SECCIÓN 15

GINECOLOGIA
Y OBSTETRICIA
Coordinadores:
Rodolfo Cano Arenas
Ornar Felipe Dueñas García
Perla Karina Anzures Gómez
SECCIÓN 15
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Casos clínicos Capítulo 15.18 VIH y embarazo

Capítulo 15.1 Embarazo Capítulo 15.19 Ciclo genital femenino
Capítulo 15.2 Evaluación gestacional Capítulo 15.20 Amenorreas
Capítulo 15.3 Hemorragias del primer Capítulo 15.21 Síndrome de ovario
trimestre poliquístico
Capítulo 15.4 Hemorragias del tercer Capítulo 15.22 Control de fertilidad
trimestre Capítulo 15.23 Esterilidad o infertilidad
Capítulo 15.5 Diabetes gestacional Capítulo 15.24 Endometriosis
Capítulo 15.6 Estados hipertensivos Capítulo 15.25 Hemorragias uterinas anor­
del embarazo males
Capítulo 15.7 Mecanismos del parto Capítulo 15.26 Infecciones genitales
normal
Capítulo 15.27 Prolapso genital
Capítulo 15.8 Parto distócico e incontinencia urinaria
Capítulo 15.9 Parto pretérmino Capítulo 15.28 Enfermedades vulvares
Capítulo 15.10 Embarazo gemelar y vaginales
Capítulo 15.11 Restricción de crecimiento Capítulo 15.29 Patología del cuello
intrauterino Capítulo 15.30 Patología uterina
Capítulo 15.12 Enfermedad hemolítica Capítulo 15.31 Patología tumoral
del recién nacido de ovario
Capítulo 15.13 Posparto y puerperio Capítulo 15.32 Patología mamaria
Capítulo 15.14 Lactancia materna Capítulo 15.33 Climaterio y menopausia
Capítulo 15.15 Fármacos y embarazo Capítulo 15.34 Síndrome premenstrual
Capítulo 15.16 Vacunaciones y dismenorrea
Capítulo 15.17 Complicaciones Respuestas a casos clínicos
infecciosas
del embarazo
 SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA @
CASOS CLÍNICOS
SECCIÓN 15. GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

► CASO CLÍNICO 1 A. Vaginosis por Candida glabrata.

Se presenta una paciente de 25 años de edad, primigesta,
con 22 semanas de gestación, a la sala de urgencias debido
a un evento de lipotimia, sin llegar al síncope. En la sala de
urgencias es valorada y su presión es de 90/60 mm Hg. El
médico general que no ha aprobado el ENARM después de
más de cinco intentos diagnostica que la paciente "sufre"
hipotensión y recomienda tratamiento con gotas de norepi­
nefrina para "aumentar la presión". La paciente es dada de
alta y regresa dos horas más tarde con una presión de
140/90 mm Hg y cefalea intensa.
1. ¿Por qué la paciente no requería tratamiento?
A. Las gotas de norepinefrina no se usan durante el emba­
razo.
B. La paciente presentó un episodio de lipotimia probable­
mente asociado a la adaptación materna durante el em­
barazo.
C. La presión sanguínea de esta paciente es normal para
este trimestre.
D. Todas las anteriores.
2. La paciente es revalorada por un médico internista, a
petición del médico que inicialmente la valoró. El médico en­
cuentra que la paciente está más tranquila pero desea realizar
una revisión más profunda. Dentro de los ruidos que detecta
en la auscultación, ¿cuál es anormal durante el embarazo?
A. Incremento del segundo ruido.
B. Desdoblamiento del segundo ruido con la inspiración.
C. Soplo sistólico de bajo grado durante la eyección.
D. Soplo diastólico.
E. Todos los anteriores.
F. Todos los anteriores son falsos.
3. El médico internista continúa con su exhaustiva revisión
B. Infección por Chlamydia.
C. Tuberculosis pélvica.
D. Leucorrea fisiológica o del embarazo.
E. Vaginosis bacteriana.
► CASO CLÍNICO 2
El médico residente que cubre la consulta valora a dos pa­
cientes junto con un interno. La primera es una mujer de 36
años de edad quien niega antecedentes heredofamiliares
de importancia, tiene grado de estudios de licenciatura. La
paciente tiene una alimentación adecuada y tiene una histo­
ria médica y quirúrgica no relevante. Es enviada para su in­
capacidad y valoración en una institución de gobierno. La
segunda es una paciente de 25 años de edad, secundiges­
ta, con antecedente de un embarazo a término que culminó
con eutocia, antecedentes heredofamiliares negativos. Es
empleada de una franquicia de hamburguesas, trabaja 12
horas al día y vive con su pareja, quien está desempleada.
Su índice de masa corporal es de 20. El médico residente
considera que ambas pacientes son de riesgo elevado. El
médico interno cuestiona esta decisión.
1. ¿Cuál sería el motivo por el cual la primera paciente es
considerada de alto riesgo?
A. Edad mayor de 35 años.
B. Nivel de estudios
C. Tipo de seguridad social
D. No tiene factores de riesgo.
2. ¿Cuál sería el motivo por el cual la segunda paciente
tiene un riesgo obstétrico elevado?
A. Edad.
B. Secundigesta.

1
y realiza una gasometría arterial debido a que nota que la C. Nivel socioeconómico.
paciente tiene taquipnea. ¿Se espera que el médico encuen­ D. Índice de masa corporal.
tre algunas anormalidades en la gasometría comparando los E. Ninguna de las anteriores.
valores de esta paciente con una mujer no embarazada?

A. Sí. ► CASO CLÍNICO 3

B. No.
Se presenta una paciente con amenorrea de ocho semanas
4. Durante su exhaustiva exploración, el médico internis­
a valoración médica. ¿Cuáles son datos de probabilidad de
ta encuentra que la paciente tiene una abundante leucorrea.
un embarazo?
Envía estas secreciones para su examen microscópico con
hidróxido de potasio, tinción de Gram y solución salina. El A. Movimientos fetales.
laboratorio indica ausencia de microorganismos, con excep­ B. Visualización de un feto por ultrasonido.
ción de algunas células blancas. ¿Cuál es la explicación más C. Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal.
probable del flujo que intriga al médico internista? D. Signo de Hegar.

959
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

► CASO CLÍNICO 4 A. Ámpula.

B. Ovario.
Paciente femenino de 26 años de edad que ingresa a urgen­ C. Cérvix.
cias de tococirugía por presentar cuadro de hemorragia D. Fimbria.
transvaginal, acompañado de dolor moderado en hipogas­
trio. En la exploración física el cérvix se encuentra cerrado y
formado, el guante explorador arrastra sangrado moderado ► CASO CLÍNICO 7
y el ultrasonido revela presencia de útero ocupado por feto
Paciente femenino de 32 años de edad que recibe su alta
único vivo, compatible por fetometría con embarazo de do­
hospitalaria después de haber estado ingresada con diag­
ce semanas, con presencia de frecuencia cardiaca fetal de
nóstico de mola completa. Se le realizó aspiración manual
145 1pm. ¿Cuál sería su diagnóstico?
endouterina y se da de alta sin complicaciones.
A. Amenaza de aborto. 1. ¿Cuánto tiempo debemos esperar para monitorizar los
B. Aborto en evolución. niveles de HCG?
C. Aborto incompleto.
D. Embarazo anembriónico. A. Mensualmente.
B. Semanalmente.
C. Cada seis meses.
► CASO CLÍNICO 5 D. Anual.

Paciente femenino de 30 años de edad que cursa con emba­ 2. La misma paciente, durante sus controles, se toma ra­
razo de 16 semanas acude al servicio de urgencias por pre­ diografía de tórax, en la cual se evidencian múltiples focos
sentar el día de hoy, posterior a la realización de un esfuerzo de metástasis de la enfermedad trofoblástica. Según la
físico, salida de líquido transvaginal en cantidad moderada, FIGO, ¿en qué estadio se ubica la paciente?
posteriormente con hemorragia transvaginal y contraccio­
nes uterinas. En la exploración física se encuentra dilatación A. Estadio l.
cervical de 2 centímetros y salida de líquido amniótico. ¿Cuál B. Estadio 11.
es el manejo más adecuada para esta paciente? c. Estadio 111.
D. Estadio IV.
A. Reposo absoluto en cama.
B. Maduración cervical y evacuación del contenido uterino.
C. Legrado uterino de urgencia. ► CASO CLÍNICO 8
D. lndometacina vía rectal en tres dosis.
Paciente femenino de 35 años de edad, asmática, cursa con
un embarazo de 29.4 semanas, acude al servicio de urgen­
► CASO CLÍNICO 6 cias por presentar hemorragia transvaginal espontánea,
posterior a esfuerzo físico, en cantidad moderada. Sin otra
Paciente femenino de 18 años de edad que ingresa al servi­ sintomatología asociada, cuenta con antecedente de dos
cio de urgencias por presentar un cuadro de dolor abdomi­ cesáreas previas y un legrado hace dos años. En la explora­
nal intenso, de inicio súbito y predominante en fosa ilíaca ción ultrasonográfica se aprecia placenta corporal anterior,
izquierda. Cuenta con antecedente de retraso menstrual de situada a 5 cm del orificio cervical interno.
siete semanas y con prueba casera de embarazo positiva. 1. ¿Cuál es el principal factor de riesgo para el padeci­
En la exploración física se observa diaforética, pálida, TA 80/ miento de la paciente?
40, con dolor importante a la palpación de fosa ilíaca izquier­
da, rebote positivo. USG reporta líquido libre en cavidad ab­ A. Esfuerzo físico.
dominal. Laboratorios: Hb 6.4, Hto 22.1, leucocitos 9.0, pla­ B. Asma crónica.
quetas 178 000. C. Cicatrices uterinas.
1. ¿Qué manejo le daría usted a la paciente? D. Edad materna.

A. Manejo médico con metotrexato. 2. ¿Cómo se clasificaría la placenta por su inserción?

B. Legrado uterino instrumentado de urgencia.
C. Conducta expectante. A. Placenta oclusiva total.
D. Laparotomía exploradora. B. Placenta oclusiva parcial.
C. Placenta de inserción baja.
2. En el mismo caso anterior, ¿dónde esperaría usted en­
contrar el embarazo ectópico según la frecuencia de su lo­ (5) http://cvsp.cucs.udg.mx/guias/TODAS/IMSS_162_09_
HEMORRAGIA_OBSTETRICA/IMSS_162_09_EyR.pdf
calización?

960
 SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA @
► CASO CLÍNICO 9 A. Hipertensión gestacional.
B. Preeclampsia leve.
Paciente primigesta de 22 años de edad que cursa con un
C. Preeclampsia grave.
embarazo de 35 semanas acude al servicio de urgencias
D. Hipertensión crónica.
por presentar, el día de hoy, inicio súbito de cefalea de pre­
E. Síndrome HELLP.
domino frontal y acúfenos, además de dolor abdominal im­
portante, seguido de hemorragia transvaginal abundante,
rojo vinosa. El ultrasonido detecta presencia de hematoma ► CASO CLÍNICO 12
retroplacentario.
1. En términos clínicos, ¿cuál es su diagnóstico? Paciente femenino de 38 años de edad que cursa su primer
embarazo, a la fecha con 16 semanas de gestación. Acude a
A. Abruptio placentae.
su consulta, enviada por su médico familiar, por hallazgo de
B. Amenaza de parto pretérmino.
cifras tensionales elevadas (150/100 mm Hg). Usted encuen­
C. Placenta previa.
tra cifras tensionales de 150/90 mm Hg. ¿Cuál es su diagnós­
D. Rotura uterina.
tico y cuáles son sus indicaciones?
2. ¿Qué otra patología del embarazo debemos descartar
en la misma paciente? A. Preeclampsia grave, se inician antihipertensivos intrave-
nosos.
A. Diabetes gestacional.
B. Preeclampsia leve, se inician antihipertensivos orales.
B. Restricción del crecimiento intrauterino.
C. Hipertensión gestacional, control de laboratorios.
C. Preeclampsia.
D. Hipertensión crónica, se inician antihipertensivos orales.
D. Hiperémesis gravídica.
E. Hipertensión gestacional, se inician antihipertensivos
orales.
► CASO CLÍNICO 10
Paciente femenino de 32 años de edad que cursa con su se­ ► CASO CLÍNICO 13
gundo embarazo, al momento con 26 semanas de gestación,
acude a su consulta porque en un estudio solicitado para su Paciente de 18 años de edad, primigesta, a sus 41 semanas
ingreso a un gimnasio fue reportada una glucosa en ayuno de de gestación con 10 cm de dilatación en presentación cefá­
133 mg/dl. Al interrogatorio, ella refiere poliuria y polidipsia. lica, variedad de vértice, con anormalidades en la frecuencia
1. ¿Cuál es la conducta más adecuada a seguir en este cardiaca fetal (desaceleraciones tardías recurrentes). La es­
caso? tación de la cabeza fetal es +4 (4 cm por debajo de las espi­
A. Se diagnostica diabetes gestacional y se inicia insulina. nas isquiáticas) y la madre tiene adecuado pujo, pero el pe­
B. Se recomienda dieta y ejercicio. riné es rígido.
C. Se diagnostica diabetes mellitus 2 y se inicia hipogluce­ 1. ¿Cuál es el paso a seguir?
miante oral.
A. Cesárea urgente.
D. Se realiza prueba de curva de tolerancia a la glucosa.
B. Maniobra de Kristeller (presión fúndica).
2. ¿Qué resultado esperaría obtener para indicar que la C. Episiotomía.
paciente cursa con un embarazo sin diabetes gestacional? D. Aplicar un fórceps.
A. Glucosa en ayuno de 95 mg/dl y a la hora menor a 180 2. ¿Por qué una episiotomía medio lateral y no una epi­

mg/dl.
B. Glucosa en ayuno de 100 mg/dl y a la hora menor a 160
mg/dl.
C. Glucosa en ayuno de 105 mg/dl y a la hora menor a 170
mg/dl.
D. Glucosa en ayuno de 95 mg/dl y a la hora menor a 200
mg/dl.
► CASO CLÍNICO 11
Paciente femenino de 34 años de edad que cursa su primer
embarazo, al momento con 32 semanas, acude a consulta
médica por presentar cefalea súbita de predominio frontal,
intensa, acompañada de fosfenos y acúfenos. Se le mide una
presión arterial de 180/110 mm Hg. ¿Cuál es su diagnóstico?
1
siotomía media?
► CASO CLÍNICO 14
Paciente femenino de 23 años de edad, primigesta, que se
presenta a la sala de partos a las 36 semanas de gestación
quejándose de contracciones y presión en el piso pélvico.
Refiere movimientos fetales regulares y niega salida de san­
grado transvaginal o pérdida de líquido transvaginal. En la
exploración presenta un cérvix sin dilatación, largo y firme,
sin salida de líquido amniótico o sangrado transvaginal. En la
auscultación del foco fetal la frecuencia basal es de 140 lati­
dos por minuto durante un minuto de auscultación. Se pal­
pan dos contracciones en una hora.

961
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

La paciente desea ser admitida por el dolor y refiere que minar con el resto del nacimiento. Se percata de que la cabe­
estos síntomas han sido irregulares pero persistentes duran­ za y el cuello se retraen (signo del cuello de tortuga) y la piel
te dos semanas. ¿Cuál es el diagnostico de esta paciente? del feto se torna cianótica. ¿Qué tipo de distocia se presentó?

A. Trabajo de parto en fase latente. A. Distocia de cuello.

B. Trabajo de parto en fase activa. B. Distocia de partes blandas.
C. Pródromos de trabajo de parto. C. Distocia de hombro.
D. Contracciones de Braxton-Hicks. D. Distocia obstétrica.

