UNIVERSIDAD REGIONAL DEL SURESTE

ESCUELA DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA

HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE OAXACA

PRÁCTICA CLÍNICA DE ALTA ESPECIALIDAD

“PROCESO DE ATENCIÓN ENFERMERO APLICADO A PACIENTE
CON DIAGNÓSTICO DE CLIPAJE DE ANEURISMA”

ELABORÓ:
 GUTIERREZ VASQUEZ LUZ VERONICA
 RIVERA SANTIAGO DENI ANDEHUI
 TORRALVA RAMOS MONSERRAT
 ZARATE MARTINEZ LIZBETH NAYELI

DOCENTE CLÍNICO: E. E. A. E. C. VICTORIA MATEOS CRUZ

SAN BARTOLO COYOTEPEC; OAX. MAYO 2022

 ÍNDICE
INTRODUCCIÓN.............................................................................................................................1
JUSTIFICACIÓN.............................................................................................................................2
OBJETIVOS.....................................................................................................................................3
GENERAL:...................................................................................................................................3
ESPECÍFICOS:............................................................................................................................3
MARCO TEÓRICO.........................................................................................................................4
RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA..................................................11
VALORACIÓN CEFALO-PODAL..............................................................................................13
ORGANIZACIÓN DE DATOS.....................................................................................................15
RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO............................................................................................16
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA................................................................................18
EJECUCIÓN..................................................................................................................................31
EVALUACIÓN...............................................................................................................................32
BIBLIOGRAFÍA.............................................................................................................................33
 INTRODUCCIÓN
Los aneurismas cerebrales son dilataciones localizadas de la pared arterial,
generalmente encontrados en puntos de bifurcación como las arterias, las cuales
tienen potencial de ruptura y traen consigo complicaciones serias tales como el
evento vascular cerebral (EVC) hemorrágico, en donde la mortalidad es del 66%,
debido al impacto que tiene dicha patología, el profesional de enfermería requiere
brindar cuidado integral a este grupo de pacientes, a través del uso del Proceso
Atención Enfermero (PAE), el cual está dirigido hacia la planificación y el
desarrollo de cuidados sistematizados, lógicos y racionales.

Elaborar un Proceso de Atención de Enfermería individualizado a pacientes POP

de clipaje de aneurisma, con la finalidad de llevar a cabo las intervenciones
oportunas para contribuir a mejorar el estado de salud del paciente mediante la
valoración por dominios y clases funcionales de salud, diseñando un plan de
cuidados con el uso de la revisión bibliográfica de las taxonomías NANDA, NOC,
NIC y guías de práctica clínica de enfermería.

El paciente neuroquirúrgico representa un gran reto en el área de salud, por lo que

el profesional de enfermería debe responder a las necesidades sociales y propias
de la disciplina para desempeñar un papel eficiente en la ejecución de un plan de
cuidado individualizado que permita el logro de resultados establecidos por el
equipo multidisciplinario.

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 JUSTIFICACIÓN
El Proceso Atención de Enfermería de aneurisma tiene como finalidad acreditar
las prácticas clínicas en el área de hospitalización norte de la alta especialidad ,
además el presente trabajo pretende fortalecer y demostrar los conocimientos
previamente adquiridos en la institución educativa mediante la realización del PAE
y así poder brindar un cuidado de manera integral, mediante una previa valoración
y por medio de ésta elaborar los diagnósticos de enfermería, los cuales son la
base para elaborar un plan de cuidados y brindar atención de calidad al paciente.

Los aneurismas cerebrales son dilataciones focales anormales de una arteria

cerebral con disminución de la pared vascular, están caracterizados por una
degeneración de la capa media del vaso arterial que produce tensión en la
integridad de su estructura, sin embargo, el proceso fisiopatológico por el cual la
capa de la media es degradada para la formación del aneurisma no es bien
conocido. Hay evidencia de una respuesta inflamatoria intensa con macrófagos,
células T, células B y activación del complemento encontrados en el tejido
aneurismático.

Aneurismas sin ruptura es la lesión sin historia ni evidencia patológica de brecha a

través de pared arterial.

La mayoría de los aneurismas intracraneales ocurren entre la parte inferior del

cerebro y la base del cráneo, el aneurisma puede comenzar a filtrar o romperse, y
provocar un sangrado mortal.

La ruptura de los aneurismas intracraneales se acompaña de alta mortalidad, 12%

de los pacientes que sufren ruptura mueren sin poder recibir atención médica; el
25% en las primeras 24 horas y un adicional de 40 a 60% en los primeros 30 días.

La mortalidad quirúrgica de los aneurismas sin ruptura varia del 1% al 5% ya sea

mediante tratamiento quirúrgico o terapia endovascular.

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 OBJETIVOS
General:
Elaborar un Proceso de Atención de Enfermería individualizado a pacientes POP
de clipaje de aneurisma, con la finalidad de llevar a cabo las intervenciones
oportunas para contribuir a mejorar el estado de salud del paciente.

Específicos:
 Valorar al paciente mediante la valoración por dominios y clases.
 Identificar los diagnósticos de enfermería en base a la obtención de los
datos significativos de la valoración inicial.
 Diseñar un plan de cuidados de enfermería oportuno con ayuda de las
taxonomías NANDA, NOC, NIC y GPC.
 Ejecutar las actividades planeadas según las intervenciones propias del
NIC y GPC.
 Evaluar los resultados obtenidos mediante las intervenciones de
enfermería.

