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EXAMEN PACIENTE/CLIENTE
HISTORIA PERSONAL
Diagnostico:
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HISTORIA SOCIAL
Existe alguna costumbre, creencia o deseo que pueda afectar la intervención? _______________________________
Con Quien Vive: A- Admisión_____________ B- Al Ser Dado De Alta________________
Acudiente: _____________________________________ Parentesco: ___________________________________
Dirección: _____________________________________ Teléfono: _____________________________________
Tipo De Vivienda A- Admisión__________________ B- Al Ser Dado De Alta______________________
Propia_____ Arriendo_____ Familiar_____ Propia_____ Arriendo_____ Familiar______
Observaciones Vivienda______________________ Observaciones Vivienda _________________________
Uso de Equipos, Dispositivos y/o Ayudas Externas: ___________________________________________________
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ANTECEDENTES FAMILIARES
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ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos:____________________________________ Toxico-Alérgicos:________________________________
Quirúrgicos:____________________________________ Nutricionales:____________________________________
Psicológicos: ____________________________________ Traumatológicos: _________________________________
Hospitalarios: ___________________________________ Metabolicos:____________________________________
HABITOS DE VIDA
Alcohol:____________________________________________________________________________________
Cigarrillo:___________________________________________________________________________________
Sustancias Psicoactivas:_______________________________________________________________________
Ejercicio:___________________________________________________________________________________
Participacipación en grupos sociales:_____________________________________________________________
Actualizado: Fabiola Gonzalez, Adriana Pachón, Adriana Lamprea, Luz Ángela Alejo, Jenny Heredia, Janeth Pajarito, Maribel Quintero, Yohana Montenegro, Liliana Maya, Loren Ramírez, Mónica Manotas,
Taddy Ferreira, Carolina Blanco, Omar Morelos.
2014
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA (Diligenciar en orden cronológico hasta el momento de presentar la Condición de Salud)
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MEDICAMENTOS
INTERPRETACION/RELACION
FECHA AYUDA DX RESULTADO MCH OBSERVACION
Actualizado: Fabiola Gonzalez, Adriana Pachón, Adriana Lamprea, Luz Ángela Alejo, Jenny Heredia, Janeth Pajarito, Maribel Quintero, Yohana Montenegro, Liliana Maya, Loren Ramírez, Mónica Manotas,
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2014
REVISION POR SISTEMAS
SISTEMA CARDIOVASCULAR/PULMONAR
Frecuencia Cardiaca: __________ Frecuencia Respiratoria: ___________ Presión Arterial: __________ T° ______
Sat de O2:______ FiO2:______ Alto flujo ( ) Bajo flujo ( ) Presenta Edema (Ubicación): _________________
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
SIMETRIA GRUESA
Sedente Simétrico ( ) Asimetrico ( )
Bipedo Simétrico ( ) Asimetrico ( )
Actividad específica (Hacer que el paciente realice una actividad propia que implique el segmento o estructura afectada y
especificar si la realiza de forma simétrica): _________________________________________________
Actividad
Simétrico ( ) Asimetrico ( )
especifica
SISTEMA NEUROMUSCULAR
MARCHA Alterada: ___ No alterada: ___ Aditamento: si: ____ No: ___ Cuál: ____________________
LOCOMOCION Alterada: ___ No alterada: ___ Aditamento: si: ____ No: ___ Cuál: ____________________
BALANCE Alterada: ___ No alterada: ___
FUNCION MOTORA Alterada: ___ No alterada: ___
TRANSFERENCIAS Alterada: ___ No alterada: ___
TRASLADOS Alterada: ___ No alterada: ___
SISTEMA INTEGUMENTARIO
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2014
CATEGORIAS Y ATRIBUTOS DEL MOVIMIENTO CORPORAL HUMANO
1. Capacidad aeróbica/resistencia 13. Integridad integumentaria
2. Características antropométricas 14. Integridad refleja
3. Circulación (Arterial, venoso, linfático) 15. Integridad sensorial
4. Desarrollo neuromotor e integración sensorial 16. Marcha, locomoción y balance