► CASO CLÍNICO 15 ► CASO CLÍNICO 18

La misma paciente arriba a sus 40 semanas de gestación Acude a consulta una paciente de 28 años de edad como
con 7 cm de dilatación, el cérvix está borrado por completo antecedentes de importancia diagnosticada con DM1 desde
y las membranas se encuentran íntegras. Se admite a la pa­ la adolescencia refiere control intermitente con insulina,
ciente para observación y manejo del trabajo de parto. también tuvo tuberculosis pulmonar hace 5 años con trata­
1. ¿En qué fase y periodo del trabajo de parto se en­ miento terminado. Refiere que su madre tiene obesidad
cuentra esta paciente? mórbida y tiene un hermano con parálisis cerebral. La pa­
ciente refiere que está embarazada y que llevó control pre­
A. Segundo periodo del trabajo de parto.
natal de seis meses a la fecha por un medico general. Ella le
B. Primer periodo del trabajo de parto fase latente.
dice que su FUM es del 1 de enero de este año y hoy es 20
C. Primer periodo del trabajo de parto en fase activa.
de junio. Por tanto usted infiere que tiene 6 meses y tres
D. Tercer periodo del trabajo de parto.
semanas de embarazo.
2. La paciente, una vez admitida y monitorizada durante ¿Cuáles son sus factores de riesgo para tener un parto
tres horas, es valorada una vez más. Un examen pélvico in­ prematuro?
dica: 7 cm de dilatación con cérvix completamente borrado
A. El seguimiento insuficiente por parte de un médico.
y membranas íntegras, sin datos de sangrado transvaginal.
B. La edad de inicio del embarazo.
¿Qué sucedió con esta paciente?
C. La presencia de diabetes.
A. Distocia del canal del parto. D. El antecedente familiar de alteraciones neurológicas.
B. Distocia debido a malpresentación.
C. Distocia debido a falta de contracciones.
► CASO CLÍNICO 19
D. El trabajo de parto no ha progresado.
Paciente femenino de 38 años de edad acude para reciente
► CASO CLÍNICO 16 diagnóstico de embarazo. Tiene cuatro meses de embarazo
y considera que debe tener un control prenatal más estricto.
Se inicia manejo con oxitocina y la paciente presenta con­ Ella ya tuvo tres hijos por parto vía vaginal sin complicacio­
tracciones uterinas adecuadas y progresa hasta la dilatación nes. Como antecedentes de importancia su abuela materna
cervical completa. La paciente se encuentra pujando por presentó embarazo gemelar a término exitoso, al igual que
tres horas y el monitoreo fetal intraparto (MFIP) demuestra una de sus primas hace dos años. Refiere que para lograr
un trazo no tranquilizador. En la exploración física el cérvix embarazarse requirió los servicios de una clínica de repro­
está completamente dilatado, las membranas se encuentran ducción. Pregunta si es posible que ella tuviera un emba­
rotas, el feto está en presentación cefálica posición occipi­ razo gemelar. De los siguientes, ¿cuál es el factor que en la
toanterior (directa anterior) y la estación se encuentra a +3. actualidad ha generado aumento en la incidencia de emba­
¿Cuál es el paso a seguir? razos gemelares?
A. Continuar pujando. A. La edad de la paciente.
B. Presión fúndica controlada. B. Antecedente familiar de embarazos gemelares.
C. Aumentar la dosis de oxitocina. C. Que ha tenido ya varios embarazos.
D. Maniobra de McRoberts. D. El antecedente de la clínica de reproducción.
E. Parto instrumentado.
F. Cesárea. ► CASO CLÍNICO 20

► CASO CLÍNICO 17 Paciente de 25 años de edad, G2 P1 C0 A0 se presenta a su

control prenatal. Cuenta con antecedente de un parto natu­
Después de aplicar un fórceps obstétrico se expulsa la cabe­ ral sin complicaciones hace dos años en un hospital rural. Al
za fetal, los fórceps se desarticulan y el obstetra trata de cul- realizarse análisis básicos se encuentra que su grupo san-

962

guíneo es O+ y tiene presencia de anticuerpos anti-Lewis.
¿Cuál es el paso a seguir?
A. lnterconsulta a hematología.
B. lnterconsulta a tercer nivel.
C. Ultrasonido obstétrico urgente.
D. lnterconsulta a un médico materno fetal.
E. Seguimiento de control prenatal usual.
► CASO CLÍNICO 21
Se presenta a su primera consulta de control prenatal una
paciente de 36 años de edad, G3 P2 C0 A0, con 12 semanas
de gestación. Cuenta con el antecedente de importancia de
ser inmigrante de origen vasco (España). La paciente refiere
una historia de accidente de vehículo automotor con trans­
fusión sanguínea cinco años antes de este embarazo. Su ti­
po de sangre es O Rh negativo y se reportan anticuerpos
anti-O 1:8. La paciente niega complicaciones en sus dos em­
barazos previos, los cuales concluyeron con partos natura­
les a término y los neonatos no requirieron cuidados espe­
ciales. ¿Cuál es la conducta a seguir?
A. Títulos seriales de los anticuerpos.
B. Ultrasonido de segundo nivel a la semana 18.
C. Determinación del grupo sanguíneo paterno.
D. Amniocentesis a la semana 16 para fotoespectrometría.
► CASO CLÍNICO 22
Paciente femenino de 22 años de edad con un embarazo
ectópico de siete semanas por fecha de última menstrua­
ción. La paciente tiene grupo sanguíneo O Rh negativo. Se
realiza una salpingectomía laparoscópica. ¿Cuál es el siguien­
te paso a seguir?
A. Administración de gammaglobulina anti-O.
B. Debido a que el embarazo es menor a siete semanas de
gestación, se realiza manejo expectante.
► CASO CLÍNICO 23
Paciente secundigesta de 25 años de edad que se presenta
a control prenatal a sus doce semanas de gestación, prove­
niente de una población rural. Cuenta con el antecedente de
importancia de haber sido vacunada con bacilo de Calmette­
Guérin durante su infancia. Niega pérdida de peso, sudora­
ción nocturna, tos o producción de expectoración. Se realiza
una prueba rápida de VIH, la cual es positiva y con prueba
confirmatoria también positiva. ¿Cuál es la conducta a seguir?
A. Prueba de Mantoux (PPD).
B. Tele de tórax con un mandil de plomo (escudo).
C. Esputo matutino para cultivo.
D. Microscopia de BAAR (bacilo ácido-alcohol resistente).
E. Iniciar terapia con tres agentes.
SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA @
► CASO CLÍNICO 24
Paciente primigesta de 26 años de edad, con 27 semanas
de gestación. Trabaja como médico residente de la especia­
lidad de pediatría y se presenta a su control prenatal. Co­
menta que ha sido expuesta a un paciente con citomegalo­
virus. ¿Cuál de los siguientes enunciados es falso?
A. La mayor parte de los casos de infección transplacenta­
ria ocurre en casos primarios de infección de citomega­
lovirus.
B. El riesgo de infección transplacentaria es mayor en el
tercer trimestre.
C. El uso del perfil TORCH es el método de elección para
diagnosticar la transmisión vertical del virus.
D. Las principales complicaciones son rash, petequias, co­
riorretinitis, calcificaciones intracraneanas, microcefalia.
► CASO CLÍNICO 25
Paciente de 24 años de edad, primigesta, a sus 24 semanas
de gestación se presenta el día de hoy a su ultrasonido de
segundo nivel, donde se detecta que la paciente tiene poli­
hidramnios (índice de líquido amniótico de 28). La paciente
cuenta con el antecedente de trabajar como maestra en un
jardín de niños, donde uno de sus alumnos presentó una
erupción hace un par de semanas. Considerando que la pa­
ciente es primigesta y su tipo de sangre es O+, ¿cuál es la
causa más probable de este problema?
A. Sarampión.
B. Parvovirus.
c. Rubéola.
D. Malaria.
► CASO CLÍNICO 26
Paciente de 32 años de edad quien se presenta a las 12 se­
manas de gestación para iniciar control prenatal. Su médico,
al revisar sus laboratorios básicos (VDRL, biometría hemáti­
1
ca y glucemia), encuentra que la prueba del VDRL es positi­
va. ¿Cuál es la conducta a seguir?
A. Iniciar tratamiento con penicilina.
B. Iniciar tratamiento con ampicilina.
C. Iniciar tratamiento con doxiciclina.
D. Prueba confirmatoria de sífilis.
E. Elaborar una historia clínica detallada de otras posibles
enfermedades de transmisión sexual.
► CASO CLÍNICO 27
Paciente de 35 años de edad a las 24 semanas de gesta­
ción. Cuenta con el antecedente de importancia de haber
residido en Nueva York durante 10 años y el uso de drogas
963
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

intravenosas. ¿Cuál es el patógeno más común que esta pa­ A. Clindamicina.

ciente puede tener debido a sus antecedentes? B. Ampicilina.
C. Ceftriaxona.
A. VIH.
D. Penicilina acuosa cristalina.
B. Toxoplasma.
E. Vancomicina.
C. Hepatitis A.
F. Eritromicina.
D. Hepatitis D.
E. Hepatitis C. 3. Después de iniciar medidas, la paciente deja de tener
contracciones y se da de alta tres días después. Posterior­
► CASO CLÍNICO 28 mente se presenta a la sala de partos a la semana 40. La
paciente nunca regresó a su control prenatal y sus cultivos
Paciente de 23 años de edad, inmigrante del sureste de Chi­
durante su admisión fueron negativos. ¿Cuál de las siguien­
na. Se presenta a su control prenatal donde se obtienen los
tes afirmaciones es falsa?
siguientes títulos: hepatitis B antígeno de superficie positivo,
anti-hepatitis B "c" positivo, lgM anti-hepatitis B "c" negativo A. Profilaxis intraparto.
y anti-HBS negativo. De acuerdo con los resultados de la se­ B. No profilaxis por el momento.
rología para hepatitis B ¿Cuál de las siguientes es la interpre­ C. Profilaxis si tiene rotura de membranas >18 horas.
tación correcta? D. Fiebre intraparto.
A. Paciente inmune por vacunación.
4. La misma paciente se encuentra en trabajo de parto,
B. Paciente inmune a hepatitis B por infección natural.
con rotura de membranas por más de 18 horas. La madre se
C. Paciente con infección aguda.
encuentra afebril y la frecuencia cardiaca fetal no tiene anor­
D. Paciente portadora crónica.
malidades, motivo por el cual el médico indica:

► CASO CLÍNICO 29 A. Ampicilina + gentamicina intravenosa.

Una paciente profesionista de 30 años de edad acude a una
consulta preconcepcional para informarse acerca de las va­
cunas que pueden y no pueden aplicarse fuera y durante el
embarazo. ¿Cuáles vacunas son permitidas en el embarazo?
A. Hepatitis A, B y DPT.
B. Hepatitis A, B y rubéola.
C. Sarampion, rubéola y varicela.
D. VPH.
► CASO CLÍNICO 30
Se presenta una paciente de 22 años de edad quien radicó
en Estados Unidos y en su embarazo previo se le mencionó
que era portadora del GBS. Actualmente tiene 32 semanas
de gestación y tiene 2 cm de dilatación y contracciones re­
gulares. Se admite y se toman un urocultivo y cultivos rec­
tovaginales para GBS. Debido a que la paciente tiene con­
tracciones regulares, se intenta uteroinhibir con sulfato de
magnesio. El médico materno fetal indica el uso de antibióti­
co intravenoso.
1. ¿Cuál es la indicación?
A. Antecedente de colonización por GBS en el embarazo
previo.
B. Migrante de Estados Unidos.
C. Embarazo pretérmino: amenaza de parto pretérmino/tra­
bajo de parto pretérmino.
D. No está indicado dar tratamiento.
2. Considerando que la paciente no tiene ninguna aler­
gia a medicamentos, ¿cuál antibiótico inicia su obstetra para
prevenir una infección por GBS en el feto/neonato?
B. Eritromicina oral.
C. Vancomicina.
D. No hacer nada.
E. Penicilina intravenosa.
► CASO CLÍNICO 31
Se presenta una paciente primigrávida de 24 años de edad
con 32 semanas de gestación, con las membranas íntegras
en la sala de parto, con fiebre de 39 grados Celsius, taqui­
cardia de 100 latidos por minuto y taquicardia fetal de 190
latidos por minuto. En el examen pélvico, la paciente tiene 3
cm de dilatación y ausencia de contracciones uterinas, pero
el útero es sumamente sensible. El médico decide realizar
una amniocentesis, la cual es positiva por leucocitosis y pre­
sencia de L. monocytogenes. ¿Cuál es el siguiente paso?
A. Antibióticos intravenosos.
B. Observación.
C. Inducción.
D. Cesárea.
E. Tocólisis y la administración de esteroides para madura­
ción pulmonar fetal.
► CASO CLÍNICO 32
Se presenta una paciente adolescente primigesta a las 39
semanas de gestación con un control prenatal sin eventuali­
dades. La paciente se encuentra en trabajo de parto y cuen­
ta con el antecedente de herpes genital. ¿Cuál es la siguien­
te conducta a seguir?

