 %, 1,13–4,90]) y
cervical parece ser mayor en las primeras 2 a 4 semanas después del
antecedentes de migraña (índice de riesgo ajustado,
diagnóstico. En un estudio observacional multicéntrico prospectivo de
2,86 [IC del 95 %, 1,24–6,62]) se asociaron de forma independiente con
1.390 pacientes, 68 pacientes sufrieron un accidente cerebrovascular
la recurrencia.55Otros estudios demostraron que una edad más
recurrente o AIT (7,53/100 personas-año); esto fue ipsilateral a la
temprana108,109y displasia fibromuscular110son predictores de disección
arteria disecada en el 80,8% y se asoció con una disección recurrente
recurrente. Otro gran estudio que examinó la recurrencia dentro de los
de la arteria cervical en el 19,1%.103El riesgo de accidente
primeros 6 meses combinó cohortes prospectivas y retrospectivas. De
cerebrovascular/AIT hasta 6 meses fue del 1,4% en general. Todos los
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1958 pacientes, el 1,5% con afectación de una sola arteria al inicio del
eventos ocurrieron mientras el individuo estaba bajo terapia
estudio y el 2% de aquellos con disecciones arteriales múltiples
antitrombótica y fueron ipsilaterales al vaso disecado. Más allá de los 6
tuvieron un accidente cerebrovascular isquémico recurrente o AIT. La
meses, ocurrieron 48 eventos isquémicos adicionales (3,4%; 23 AIT y 25
mediana del tiempo hasta la recurrencia fue de 1,45 ± 1,09 meses; El
accidentes cerebrovasculares isquémicos). No hubo diferencias
48,6% lo fueron dentro del primer mes.64
significativas en la proporción de eventos entre los que continuaron
Algunos estudios informan riesgos bifásicos de recurrencia:
con los antitrombóticos en comparación con los que los suspendieron
temprano, dentro del primer mes del evento inicial, y tardío, del
(3,3% de 985 que tomaban antiplaquetarios, 2,0% de 204 con
orden de meses a años.108,109Un estudio prospectivo de 238
anticoagulación, 4,5% de 201 sin tratamiento antitrombótico). De 25
participantes que recibieron ultrasonido de seguimiento de rutina
accidentes cerebrovasculares recurrentes que ocurrieron más allá de
encontró que el 9,2% tuvo disección recurrente de la arteria
los 6 meses, sólo 1 accidente cerebrovascular estuvo relacionado con la
cervical dentro del primer mes del evento índice.109
disección recurrente de la arteria cervical; todos los demás no estaban
Las recurrencias posteriores ocurrieron en el 7,1 % (n=17) y se
relacionados con la disección de la arteria cervical.
asociaron con una edad más joven, y >40 % de los eventos
recurrentes fueron asintomáticos.
Tratamiento endovascular subagudo de la Una serie que examinó específicamente el riesgo de
disección recurrencia en 91 mujeres que experimentaron disección
arterial cervical durante el embarazo o el puerperio encontró
La terapia endovascular sirve cada vez más como estrategia secundaria de
una tasa de recurrencia del 4,4%, ninguna asociada con
prevención del accidente cerebrovascular en una minoría de pacientes con
embarazos posteriores.111
disección de la arteria cervical, aliviando las estenosis, mejorando el flujo
sanguíneo y la baja perfusión y previniendo la formación de émbolos. La
angioplastia y la colocación de stent pueden ser bastante seguras y
MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA PARA EVITAR
beneficiosas en una población limitada de pacientes con estenosis limitante
del flujo en quienes fracasa el tratamiento médico.104,105Un estudio
LA DISECCIÓN RECURRENTE/EMPEORAMIENTO
retrospectivo de 140 sujetos con un seguimiento medio de 1 año sugiere que Los traumatismos y manipulaciones triviales o menores de cabeza/
la colocación de stent es efectiva y la tasa de recurrencia del accidente cuello durante el mes anterior son factores de riesgo importantes para
cerebrovascular isquémico es baja (1,4%).106Además, se puede considerar el la disección que se observan hasta en el 40% de los casos y son más
tratamiento endovascular en pacientes comunes en pacientes con disección en comparación con

e10 Por determinar 2024 Ataque.2024;55:e00–e00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000457