3
 MARCO TEÓRICO
Definición

Los aneurismas cerebrales son dilataciones de las arterias de la circulación

cerebral, tienen diferentes criterios de clasificación siendo los más infrecuentes los
aneurismas de tipo blíster que se caracterizan por tener una pared delgada de fácil
ruptura cuya condición propicia que sea una de las principales causas de
Hemorragia Subaracnoidea (HSA).

Se clasifican según morfología, tamaño y localización:

 Aneurismas saculares: también se llaman espontáneos o congénitos. Son

dilataciones localizadas en las bifurcaciones del polígono de Willis. Son los
más comunes en el adulto. Tienen forma de cereza con cuello y fondo. Se
asocian a trastornos de la hemodinámica, alteraciones degenerativas y
trastornos genéticos o estructurales.
 Aneurismas fusiformes o ateroescleróticos: son segmentos arteriales
elongados, dilatados y tortuosos, presentes generalmente en la arteria
vertebral, en la carótida durante su trayecto intracraneal y en el tronco basilar.
 Aneurismas disecantes: son frecuentes en la arteria carótida y en la arteria
vertebral. Los aneurismas de este tipo ubicados en las porciones
extracraneales de estas arterias provocan accidentes cerebrovasculares
isquémicos, mientras que en la porción intracraneal provoca HSA.

Según su causa pueden ser traumáticos, “micóticos” o arteriales infecciosos, estos

pueden ser virales, bacteriales y en menor medida verdaderamente micótico. Por

4
último, se hallan los aneurismas tumorales. La localización se determina por la
división del polígono de Willis en una parte posterior y una anterior.

Etiología

Algunas situaciones pueden favorecer la aparición de aneurismas. Se asocian

diferentes enfermedades genéticas que son predisponentes para la aparición de
defectos en las paredes de las arterias como la coartación de la arteria aorta, el
síndrome de Ehlers-Danlos, la poliquistosis renal y la esclerosis tuberosa o el
pseudoxantoma elasticum. Casi el 40% de los adultos tienen como antecedentes
lesiones traumáticas

Dentro de los factores que se asocian a esta enfermedad en los últimos años se
ha detectado que la dilatación infundibular, como una dilatación arterial en forma
cónica, triangular o de embudo y que puede tener una evolución benigna pero que
puede resangrar y convertirse en un aneurisma. En la dilatación infundibular no
hay cambios en la pared arterial y se considera una variación de lo normal, su
evolución hacia aneurisma comprende lesiones y típicos cambios
anatomopatológicos de la pared arterial.

En los aneurismas intracraneales saculares considerados los más comunes se

pueden determinar antecedentes de desórdenes hereditarios como la neoplasia
múltiple endocrina tipo I, telangiectasia hemorrágica hereditaria, síndrome de
Marfan, neurofibromatosis tipo I, enfermedad de moyamoya, malformaciones
arteriovenosas intracraneales y lupus eritematoso sistémico. Existen algunos
factores de riesgos modificables y no modificables. Dentro de los no modificables
están la edad (avanzada), sexo (femenino) y factores genéticos. Dentro de los
modificables están el hábito de fumar y la hipertensión arterial (HTA).

En el caso de las malformaciones arteriovenosas intracraneales se puede

constatar que su relación con la aparición de los aneurismas cerebrales se debe a
trastornos en la hemodinámica.

5
Epidemiologia

Los aneurismas cerebrales son la principal causa de Hemorragia Subaracnoidea

no traumática, en los Estados Unidos producen la muerte o invalidez de alrededor
de 18,000 a 20,000 personas por año.

La prevalencia de aneurismas intracraneales es mayor que la incidencia de HSA;

la incidencia anual de rotura de aneurismas en pacientes con aneurismas
conocidos varía entre 1.4% y 2.3% y el riesgo de rotura está relacionado con el
tamaño y la presencia de aneurismas múltiple.

Dentro de los diferentes tipos de aneurisma se ha determinado que el aneurisma

intracraneal sacular afecta entre el 5 y el 10 % de la población general. Entre el
0,5 y 4,6 % de los aneurismas en los niños tienden a romperse. Las mujeres
tienen más riesgos de padecer aneurisma que los hombres. Suelen ser solitario
entre el 79 y el 75 % y múltiples entre el 25 y el 30 % de los casos. A su vez posee
una tendencia a romperse primero en mujeres que en hombres; mientras que
acorde al color de piel, la ruptura se produce primero en blancos que en negros.

Patogenia.
Los aneurismas intracraneales, se originan, frecuentemente, de los vasos del
Polígono de Willis o de la bifurcación de la arteria carótida, de la cerebral anterior,
de la cerebral media o de la arteria basilar; así como de los sitios en que salen las
ramas o en la convexidad de una curva del vaso y se proyecta en la dirección, que
el flujo hubiera seguido, sino hubiera curva.

Los mecanismos por los cuales se forman los aneurismas no son bien entendidos,
sin embargo, se aceptan dos posibles teorías:

Una congénita, que acepta la posibilidad de un defecto en la continuidad de la

capa de músculo liso de la túnica media de la pared arterial y que generalmente se
presentan a nivel de las bifurcaciones, que es donde comúnmente se encuentran
los aneurismas; además la coexistencia de enfermedades de origen congénito,
como el riñón poliquístico, el síndrome de Marfán o del síndrome de Ehlers-Danlos

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tipo IV. Se ha señalado la posibilidad de factores familiares y la presencia de
aneurismas en gemelos idénticos.