964

A. No hacer nada.
B. Aciclovir intraparto.
C. Revisión con espéculo vaginal en búsqueda de lesiones
cervicales o vaginales.
D. Cesárea.
► CASO CLÍNICO 33
Paciente adolescente de 17 años de edad se presenta a su
primera consulta de control prenatal a sus 16 semanas de
gestación. ¿Cuál de las siguientes no es una prueba rutinaria
durante el embarazo?
A. VIH.
B. Toxoplasma.
C. Grupo y tipo sanguíneo.
D. VDRL.
► CASO CLÍNICO 34
Una paciente embarazada con VIH se presenta a la sala de
partos con un embarazo de término. La TARAA fue efectiva
y su última carga viral fue indetectable = O RNA/mL. ¿Cuál es
el manejo más indicado a seguir?
A. Cesárea + retrovirales orales antes del procedimiento.
B. Parto natural + retrovirales orales en trabajo de parto.
C. Parto natural + retrovirales intravenosos en trabajo de
parto.
D. Cesárea + retrovirales intravenosos antes de la cirugía.
► CASO CLÍNICO 35
Paciente femenino de 40 años de edad que acude a valora­
ción ginecológica por hipermenorrea y anemia de 9.5 mg/
dL. Antecedentes patológicos: DM tipo 2 diagnosticada ha­
ce tres años, en tratamiento con metformina. Antecedentes
ginecoobstétricos: menarca a los 13 años de edad, dos pare­
jas sexuales, gesta tres, partos dos, abortos uno, obstrucción
tubárica bilateral hace cinco años, resto normal. Se realizó
ultrasonografía transvaginal que reveló miomatosis uterina
de grandes elementos. Usted decide programarla para rea­
lizar histerectomía, la cual llevará a cabo dentro de cuatro
meses. ¿Cuál es el tratamiento preoperatorio recomendado?
A. Ninguno.
B. Control de factores de riesgo.
C. Análogos de la GnRH.
D. Anticonceptivos hormonales orales.
► CASO CLÍNICO 36
Paciente femenino de 17 años de edad que acude a valora­
ción ginecológica por amenorrea primaria. En la exploración
física se observa fenotipo femenino normal, talla normal, ge-
SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA @
nitales externos femeninos, caracteres sexuales estadio de
Tanner 1. Se realizó cariotipo que reportó 46XX; el estudio
de los niveles séricos hormonales mostró FSH y LH elevada
y disminución de estrógenos. ¿Cuál es el diagnóstico de sos­
pecha en esta paciente?
A. Síndrome de Turner.
B. Síndrome de Noonan.
C. Disgenesia gonadal pura.
D. Disgenesia gonadal mixta.
► CASO CLÍNICO 37
Paciente femenino de 29 años de edad que acude a valora­
ción ginecológica por amenorrea de seis meses. Refiere me­
narca a los trece años de edad, periodos menstruales irre­
gulares en los últimos dos años y bochornos. Ha buscado
embarazarse sin éxito. Los estudios de laboratorio revelaron
FSH elevada y estradiol bajo. ¿Cuál es el diagnóstico de sos­
pecha en esta paciente?
A. Síndrome de Asherman.
B. Hipogonadismo hipogonadotrópico.
C. Insuficiencia ovárica.
D. Síndrome de Rokitansky.
► CASO CLÍNICO 38
Paciente femenino de 31 años de edad que acude a valora­
ción ginecológica por deseo de embarazo durante dos años,
sin éxito. La historia clínica ginecológica y la exploración físi­
ca revelan: índice de masa corporal de 28.5 kg/m 2 , periodos
menstruales irregulares con otros de amenorrea, acné facial
e hirsutismo; el resto de la exploración es normal. Ante las
características clínicas de la paciente, ¿cuál es su sospecha
diagnóstica?
A. Amenorrea hipogonadotropa.
B. Síndrome de ovarios poliquísticos.
C. Disminución de hormonas tiroideas.
D. Falla ovárica.
1
► CASO CLÍNICO 39
Paciente femenino de 26 años de edad, acude a valoración
ginecológica por búsqueda de embarazo sin éxito durante
dos años. La exploración física reveló peso de 85 kg y talla
1.60 m, resto normal. Tiene el antecedente de diagnóstico de
síndrome de ovario poliquístico hace cinco años, sin trata­
miento actual. ¿Cuál es la primera recomendación que se le
debe hacer a esta paciente?
A. Realizar inseminación artificial.
B. Estudio de la pareja.
C. Metformina.
D. Pérdida de peso.
965
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
► CASO CLÍNICO 40
Paciente femenino de 36 años de edad que acude a valora­
ción ginecológica en busca de información sobre un método
anticonceptivo. Antecedentes patológicos: hipertensión ar­
terial de tres años de diagnóstico, bien controlada; diabetes
mellitus sin datos de afectación vascular; fumadora de 20
cigarrillos por semana. Antecedentes ginecoobstétricos: me­
narca a los doce años de edad, ciclos regulares de 28 x 3
días, gesta 2, partos 2; refiere antecedente de trombosis ve­
nosa superficial hace cinco años. En la exploración física se
registra talla de 1.57 m, peso 75 kg, sin datos patológicos.
¿Qué contraindicación absoluta para indicar anticoncepción
hormonal tiene la paciente?
A. Hipertensión arterial controlada.
B. Diabetes mellitus.
C. Tabaquismo.
D. Antecedente de trombosis venosa superficial.
► CASO CLÍNICO 41
Paciente femenino de 22 años de edad que acude a consul­
ta de ginecología por presentar dispareunia acompañada de
prurito vulvar y vaginal, como antecedentes de importancia
refiere ser asmática actualmente en control, a los antece­
dentes ginecológicos destaca IVSA a los 19 años, menarca a
los 12 años de edad, adrenarca a los 12 años, utiliza como
métodos anticonceptivos preservativo. A la exploración físi­
ca se encuentran costras hemáticas en una base eritemato­
escamosa e indurada acompañada de vesículas. ¿Cuál es el
diagnóstico de esta paciente?
A. Fenómeno de Raynaud.
B. Hipersensibilidad al látex.
C. Infección por Candida albicans.
D. Herpes simple vulvar.
► CASO CLÍNICO 42
Paciente femenina de 28 años de edad que acude a consulta
externa debido a que ha tenido relaciones sexuales sin utilizar
métodos anticonceptivos durante 1 año sin lograr embarazo,
entre sus antecedentes destaca padres diabéticos e hiper­
tensos, menarca a los 10 años de edad, adrenarca a los nue­
ve años, ciclos antes regulares: actualmente presenta ameno­
rrea de cuatro meses de evolución. ¿Cuál es el diagnóstico?
A. Síndrome de ovario poliquístico.
B. Infertilidad.
C. Esterilidad.
D. Falla ovárica temprana.
► CASO CLÍNICO 43
Paciente femenino de 34 años de edad, con tabaquismo po­
sitivo con antecedentes ginecoobstétricos: gesta 4, para 1,
966
abortos 3, menarca a los 13 años de edad, inicio de vida se­
xual a los 17 años, seis compañeros sexuales. Acude por
sangrado poscoital, dolor en bajo vientre y prurito de seis
meses de evolución. En la exploración colposcópica se ob­
servan dos lesiones en cérvix que tras la aplicación de ácido
acético son acetoblancas, densas, sobreelevadas y con bor­
des irregulares; test de Schiller negativo, al yodo con bordes
cortantes y delimitados. ¿Cuál es el estudio diagnóstico de
elección en esta paciente?
A. Citología cervical.
B. Ultrasonido vaginal.
C. Toma de biopsia y estudio histológico.
D. Cepillado endocervical.
► CASO CLÍNICO 44
Paciente femenino de 23 años de edad, con tabaquismo po­
sitivo y con antecedentes ginecoobstétricos: gesta O, para O,
abortos O, menarca a los 12 años, inicio de vida sexual a los
18 años de edad, un compañero sexual. Consulta por ciclos
largos con amenorreas de hasta tres meses, acné facial y
dolor pélvico crónico. ¿Cuál es el estudio de gabinete inicial
que debe realizarse en esta paciente?
A. Tomografía.
B. Resonancia magnética.
C. Ultrasonido abdominal.
D. Ultrasonido vaginal.
► CASO CLÍNICO 45
Paciente femenino de 15 años de edad que acude a valora­
ción ginecológica, en compañía de su madre, por iniciar con
sangrado menstrual abundante y oligomenorrea. Antece­
dentes ginecoobstétricos: menarca a la edad de 13 años, nú­
bil, resto sin alteraciones. ¿Cuál es la causa más probable de
la hemorragia uterina anormal de esta paciente?
A. Aborto en evolución.
B. Ciclos anovulatorios.
C. Síndrome de ovarios poliquísticos.
D. Trastornos de coagulación.
► CASO CLÍNICO 46
Paciente femenino de 52 años de edad que acude a valora­
ción ginecológica referida de su centro de salud con el diag­
nóstico de hemorragia uterina anormal. Antecedentes gine­
coobstétricos: menarca a la edad de 14 años, gesta 4, partos
dos, abortos 1, cesárea 1, 0TB hace 13 años. En la exploración
física se observa paciente con obesidad central, IMC 32 kg/
m 2 ; se realizó ultrasonido que mostró miomatosis de media­
nos elementos y endometrio de 15 mm de espesor. ¿Cuál es
el manejo de elección para esta paciente?

A. Ultrasonido vaginal.
B. Histerectomía.
C. Biopsia endometrial.
D. Miomectomía.
► CASO CLÍNICO 47
Paciente femenino de 26 años de edad acude a valoración
ginecológica por iniciar con secreción vaginal anormal con
olor a pescado de una semana de evolución; refiere que se
acompaña de dolor durante las relaciones sexuales. En la
exploración física se observa presencia de flujo vaginal blan­
co amarillento. Se toma una muestra de la secreción y se le
agrega hidróxido potásico al 10%, lo que revela el olor refe­
rido por la paciente. ¿Cuál es el tratamiento de elección?
A. Miconazol crema 2%, una aplicación (5 g) en vulva y vagi­
na al día durante siete días.
B. Nistatina óvulos o tabletas vaginales de 100 000 U, una
aplicación vaginal al día durante 14 días.
C. Metronidazol 500 mg, vía oral, dos veces al día durante
siete días.
D. Clindamicina crema vaginal al 2% una vez al día durante
siete días.
► CASO CLÍNICO 48
Paciente femenino de 29 años de edad que acude a valora­
ción ginecológica por iniciar con dolor abdominal bajo, flujo
vaginal y fiebre. Antecedentes ginecoobstétricos: menarca a
los 13 años, inicio de vida sexual a los 16 años de edad, cinco
parejas sexuales, nuligesta, anticoncepción hormonal oral,
niega uso de preservativo. En la exploración bimanual refiere
dolor a la movilización del cérvix. ¿Cuál de las siguientes es
una indicación para iniciar tratamiento antibiótico empírico?
A. Anticoncepción hormonal.
B. Vida sexual activa.
C. Nuligesta.
D. Edad menor de 30 años.
► CASO CLÍNICO 49
Paciente de 47 años de edad que acude a consulta por pre­
sentar escape de orina al realizar esfuerzo, como toser, brin­
car o levantar peso. Gesta 4, para 3, aborto 1, ciclos regulares,
menarquia a los 12 años de edad, diabética tipo 2, controla­
da. En la exploración se observa vagina normal; con manio­
bra de Valsalva se observa escape de orina sin modificación
de vejiga al esfuerzo. ¿Cuál es el diagnóstico?
A. Cistocele e incontinencia urinaria.
B. Incontinencia mixta.
C. Incontinencia de urgencia.
D. Prolapso genital e incontinencia.
E. Incontinencia de esfuerzo.
SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA @
► CASO CLÍNICO 50
Paciente femenino de 44 años de edad, diabética, obesa
grado 1, en los antecedentes ginecológicos destaca gesta 3,
partos 3, aborto O, menarca a los 11 años, pubarca a los 10
años, se presenta a consulta por sensación de cuerpo extra­
ño en cavidad vaginal, a la exploración se encuentra prolap­
so de la pared anterior de la vagina sin evidencia de inconti­
nencia urinaria a la maniobra de Valsalva, este prolapso se
hace más evidente a la bipedestación. En caso de que esta
paciente no sea candidata a tratamiento quirúrgico, ¿cuál es
la conducta terapéutica indicada?
A. Ejercicios de Kegel.
B. Colporrafia .
C. Colocacion de pesario.
D. Maniobra de Valsalva.
► CASO CLÍNICO 51
Paciente femenino de 59 años de edad, tabaquismo positivo
con antecedentes ginecoobstétricos: gesta 5, para 3, abor­
tos 2, menarca a los 12 años de edad, inicio de vida sexual a
los 17 años, cuatro compañeros sexuales, menopausia a los
51 años de edad. Acude por prurito vulvar y sensación uren­
te de ocho meses de evolución. En la exploración física se
observa lesión color rojo aterciopelada, ligeramente eleva­
da, de aspecto eritematoso y borde irregular en genitales
que afecta ambos labios menores, aunque sólo en áreas
desprovistas de vello. La biopsia de la lesión con tinción de
PAS muestra células redondeadas con citoplasma claro, va­
cuolado y abundante, núcleo hipercrómico y nucléolos pro­
minentes. ¿Cuál es el tratamiento de elección?
A. Vulvectomía superficial.
B. Esteroides tópicos.
C. Vulvectomía simple.
D. Escisión electroquirúrgica.
► CASO CLÍNICO 52
Paciente femenino de 65 años de edad, tabaquismo nega­
1
do, con antecedentes ginecoobstétricos: gesta 2, para 2,
menarca a los 10 años, inicio de vida sexual a los 20 años de
edad, dos compañeros sexuales, menopausia a los 49 años
de edad. Refiere sensación de masa a nivel genital. En la
exploración física se observa en el tercio medio del labio
mayor izquierdo una lesión papular ulcerada de aproxima­
damente 2 x 2 cm, márgenes elevados y presencia de linfa­
denopatía inguinal derecha. La biopsia de la lesión reportó
carcinoma de células escamosas invasor. ¿Cuál es el tipo
histológico más frecuente del cáncer vulvar?
A. Carcinoma de células escamosas invasor verrugoso.
B. Carcinoma de células escamosas invasor basaloide.
C. Carcinoma de células escamosas invasor ulcerativo.
D. Carcinoma de células escamosas invasor queratinizante.
1 967
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
► CASO CLÍNICO 53
Mujer de 19 años de edad acude a toma de citología cervi­
cal. Cuenta con el antecedente de inicio de vida sexual acti­
va a los 17 años, dos parejas sexuales, refiere anticoncep­
ción hormonal oral. En la citología se observa cérvix con
eversión glandular moderada. El resultado del Papanicolau
reportó proceso inflamatorio. Con base en los hallazgos an­
teriores, está indicado realizar:
A. Citología cada seis meses.
B. Colposcopia.
C. Citología anual.
D. Toma de biopsia.
► CASO CLÍNICO 54
Mujer de 40 años de edad con antecedentes obstétricos
de gesta 4, partos 3, abortos 1, refiere iniciar con pérdidas
transvaginales posteriores al coito de seis meses de evolu­
ción, resto asintomática. Se realiza estudio colposcópico
que muestra una protrusión desde el canal cervical de apro­
ximadamente 3 cm de longitud, de color rosa; tras la aplica­
ción de ácido acético se observa superficie en racimo de
uvas; la lesión no se tiñe con Lugol. ¿Cuál es el diagnóstico
de presunción de esta paciente?
A. Mioma submucoso.
B. Pólipo cervical.
C. Hiperplasia microglandular del endocérvix.
D. Adenocarcinoma del cuello uterino en el orificio externo.
► CASO CLÍNICO 55
Paciente femenino de 54 años de edad con antecedente de
2
hipertensión, diabetes mellitus e IMC de 31 kg/m , acude a
consulta ginecológica por sangrado vaginal de seis días de
evolución, después de cuatro años de amenorrea. El ultraso­
nido mostró endometrio de 10 mm, del cual se tomó biopsia
por histeroscopia; el estudio histopatológico informó hiper­
plasia de endometrio compleja atípica. En este caso, ¿cuál
es la mejor opción terapéutica?
A. Histerectomía total con salpingooforectomía bilateral.
B. Análogos de GnRH.
C. Resección endometrial por histeroscopia.
D. Terapia hormonal con progestágenos.
► CASO CLÍNICO 56
Paciente femenino de 35 años de edad con antecedente de
dos embarazos resueltos por parto vaginal, sin complicacio­
nes. Acude a consulta ginecológica para revisión anual, re­
fiere que se encuentra en vigilancia a cargo de medicina in­
terna por síndrome de Lynch tipo 11, por lo cual tiene un alto
riesgo de padecer cáncer de colon y otros tipos de neopla-
968
sias. ¿Cuál de los siguientes cánceres ginecológicos implica
mayor riesgo de presentación en esta paciente?
A. Cáncer de mama.
B. Cáncer de vulva.
C. Cáncer de ovario.
D. Cáncer de endometrio.
► CASO CLÍNICO 57
Paciente femenino de 55 años de edad acude a valoración
ginecológica por dolor abdominal. En la exploración física se
identifica masa abdominal palpable en fosa ilíaca derecha.
Después de su estudio diagnóstico se llegó a la conclusión de
cáncer ovárico seroso inoperable debido a su extensión ab­
dominal masiva. ¿Cuál es el tratamiento recomendado para
esta paciente?
A. Ninguno, únicamente cuidados paliativos.
B. Radioterapia.
C. Terapia hormonal.
D. Quimioterapia.
► CASO CLÍNICO 58
Paciente femenino de 58 años de edad que acude a valora­
ción ginecológica anual. Cuenta con antecedentes familiares
de cáncer negado, tabaquismo y alcoholismo negados, me­
narca a los 14 años de edad, nuliparidad, tratamiento hormo­
nal anticonceptivo por largo tiempo antes de la menopausia,
la cual fue a los 47 años. Se encuentra asintomática. ¿Cuál es
el factor protector de cáncer de ovario que tiene la paciente?
A. Anticonceptivos orales.
B. Edad.
C. Nuliparidad.
D. Historia familiar negativa.
► CASO CLÍNICO 59
Paciente femenino de 30 años de edad acude a consulta
ginecológica porque en la exploración mamaria detectó un
tumor palpable en cuadrante superior externo de mama iz­
quierda, no doloroso y móvil. ¿Cuál es el estudio diagnóstico
de elección para esta paciente?
A. Mastografía.
B. Ultrasonido mamario.
C. Resonancia magnética.
D. Biopsia.
► CASO CLÍNICO 60
Paciente femenino de 55 años de edad acude a valoración
ginecológica por iniciar con secreción del pezón de la mama
derecha de característica serohemática y espontánea. En la