 Yaghi y otros
individuos con accidente cerebrovascular isquémico no relacionado con
disección o sujetos de control sanos.112Estos traumatismos menores
incluyen manipulación del cuello (p. ej., masajes, manipulación
quiropráctica, yoga), movimientos o posturas extremas de la cabeza y
el cuello (hiperextensión o flexión excesiva), levantamiento de objetos
pesados y actividades deportivas como golf, deportes de contacto y
esquí.112Aún no se sabe si evitar actividades asociadas con el riesgo de
traumatismo cervical reduce el riesgo de empeoramiento o disección
recurrente.
IMÁGENES DE SEGUIMIENTO Y
RECANALIZACIÓN DE LA DISECCIÓN
Un tercio de los pacientes con disección de la arteria cervical que
presentaron oclusión (25% del total de pacientes con disección cervical)
tienen resolución en el seguimiento, con una mediana de tiempo hasta
la curación de 4 meses.7La curación puede continuar hasta 12 meses
después de la disección inicial, más allá del cual es rara una mayor
recanalización.113De todos modos, en pacientes con estenosis u
oclusión grave, no existe correlación entre la enfermedad arterial
residual crónica y la tasa de accidentes cerebrovasculares más allá de
los primeros 6 meses desde el diagnóstico.114
Sin embargo, los datos son limitados debido a las bajas tasas de eventos y
los períodos de seguimiento limitados.
Otra consecuencia común de una disección es un aneurisma
disecante de la arteria cervical, que puede resolverse o disminuir de
tamaño en la mitad de los pacientes, pero puede aumentar de tamaño
o desarrollarse de novo más adelante. En el estudio CADISS, el 9,1% de
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los pacientes con disección cervical basal presentaban un aneurisma
disecante, y la incidencia a los 3 meses fue del 14,5%.115El seguimiento
continuo muestra un aumento de la incidencia de hasta el 19,4% en
una mediana de 6 meses después de la presentación.116El riesgo de
desarrollar un aneurisma disecante de la arteria cervical es mayor en
pacientes con disecciones múltiples.116
Los aneurismas disecantes de la arteria cervical en pacientes con
disección de la arteria cervical tienen un pronóstico benigno115,117
y no están asociados con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular
recurrente o ruptura.118El tratamiento con antiagregantes plaquetarios
o anticoagulantes no pareció afectar a la persistencia o resolución del
aneurisma disecante ni al desarrollo de un nuevo aneurisma disecante.
115Los aneurismas disecantes de la arteria cervical pueden agrandarse y
rara vez causar síntomas compresivos.115,119(p. ej., disfagia, ronquera e
incluso estridor secundario al efecto de masa sobre estructuras locales
como las cuerdas vocales y la orofaringe o el nervio laríngeo
recurrente). Los aneurismas disecantes de la arteria cervical que
causan un efecto de masa significativo a menudo requieren
tratamiento con espirales asistido por stent o desviación de flujo o
sacrificio completo para curar el aneurisma y reducir el efecto de masa
asociado.120-122Se puede preferir el enrollado si existe preocupación.
Ataque.2024;55:e00–e00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000457
Disección de la arteria cervical en adultos
para la rotura o rerupción del aneurisma, pero el empaquetamiento
DECLARACIONES CLÍNICAS
denso del espiral puede exacerbar el efecto de masa, en cuyo caso la
Y DIRECTRICES
desviación del flujo sola sin espiral puede ser más efectiva para lograr
la reconstrucción del vaso.
CONCLUSIONES
La disección de la arteria cervical ocurre como resultado de la
interacción entre factores de riesgo, traumatismos menores,
anomalías anatómicas y congénitas y predisposición genética. El
diagnóstico puede ser un desafío tanto desde el punto de vista
clínico como radiológico. En pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico agudo debido a disección de la arteria
cervical, las estrategias de tratamiento agudo como la trombólisis
y la trombectomía mecánica son razonables en pacientes que de
otro modo serían elegibles. Sugerimos que la elección del
tratamiento antitrombótico sea individualizada y continuada
durante al menos 3 a 6 meses. El riesgo de disección recurrente es
bajo y se pueden considerar medidas preventivas poco después
del diagnóstico y continuarlas en pacientes de alto riesgo. Se
necesitan estudios observacionales longitudinales y poblacionales
en curso para cerrar las brechas actuales en los regímenes
antitrombóticos preferidos considerando los pronósticos clínicos y
radiográficos de la disección de la arteria cervical.
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Yaghi S, Engelter S, Del Brutto VJ, Field TS, Jadhav AP, Kicielinski K, Madsen TE, Mistry EA, Salehi
Omran S, Pandey A, Raz E; en nombre del Consejo de Accidentes Cerebrovasculares de la Asociación
Estadounidense del Corazón; Consejo de Enfermería Cardiovascular y Accidentes
Cerebrovasculares; Consejo de Cardiología Clínica; y Consejo de Enfermedades Vasculares
Periféricas. Tratamiento y resultados de la disección de la arteria cervical en adultos: una
declaración científica de la Asociación Estadounidense del Corazón.Ataque.2024;55:e•••–e•••. doi:
10.1161/STR.0000000000000457
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los documentos encargados por la AHA (p. ej., declaraciones científicas, pautas de práctica clínica,
revisiones sistemáticas). Para obtener más información sobre las declaraciones y el desarrollo de
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distribución de este documento sin el permiso expreso de la American Heart Association.
Las instrucciones para obtener el permiso se encuentran en https://www.heart.org/
permissions. En el segundo párrafo aparece un enlace al “Formulario de solicitud de
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Por determinar 2024 e11
 Yaghi y otros Disección de la arteria cervical en adultos