Otra, adquirida, que es la presencia de cambios degenerativos en la pared arterial,

en localizaciones críticas y que son debidos a la edad, hipertensión arterial,
alteraciones ateroescleróticas así como a la presencia de enfermedades del tejido
conectivo.
Finalmente, se ha descrito que en las familias que tienen antecedentes de HSA, la
presencia de aneurismas podría ser de hasta cuatro veces mayor que en casos de
familias con esporádica presentación de HSA

Síntomas

La presentación clínica de los aneurismas es parecida en la edad pediátrica y en

la adultez. Puede presentarse como una hemorragia subaracnoidea, dolor de
cabeza, efecto compresor directo, déficit neurológico focal, cambios de la
personalidad o ataques. El aneurisma intracraneal fusiforme tiende a no presentar
déficit hemorrágico.

En caso de la HSA aneurismática se ha podido constatar que una de las formas

de presentación más común es la cefalea intensa, de comienzo súbito y que dura
de unos segundos a minutos y pérdida de la conciencia.

El aneurisma vascular incidental para su diagnóstico se muestra un tanto

asintomático por lo que se puede tomar como referencia la presencia en muchos
casos de ateroesclerosis, angina de pecho, enfermedad cerebrovascular
isquémica y estenosis de la arteria carótida interna.

En menores el cuadro clínico puede estar representado por cefalea de aparición

súbita, severa, espontánea y expansiva. Puede acompañarse además de vómitos
múltiples ocasionales, crisis convulsivas tónico-cólicas generalizadas, letargia y
desorientación. Pueden encontrarse las funciones mentales en un estado normal.
En todas las edades predominan las lesiones en el lado izquierdo
independientemente del sexo.

7
La compresión de aneurismas puede dar síndromes compresivos según la
ubicación de la lesión:

Aneurisma de la arteria comunicante posterior en su unión con la arteria carótida

interna o en la arteria cerebelosa superior: parálisis del tercer nervio craneal
(oftalmoparesia, ptosis palpebral, midriasis arreactiva)

 Aneurisma gigante de la arteria carótida interna intracavernosa:

oftalmoplejía completa y dolor orbitario unilateral (síndrome del seno
cavernoso).
 Aneurisma de la porción supraclinoidea de la arteria carótida interna:
ceguera unilateral o déficit campimétricos.
 Aneurisma de la arteria comunicante anterior: abulia y paraparesia.
 Aneurisma de la arteria cerebral media: hemiparesia con afasia o
heminegligencia.
 Aneurisma de la arteria basilar: amnesia con grados variables de parálisis
del tercer nervio craneal y cuadriparesia.
 Aneurisma ectático de la arteria basilar: dolor facial, espasmos
hemifaciales, sordera y vértigo (síndrome de ángulo pontocerebeloso).

Diagnóstico

Para el diagnóstico del aneurisma se utiliza frecuentemente la angiografía por

tomografía computarizada (CTA) y la angiografía por resonancia magnética
(MRA). La MRA permite el estudio angiográfico de las arterias y las venas
intracraneales y cervicales. Las técnicas intracraneales se realizan en tiempo
vuelo porque no requiere la administración de gadolinio. La CTA puede
complementar a la TAC sin contraste en el estudio de las enfermedades
cardiovasculares. Mediante la administración intravenosa de contraste yodado.

Durante la CTA se administra el contraste que permanece en el espacio

extracelular y lego se distribuye entre los espacios intra y extravasculares después
de ser administrado por vía endovenosa. El realce vascular depende de la

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redistribución rápida del contraste. Dentro de los medios de contrastes más
utilizados se encuentran los no iónicos isoosmolares o hipoosmolares.

También se utiliza la angiografía por sustracción digital del inglés, catheter digital
subtraction angiography. Este examen brinda una imagen tridimensional que
permite la visualización del aneurisma, su contorno y configuración. En la mayoría
de los centros prevalece el uso de la CTA para visualizar los aneurismas
incidentales, con estenosis de la arteria carótida interna.

Tratamiento

Si el aneurisma no se ha roto, es necesario monitorizar a la persona que lo sufre,

con el fin de controlar su evolución o el inicio de síntomas que puedan preceder a
una rotura. Por lo demás, el tratamiento concreto dependerá de factores como su
tamaño, ubicación, el riesgo de rotura, la edad del paciente, sus antecedentes
familiares, su estado de salud y los riesgos que implique el tratamiento.
Existen dos opciones para tratar un aneurisma en el cerebro. El primero es
el clipado microvascular, un procedimiento muy eficaz que consiste en cortar el
flujo sanguíneo al aneurisma mediante la colocación de un pequeño clip metálico
permanente. Si el aneurisma ha dañado la arteria, puede realizarse una oclusión
completa de la arteria que conduce al aneurisma. En ocasiones, esta intervención
se realiza junto a un by-pass, que permite recanalizar el flujo sanguíneo fuera de
la sección de la arteria dañada.
Una alternativa a la cirugía con muy buenos resultados es la embolización
endovascular. Mediante esta técnica, se alcanza con un microcatéter la arteria
cerebral en la que se encuentra el aneurisma. Posteriormente, se introducen
espirales de alambre de platino o pequeños balones de látex hasta llenar lo
máximo posible el aneurisma, de manera que no entre más sangre en él, lo cual
hace que la sangre en su interior se coagule, destruyendo eficazmente el
aneurisma, lo que elimina el riesgo de que se rompa. Se está investigando de
forma constante la aplicación de nuevas técnicas.