exploración física de la mama no se detectan nodularidades
ni masa palpable. ¿Cuál es el diagnóstico probable?
A. Carcinoma ductal infiltrante.
B. Papiloma intraductal.
C. Enfermedad de Paget del pezón.
D. Fibroadenoma.
► CASO CLÍNICO 61
Paciente femenino de 55 años de edad acude a valoración
ginecológica por iniciar con bochornos, sudoración noctur­
na, sequedad vaginal y dispareunia desde hace dos meses,
después de habérsele practicado histerectomía más oofo­
rectomía bilateral. ¿Cuál es el tratamiento de elección para
su síndrome climatérico?
A. Calcio oral y benzodiacepinas.
B. Estrógenos y progestágenos.
C. Estrógenos exclusivamente.
D. Progestágenos exclusivamente.
► CASO CLÍNICO 62
Paciente femenino de 75 años de edad que acude por che­
queo médico, en sus antecedentes ginecológicos refiere
menarca a los 14 años, adrenarca a los 12 años, menopausia
a los 49 años, gesta 3, partos 2, aborto 1, en sus anteceden­
tes personales patológicos destaca tabaquismo durante 20
años y hace 3 años fue intervenida por presentar fractura de
muñeca en tenedor. ¿Cuál es el tratamiento de elección en
esta paciente?
CAPÍTULO 15.1
EMBARAZO
Omar Felipe Dueñas García
EMBARAZO
1. ¿Cuál es la duración normal del embarazo?
Doscientos ochenta días después de la fecha de la última mens­
truación, 260 días desde la fecha de fecundación.
2. De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana para
la atención del embarazo, ¿cuál es la definición de
un embarazo normal?
El embarazo es un estado fisiológico que inicia con la fecun­
dación y termina con el parto y el nacimiento del producto a
término.
SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (i)
A. Raloxifeno.
B. Tamoxifeno.
C. Alendronato.
D. Calcio y vitamina D3.
► CASO CLÍNICO 63
Mujer de 20 años de edad consulta por dolor tipo cólico en
región suprapúbica que se irradia a región lumbosacra que
inicia horas antes del comienzo del ciclo menstrual y su du­
ración es de dos días. Refiere varios años de evolución. An­
tecedentes ginecoobstétricos: menarca a los 14 años de
edad, ciclos menstruales regulares 28 x 3, nuligesta, inicio
de vida sexual a los 18 años de edad, un compañero sexual,
niega dispareunia y utiliza métodos anticonceptivos de ba­
rrera. Con los datos anteriores usted sospecha dismenorrea
primaria.
1. ¿Cuál es el estudio diagnóstico que debe efectuarse en
esta paciente para corroborar el diagnóstico de sospecha?
A. Colposcopia con aplicación de ácido acético.
B. Ultrasonido pélvico.
C. Descartar infección por Chlamydia.
D. Ultrasonido endovaginal.
2. El estudio que realizó descartó patologías agregadas.
¿Cuál es el tratamiento de primera elección?
A. Acetato de medroxiprogesterona.
B. Acetaminofén.
C. Sistema intrauterino de levonorgestrel.
D. Implante subdérmico de etonogestrel.
1
3. De acuerdo con la NOM para la atención del em­
barazo y del parto, ¿cuáles son signos y síntomas de
alarma durante el embarazo?
Según la NOM son signos y síntomas de alarma: cefalea, ede­
mas, sangrados, signos de infección de vías urinarias y vagi­
nales.
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención
de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del re­
cién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del
servicio.
969
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
4. ¿Cuáles son los principales síntomas fisiológicos
durante el embarazo?
Dentro de los síntomas fisiológicos más comunes se encuen­
tran el mareo y la lipotimia, inclusive síncope. Estos síntomas
son secundarios a la hipotensión inducida por la progesterona
circulante, así como un flujo poco efectivo de la circulación
paravertebral cuando el útero mecánicamente ocluye la vena
cava inferior.
Se cree que la disnea del embarazo es secundaria a una dis­
minución arterial de la presión del CO 2 (PCO 2 ). Existe con­
gestión nasal importante que dificulta más la respiración, au­
nado a un aumento de secreciones nasales.
El edema generalizado (manos, pies, tobillos) puede o no
ocurrir, esto se debe a los cambios en la presión oncótica y es­
tos síntomas suelen exacerbarse en climas cálidos.
5. ¿Cuáles son los requerimientos diarios de hierro
en una mujer que no es anémica y contempla un em­
barazo?
De acuerdo con la Academia Nacional de Ciencias de Estados
Unidos son 27 mg. Esta formulación se encuentra en casi to­
das las pastillas prenatales.
6. ¿Por qué las pacientes embarazadas deben tomar
hierro durante el embarazo?
Debido al aumento de la masa eritroide (aumento de 35% de
la sangre circulante al término), para poder compensar la pér­
dida hemática y para la formación de la placenta y de la san­
gre fetal, una mujer requiere 1 000 mg extras durante su emba­
razo (500 mg para los eritrocitos y otros 500 para la placenta
y el feto). Los suplementos, como el sulfato de hierro de 325
mg, contienen 60 mg de hierro elemental. En las pacientes con
anemia se recomienda suplementar con 50 a 120 mg diarios
de hierro elemental (una a dos tabletas diarias).
7. Si la madre está anémica, ¿el feto también lo está?
Debido a que la placenta transporta el hierro de forma activa,
las reservas maternas de hierro se agotan primero que las del
feto y sólo en casos extraordinarios de mala alimentación se
detecta anemia fetal.
8. ¿Por qué el embarazo es un estado protrombótico
o trombofílico?
Debido a que existe un aumento de los factores I (fibrinóge­
no), VU, VIII, IX y X, así como una disminución de las proteí­
nas C y S.
9. Es decir que ¿en la resolucion del embarazo (pos­
parto) existe menor riesgo de un evento trombótico?
En el posparto inmediato y el puerperio el riesgo de sufrir un
tromboembolismo es mayor que durante el embarazo. Esto se
debe a la activación de factores hemostáticos que previenen
una hemorragia después del alumbramiento. Esta es la razón
970
por la cual no se recomiendan anticonceptivos combinados
(estrógeno + progesterona) durante el puerperio, ya que aumen­
taría el riesgo de un evento trombótico.
10. ¿Cuáles son las implicaciones fisiológicas de la al­
calosis respiratoria compensada durante el embara­
zo, respecto del feto?
La alcalosis respiratoria produce un cambio en la curva de
disociación de la hemoglobina a la izquierda (efecto Bohr), lo
cual aumenta la afinidad del CO 2 a nivel placentario. La pér­
dida del CO 2 de la circulación fetal promueve un aumento en
la afinidad por el 0 2 en el feto y, por último, el incremento del
CO 2 en la circulación materna disminuye el pH, lo cual pro­
mueve más la difusión de oxigeno de la madre al feto.
11. ¿Cuál de los siguientes son considerados shunts
fisiológicos en la circulación fetal?
Los shunts fisiológicos de la circulación fetal son: el foramen
oval, el dueto venoso y el conducto arterioso
Las venas y arterias umbilicales no son shunts arteriove­
nosos. Un shunt es una comunicación arteriovenosa que puede
existir de forma patológica o fisiológica. En el caso de la vida
intrauterina estos shunts son necesarios para mantener la vi­
da del feto.
El foramen oval comunica ambas aurículas y evita pasar
grandes cantidades de sangre a la circulación pulmonar (dere­
cha) ya que en el útero el feto no usa los pulmones para respi­
rar. El conducto arterioso tiene una función semejante y sirve
para desviar una gran cantidad de sangre que fluye de la arte­
ria pulmonar a la aorta, de nueva cuenta haciendo un "bypass"
a los pulmones. En el caso del dueto venoso éste tiene una
forma de trompeta y sirve para desviar la sangre que viene de
la arteria umbilical hacia la vena porta y desvía una gran can­
tidad de sangre "oxigenada" a la vena cava inferior, evitando
que la sangre entre por el hígado (mucha de ella pasa por el
hígado, pero el dueto modula el flujo) y se envía directo al
corazón.
12. ¿Cuáles son los cambios más comunes en la piel
durante el embarazo?
Existe un aumento en la pigmentación de los pezones, de la
piel cercana a los genitales y de la región axilar. Es común que
la línea negra o nigra aparezca en la parte inferior del abdo­
men, así como el melasma o máscara del embarazo. Este últi­
mo, a diferencia de los otros cambios, puede no desaparecer
después del embarazo, incluso puede empeorar en embarazos
subsecuentes.
13. ¿Cómo se explica la caída de cabello durante los
últimos meses del embarazo y puerperio?
El crecimiento del cabello durante el embarazo es sostenido.
Sin embargo, existe un gran número de folículos en la fase aná­
gena (crecimiento) y pocos de ellos en la telógena (reposo).
Al final del embarazo, en el tercer trimestre, el número de ca-

bellos en fase telógena disminuye a la mitad y en el posparto
el número disminuye aún más. Esto provoca una caída abun­
dante de cabello en los dos a cuatro meses posteriores al naci­
miento. Este número se recupera hasta seis a 12 meses des­
pués del parto.
14. ¿Qué es el control prenatal?
Es el conjunto de medidas, cuidados, visitas médicas y estudios
antenatales encaminados a disminuir los riesgos obstétricos y
obtener un buen resultado perinatal.
15. ¿Qué es un resultado perinatal?
Es el estado en el cual se encuentran tanto la madre como el
neonato al final del embarazo (resolución).
Los resultados perinatales pueden ser adversos o "adecua­
dos", "benignos".
NOM CONTROL PRENATAL Y PUERPERIO
16. De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana, ¿cuál
es la función que llevan a cabo los médicos al reali­
zar el control prenatal?
La Norma Oficial Mexicana contempla determinar el riesgo
obstétrico (bajo y alto) e identificar a las pacientes que deben
ser referidas para futuro control en unidades especializadas.
17. ¿Con qué frecuencia es necesario valorar a las
pacientes en el control prenatal?
Se recomienda revisar a las pacientes desde el momento en que
es diagnosticado el embarazo (de preferencia antes de las pri­
meras 12 semanas), cada cuatro semanas hasta la semana 28;
posteriormente cada dos semanas hasta la semana 37 y a par­
tir de ese momento cada semana hasta el nacimiento.
18. ¿La Norma Oficial Mexicana contempla el escru­
tinio universal a pacientes con la prueba de VIH?
La determinación de VIH está recomendada solamente en
pacientes con elevados factores de riesgo, como "prostitutas,
madres transfundidas y drogadictas". Sin embargo, la norma
contempla realizar un estudio de VDRL a cada paciente em­
barazada.
19. ¿Cuáles son los síntomas de alarma durante el
control prenatal que se deben identificar de acuerdo
con la Norma Oficial Mexicana?
Cefalea, edema, sangrado y signos de infección de vías urina­
rias y vaginales.
20. ¿La Norma Oficial Mexicana contempla la suple­
mentación de micronutrientes durante el embarazo?
La Norma solamente contempla la suplementación con hie­
rro y ácido fólico. Sin embargo, el uso de multivitamínicos,
mientras no sobrepasen las dosis recomendadas, es una prác­
tica universal en nuestro país.
SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (i)
21. ¿Qué estudios de gabinete son indispensables
como parte del control prenatal?
El examen general de orina está recomendado de forma seria­
da en el momento del diagnóstico del embarazo, así como a
las semanas 24, 28, 32 y 36, BH completa, VDRL, glucemia,
grupo sanguíneo y Rh. La citología cervical o Papanicolaou se
puede realizar durante el embarazo, pero si la paciente cuenta
con una prueba previa negativa, se puede obviar. Los cultivos
de secreciones vaginales y el estreptococo del grupo B no son
recomendados ni por la guía CENETEC ni por la Norma Ofi­
cial Mexicana.
22. ¿Qué es el puerperio y cuánto tiempo dura?
Es el periodo que ocurre después del parto y de la expulsión
de la placenta, durante el cual la anatomía y fisiología materna
retornan a su estado pregrávido. Su duración es de seis sema­
nas o 42 días.
23. ¿Cuáles son las medidas de atención que requie­
ren las pacientes en el puerperio inmediato?
El puerperio inmediato ocurre desde el nacimiento hasta las
primeras 24 horas; se recomienda la vigilancia sistemática de
cada paciente en este periodo, ya que puede presentarse hemo­
rragia intensa. Los signos vitales se toman con frecuencia du­
rante las primeras dos horas, así como valorar el tono uterino.
El apego al seno materno no sólo tiene efectos -psicológicos
benéficos para el lazo materno-infantil, sino también promue­
ve la liberación de oxitocina y evita las hipoglucemias neona­
tales. Si la paciente tiene Rh negativo, se recomienda una do­
sis de 300 µg de inmunoglobulina anti-D y a las seis horas la
paciente puede ambular y tener una dieta sin restricciones.
24. Como médico, ¿cómo debo valorar a mis pacien­
tes durante el puerperio?
Dependiendo de la institución y del tipo de lugar donde ocu­
rrió el nacimiento, la estancia de la madre en el hospital es de
dos días. Durante esos días se valora la involución del útero
(que se encuentre firme y usualmente debajo de la cicatriz um­
bilical), la cantidad del sangrado transvaginal (loquios), sig­
nos vitales y uresis. Muchas veces debido al dolor perineal las
1
pacientes no pueden miccionar y caen en retención urinaria.
Si la paciente no orina en seis a ocho horas en el posparto se
suele colocar un catéter vesical por 24 horas y se revalora en
ese periodo, una vez que el edema haya disminuido.
Se discuten con la paciente las posibilidades de depresión
posparto (suele ocurrir dos semanas después del nacimiento,
con síntomas que duran más de cuatro semanas), así como el
"baby blues", que es un estado transitorio de ansiedad e irritabi­
lidad (debido a la falta de sueño, cansancio y cambios hormo­
nales) que ocurre hasta en 80% de las pacientes, usualmente
dura de dos a cuatro días (menos de una semana) y no requiere
tratamiento. A pesar de que se recomienda discutir cuál méto­
do de planificación puede utilizar la paciente durante las últi­
mas semanas de gestación, antes de que sea enviada a casa se
971
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
puede discutir qué método de planificación desea implementar,
así como comentar la lactancia exclusiva con seno materno.
25. ¿Cuáles son los métodos anticonceptivos que se
pueden ofrecer en el posparto?
Los métodos anticonceptivos que pueden ofrecerse en el pos­
parto inmediato son:
a) Anticonceptivos de progesterona.
b) Dispositivo intrauterino de cobre.
e) Medroxiprogesterona de depósito intramuscular.
26. ¿Qué efecto adverso pueden provocar los anti­
conceptivos combinados durante el puerperio?
El uso de anticonceptivos hormonales combinados debido al
estado protrombótico del puerperio incrementa hasta cinco
veces el riesgo de un tromboembolismo pulmonar, así como
puede interferir con la lactancia.
27. ¿Cuándo pueden usarse los anticonceptivos hor­
monales de progesterona en pacienes con estado
posparto?
Los anticonceptivos hormonales de progesterona "teórica­
mente" son seguros y aunque pueden interferir con la lactan-
CAPÍTULO 15.2
EVALUACIÓN GESTACIONAL
Ornar Felipe Dueñas García
1. ¿Cuál es la definición de control prenatal de acuer­
do con la guía CENETEC?
Son todas las acciones y procedimientos, sistemáticos o perió­
dicos, destinados a la prevención, el diagnóstico y el tratamien­
to de los factores que pueden condicionar la morbilidad y mor­
talidad materna perinatal.
2. ¿Cuál es la importancia de identificar los factores
de riesgo obstétrico?
A pesar de que una paciente con un embarazo de elevado ries­
go obstétrico tiene más posibilidades de tener un resultado pe­
rinatal, la realidad es que la mayor parte de los resultados peri­
natales pobres ocurren en población de bajo riesgo.
3. ¿Cuáles son las pruebas indicadas para el diagnós­
tico genético prenatal en el primer trimestre?
El ultrasonido para la medición de la translucencia nucal de
las semanas 10 a la 14 y las pruebas de metabolitos maternos
como la fracción libre de la hormona gonadotrópica coriónica
972
cia, de acuerdo con el fabricante, no está recomendado implan­
tarse en los primeros 21 días después del parto.
28. En la visita de las seis semanas o de posparto,
¿qué debe evaluarse?
Se recomienda tomar peso, signos vitales y exploración física
para valorar el útero, la vagina y el cérvix. Se realiza una histo­
ria clínica detallada, ya que este es el momento adecuado para
recibir vacunas si la paciente no es inmune a varicela, saram­
pión, rubéola o virus de la parotiditis. En aquellas pacientes
con diagnóstico de diabetes gestacional se recomienda repetir
una prueba de glucosa para determinar la persistencia o no de
la patología.
BIBLIOGRAFÍA
Beck.mann C, Ling F, Barzansky B, Herber W, Laube D, Smith R. Obstetrics
and Gynecology. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.
pp. 160-178.
Guia de Práctica Clínica para el Control prenatal con enfoque de riesgo. Mé­
xico: Secretaria de Salud; 2009.
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-l993. Atención de la mujer durante
el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedi­
mientos para la prestación del servicio. Disponible en: http://www.salud.
gob.mx/unidades/cdi/nom/007ssa23.html. Consultado 29 de febrero de
2016.
humana y la medición de la proteína A en plasma ayudan a
detectar hasta en 87% el síndrome de Down.
4. ¿Cuáles son las pruebas indicadas para el diagnós­
tico genético prenatal en el segundo trimestre?
En el segundo trimestre el médico dispone de múltiples méto­
dos los cuales pueden ayudar al diagnóstico genético prenatal
como los siguientes.
a) Biopsia de las vellosidades coriónicas.
b) Amniocentesis.
e) Ultrasonido de segundo nivel.
d) Metabolitos séricos.
La biopsia de vellosidades coriónicas y la amnfocentesis son
los diagnósticos de oro, sin embargo son invasivos. La obser­
vación de marcadores ultrasonográficos (ausencia del hueso
nasal, acortamiento de huesos largos, etcétera) son métodos
menos invasivos pero no definitivos al igual que la medición
de metabolitos maternos como el estriol, la alfafetoproteina,
inhibina y la hormona gonadotrópica coriónica humana.