5. Desempeño muscular (Fuerza, potencia y resistencia) 17. Postura
6. Despertar (alerta), atención y cognición 18. Rango de movimiento (Incluyendo flexibilidad)
7. Dispositivos de asistencia y adaptación 19. Requerimientos protésicos
8. Dispositivos ortésicos, de soporte y protección 20. Ventilación y respiración/ intercambio gaseoso
9. Dolor 21. Autocuidado y manejo en casa (incluye AVD y AIVD)
10. Función motora (control motor, aprendizaje motor) 22. Integro/Reintegro al trabajo (empleo, colegio/juego), comunidad y recreación
11. Integridad del nervio periférico y craneal 23. Barreras medioambientales en hogar y trabajo (empleo, colegio/juego)
12. Integridad articular y movilidad 24. Ergonomía y mecanismos corporales
MEJORO
MEJORO
HALLAZGO (Resultado del
TEST Y MEDIDA (Hacer una REVALORACIÓN 1 REVALORACIÓN 2
test y medida con una CATEGORIAS
descripcion del test y medida) (__.__/__.__/__.__) (__.__/__.__/__.__)
interpretación)
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Tomado de http://ptjournal.apta.org/content/91/3/416#BIBL
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CONDICION DE SALUD
PERSPECTIVA ESTRUCTURA Y FUNCIÓN ACTIVIDAD Y PARTICIPACIÓN
DEL PACIENTE
FACTORES AMBIENTALES FACTORES PERSONALES
PERSPECTIVA ESTRUCTURA Y FUNCIÓN ACTIVIDAD Y PARTICIPACIÓN
DEL Comp. Código Calific. Descripcion Comp. Código Calific. Descripcion
PROFESIONAL
FACTORES AMBIENTALES FACTORES PERSONALES
Comp. Código Calific. Descripcion
BREVE ANALISIS DEL CONTEXTO DEL PACIENTE
Tomado de: Using a Case Report of a Patient With Spinal Cord Injury to Illustrate the Application of the International Classification of Functioning, Disability and Health During Multidisciplinary Patient Management
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DIAGNÓSTICO
(Condición de salud, estructuras y funciones corporales, limitaciones en la actividad, restricciónes en la participación, sistemas
afectados y patrón preferido completo)
PRONOSTICO OPTIMO
PRONOSTICO REAL
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PLAN DE CUIDADO
Objetivo a largo plazo:_________________________________________________________________________________________________
INTERVENCIÓN
CONDUCTA (Incluye
ejercicio terapeutico, entrenamiento
METAS
funcional en autocuidado y manejo en
(Asociada a las limitaciones en las
LOGROS casa, entrenamiento funcional en
actividades identificadas
(Asociados a hallazgos encontrados en ocupación, agentes físicos, modalidades
anteriormente, debe incluir la meta PRESCRIPCION
los test y medidas, cuantificables y electro terapéuticas, terapia manual,
para promoción de salud y la meta
medibles dentro de lo posible) prescripción, aplicación y fabricación de
para prevención/reducción de riesgo
elementos y equipos, técnicas de la vía
con sus respectivos logros)
área, técnicas protectivas y de
reparación integumentaria)
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EPICRISIS
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Actualizado: Fabiola Gonzalez, Adriana Pachón, Adriana Lamprea, Luz Ángela Alejo, Jenny Heredia, Janeth Pajarito, Maribel Quintero, Yohana
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PERFIL FUNCIONAL CATEGORIAS CIF
NOMBRE EVALUACION INICIAL : ______________________________ REVALORACIÓN : ______________________________
CONDICION DE SALUD
OBJETIVO A LARGO PLAZO
META 1
META 2
META 3
META 4
META 5
RELACION META CUMPLIO
CALIFICADOR CIF CALIFICADOR CIF
CATEGORIAS CIF-INTERVENCIONES CLAVES CON LA (LOGRO CON EL
0 1 2 3 4 META VALOR) 0 1 2 3 4 META
Modificado por: Fabiola González, Adriana Pachón, Adriana Lamprea, Luz Ángela Alejo, Jenny Heredia, Janeth Pajarito, Maribel Quintero, Yohana Montenegro, Liliana Maya, Loren Ramírez, Mónica Manotas, Taddy Ferreira, Carolina Blanco, Omar
Morelos
FACILITADOR BARRERA FACILITADOR BARRERA
4+ 3+ 2+ 1+ 0 1 2 3 4 4+ 3+ 2+ 1+ 0 1 2 3 4
INFLUENCIA INFLUENCIA
POSITIVA NEUTRA NEGATIVA POSITIVA NEUTRA NEGATIVA
http://www.icf-casestudies.org/index.php?id=106 - http://ptjournal.apta.org/content/90/7/1039#BIBL
Modificado por: Fabiola González, Adriana Pachón, Adriana Lamprea, Luz Ángela Alejo, Jenny Heredia, Janeth Pajarito, Maribel Quintero, Yohana Montenegro, Liliana Maya, Loren Ramírez, Mónica Manotas, Taddy Ferreira, Carolina Blanco, Omar
Morelos
ANEXOS