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El objetivo una vez salvada la crisis aguda desencadenada por la ruptura del
aneurisma y sus complicaciones, es evitar que este vuelva a sangrar en el futuro y
que, por consiguiente, ponga de nuevo en riesgo la vida de la persona.
Por último, también puede ser necesario tratar los síntomas que produce el
aneurisma con, por ejemplo, anticonvulsivos para evitar las convulsiones o
analgésicos para los dolores de cabeza, fármacos para tratar algunas
complicaciones, como el espasmo vascular cerebral cuando este aparece o
intervenciones para controlar la presión en el cerebro provocada por exceso de
líquido cefalorraquídeo (hidrocefalia).
Quienes han llegado a sufrir una hemorragia subaracnoidea pueden necesitar
posteriormente terapia de rehabilitación, del lenguaje y ocupacional para recuperar
las funciones cerebrales que puedan estar afectadas. En algunos casos, la
persona deberá aprender a vivir con una incapacidad permanente.

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 RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA
Paciente femenino H.G.H de 62 años de edad procedente de Cuauhtémoc,
Oaxaca, de escolaridad primaria trunca. Diagnosticada con enfermedad
cerebrovascular no especificada y micro aneurisma del segmento C-7 que ingresa
al servicio de hospitalización quirúrgica norte el 02 de mayo del 2022 refiriendo
que acude a consulta por cefalea de tipo opresiva, localización en región occipital,
con una escala 5/10 en EVA.

A la valoración realizada fue referida por el familiar. El familiar refiere que la

paciente no tiene conocimientos sobre actividades para mantener su salud y
tampoco las realiza, no consume ninguna sustancia adictiva ni tiene toxicomanías,
habita en casa propia de madera y techo de lámina con agua potable, energía
eléctrica; carece de drenaje y gas, no convive con ningún animal, esquema de
vacunación al corriente, refiere dos dosis de biológico para Sars-CoV-2 con ultima
aplicación en febrero (niega antecedente de COVID).

Anterior a su hospitalización su alimentación era balanceada y semicompleta, sin

embargo al ingreso por prescripción médica consume en desayuno, comida y cena
una dieta normal de 1400 kcal dividido en 4 tomas para 2 horas que tolera
adecuadamente, mucosa oral, labios, lengua deshidratada y con palidez de
tegumentos, presencia de abdomen semigloboso por panículo adiposo, con
perístasis disminuida, edema + de la escala de Godet, lesión en el dorso del pie y
en la entrepierna del miembro pélvico izquierdo, cuenta con catéter venoso central
subclavio derecho, durante una jornada 12 horas mantiene una ingesta de
aproximadamente de 700 mililitros.

Cuenta con sonda Foley a derivación que drena orina de característica amarilla
clara, F.U de 1.5 ml/kg/h, sin evacuaciones presentes desde el inicio del turno, su
temperatura oscila entre 36.1 a 36.9 ºC, perdidas insensibles de 31 por hora en
todo el turno, con apoyo de oxigeno por tienda de traqueostomía a 1 litro por
minuto, saturando por pulsioximetría 98/99 %, campos pulmonares con roncus.

11
Anteriormente dormía 8 horas y no tenía problemas para conciliar el sueño, no
realizaba actividad física, a la toma de signos vitales se encuentra temperatura
36.2ºC, frecuencia respiratoria 21 lpm, frecuencia cardiaca 104 lpm, tensión
arterial 148/79 con PAM de 105, SpO2 98%. Presencia de hemiplejia izquierda,
con fuerza muscular Daniels 2/5 en miembro pélvico derecho, herida quirúrgica
fronto-parietal derecha en proceso de cicatrización, con escala de Glasgow de 12
puntos con respuesta ocular a la orden verbal, no tiene autopercepción de sí
misma por su estado de conciencia, en cuanto a rol y relaciones convive
diariamente con su esposo, hermano e hijo, en un ambiente tranquilo, ella como
ama de casa.

Menarca a los 12 años, 1 parto, 1 aborto, 0 cesáreas, IVSA 15 años, NPS 1,

Papanicolaou hace 15 años y mastografía hace 1 año sin reporte de malignidad.

De religión católica el cual no interviene con su enfermedad ni tratamiento, con

peso actual de 57.700 kg y talla de 1.50 m. Usuaria con alto riesgo de UPP y con
riesgo de caídas.

Evolución: intervenida con clipaje de aneurisma de arteria carótida derecha

(segmento c7), hemorragia subaracnoidea Fisher IV, hipertensión sistémica
descontrolada, estatus de traqueostomía.