S. ¿Qué ventajas ofrece el ultrasonido en compara­
ción con otros métodos?
El ultrasonido valora estructuralmente al feto y nos dice cómo
está en términos morfológicos, como la detección de defectos
en el tubo neural; sin embargo, algunas medidas indirectas,
como el líquido amniótico o el flujo vascular, nos permiten
valorar su sistema urinario, digestivo y vascular. El mejor tiem­
po para una valoración estructural del feto es en las semanas
18 a 20 (que se puede extender hasta la 23).
6. ¿En qué consiste una amniocentesis y cuáles son
sus indicaciones?
La amniocentesis consiste en realizar una punción percutánea
y obtener líquido amniótico para su valoración. La amniocen­
tesis genética se realiza entre las semanas 15 y 20 con la fina­
lidad de obtener amniocitos, con los que se valora el cariotipo
fetal. En la actualidad es posible realizar otras técnicas, como
la FISH (hibridación fluorescente in situ), la cual es más rápi­
da que el cariotipo y más exacta para algunos casos. La amnio­
centesis puede servir para valorar casos de hemólisis (aloin­
munización) con base en espectrofotometría. En casos de
sospecha de un defecto del tubo neural, pero que ultrasono­
gráficamente no son evidentes, la medición de acetilcolineste­
rasas en el líquido amniótico es la prueba diagnóstica estándar
de oro.
7. ¿En qué consiste una biopsia de vellosidades co­
riónicas?
Consiste en obtener una muestra de las vellosidades corióni­
cas, principalmente con fines genéticos. La punción se realiza
percutáneamente o bien transcervical. Esta prueba se reali­
za entre las semanas 10 y 15.
8. ¿Cuál es el riesgo de pérdida fetal con una amnio­
centesis o una biopsia de vellosidades coriónicas?
Uno en 250 embarazos.
9. ¿En qué consiste la punción percutánea del cor­
dón umbilical (PUBS, por sus siglas en inglés)?
Es una prueba muy especializada donde se requiere obtener
una muestra de sangre fetal. Por lo regular se reserva para ca­
sos de hemólisis (obtención de hematocrito e incluso transfu­
sión al feto). En algunos casos puede utilizarse cuando existe
sospecha de infecciones congénitas.
10. ¿Qué son las pruebas de bienestar fetal y en qué
trimestre se inician?
Las pruebas de bienestar fetal suelen realizarse en el tercer
trimestre. La función de estas pruebas es determinar si el fe­
to tiene un compromiso en el intercambio de oxigeno. Estas
pruebas se basan en observaciones indirectas, como son la fre­
cuencia cardiaca fetal y algunos otros marcadores ultrasono­
gráficos.
SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (i)
11. ¿En quiénes se recomienda realizar pruebas de
bienestar fetal?
Se realizan en aquellos fetos en quienes existe sospecha de as­
fixia o bien están en riesgo de desarrollarla. No hay indicacio­
nes precisas, pero algunos ejemplos son: fetos con restricción
del crecimiento intrauterino, madre diabética, preeclampsia,
madre con lupus, madre con hipertensión crónica, etcétera.
12. ¿En qué consiste el conteo de movimientos fe­
tales?
Consiste en contabilizar al menos diez movimientos fetales
durante dos horas. Existe gran variabilidad y algunos obste­
tras recomiendan sólo reportar si el feto se mueve menos de lo
acostumbrado. En caso que esto ocurriera, se recomienda la
evaluación del bienestar fetal con algún otro método.
13. ¿En qué consiste el registro cardiotocográfico?
El registro cardiotocográfico está basado en la interpretación
del latido cardiaco fetal por medio de ultrasonido (también
puede realizarse por electrocardiograma) y una computadora
registra las variaciones del mismo. El principio por el cual la
frecuencia cardiaca fetal se asocia con bienestar explica que el
cerebro del feto es inmaduro y la variabilidad que existe entre
el sistema simpático y el parasimpático se asocia con bienes­
tar. En aquellos casos de asfixia intrauterina donde existe aci­
dosis, los hidrogeniones se difunden al liquido cefalorraquídeo
y después a los centros que regulan la frecuencia cardiaca. Es­
to se traduce en una ausencia de variabilidad y posteriormente
en depresión (bradicardia) de la frecuencia cardiaca fetal.
A la auscultación de la frecuencia cardiaca del feto se su­
man las contracciones uterinas, las cuales son registradas por
un tocodinamómetro.
El nombre de la prueba que se realiza depende de si el regis­
tro se realiza durante el trabajo de parto o no. Es decir, cuan­
do existen contracciones, el registro cardiotocográfico se de­
nomina "registro intraparto", mientras que cuando se realiza
en ausencia de trabajo de parto y de contracciones se denomi­
na "prueba sin estrés". Algunas veces, en ausencia de trabajo
de parto y sin contracciones, los médicos administran oxito-
cina intravenosa para provocar contracciones Y esto se de-
nomina "prueba con estrés". 1
14. ¿Cuál es la diferencia entre la prueba sin estrés y
un registro intraparto?
El registro intraparto, como lo dicta su nombre, es un registro
cardiotocográfico que ocurre durante el trabajo de parto. La
interpretación de los registros puede ser tan compleja como un
electrocardiograma.
15. ¿Cuáles son los aspectos que se valoran en un
registro intraparto?
• Frecuencia cardiaca fetal (110 a 160 latidos por minuto se
considera normal).
973
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

• Línea de base (promedio de la frecuencia en 10 minutos).

---
CUADRO 15-2-1.
• Variabilidad (fluctuaciones de la frecuencia cardiaca tradu­ PERFIL BIOFÍSICO ECOGRÁFICO: PUNTAJE
cidos por la computadora, como la amplitud).
• Contracciones (lo normal es observar cinco o menos por
minuto). Movimientos fetales No <3 >3

• Aceleraciones (aumento de la frecuencia cardiaca fetal Movimientos respiratorios No <3 >3

sobre la línea de base de al menos 15 latidos x minuto x Tono fetal No Normal
quince segundos); su presencia es un dato de bienestar fe­ Frecuencia cardiaca basal <100 100a 120 120a 160
tal.
Reactividad cardiaca Ausente <15b >15b
• Desaceleraciones (caídas de la frecuencia cardiaca fetal);
Volumen de líquido (pozo) <2 2a4 4a8
pueden ser tempranas (compresión de la cabeza fetal-no
patológicas), variables (compresión del cordón) y tardías Índice <5 5a 6 10a 18
>18
(insuficiencia placentaria o contracciones muy frecuentes­
prolongadas). Madurez placentaria GIi en 32s Grados Normal

(Grannum) GIII en 37 s Intermedios

16. ¿Cuál es la función del ultrasonido en el tercer tri­
mestre?
El ultrasonido en el tercer trimestre sirve para localizar la pla­
centa, así como determinar cuál es la posición y situación del
feto, así como estimar el peso fetal. El ultrasonido también
sirve como una prueba de bienestar fetal, ya sea en su varie­
dad 2D (ultrasonido común blanco y negro en dos dimensio­
nes) o bien utilizando métodos complejos, como la medición
del flujo con el efecto Doppler.
17. ¿Cuáles son los parámetros de bienestar que eva­
lúa el ultrasonido?
• Líquido amniótico. La mayor parte es producido por la ori­
na del feto y una adecuada perfusión placentaria se refleja
en una adecuada cantidad de líquido amniótico. Se realiza
mediante la medición en centímetros del diámetro vertical
mayor en cuatro cuadrantes del abdomen materno (cinco a
20 normal) o bien con un diámetro vertical de al menos 2
cm (dos a ocho normal) en cualquier cuadrante libre de
partes fetales, incluso el cordón umbilical.
• Perfil biofísico.
• Flujometría Doppler. Basada en que el feto compensa el
flujo vascular a los sitios de mayor importancia en circuns­
tancias de malnutrición o poca oxigenación. Los sitios
donde se realizan las mediciones principales son la arteria
cerebral media y el cordón umbilical.
18. ¿Qué es el perfil biofísico fetal?
El perfil biofísico fetal es un método ecográfico basado en un
sistema de puntuación, utilizado en medicina para determinar
el bienestar de un feto durante un embarazo de alto riesgo. Por
lo general se indica cuando el test de reactividad fetal arroja re­
sultados no reactivos, aunque un obstetra puede solicitar la va­
loración por otras causas.
Resultado: Normal: 11 a 14.
19. ¿En qué consiste el perfil biofísico?
Véase el cuadro 15-2-1.
20. ¿Cuál prueba es mejor?
El perfil biofísico y la prueba sin estrés se realizan fuera del
trabajo de parto y sirven para detectar si es preciso realizar in­
tervenciones en el embarazo, así como decidir cuándo inte­
rrumpirlo, de ser necesario. Ambas pruebas tienen un alto va­
lor predictivo negativo pero no positivo (es decir, la prueba es
muy deficiente para predecir asfixia, pero cuando indica que el
feto está bien oxigenado, tiene una alta probabilidad de que sí
lo esté).
El conteo de movimientos fetales depende de la variabilidad
de cada feto, así como del índice de masa corporal de la ma­
dre; sin embargo, es una prueba fácil de implementar.
El registro intraparto tiene también un bajo valor predicti­
vo de asfixia, por lo cual en algunos centros aún se utiliza la
auscultación intermitente durante el trabajo de parto.
BIBLIOGRAFÍA
ACOG Practice Bulletin No. 106: Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring:
Nomenclature, lnterpretation, and General Management Principies. Obs­
tetrics & Gynecology. 114( l ): 192-202, July 2009.
Beckmann C, Ling F, Barzansky B, Herber W, Laube D, Smith R. Obstetrics
and Gynecology. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins: 2009.
pp. 77-104.
Dueñas-García OF, Beltrán-Montoya J. Manual de obstetricia y procedimien­
tos médico-quirúrgicos. Capítulos 17, 18 y 20. México: McGraw-Hill;
2015.
González-Merlo J. 5a. ed. España; 2006. pp. 91,268.
Manning FA. Fetal biophysical profile: a critica! appraisal. Clin Obste! Gyne­
col. 2002 Dec; 45(4):975-85.

974
 SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (i)
CAPÍTULO 15.3
HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE
Roda/fo Cano Arenas

-
ABORTO CUADRO 15-3-1.
FACTORES DE RIESGO PARA UNA AMENAZA DE ABORTO
1. ¿Qué es un aborto?
Es la terminación del embarazo antes de la semana 20 de ges­
CRÓNICAS AGUDAS FÍSICAS
tación (producto inmaduro y no viable) o la expulsión del feto
con peso menor a 500 g. El riesgo global de aborto es del 12% Diabetes mellitus Infecciones: Congénitas Alcohol
descontrolada citomegalovi­ (alteraciones
cuando no ha habido antecedentes del mismo o ya se tiene al
rus, rubéola, uterinas)
menos un hijo vivo. Las anomalías del embrión se asocian toxoplasmo­
al 80 a 90% de los eventos de aborto del primer trimestre de sis, sífilis
las cuales las trisomías autosómicas y las monosomías son las Hipertensión Traumatismos Adquiridas Tabaco
más comunes, pero existen otras causas asociadas al aborto. (síndrome de
(Véase cuadro 15-3-1). Asherman)
Enfermedad Incompetencia Cocaína
2. ¿Cuales son los factores de riesgo para una ame­ renal istmicocervical
naza de aborto? Síndrome Exposi­
Véase cuadro 15-3-1. antifosfolípido y ción a
otras trisomías radia­
ciones
3. ¿Cuáles son las etiologías del aborto?
Lupus
• Factores ovulares: son la causa más frecuente de aborto; las
eritematoso
alteraciones cromosómicas constituyen entre 50 y 60% de sistémico
ellas: trisomías, monosomía X, triploidías y tetraploidías.
Enfermedad
• Factores maternos: suelen ser abortos euploides por infec­ tiroidea
ciones (TORCH), enfermedades crónicas graves, endocri­ Prevención, diagnóstico y referencia de la amenaza de aborto en el primer ni­
nopatías, desnutrición grave, tabaquismo, alcoholismo y vel de atención. México 2011.
toxinas ambientales.
• Factores inmunológicos: anticuerpos antifosfolípido, anti­ • Aborto en evolución: sangrado genital y contractilidad ute­
coagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipina. En la rina persistente que ocasionan modificaciones cervicales
incompetencia cervical hay dilatación indolora del cuello importantes que hacen incompatible la continuación de la
uterino, con prolapso de membranas, amniorrexis y expul­ gestación.
sión del feto inmaduro. Se relaciona con traumatismos cer­ • Aborto incompleto: expulsión parcial de los componentes
vicales y el tratamiento es con cerclaje cervical entre las del producto de la gestación.
semanas 14 y 16, retirándolo a las 38 semanas o antes si se • Aborto completo: expulsión total del producto de la gestación.
desencadena trabajo de parto. El síndrome antifosfolípido • Aborto séptico: cualesquiera de las anteriores acompañada
también puede originar abortos de repetición. El tratamien­ con datos de infección.
to para pacientes portadoras de anticuerpos antifosfolípido

es con aspirina y heparina.
• Factor uterino: miomas, síndrome de Asherman, malforma­
ciones uterinas.
• Incompetencia cervical: la insuficiencia istmicocervical es
la etiología más frecuente del aborto tardío de repetición.
4. ¿Cuáles son las formas clínicas del aborto?
• Amenaza de aborto: presencia de sangrado y actividad ute­
rina sin modificaciones cervicales en un embarazo de 20
semanas o menos de gestación.
• Aborto inevitable: variedad clínica que hace imposible la
continuación del embarazo, ya sea por sangrado abundan­
te que pone en peligro la vida de la paciente o por rotura de
membranas.
1
• Huevo muerto y retenido o aborto diferido: es la muerte del
producto de la concepción, el cual no es expulsado en for­
ma espontánea.
• Embarazo anembriónico: es la presencia de saco gestacio­
nal sin desarrollo embrionario.
• Aborto habitual o recurrente: pérdida repetida y espontá­
nea del embarazo en dos o tres ocasiones.
Prevención diagnóstico y referencia de la amenaza de abor­
to en el primer nivel de atención. México 2011.
5. ¿Cuáles son los criterios mayores y menores por
USG para embarazo anembriónico?
• Mayores: saco gestacional por vía abdominal mayor a 25
mm y 12 mm por vía vaginal sin embrión. Saco gestacional

975
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

mayor a 20 mm sin saco de yolk (vitelino) por vía abdomi­ CUADRO 15-3-2.
nal y mayor a 8 mm por vía vaginal. PRINCIPALES COMPLICACIONES DEL ABORTO
• Menores: reacción decidual (menor a 2 mm), heterogenici­
dad de la reacción decidual, implantación baja del saco,
Amenaza de aborto
MOMMM·OM-M
Cerrado Feto vivo
OBSERVACIONES

saco irregular o colapsado.

• Dos criterios menores hacen uno mayor. Aborto inevitable Abierto Feto vivo o Rotura de
muerto membranas

6. ¿Cuál es el tratamiento de la amenaza de aborto? Aborto en Abierto Feto vivo o Salida de partes
evolución muerto fetales
• Realizar especuloscopia y descartar patología cervical.
Aborto incompleto Abierto Partes
• Reposo en su domicilio.
fetales o
• Se indican antiespasmódicos. anexos
• Evitar coito y duchas vaginales.
Aborto completo Abierto Vacío
• Informar sobre pronóstico y signos de alarma.