Divulgaciones
DECLARACIONES CLÍNICAS

Redacción de divulgaciones del grupo

Y DIRECTRICES

Escribiendo Otro Altavoces'

grupo investigación oficina/ Experto Propiedad Consultor/
miembro Empleo Beca de investigación apoyo honorarios testigo interés junta asesora Otro
shadi Escuela de Medicina Alpert Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Yaghi en la Universidad de Brown

Esteban Hospital Félix Platter Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Engelter y Hospital Universitario

de Basilea (Suiza)

Víctor J. universidad de miami Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Del Bruto

Thalía S. universidad británica Bayer Canadá (en especie Ninguno HLS Ninguno DESTINAR Terapéutica HLS*; Ninguno

Campo Centro de Columbia para estudiar medicación para Terapéutica* Salud† Roche Canadá*;
Salud cerebral (Canadá) ensayo clínico)† AstraZeneca*

Ashutosh Barrow Neurológico Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

P. Jadhav Instituto

kimberly Universidad Médica de Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Kicielinski Carolina del Sur

Tracy E. Escuela de Medicina Alpert NIH (becas de investigación Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Universidad Stanford/ Ninguno

Madsen de la Universidad de Brown relacionado con el accidente cerebrovascular)†; AHRQ De las mujeres

(beca de investigación relacionada con el accidente Iniciativa de salud

cerebrovascular)† Consultoría*

Eva A. Universidad de Cincinnati Instituto Nacional de Trastornos Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno IA RÁPIDA* Ninguno

misterio Neurológicos y Accidentes

Cerebrovasculares†; Instituto de

Investigación de Resultados Centrados

en el Paciente (premio de investigación)†

Aditya Universidad de Michigan Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Pandey

Eytan Raz Salud Langone de la Universidad de Nueva York Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Siemens† Fenox†; Ninguno

Medtronic†
Descargado de http://ahajournals.org el 5 de febrero de 2024

Setareh Universidad de Colorado Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

salhi Denver Anschutz

Omrán Campus Médico

Esta tabla representa las relaciones de los miembros del grupo de redacción que pueden percibirse como conflictos de intereses reales o razonablemente percibidos, según lo informado
en el Cuestionario de divulgación, que todos los miembros del grupo de redacción deben completar y enviar. Una relación se considera “significativa” si (a) la persona recibe $5000 o más
durante cualquier período de 12 meses, o el 5% o más del ingreso bruto de la persona; o (b) la persona posee el 5% o más de las acciones con derecho a voto de la entidad, o posee $5000 o
más del valor justo de mercado de la entidad. Una relación se considera “modesta” si es menos que “significativa” según la definición anterior.
* Modesto.

†Significativo.

Divulgaciones del revisor

Investigación Otras investigaciones Oficina de oradores/ Experto Propiedad Consultor/

Crítico Empleo conceder apoyo honorarios testigo interés junta asesora Otro
harold p. Universidad de Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

adams Iowa
Ketán R. Universidad de Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Bulsara Connecticut

Brett Universidad de Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Cucchiara Pensilvania

justin f. Universidad de Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

fraser Kentucky

James F. Clínica Mayo Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

mesquia Florida

Digvijaya emory Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Navalkele Universidad

Esta tabla representa las relaciones de los revisores que pueden percibirse como conflictos de intereses reales o razonablemente percibidos, según lo informado en el Cuestionario de
divulgación, que todos los revisores deben completar y enviar. Una relación se considera “significativa” si (a) la persona recibe $5000 o más durante cualquier período de 12 meses, o el 5% o
más del ingreso bruto de la persona; o (b) la persona posee el 5% o más de las acciones con derecho a voto de la entidad, o posee $5000 o más del valor justo de mercado de la entidad.
Una relación se considera “modesta” si es menos que “significativa” según la definición anterior.

e12 Por determinar 2024 Ataque.2024;55:e00–e00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000457

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