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 VALORACIÓN CEFALO-PODAL
Usuaria H.G.H de 62 años de edad, ubicada en el servicio de hospitalización
norte, con palidez de tegumentos, bajo monitorización continua, neurológicamente
consciente con herida quirúrgica en la región parietal sin datos de infección o
sangrado, con escala de coma de Glasgow de 12 puntos, con hemiplejia izquierda
con fuerza muscular Daniels 2/5 en miembro pélvico derecho, con pupilas en
anisocoria a expensas de 3 milímetros de izquierda y 2 milímetros derecha; el
resto de nervios craneales difícilmente valorable por estado de conciencia, cuello
con presencia de cánula tipo Jackson sin exudado purulento, con apoyo de
oxigeno por tienda de traqueostomía a 1 litro por minuto, saturando por
pulsioximetría 98/99 %, campos pulmonares con roncus, se aspiran secreciones
abundantes con características blanquecinas amarillentas, se realiza limpieza de
endocánula, tórax con mecánica limitada. Ruidos cardiacos sin alteraciones en la
intensidad y frecuencia, hipertensa con PAM entre 105-114 con triple esquema
antihipertensivo. Cuenta con catéter venoso central subclavio derecho, funcional,
sin datos de fuga ni sangrado y/o infección, llenado capilar de 2 segundos.
Glicemia capilar de 132 mg/dL, abdomen semigloboso por panículo adiposo, con
perístasis disminuida y sin datos clínicos de alarma, presencia de sonda de
gastrostomía, ligera salida de secreción purulenta en el sitio de incisión, dienta
enteral de 1400 Kcal en 4 tomas la cual tolera adecuadamente, con presencia de
sonda Foley a derivación la cual se observa limpia en su sitio de inserción que
drena orina de característica amarilla clara, F.U de 1.5 ml/kg/h, se observa edema
generalizado Godet de +. Usuaria que se le proporciona baño de esponja, lesión
en el dorso del pie y en la entrepierna del miembro pélvico izquierdo, ya valorado y
tratado por la clínica de heridas, usuaria con alto riesgo de UPP, se le brindan
medidas preventivas con cambios de posición, colchón de presiones alternas y
taloneras. Alto riesgo de caídas con medidas preventivas con sujeción gentil,
barandales arriba y vigilancia estrecha.

TRATAMIENTO MÉDICO:

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  Solución Cloruro de sodio + sol nacl 0.9% + 30 mEq de KCL + 2 gr de
sulfato de magnesio para 24 hrs.
 Tiamizol 5 mg vía enteral c/24 hrs.
 Enoxaparina 40 mg vía subcutánea c/24 hrs.
 Citocolina 500 mg vía oral c/12 hrs.
 Nimotop 30 mg vía oral c/6 hrs.
 Refresh 1 gota vía oftálmica c/4 hrs.
 Telmisartán 40 mg vía oral c/24 hrs.
 Prazosina 1 mg vía oral c/6 hrs.
 Ketorolaco 30 mg vía intravenosa c/8 hrs.
 Amlodipino 5 mg vía oral c/24 hrs.
 Levofloxacino 750 mg vía intravenosa c/24 hrs.
 Complejo B 100 mcg vía oral c/24 hrs.
 Ácido fólico 400 mcg vía enteral c/24 hrs.
 Aciclovir 400 mg vía enteral c/8 hrs.

REPORTE DE LABORATORIO

 HB: 8.8
 HCT: 27.9
 PLT: 328

14
 ORGANIZACIÓN DE DATOS
Datos Históricos Datos Actuales

 Enfermedad  Dieta normal de 1400 kcal divido en 4 tomas

cerebrovascular no para 2 horas.
especificada.  Mucosa oral, labios, lengua deshidratada.
 Micro aneurisma del  Egreso negativo.
segmento c-7.  Palidez de tegumentos.
 Cefalea tipo opresiva,  Abdomen semigloboso.
localizada en región  Perístasis disminuida.
occipital con escala de  Edema Godet +
EVA 5/10.  Lesión en el dorso del pie y en la entrepierna del
 Alimentación miembro pélvico izquierdo.
semicompleta.  Ingesta de 700 ml en 12 hrs.
 Clipaje de aneurisma de  F.U 1.5 ml.
arteria carótida derecha  Perdidas insensibles 31 ml por hora.
(segmento C-7).
 Apoyo suplementario de oxigeno (tienda de
 Hipertensa traqueostomía 1 litro por min).
 Campos pulmonares con roncus.
 Secreciones abundantes con características
blanquecinas amarillentas.
 SpO2 99/98%.
 Temperatura: 36.2ºC.
 FR. 21 lpm
 FC:104 lpm.
 Hipertensión arterial sistémica descontrolada.
 T/A: 148/79 mmHg.
 PAM: 105 mmHg.
 Glicemia capilar: 132 mg/dL
 Llenado capilar de 2 segundos.
 Hemiplejía izquierda.
 Escala de Daniels 2/5 en MPD.
 Herida quirúrgica en región parietal derecha.
 Glasglow 12 puntos.
 Peso: 57.700 kg.
 Talla: 1.5 metros.
 IMC: 25.64 (sobrepeso).
 Fisher IV.
 Alto riesgo de UPP.
 Alto riesgo de caídas.

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 Gastrostomía con ligeras secreciones
purulentas.

16
 RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO
ANÁLISIS DEDUCTIVO

IDENTIFICACIÓN
DATOS CLÍNICOS SIGNIFICATIVOS IDENTIFICACIÓN DE
DEL
DOMINIO Y CLASE
DIAGNÓSTICO

 Campos pulmonares con roncus. Limpieza ineficaz de las Dominio: 11.

 Traqueostomía. vías aéreas Seguridad/protección.
 Tos inefectiva. Clase: 2. Lesión física.
 Secreciones abundantes con
características blanquecinas
amarillentas.
Dominio: 4. Actividad y
reposo.
 Aneurisma cerebral Riesgo de perfusión tisular
 Hipertensión cerebral ineficaz Clase: 4 Respuestas
 T/A: 148/79 mmHg. cardiovasculares/
 PAM: 105 mmHg. pulmonares.

 Hemiplejia del lado izquierdo Desatención unilateral Dominio: 5.

 Aneurisma cerebrovascular Percepción/cognición
 Clipaje de aneurisma de arteria Clase: 1. Atención
carótida derecha (segmento C-7).