7. ¿Cuál es el tratamiento de un aborto espontáneo?

El tratamiento médico tiene mayor éxito (70 a 90%) cuando
se prescribe en aborto incompleto y con dosis altas de miso­
prostol 1 200 a l 400 µg. En embarazos menores de siete se­
manas el régimen de mifepristona 600 mg y misoprostol 800
µg VO 48 horas después es efectivo para el aborto médico.
Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo y manejo
inicial del aborto recurrente. México 2015.
• Se requiere tratamiento antibiótico (betalactámico + agen­
te contra anaerobios y valorar aminoglucósido); por ejem­
plo, ceftriaxona/metronidazol.
• Quirúrgico: efectuar legrado uterino.
• Valoración continua de la paciente en caso de sepsis grave.
Si no hay respuesta, valorar histerectomía para erradicar el
foco infeccioso.

8. ¿Cuál es el tratamiento del aborto inevitable y en
evolución?
• Hospitalizar en la unidad tocoquirúrgica.
• Realizar estudios: biometría hemática completa, grupo y
Rh, pruebas cruzadas.
• Quirúrgico: en embarazo menor a 12 semanas de gestación
realizar dilatación y legrado; si es mayor de 12 semanas,
inductoconducción. Después de la expulsión, revisar la ca­
vidad uterina y enviar el tejido obtenido a estudio histo­
patológico.
• Si procede, aplicar gammaglobulina anti-D (en caso de pa­
ciente Rh negativo).
12. ¿Cuáles son las principales complicaciones del
aborto?
Coagulación intravascular diseminada con fracaso renal, abor­
to séptico, síndrome de Asherman y perforación uterina. Véa­
se cuadro 15-3-2.
EMBARAZO ECTÓPICO
13. ¿Qué es el embarazo ectópico (EE)?
Es la implantación del óvulo fecundado fuera de la cavidad
uterina.

9. ¿Cuál es el manejo del aborto incompleto?
Hospitalizar en UTQ; realizar estudios: BH, grupo y Rh, prue­
bas cruzadas.
Legrado y posterior estudio histopatológico. Si procede,
aplicar gammaglobulina anti-D.
10. ¿Cuál es el manejo del aborto completo?
Es la forma clínica más difícil de establecer, por lo que, ante
la duda, deberá realizarse legrado o aspiración manual endo­
uterina (AMEU).
11. ¿Cuál es el plan de manejo ante los casos de abor­
to séptico?
• Internamiento, realizar estudios: BH, pruebas de coagula­
ción, pruebas cruzadas, QS, EGO, hemocultivos, cultivos de
secreciones uterinas.
14. ¿Cuál es la incidencia del embarazo ectópico?
En Estados Unidos, veinte de cada mil embarazos son ectópi­
cos. Es la causa más común de muerte materna en la primera
mitad del embarazo.
15. ¿Cuáles es la etiología del embarazo ectópico?
Hay un retraso en el transporte del óvulo fecundado, mismo
que se implanta donde se encuentre al sexto o séptimo día des­
pués de la fecundación. Favorecen su desarrollo: antecedente
de embarazo ectópico, cirugía tubárica previa, enfermedad pél­
vica inflamatoria, DIU, endometriosis, ligadura tubárica, in­
fertilidad y técnicas de reproducción asistida.
16. ¿Cuál es la localización más frecuente del EE?
Trompa de Falopio (98.3%), abdominal ( 1.4%), ovario (0.15%),
cérvix (0.15%).

976

17. ¿Cuál es el porcentaje por localización en las di­
ferentes partes de la trompa de Falopio?
Ámpula (55%), istmo (12.3%), fimbria (6.2%), intersticial
(1.9%).
18. ¿Cuándo podemos sospechar que existe la posi­
bilidad de un embarazo ectópico?
Existe la posibilidad de un embarazo ectópico cuando se ob­
tiene un nivel sérico de gonadotropina coriónica mayor a
1 800 mUI/mL (1 800 U/L) y se reporta por ultrasonido que
el útero está vacío.
Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo y manejo
inicial del aborto recurrente. México 2015.
19. ¿Cuáles son las teorías que existen sobre la etio­
logía del embarazo ectópico?
• Factores que causan daño tubario o alteración del transpor­
te embrionario.
• Antecedentes de cirugías, infección pélvica o endometrio­
sis, alteraciones del transporte pueden ser por causa hor­
monal o mecánica, y debidas a anomalías del huevo.
• Invasión trofoblástica, la cual puede ser de tres maneras:
implantación superficial (intraluminal), implantación pro­
funda (extraluminal) e implantación mixta.
20. ¿Cuáles son dos signos de embarazo ectópico
encontrados en la exploración física?
Los dos signos más frecuentes de embarazo ectópico son: ma­
sa anexial y dolor durante la movilización del cérvix (grito de
Douglas).
21. ¿Cuál es la tríada del embarazo ectópico?
Amenorrea, sangrado y dolor.
22. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de un emba­
razo ectópico?
Amenaza de aborto o aborto incompleto, enfermedad trofo­
blástica de la gestación, quiste del cuerpo amarillo roto, salpin­
gitis, apendicitis, hemorragia uterina disfuncional, torsión
anexial, endometriosis.
23. ¿Cuáles son las características ultrasonográficas
que se observan en el embarazo ectópico?
Región anexial: entre 89 y 100% imagen extraovárica sólida,
redonda o elongada y entre 1 y 3% embrión vivo (identificar
FCF en la trompa). Pseudosaco gestacional, endometrio engro­
sado, líquido libre.
24. ¿Qué opciones de tratamiento existen?
• Conducta expectante: cuando es diagnosticado con pronti­
tud hay riesgo de rotura, por lo que deben imponerse cier­
tas condiciones: la cifra de hCG debe ser decreciente, debe
estar ubicado en trompa, sin evidencia de sangrado o rotu­
ra y diámetro menor a 4 cm.
SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (i)
• Tratamiento médico: se realiza con metotrexato parenteral,
oral o directo al saco gestacional; además de las condicio­
nes anteriores, también puede ser utilizado en gestaciones
extratubáricas.
• Tratamiento quirúrgico: por laparoscopía o laparotomía. La
técnica debe ser conservadora y consiste en salpingostomía
lineal corr aspiración del contenido ovular. Si la trompa es­
tá muy dañada, hay gestación ectópica recurrente o deseo
genésico cumplido, se extirpa toda la trompa afectada.
25. ¿Cuáles son las opciones quirúrgicas disponibles?
Tradicionalmente se practica laparotomía con salpingectomía
parcial del lado ipsilateral. En la actualidadse cuenta también
con la salpingostomía lineal.
(5) http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/
CatalogoMaestro/442_GPC_Emergencias_obstetricas/GRR_
Emergencias_obstxtricas.pdf
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
26. ¿Qué es la enfermedad trofoblástica gestacional
(ETG)?
Es la proliferación anormal de la placenta, caracterizada por
la tumefacción y degeneración hidrópica de las vellosidades
coriónicas inmaduras. Su característica histológica es la au­
sencia de vascularización y la proliferación o hiperplasia del
trofoblasto.
27. ¿Cuál es la frecuencia de esta entidad?
Es extremadamente variable; desde 1 por 2 000 embarazos en
Estados Unidos hasta 1 por 85 en Indonesia. En México es de
aproximadamente 1 en 900. Las asiáticas presentan inciden­
cia superior a las caucásicas. Aumento en los extremos de la
vida reproductiva: antes de los 20 años de edad y después de
los 40 años. Antecedentes de una mola: real de 2.3% de recidi­
va. Antecedente de dos molas: riesgo real de 28% de recidiva.
28. ¿Cómo se clasifica la ETG?
• Molas hidatiformes: parcial (con feto), completa (sin feto).
1
• Proliferaciones trofoblásticas persistentes:
l. No metastásica (confinada al útero).
2. Metastásica: buen pronóstico (metástasis vaginales o pul­
monares), mal pronóstico (metástasis pélvicas, cerebra­
les, hepáticas).
3. Coriocarcinoma.
4. Tumores del sitio de implantación placentaria.
29. ¿Cómo se clasifica la ETG persistente según la
FIGO?
• Estadio 1: tumores limitados al útero.
• Estadio 11: metástasis pélvicas y vaginales.
• Estadio III: metástasis pulmonares.
• Estadio IV: otras metástasis a distancia.
977
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
30. ¿Cuál es la etiología?
Son alteraciones de tipo genético (número de cromosomas de
ADN) y están relacionadas con la poliploidía. La mola com­
pleta es diploide y la mola parcial es triploide.
31. ¿Cómo se realiza el diagnóstico?
• Clínico: retraso menstrual, hemorragia, dolor tipo cólico en
hipogastrio, tamaño uterino aumentado (discorde a las se­
manas de amenorrea o retraso), quistes tecaluteinicos.
• Ultrasonografía: ausencia de estructuras embrionarias, múl­
tiples ecos de baja amplitud, imagen típica en "copos de
nieve", a veces zonas anecoicas producidas por hemorra­
gias intratumorales y quistes tecaluteinicos.
• Laboratorio: titulaciones de gonadotropina coriónica huma­
na (hCG) superiores a los niveles normales para el tiempo
de gestación.
32. ¿Cuál es la estructura histológica en la mola hida­
tidiforme completa?
• Degeneración hidrópica e inflamación del estroma vellosi­
tario.
• Ausencia de vasos sanguíneos en las vellosidades inflama­
das.
• Proliferación de un grado variable de epitelio trofoblástico.
• Ausencia de feto y amnios.
33. ¿Qué es una mola incompleta?
Es una variedad de enfermedad trofoblástica en la que hay pre­
sencia de un feto y membranas. Las vellosidades coriónicas se
encuentran edematizadas y el cariotipo es 69XX:X.
34. ¿Cuál es el tratamiento de la ETG?
• Consiste en la evacuación uterina, la cual puede ser por le­
grado o aspiración, y terminar con un ligero raspado, para
enviar a patología todo el contenido en frascos por separa­
do. Previo a la evacuación deben realizarse los siguientes
exámenes: BH, pruebas de función hepática y renal, cuan­
tificación de hCG, cruce sanguíneo, Rx de tórax y ultraso­
nido pélvico.
• Control posterior a la evacuación: verificar que la mola fue
evacuada por completo, controlar la hemorragia, verificar
ausencia de metástasis, aplicación de gammaglobulina an­
ti-O a pacientes Rh negativos, niveles de fracción beta a las
48 horas y anticoncepción con hormonales orales de alta
dosis.
978
35. ¿Cuál es el seguimiento que deben tener estas
pacientes?
• hCG semanal en orina hasta su negativización; posterior­
mente detección de fracción beta de hCG mensual durante
un año si es mola completa y seis meses si es parcial.
• Exploración ginecológica a los treinta días en su prime­
ra consulta posevacuación y USG pélvico; se revisarán las
cuantificaciones de hCG tomadas cada semana.
36. ¿Cuáles son los criterios de persistencia de la
ETG?
• Elevación en dos tomas consecutivas semanales de los ni­
veles de hCG.
• Meseta en tres tomas consecutivas semanales.
• No desaparece en cuatro a seis meses.
37. ¿Cuál es el tratamiento de la ETG persistente?
a) Realizar: historia clínica, niveles de hCG fracción beta, ul­
trasonido pélvico, tomografía de tórax, hígado y cerebro.
Laboratorio: BH, pruebas de función hepática y renal para
evaluación del estadio de la enfermedad.
b) Tratamiento de la ETG no metastásica de bajo riesgo:
l . Histerectomía (individualizado el caso).
2. Monoterapia:
• Metotrexato: 1 mg/kg de peso en días: 1, 3, 5, 7, IM o
IV; más ácido folinico: 0.1 mg/kg de peso en días: 2,
4, 6, 8, IM, repetir cada dos o tres semanas.
• Metotrexato 0.4 mg/kg de peso (máximo 25 mg) IV
o IM, por cinco días, repetir cada dos a tres semanas.
e) Seguimiento de ETG persistente:
• Niveles de fracción beta semanal hasta su negativiza-
ción.
• Niveles séricos de fracción beta mensual por 12 meses.
• Anticoncepción indispensable.
Para el tratamiento de la ETG metastásica de bajo o alto
riesgo se deberá referir a la paciente al servicio de oncología
de la unidad especializada.
BIBLIOGRAFÍA
Guia de referencia rápida de detección y tratamiento inicial de las emer­
gencias obstétricas: Otros embarazos ectópicos. Disponible en: http://
www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/Cata1ogoMaestro/442_GPC_
Emergenciasobstetricas/GRR_Emergencias_obstxtricas.pdf. Consultado
29 de febrero de 2016.
Prevención, diagnóstico y referencia de la amenaza de aborto en el primer
nivel de atención. México 201 1.
Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo y el aborto recurrente Mé­
xico 201 l.

CAPÍTULO 15.4
HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE
Roda/fo Cano Arenas
PLACENTA PREVIA
1. ¿Qué es la placenta previa?
Es la inserción de la placenta en el segmento inferior del úte­
ro, por lo cual puede ocluir el orificio cervical interno. Es la
primera causa de hemorragia del tercer trimestre, con una in­
cidencia de 0.4 a 0.9%.
2. ¿Cómo se clasifica la placenta previa?
• Oclusiva total: el orificio cervical interno está totalmente
cubierto por la placenta.
• Oclusiva parcial: la placenta cubre parcialmente el orificio
cervical interno.
• Marginal: la placenta llega al borde del orificio cervical in­
terno pero no lo sobrepasa.
• Lateral o de inserción baja: la placenta llega a las inmedia-
ciones del orificio cervical interno (7 cm).
3. ¿Cuáles son los factores de riesgo para placenta
previa?
Multiparidad, edad materna >35 años, embarazo múltiple (pla­
centa de mayor tamaño), cicatriz uterina previa (cesárea pre­
via), tabaquismo.
4. ¿Cuál es el cuadro clínico de la placenta previa?
El síntoma más frecuente de la placenta previa es la hemorra­
gia genital, roja, abundante, discontinua, recidivante e indolo­
ra. El sangrado inicial es espontáneo y remite, pero suele reci­
divar con mayor intensidad. La sangre es rojo rutilante, con
tendencia a formar coágulos. La principal amenaza para el feto
es la prematuridad.
5. ¿Cómo se realiza el diagnóstico de placenta previa?
La ecografía, ya sea vaginal o abdominal, es el estudio de elec­
ción; sirve para localizar la placenta y evalúa la estática fetal.
Jamás debe realizarse tacto vaginal a una paciente con placen­
ta previa por el riesgo de sangrado.
6. ¿Cuál es el tratamiento de las pacientes con pla­
centa previa sin hemorragia transvaginal?
• Reposo relativo desde el momento del diagnóstico hasta el
término.
• Inductores de madurez pulmonar: primer esquema entre las
semanas 28 a la 33.
• Amniocentesis a la semana 34 para valorar maduración pul­
monar fetal. Aplicación de dos esquemas.
• Hematínicos. Exámenes prenatales. Ultrasonido mensual.
Prueba sin estrés cada semana a partir de la semana 28. Per­
fil biofísico (PBF) cada dos semanas.
SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (i)
7. ¿Cuál es el tratamiento de las pacientes con pla­
centa previa con hemorragia leve no grave?
a) Evitar tacto vaginal y realizar especuloscopia.
b) Reposo absoluto hasta llegar a término o cuando se decida
interrumpir el embarazo.
e) En la fase aguda:
• lndometacina 100 mg vía rectal cada 12 horas (sólo cua­
tro dosis) hasta la semana 32.
• Inductores de madurez pulmonar fetal, 12 mg de beta­
metasona cada 24 horas IM por dos dosis a partir de la
semana 28 a la 34. Como alternativa pueden utilizarse 6
mg de dexametasona cada 12 horas por cuatro dosis.
• Amniocentesis a la semana 34 y, si el feto es inmaduro,
repetir el esquema.
• Hematínicos y transfundir a la paciente en casos de Hb
menor a 10 mg/dL. Tener sangre cruzada. Cuando el san­
grado desaparece continuar con uteroinhibición YO por
siete días con betamiméticos. Vigilancia biofísica fetal ca­
da dos semanas.
8. ¿Qué tratamiento se recomienda para pacientes
con hemorragia grave y placenta previa?
Hospitalizar a la paciente. Evaluación materna y estabiliza­
ción hemodinámica. Interrupción del embarazo, independien­
temente de la edad gestacional. Transfundir a la paciente si
tiene menos de 10 g de Hb. Requisitos indispensables: tener
sangre cruzada y dos vías permeables para la administración
de soluciones.
9. ¿Cuándo se recomienda la interrupción del em­
barazo?
Se debe interrumpir el embarazo por vía abdominal en la se­
mana 36; realizar cesárea corporal cuando la placenta se en­
cuentre en el segmento uterino anterior.
1
10. ¿Cuáles son las complicaciones de la placenta
previa?
• Maternas: anemia; acretismo placentario; choque hipovolé­
mico.
• Lesiones: vejiga, uréter o de intestino; ligadura hipogástrica,
histerectomía obstétrica, muerte materna.
• Fetales: retraso en crecimiento intrauterino, prematurez, in­
cremento de muerte perinatal.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA NORMOINSERTA
$ http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/
CatalogoMaestro/442_GPC_Emergencias_obstetricas/GRR_
Emergencias obstxtricas.pdf
979
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
11. ¿Cómo se define el desprendimiento prematuro
de placenta normoinserta?
Es la segunda causa de hemorragia del tercer trimestre. Es la
separación parcial o total de la placenta de la zona de su inser­
ción después de la semana 20 y antes del tercer periodo del
trabajo de parto, secundaria a hemorragia de la decidua basal.
Se presenta con una frecuencia de entre 0.5 y 1.3%.
12. ¿Cómo se clasifica el DPPNI?
• Con hemorragia externa (90%).
• Con hemorragia oculta ( 10%).
13. ¿Cuáles son los factores que se asocian al DPPNI?
• Drogas: factor de mayor riesgo, el uso de cocaína provoca
vasoespasmo e hipertensión.
• Traumatismo: es bajo su porcentaje pero se presenta des-
pués de 24 horas de ocurrido el accidente.
• Tabaquismo.
• Mayor edad materna y multiparidad.
• Hipertensión crónica asociada al embarazo.
• Enfermedad vascular.
• Déficit de ácido fálico.
• Hipofibrinogenemia congénita.
14. ¿Cuál es la fisiopatología del DPPNI?
La placenta se desprende y provoca un gran sangrado. Para dis­
minuir la hemorragia, el miometrio se contrae y comprime las
arterias espirales, lo cual impide la circulación uteroplacenta­
ria y produce hipoxia fetal.
15. ¿Cuál es el cuadro clínico del DPPNI?
• Abruptio incipiente: la zona desprendida es menor de 25%,
no causa afectación fetal o materna. La sangre puede salir
como hemorragia o retenida como hematoma retroplacen­
tario. Como consecuencia, el útero puede no relajarse por
completo entre las contracciones; puede haber dolor dis­
creto y hemorragia externa oscura.
• Abruptio avanzado: se desprende entre 25 y 65% de la pla­
centa, cursa con dolor uterino, brusco y gradual, seguido
de hemorragia genital oscura. Puede haber signos de shock.
El útero está hipertónico y doloroso a la palpación.
• Abruptio masivo: la separación es mayor a 65%, de inicio
brusco, con dolor muy fuerte y continuo. A menudo se aso­
cia con útero de Couvelaire (infiltraciones hemorrágicas
en el miometrio). El feto está siempre muerto y el shock se
instaura con rapidez.
16. ¿Cuáles son las complicaciones maternas del
DPPNI?
• Hemorragia y shock.
• Coagulación intravascular diseminada (CID).
• Necrosis por isquemia: insuficiencia renal, hígado, glándu­
la suprarrenal, pituitaria.
• Riñón: necrosis tubular aguda a necrosis cortical bilateral.
980
17. ¿Cuáles son las complicaciones fetales en el
DPPNI?
Hipoxia, anemia, retraso en el crecimiento, muerte (general­
mente por anoxia, prematuridad).
18. ¿Cuál es el tratamiento de elección para una pa­
ciente con DPPNI?
Se debe terminar la gestación lo antes posible mediante una
cesárea urgente, buscando siempre: mantener los signos vita­
les maternos, cruzar y reservar sangre para una posible trans­
fusión y realizar un estudio de coagulación.
19. ¿Qué es el útero de Couvelaire?
Es una complicación del desprendimiento prematuro de pla­
centa normoinserta, en el cual hay extravasación diseminada
de sangre hacia la musculatura uterina, a la serosa y, en oca­
siones, hasta la cavidad peritoneal. Estas hemorragias interfie­
ren con la contracción miometrial y causan atonía uterina.
ROTURA DE VASA PREVIA Y ROTURA UTERINA
$ http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/
CatalogoMaestro/442_GPC_Emergencias_obstetricas/GRR_
Emergencias_obstxtricas.pdf
20. ¿Qué es rotura de vasa previa?
Es la causa menos frecuente de hemorragia del tercer trimes­
tre. Es cuando la inserción del cordón en la bolsa lo hace fuera
de la placenta, cruzando por delante de la presentación para
insertarse. Al momento de la amniorrexis, se produce rotura
de los vasos umbilicales y causa sufrimiento fetal. La mortali­
dad fetal es muy elevada. El tratamiento es mediante cesárea
urgente.
21. ¿Cuáles son las causas de rotura uterina?
La causa más común es la dehiscencia de una cicatriz uterina
previa. La estimulación excesiva o inapropiada del útero con
oxitocina o prostaglandinas también puede causarla.
22. ¿Cuál es el cuadro de presentación de la rotura
uterina?
Se presenta de manera brusca durante el embarazo o el parto
con hemorragia vaginal acompañada de afectación grave del
estado general, con dolor intenso, cese de la dinámica uterina
y atonía uterina. Se pueden palpar partes fetales a través de la
pared abdominal y la presentación del estrecho superior.
23. ¿Cuál es el tratamiento de la rotura uterina?
El tratamiento es con cesárea urgente. Si es posible, se repara
la rotura; si no, se realiza histerectomía.
BIBLIOGRAFÍA
Cunningham F, MacDonald P, Gant N. Hemorragia obstétrica. En: Williams
Obstetricia. Buenos Aires: Médica Panamericana; 1998.

Townsend R. Evaluación ecográfica de la placenta y el cordón umbilical. En:
Callen P. Ecografía en obstetricia y ginecología. Buenos Aires: Médica
Panamericana; 1996.
Guia de práctica clínica CENETEC de Diagnóstico y tratamiento de la hemo­
rragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmedia­
to: http://cvsp.cucs.udg.mx/guias/TODAS/IMSS_ 162_09_HEMORRA
GIA_OBSTETRJCA/IMSS_162_09_EyR.pdf
Guia de referencia rápida de detección y tratamiento inicial de las emer­
gencias obstétricas: hemorragia anteparto y hemorragia posparto. http://
CAPÍTULO 15.5
DIABETES GESTACIONAL
Roda/fo Cono Arenas
1. ¿Cuál es la definición de la diabetes mellitus?
En todas las gestantes aparece cierto grado de intolerancia a
la glucosa; la mayoría son mujeres con predisposición genéti­
ca a la diabetes que son incapaces de compensar en forma
adecuada los efectos diabetógenos del embarazo y que se diag­
nostican por primera vez durante la gestación con intensidad
variable, desde intolerancia a carbohidratos hasta diabetes fran­
ca, sin importar que requiera o no de insulina y que persista
después del parto.
2. ¿Cuál es la incidencia de la diabetes gestacional?
A nivel mundial oscila entre l y 5%.
3. ¿Cuáles son los cambios metabólicos durante el
embarazo que pueden condicionar diabetes gesta­
cional?
• Durante la segunda mitad del embarazo (entre las semanas
24 y 28 de gestación), el metabolismo de carbohidratos se
ve afectado por el aumento en la producción de somatotro­
pina coriónica humana placentaria, prolactina, cortisol y
glucagón. Estos cambios contribuyen a una menor toleran­
cia a la glucosa, mayor resistencia a la insulina, disminución
de reservas hepáticas de glucógeno y aumento de la gluco­
neogénesis hepática.
• Resistencia a la insulina: relacionada con el lactógeno pla­
centario, que disminuye la utilización periférica de la glu­
cosa y causa hiperglucemia e hiperinsulinismo compensa­
torio. También hay aumento de la degradación placentaria
y renal de la insulina.
• Aumento de la lipólisis: la madre usa la grasa para cubrir
sus necesidades calóricas y guardar la glucosa para el feto.
La lipólisis produce ácidos grasos libres que no atraviesan
la placenta.
• Cambios en la gluconeogénesis: el feto emplea ciertos ami­
noácidos y priva a la madre de los principales sustratos pa­
ra la gluconeogénesis.
SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (i)
www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/442_ GPC_
Emergencias obstetricas/GRR_Emergencias_obstxtricas.pdf
Guía de referencia rápida de detección y tratamiento inicial de las emer­
gencias obstétricas: Desprendimiento prematuro de la placenta (abrup­
tio placentae) http://www.cenetec.salud.gob.mx/ descargas/gpc/Catalogo
Maestro/442_GPC_Emergencias_obstetricas/GRR_Emergencias_
obstxtricas.pdf
4. ¿Cuál es la clínica de la diabetes gestacional?
• Materna: aumento de abortos espontáneos, hidramnios, he­
morragias posparto, preeclampsia, infecciones, progresión
a retinopatía, nefropatía y miocardiopatía.
• Perinatal: malformaciones congénitas, prematuridad, insufi­
ciencia respiratoria, infecciones y traumatismos obstétricos.
• Fetal: puede alterarse la madurez pulmonar, lo cual pro­
duce insuficiencia respiratoria en el recién nacido. Altera­
ciones del crecimiento (macrosomía y restricción del creci­
miento intrauterino). Durante el parto hay incremento en
la incidencia de la rotura prematura de membranas, el par­
to pretérmino y el prolapso de cordón. También puede haber
hipocalcemia, hiperbilirrubinemia o policitemia. Las mal­
formaciones que pueden aparecer son: síndrome de regre­
sión caudal, anencefalia, holoprosencefalia, encefalocele,
hipertrofia del tabique interventricular, transposición de
los grandes vasos, comunicación interventricular, comuni­
cación interauricular, dueto arterioso permeable, agenesia
renal, duplicación ureteral, hipoplasia de colon izquierdo y
atresia anal.
5. ¿Cuáles son los tres criterios para realizar el diag­
1
nóstico de diabetes durante el embarazo?
Los criterios son cuatro:
• Elevación de la glucosa plasmática de 200 mg/dL o mayor
y síntomas clásicos de diabetes, como polidipsia y poliuria.
• Glucosa plasmática en ayunas mayor o igual a 126 mg/100
mL en dos o más ocasiones diferentes.
• Utilización de la curva de tolerancia a la glucosa (prueba
de 100 g) con dos o más cifras de la curva alteradas. En
México el INPer propuso usar sólo 75 g.
• Prueba tamiz con 50 g de glucosa mayor o igual a 180 mg/
dL.
Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo.
México 2011.
981
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

6. ¿Cuáles son los criterios de la curva de tolerancia
a la glucosa con 100 g con mediciones basal y hora­
ria por tres horas?
Véase cuadro 15-5-1.
7. ¿Cuáles son los criterios de curva de tolerancia uti­
lizando 75 g con mediciones basal y horaria por dos
horas?
Véase cuadro 15-5-2.
8. ¿Por qué la diabetes en el embarazo causa polihi­
dramnios?
Porque la hiperglucemia produce poliuria en el producto.
evitar los carbohidratos simples o de alto índice glucémico.
Se recomienda aporte de proteínas entre 20 y 25% y las
grasas saturadas no deben exceder 10%.
11. ¿Cuáles son las dosis de insulina para tratar la dia­
betes gestacional?
Inicial de 15 a 20 U. En la primera mitad del embarazo se
calcula 0.5 U/kg. En la segunda mitad del embarazo se calcula
0.7 U/kg.
Se administran 2/3 de la dosis total en la mañana. La dosis
matutina puede estar compuesta por 2/3 de insulina interme­
dia y 1/3 de insulina rápida.
Se administra el 1/3 restante por la noche. Esta dosis se com­
pone de 1/2 rápida y 1/2 lenta.

9. ¿A quienes se debe realizar tamiz para diabetes 12. ¿Por qué la insulina no afecta al producto?
gestacional? Debido a su peso molecular mayor de 6 000, la insulina admi­
El tamiz con 50 g de glucosa debe realizarse a toda embaraza­ nistrada de manera exógena no cruza la barrera placentaria.
da entre las semanas 24 y 28 gestación. Si existen varios facto­
res de riesgo se realizará en cualquier momento del embarazo
y después se repetirá a las semanas 24 y 28 de gestación 13. ¿Qué recomendación se da para el trabajo de par­
Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo. to de una paciente con diabetes gestacional?
México 2011. Durante el parto se recomienda una perfusión intravenosa
de suero glucosado al 10% con control horario de la gluce­
mia y de la cetonuria en cada micción. Si se detecta glucosa
10. ¿Qué medidas de control podemos establecer en
mayor a 90 mg/dL, se inicia la insulinoterapia. Durante el
una paciente con diabetes gestacional?
puerperio se continúa el suero glucosado hasta reanudar la
• Perfiles glucémicos: se instruye a la paciente al autocontrol alimentación.
glucémico pre y posprandial.
• Dieta restrictiva y ejercicio: aproximadamente 90% de las
pacientes logra la meta terapéutica con la dieta. Se deben 14. ¿Cuál es la clasificación pronóstica de Priscilla
White?
Clases:
CUADRO 15-5-1. A: diabetes gestacional.
CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA 100 g A l : glicemia en ayunas < 105 mg/dL (normal).
A2: gticemia en ayunas entre 105 y 129 mg/dL (intolerante).
GLUCEMIA NDDG B: glicemia en ayunas> 130 mg/dL.
(NATIONAL DIABETES
DATA GROUP) CARPENTER-COUSTAN
B l : si el diagnóstico es de primera vez (DMG).
B2: inicio después de los 20 años y evolución menor de 10
105 mg/dl 95 mg/dl
años, persistente entre los embarazos (DM2).
Una hora 190 mg/dL 180 mg/dL

Dos horas 165 mg/dl 155 mg/dl BIBLIOGRAFÍA

Tres horas 145 mg/dL 140 mg/dL American Diabetes Association (2013). Standards of medical care in diabe­
tes-2013. Diabetes Care, 36 (Suppl 1): SII-S66.
Cunningham FG, et al. (2010). Diabetes. Tn Williams Obstetrics, 23rd ed.
New York: McGraw-Hill; pp. · 1104-1125.
CUADRO 15-5-2. Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo. México: Secretaría
CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA CON 75 g de Salud; 2011.
U.S. Department of Health and Human Services (2008). 2008 Physical Acti­
Ayuno 92 mg/dl vity Guidelines for Americans (ODPHP Publication No. U0036). Wa­
shington, DC: U.S. Government Printing Office. Disponible en línea:
Una hora 180 mg/dl http://www.health.gov/paguidelines/guidelines/ default.aspx
Dos horas 152 mg/dl U.S. Preventive Services Task Force (2014). Screening for gestational diabe­
tes mellitus. Disponible en: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/
Tres horas
uspstf/uspsgdm.htm. Consultado 16 de enero de 2014.