 Sonda de gastrostomía. Deterioro de deglución Dominio: 2 Nutrición

 Apoyo suplementario de oxigeno Clase: 1 Ingestión
(tienda de traqueostomía)
 Hemiplejía izquierda. Síndrome de fragilidad del
 Daniels 2/5. anciano
Dominio: 1. Promoción de
 Inmovilidad. la salud
 20 días de hospitalización.
 Aneurisma cerebral. Clase: 2. Gestión de la
salud

 Gastrostomía (ligera salida de Dominio: 11.

secreción purulenta en el sitio de Seguridad/protección
incisión).

17
 Sonda Foley. Riesgo de infección Clase: 1 Infección
 Catéter venoso central subclavio
derecho.

18
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

19
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO: 11. CLASE: 2. Lesión

Seguridad/protección física. RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NOC) MEDICIÓN

ETIQUETA (PROBLEMA) (P) MANTENER EN:__4____

Limpieza ineficaz de las vías aéreas 1.Mantener la 1. Desviación grave del AUMENTAR A:___5____
Estado respiratorio frecuencia rango normal.
respiratoria dentro
FACTORES RELACIONADOS 2. Desviación sustancial
de los parámetros MANTENER EN:___2__
del rango normal.
(CAUSA) (E) normales.
3. Desviación moderada AUMENTAR A:__4_____
Relacionado con vía aérea artificial y Dominio: Salud del rango normal.
mucosidad. fisiológica (II) 2. Valoración de
4. Desviación leve del MANTENER EN:___2__
ruidos respiratorios
rango normal.
por medio de la AUMENTAR A:__4_____
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS auscultación. 5. Sin desviación del
(SIGNOS Y SINTOMAS) Clase: rango normal.
Cardiopulmonar (E) 3.Mantener TOTAL:
vía
Manifestado por sonidos respiratorios y tos aérea permeable. MANTENER A: 8
inefectiva.
AUMENTAR A: 13

PDR:+ 5

20
INTERVENCIONES DEL NIC: Aspiración de las vías aéreas (3160) GPC. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la neumonía asociada a
CAMPO: 2. Fisiológico complejo. ventilación mecánica. IMSS-624-13.
CLASE: K. Control respiratorio.
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
1. Realizar el lavado de manos. 1. En pacientes con apoyo ventilatorio deben colocarse en
2. Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y posición semi-sentada de 30 a 45 grados.
mascarilla) que sea adecuado. 2. Cambios de posición con elevación de cabeza.
3. Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la 3. Antes de bajar el nivel de la cabeza del paciente, debe aspirar
aspiración. las secreciones para prevenir micro-aspiraciones.
4. Seleccionar una sonda de aspiración que sea la mitad del 4. Cuidado e higiene bucal.
diámetro interior de la cánula de traqueostomía o vía aérea 5. Aspiración de secreciones de forma oportuna de acuerdo a la
del paciente núm. 14 fr. auscultación de campos pulmonares o cuando se realice
5. Enseñar e inducir al paciente a la tos efectiva. cambio de posición del paciente.
6. Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las 6. Realizar el aseo bucal con Clorhexidina al 2%.
secreciones. 7. Vigilar estado respiratorio y/o oxigenación saturación por arriba
7. Limpiar la zona alrededor del estoma traqueal después de del 90%.
terminar la aspiración traqueal.

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 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO: 4. CLASE: 4.
Actividad y reposo Respuestas RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
cardiovasculares/pulm INDICADOR
(NOC) MEDICIÓN
onares
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
ETIQUETA (PROBLEMA) (P) Perfusión tisular 1. Mantener la 1. Desviación grave del MANTENER EN:___2__
Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz cerebral presión arterial rango normal.
AUMENTAR A:__4_____
media entre 90 a 2. Desviación sustancial
110 mmHg del rango normal.
Dominio: Salud
fisiológica (II). 3. Desviación moderada TOTAL:
FACTORES RELACIONADOS del rango normal. MANTENER A: 2
(CAUSA) (E) 4. Desviación leve del AUMENTAR A: 4
Clase:
Relacionado con aneurisma cerebral e rango normal.
Cardiopulmonar (E).
hipertensión arterial. 5. Sin desviación del
rango normal. PDR:+ 2

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INTERVENCIONES DEL NIC: Manejo de la perfusión cerebral.
CAMPO: 2. Fisiológico complejo
CLASE: I. Control neurológico
ACTIVIDADES
1. Consultar con el médico para determinar los parámetros
hemodinámicos y mantener dichos parámetros dentro del
margen 90 a 110 mmHg.
2. Observar si hay signos de hemorragia.
3. Administrar agentes que expandan el volumen intravascular.
4. Administración de medicamentos (citocolina, nimotop).
5. Controlar la presión arterial media.
INTERVENCIONES DEL NIC: Monitorización neurológica.
CAMPO: 2 Fisiológico complejo
CLASE: 1. Control neurológico
ACTIVIDADES
1. Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las
pupilas
2. Vigilar el nivel de conciencia.
3. Comprobar el nivel de orientación.
4. Vigilar las tendencias en la escala de coma de Glasgow.
5. Comprobar la respuesta a estímulos: verbal, táctil y dañinos.
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24
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO: 5. CLASE: 1.
Percepción/cognición Percepción RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NOC) MEDICIÓN

ETIQUETA (PROBLEMA) (P) MANTENER EN:__2____

Desatención unilateral AUMENTAR A:___4____
1. Grave
Severidad de la 1. Disminuir el
lesión física deterioro de la 2. Sustancial
MANTENER EN:___2__
FACTORES RELACIONADOS movilidad.
3. Moderado
AUMENTAR A:__4_____
(CAUSA) (E) Dominio: 4. Leve
Relacionado con lesión cerebral Conocimiento y 2. Disminuir el
5. Ninguno
conducta de salud deterioro cognitivo. MANTENER EN:___3__
(IV)
AUMENTAR A:__4_____
3. Detectar la
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS Clase: Control de disminución del
(SIGNOS Y SINTOMAS) TOTAL:
riesgo y seguridad nivel de
(T) conciencia. MANTENER A: 7

Manifestado por hemiplejia izquierda causada AUMENTAR A: 12

por evento cerebrovascular.

PDR:+ 5

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INTERVENCIONES DEL NIC: Manejo de la desatención GPC. Diagnóstico y tratamiento temprano de la enfermedad vascular
unilateral. cerebral isquémica en el segundo y tercer nivel de atención. S-102-08.
CAMPO: 2. Fisiológico complejo
CLASE: I. Control neurológico
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
1. Asegurar que las extremidades afectadas estén en una 1. Evaluación de signos vitales horarios.
posición correcta y segura. 2. Permeabilidad de la vía aérea.
2. Mantener las barandillas levantadas en el lado afectado, 3. Estabilización hemodinámica y respiratoria.
según corresponda. 4. Depleción de volumen intravascular, corregir con solución salina.
3. Realizar movimientos de amplitud y masajes en el lado 5. Hiperglicemia en pacientes con evento vascular cerebral hasta
afectado. alcanzar un rango de 180 mg/dL.
4. Consultar con el terapeuta ocupacional y el 6. Monitorización de glucosa capilar.
fisioterapeuta el tiempo y estrategias para facilitar la 7. Tratamiento hipertensivo después de la trombolisis hasta lograr
recuperación de las partes corporales anuladas y su una T/A menor de 180/105 (amlodipino, prazosina, telmisartán).
función. 8. Mantener PAM entre 70-105.
5. Incluir a la familia en el proceso de rehabilitación para
apoyar los esfuerzos del paciente y ayudar con los
cuidados, según corresponda.

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 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO: 2 Nutrición CLASE: 1 Ingestión

RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NOC) MEDICIÓN
ETIQUETA (PROBLEMA) (P)
MANTENER EN:__3___
Deterioro de la deglución 1. Desviación grave del AUMENTAR A:___5____
rango normal.
Estado nutricional 1. Mejorar la
FACTORES RELACIONADOS ingesta de 2. Desviación sustancial
del rango normal. MANTENER EN:___2__
(CAUSA) (E) nutrientes.
Dominio: Salud 3. Desviación moderada AUMENTAR A:__5_____
Relacionado con lesión cerebral. fisiológica (II). del rango normal.
2. Aumentar la
energía. 4. Desviación leve del MANTENER EN:___2__
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS Clase: Digestión y rango normal.
(SIGNOS Y SINTOMAS) AUMENTAR A:__5_____
nutrición (K) 5. Sin desviación del
3. Mantener la rango normal.
hidratación.
Manifestado por cierre de labios, succión TOTAL:
ineficaz, retraso de la deglución. MANTENER A: 7

AUMENTAR A: 15

PDR:+ 8

27
INTERVENCIONES DEL NIC: Alimentación enteral por sonda
CAMPO: 1. Fisiológico: básico
CLASE: D. Apoyo nutricional
ACTIVIDADES
1. Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada
4-8 horas, según corresponda.
2. Vigilar el estado de líquidos y electrólitos.
3. Elevar el cabecero de la cama de 30 a 45° durante la
alimentación.
4. Al finalizar la alimentación, esperar 30-60 minutos antes
de colocar al paciente con la cabeza en posición declive.
5. Desechar los recipientes de alimentación enteral y los
equipos de administración cada 24 horas.
6. Observar si hay signos de edema o deshidratación.
7. Vigilar control de líquidos.
GPC. Evaluación y manejo nutricional en el anciano hospitalizado.
IMSS-553-12
ACTIVIDADES
1. Los parámetros clínicos que han guardado mayor relación en el
paciente hospitalizado para detectar déficit de fluidos son:
hipotensión ortostatica, turgencia de la piel, sequedad de boca e
IMC.
2. En las personas adulto mayores con el riesgo de desarrollar UPP o
ulceras ya establecidas los objetivos nutricionales son de un aporte
de 30 kcal/kg/día.
3. Se sugiere la adición de micro nutrimentos en una ingesta de 1400
Kcal (complejo B, ácido fólico).
4. Valorar residuo gástrico.
28
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO: 1. CLASE: 2. Gestión de

Promoción de la salud la salud. RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NOC) MEDICIÓN

ETIQUETA (PROBLEMA) (P)

Síndrome de fragilidad del anciano 1.- Mejorar 1. Gravemente MANTENER EN:__1___

coordinación. comprometido AUMENTAR A:___4____

GPC. Prevención,Movilidad
diagnóstico y tratamiento del síndrome de
FACTORES RELACIONADOS fragilidad del anciano. IMSS-479-11 2. Sustancialmente
comprometido
2.Continuar
(CAUSA) (E) Dominio:ACTIVIDADES
Salud MANTENER EN:___2__
aumentando el 3. Moderadamente
Relacionado con enfermedad 1. crónica,
Valoración funcional
de la fuerza
(I) muscular mediante la escala
movimiento
de
comprometido AUMENTAR A:__4_____
hospitalización prolongada, inmovilidad,
Daniels. muscular.
disminución de la fuerza muscular 4. Levemente
2. Ejercicios de resistencia
Clase: para
Movilidad (C) mejorar la fuerza y debilidad
comprometido
muscular. 5. No comprometido
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS TOTAL:
(SIGNOS Y SINTOMAS) 3. Terapia física.
MANTENER A: 3
4. Hidratación de piel.
AUMENTAR A: 8
5. Realizar
Manifestado por deterioro de la movilidad física baño de esponja.

PDR:+ 5

29
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO: 11. CLASE: 1. Infección

Seguridad/protección RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NOC) MEDICIÓN

ETIQUETA (PROBLEMA) (P) MANTENER EN:__3___

1. Supuración 1. Extenso AUMENTAR A:___5____

Riesgo de infección purulenta.
Curación de la 2. Sustancial
herida
3. Moderado MANTENER EN:___3__
FACTORES RELACIONADOS 2. Secreción
4. Escaso AUMENTAR A:__5_____
cutánea
(CAUSA) (E) Dominio: Salud
circundante. 5. Ninguno
fisiológica (II)
MANTENER EN:___3__
Relacionado con procedimiento invasivo, ligera 3. Eritema cutáneo. AUMENTAR A:__5_____
salida de secreción purulenta (gastrostomía). Clase: Integridad
tisular (L)
TOTAL:

MANTENER A: 9

AUMENTAR A: 15

PDR:+ 6

30
INTERVENCIONES DEL NIC: cuidados de las heridas GPC. Evaluación y manejo nutricional en el anciano hospitalizado.
CAMPO: 2. Fisiológico: complejo IMSS-553-12
CLASE: L. Control de la piel/ heridas
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
1. Monitorizar las características de la herida, incluyendo 1. Infundir 30 ml de agua a través de la sonda posterior a la
drenaje, color, tamaño y olor. administración de la nutrición enteral y de los medicamentos que
2. Lavado de manos antes y después de la limpieza de la se utilizan por sonda, para evitar su obstrucción.
herida. 2. Elevar la cabecera entre 30-45 grados, durante la toma de
3. Uso de guantes para la limpieza de la herida. alimentación, hasta una hora después de haber finalizado.
4. Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no 3. Evaluar intolerancia a la vía enteral cuando hay residuo gástrico
tóxico, según corresponda. mayor a 200-250 ml. Si en la segunda toma el residuo gástrico es
5. Comparar y registrar regularmente cualquier cambio mayor a 200-250 ml, evaluar el uso de agente procinético. (Evitar
producido en la herida. uso de metoclopramida en el anciano).
6. Enseñar a los familiares los procedimientos de cuidado 4. Se recomienda dar por separado los medicamentos y la
de la herida. alimentación enteral.
7. Determinar y monitorizar los signos y síntomas de 5. De ser posible utilizar medicamentos líquidos.
infección. 6. Si la sonda se encuentra ocluida: Infundir de 30-60 ml de agua
8. Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la tibia. Si continúa ocluida utilizar soluciones con enzimas
herida. pancreáticas, por ejemplo, lipasa con bicarbonato de sodio.

31
 EJECUCIÓN
Después de haber realizado los planes de cuidado se procede a la ejecución de
estos.

De la misma manera se orienta al familiar del paciente los principales cuidados

que debe realizar a la usuaria como: la alimentación, los cambios de posición con
elevación de la cabeza, cuidado e higiene bucal, realizar ejercicios de resistencia
para mejorar la fuerza y debilidad muscular, con apoyo y capacitación por parte de
los servicios de terapia respiratoria y terapia física.

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 EVALUACIÓN
Se pudieron realizar la gran mayoría de las intervenciones planeadas
ejecutándose de acuerdo a los requerimientos y necesidades del paciente, así
como brindarle atención de calidad, logrando buenos resultados, egresando a
domicilio el día 25 de mayo del presente año con las recomendaciones para su
cuidado en casa.

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 BIBLIOGRAFÍA
1. Heather Herdman, T. (2018). Kamitsuru S. NANDA International. Diagnósticos
enfermeros. Definiciones y clasificación 2018-2020. Undécima edición.

2. Moorhead, S., Swanson, E., Jphnson, M., & Maas, M. L. (Eds.). (2018).
Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en salud.
Elsevier.

3. Butcher, H. K., Bulechek, G. M., Faan, P. R., Dochterman, J. M., Wagner, C. M.,
& Mba, R. P. (Eds.). (2018). Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC).
Elsevier.

4. Lahoz, C., Gracia, C. E., García, L. R., Montoya, S. B., Hernando, Á. B.,
Heredero, Á. F., ... & Ducajú, G. M. (2015). Recomendaciones de la guía para el
diagnóstico y tratamiento del aneurisma de aorta abdominal. Clin Invest Arterioscl,
27(3), 159-165.

4. Arguello, J. C. A., Campo, H. A. B., & García, C. I. P. (2012). Propuesta de plan

de cuidado a la persona con aneurisma cerebral. MedUNAB, 15(1), 46-52.

5. GPC. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la neumonía asociada a

ventilación mecánica. IMSS-624-13.

6. GPC. Diagnóstico y tratamiento temprano de la enfermedad vascular cerebral

isquémica en el segundo y tercer nivel de atención. S-102-08.

7. GPC. Prevención, diagnóstico y tratamiento del síndrome de fragilidad del

anciano. IMSS-479-11

8. GPC. Evaluación y manejo nutricional en el anciano hospitalizado. IMSS-553-12

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