982

CAPÍTULO 15.6
ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
Roda/fo Cano Arenas
1. ¿Cómo se clasifica la hipertensión durante el em­
barazo?
Existen cinco tipos de enfermedad hipertensiva durante el em­
barazo: hipertensión gestacional (antes hipertensión inducida
por el embarazo), preeclampsia, eclampsia, preeclampsia su­
perpuesta a la hipertensión crónica e hipertensión crónica.
2. ¿Cuáles son los factores placentarios implicados
en la preeclampsia?
La preeclampsia es un sindrome que aparece exclusivamente
en el embarazo y es imprescindible que exista la placenta para
que se produzca. Existe una falla en la placentación y la orga­
nización de las arterias espirales. Esta falla puede tener ori­
gen inmunológico: el sistema inmunológico materno inicia una
reacción anormal entre los antígenos paternos y maternos. Por
ello es más alto el riesgo en primigestas o multigestas que han
cambiado de pareja.
3. ¿Cuáles son los factores maternos implicados en
la preeclampsia?
Nuliparidad, obesidad, antecedentes familiares de preeclamp­
sia o eclampsia, hipertensión crónica, enfermedad renal cróni­
ca, diabetes pregestacional, gestación múltiple, lupus eritema­
toso sistémico, edad mayor a los 40 años y trombofilias.
Guía de práctica clínica: Detección y diagnóstico de enfer­
medades hipertensivas del embarazo: México 2011.
4. ¿Cuál es la fisiopatología de la preeclampsia?
Es una enfermedad multisistémica y multifactorial caracteriza­
da por la presencia de daño endotelial que precede al diagnós­
tico clínico. La placenta desempeña una función importante
en la patogénesis de la preeclampsia, pues existe placentación
anormal y disminución de la perfusión placentaria. La isque­
mia placentaria provoca activación y disfunción del endotelio
vascular materno, lo cual da como resultado un aumento en la
producción de endotelina y tromboxano, aumento de la sensi­
bilidad vascular a la angiotensina II y disminución en la pro­
ducción de vasodilatadores. Todo esto causa mayor resistencia
vascular, mayor agregación plaquetaria, activación de la casca­
da de coagulación y disfunción endotelial a nivel glomerular.
Se presenta endoteliosis glomerular que produce proteinuria;
la lesión vascular y la hipoproteinemia causan edema extra­
celular. Se produce retención de sodio y disminuye el aclara­
miento del ácido úrico. La creatinina se eleva en los casos
graves. A nivel digestivo hay dolor epigástrico, vómitos y eleva­
ción de las transaminasas
SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (i)
5. ¿Cuándo se diagnostica la hipertensión gestacional?
• Cuando existe un aumento de 30 mm Hg en la presión sis­
tólica y de 15 mm Hg en la presión diastólica en relación
con valores previos después de las 20 semanas de gestación
(SDG).
• Cuando hay un aumento de 20 mm Hg en la tensión arte­
rial media (TAM) en relación con valores previos o un va­
lor total de 150 mm Hg en la TAM. No hay desarrollo de
proteinuria.
6. ¿Cómo se diagnostica la proteinuria?
Presencia de 300 mg o más en una colección de orina de 24
horas o, bien, 300 mg/L o más en tiras reactivas. Para definir
la proteinuria se requieren dos determinaciones en un perio­
do, con seis horas de diferencia entre una y otra.
7. ¿Cómo se diagnostica la presencia de edema?
El edema es significativo sólo si hay signo del godete, el cual
se demuestra mejor aplicando presión con un dedo sobre el
tercio inferior tibial por cerca de 30 segundos. Puede demos­
trarse también sobre la pared abdominal y en el área sacra. Se
clasifica en cruces:
+ Edema pretibial, maleolar o de pies.
++ Edema de pared abdominal o región lumbosacra.
+++ Lo anterior o edema facial y de manos.
++++ Anasarca (o ascitis).
8. ¿Cuáles son los criterios de gravedad de la pre­
eclampsia?
• Presión sistólica de 160 mm Hg y diastólica de 110 mm Hg.
• Proteinuria mayor a 5 g/24 horas.
• Creatinina sérica mayor a 1.4.
• Edema pulmonar.
1
• Menos de 100 000 plaquetas.
• Disfunción hepática, dolor epigástrico o ruptura de la cáp­
sula.
• Trastornos vasculares, como espasmo retiniano y anemia
microangiopática.
• Trastornos fetoplacentarios, como retraso en crecimiento
intrauterino (RCIU) o sufrimiento fetal.
• Trastornos cerebrales a visuales (como alteración del esta­
do de alerta, cefalea, fosfenos, visión borrosa, amaurosis o
diplopía).
9. ¿Cómo se define la hipertensión gestacional?
Es la presencia de hipertensión durante el embarazo, sin otros
signos de preeclampsia.
I 983
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
10. ¿Cómo se define la preeclampsia?
La preeclampsia es una hipertensión que se encuentra después
de las 20 semanas de gestación y que se acompaña de protei­
nuria (300 mg o más en orina de 24 horas). Se subdivide en:
leve, cuando la TAS es igual o mayor a 140 mm Hg, la TAD es
igual o mayor a 90 mm Hg y la proteinuria es mayor o igual a
300 mg/24 horas; y grave si la TA es igual o mayor a 160/ 110
mm Hg y la proteinuria es mayor a 5 g en 24 horas.
Guía de práctica clínica: Detección y diagnóstico de enfer­
medades hipertensivas del embarazo: México 2011.
11. ¿Cómo se define la hipertensión crónica con pre­
eclampsia sobreagregada?
Es un aumento de la tensión previa en más de 30 mm Hg en
la sistólica, más de 15 mm Hg en la diastólica o más de 20 mm
Hg en la media.
12. ¿Cómo se define la eclampsia?
Desarrollo de convulsiones o coma en pacientes con signos y
síntomas de preeclampsia, en ausencia de otras causas de con­
vulsiones.
13. ¿Cómo se define la hipertensión arterial crónica
en embarazadas?
• Es la hipertensión arterial crónica de cualquier etiología ya
conocida antes del embarazo.
• Con hipertensión arterial preexistente, pacientes con una
elevación persistente de la presión sanguínea de por lo me­
nos 140/90 mm Hg en dos ocasiones (con un mínimo de
seis horas de diferencia) antes de la semana 20 de gestación
o fuera del embarazo, y
• En pacientes con hipertensión arterial que persiste más de
seis semanas posparto.
14. ¿Cuáles son las complicaciones de la preeclamp­
sia-eclampsia?
• Síndrome de HELLP.
• Coagulación intravascular diseminada.
• Insuficiencia renal aguda.
• Hemorragia hepática (hematoma subcapsular o rotura del
hígado).
• Accidente vascular cerebral (hemorragia, trombosis, isque-
mia, infarto).
• Edema cerebral (o hipertensión intracraneal).
• Edema agudo pulmonar cardiogénico y no cardiogénico.
• Insuficiencia cardiaca.
• Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta.
15. ¿Qué es el síndrome de HELLP?
El síndrome de HELLP se caracteriza por hemólisis microan­
giopática, daño hepático manifestado por elevación de enzi-
984
mas y trombocitopenia. Del inglés H: Hemolysis, E.L.: Elevated
Liver enzymes, L.P: Low Platelets.
16. ¿Cuál es el mecanismo por el que se produce in­
suficiencia renal aguda en el síndrome de HELLP?
• Por necrosis tubular aguda, secundaria a vasoespasmo e hi­
povolemia. Puede ser oligúrica y no oligúrica.
• Por la hipovolemia hay mayor hemólisis en microcircu­
lación y formación de trombos con depósito de hemoglobi­
na, bilirrubina o ambas en el túbulo renal.
17. ¿Qué antihipertensivos se utilizan para el control
de las crisis hipertensivas?
• Alfa metildopa: inhibe la producción de noradrenalina en
las terminaciones nerviosas simpáticas; su acción lenta lo
hace ideal para casos leves.
• Hidralacina: produce su efecto por acción en el músculo
liso de la pared y las arteriolas, provocando vasodilatación
y disminución de las resistencias periféricas.
• Labetalol: es un antagonista competitivo de los receptores
alfa y beta adrenérgicos, disminuye la resistencia vascular
periférica. Se puede administrar por vía oral e intravenosa.
• Nifedipino: es un calcio antagonista, con acción vasodilata­
dora a nivel periférico y tiene acción tocolítica.
18. ¿Cuál es el tratamiento y la profilaxis para las con­
vulsiones?
El tratamiento de elección en la profilaxis y el tratamiento de
las convulsiones es el sulfato de magnesio, que disminuye la
excitabilidad del sistema nervioso central. Su acción se produ­
ce por disminución de la secreción de acetilcolina en la unión
neuromuscular y reduce la sensibilidad de la placa motora a la
acetilcolina. Tiene un estrecho margen tóxico terapéutico, por
lo cual se deben controlar estrechamente el reflejo rotuliano,
la frecuencia respiratoria y la diuresis horaria. En caso de toxi­
cidad, el antídoto es el gluconato de calcio.
BIBLIOGRAFÍA
Burrow-Ferris; Hipertensión y preeclampsia; Complicaciones médicas duran­
te el embarazo, 4a. ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 1995.
Ferris, Thomas. Hipertensión y preeclampsia, Complicaciones Médicas du­
rante el embarazo. 4a. ed. México: Médica Panamericana; 1998.
Kenneth, Leveno. Cunningham, Gary. Obstetricia de Williams. 22a. ed. Mé­
xico: McGraw-Hill; 2006.
Guia de referencia rápida de detección y tratamiento inicial de las emergen­
cias obstétricas: Hipertensión gestacional y eclampsia. Disponible en: ht
tp://www.cenetec.sa1 ud.gob. mx/ descargas/ gpc/CatalogoMaestro/442_
GPC_Emergenciasobstetricas/GRR_Emergencias_obstxtricas.pdf. Con­
sultado 29 de febrero de 2016.
Guia de práctica clínica: Detección y diagnóstico de enfermedades hiper­
tensivas del embarazo: México: Secretaria de Salud:2011. Disponible en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/058_
GPC_Enf.HipertdelEmb/HIPERTENSION_EMBARAZADAS_EVR_
CENETEC.pdf. Consultado 29 de febrero de 2016.
 SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (i)
CAPÍTULO 15.7
MECANISMOS DEL PARTO NORMAL
Roda/fo Cano Arenas

TRABAJO DE PARTO NORMAL
1. ¿Qué es el trabajo de parto?
Es el conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la
expulsión del producto, la placenta y sus anexos por vía vaginal
2. ¿Qué es posición?
Es la relación que guarda el punto toconómico de la presenta­
ción con el lado derecho o izquierdo de la madre.
3. ¿Cómo se define la presentación?
Es la parte del producto que se aboca o tiende a abocarse al
estrecho superior de la pelvis, que es de tamaño suficiente pa­
ra llenarlo y que sigue un mecanismo determinado durante el
parto.
4. ¿Qué es situación?
Relación que guarda el eje longitudinal del feto con el eje lon­
gitudinal de la madre.
9. ¿Qué son los mecanismos del trabajo de parto?
Se conocen también como los movimientos cardinales. Se defi­
nen como el conjunto de movimientos que sigue la cabeza del
feto durante su paso por la pelvis en el trabajo de parto, en una
presentación cefálica variedad de vértex.
10. ¿Cuáles son los mecanismos del trabajo de parto?
• Encajamiento.
• Descenso.
• Flexión.
• Rotación interna.
• Extensión.
• Rotación externa o restitución.
• Expulsión.
11. ¿Qué factores son necesarios para un parto eutó­
cico?

S. ¿Cómo se define la variedad de posición? Mnemotecnia PPP

Es la relación que guarda el punto toconómico de la presenta­
ción con la mitad anterior o posterior de la pelvis materna.
6. ¿Cómo se divide el trabajo de parto?
El trabajo de parto se divide en:
• Primer periodo del trabajo de parto: comienza con el inicio
de las contracciones uterinas y la presencia de cambios cer­
vicales.
• Segundo periodo del trabajo de parto o periodo expulsivo:
comienza con dilatación completa y concluye con la expul­
sión del feto.
• Tercer periodo del trabajo de parto, conocido también co­
mo alumbramiento: inicia después de la expulsión del feto
• Pasajero-feto: para que el parto tenga lugar con normali­
dad, el feto se adaptará a las características uterinas y pél­
vicas. Para esto utilizará su estática fetal (cambiando de
posición).
• Pelvis-canal del parto: trayecto que recorre el feto en su sa­
lida al exterior. Este trayecto comprende: a) canal blando,
formado por el cérvix y la vagina; b) canal óseo, formado
por la pelvis ósea (huesos ilíacos o coxales, sacro y coxis).
• Poder-contracciones uterinas: presencia de contracciones
uterinas adecuadas, considerando al menos 120 unidades
Montevideo y 200 a 220 por dos horas para considerar
criterios de no progresión.
12. ¿Cuál es la definición de parto de producto de tér­

1
y culmina con la expulsión de la placenta. mino, posmaduro, prematuro e inmaduro?
• Parto de producto de término: expulsión de un feto de 37
7. ¿Cómo se divide el primer periodo del trabajo de a 41 semanas de edad intrauterina y que pesa más de 2 500
parto? gramos.
• Fase latente: es el periodo donde hay contracciones irregu­
lares y cambios en el cérvix que incluyen borramiento y di­ CUADRO 15-7-1.
latación de hasta 4 cm. PERIODOS DEL TRABAJO DE PARTO
• Fase activa: hay contracciones regulares y dilatación progre-
siva a partir de 4 cm. PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO
Fase latente
llil1�11UMIMM'i•l1UMI
18 horas 12 horas
8. De acuerdo con las guías de prácticas clínicas Primer periodo {
Fase activa 8 a 18 horas 5 a 12 horas
(CENETEC), ¿cuáles son las duraciones de los perio­
Segundo periodo 8 a 18 horas 5 a 12 horas
dos del trabajo de parto?
Tercer periodo 30 minutos
Véase cuadro 15-7-1.

985
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

----
• Parto de producto prematuro: expulsión del feto que ha CUADRO 15-7-2.
cumplido 28 semanas y antes de que cumpla 37. El peso del ÍNDICE DE BISHOP
producto es de 1 000 a menos de 2 500 gramos.
PUNTUACIÓN
• Parto de producto inmaduro: expulsión del feto después de
Altura en relación -3 -2 -1, O +1, +2
la semana 20 y antes de que cumpla 28. El producto pesa
con las espinas
de 500 a menos de 1 000 gramos. ciáticas
• Parto de producto posmaduro: es aquel en el que el produc­
Borramiento (%) O a 30 40 a 50 60 a 70 >8
to tiene más de 42 semanas.
Dilatación cervical o 1a 2 3a4 5a6
13. ¿Cómo se clasifica el parto? en cm

• Distócico: parto con problemas, en el que existen maniobras Posición Posterior Intermedia Anterior

o intervenciones quirúrgicas en su evolución. Consistencia Firme Media Blanda

• Eutócico: es el parto normal, no existe ninguna alteración
en su mecanismo y se efectúa correctamente con presenta­
ción cefálica y flexionada. Es el parto vaginal.
14. ¿Cuáles son las causas del inicio del parto?
• Causas mecánicas: la gran distensión de la fibra muscular
uterina provoca que se contraiga con facilidad (ejemplo: los
embarazos de gemelos se producen a pretérmino debido a
la mayor distensión muscular).
• Causas hormonales: antes del parto hay una disminución
de la progesterona y aumento de los estrógenos.
a) Este desequilibrio hormonal actúa a nivel del lóbulo
posterior de la hipófisis y provoca la secreción de la oxi­
tocina.
b) La oxitocina actúa a nivel del útero y produce contrac­
ciones.
e) Al final del embarazo se produce un aumento de corti­
sol de las suprarrenales fetales, que actúan a nivel placen­
tario y hacen que disminuya la progesterona y que au­
menten los estrógenos.
d) Al final del embarazo se produce una secreción de pros­
taglandinas en el endometrio que provocan contraccio­
nes uterinas. Desaparece el efecto de la inhibición de la
musculatura uterina al disminuir la progesterona.
15. ¿Cuál es la diferencia entre el borramiento y la di­
latación de una paciente primípara y multípara?
En las pacientes primigestas el borramiento ocurre primero y
la dilatación cervical después. Por el contrario, en las pacien­
tes multíparas la dilatación cervical y el borramiento ocurren
de forma simultánea.
16. ¿Cuál es el mecanismo de hemostasia más im­
portante después del periodo de desprendimiento de
la placenta?
Las ligaduras vivientes de Pinard: es el engatillamiento de las
fibras musculares del rniometrio y esto permite que queden en­
gatillados los vasos que perforaban estas fibras. Esto produce
una hemostasia, con lo cual esta zona deja de sangrar. Otro
mecanismo es que durante el embarazo la capa decidua o cadu­
ca ( endometrio del útero) facilita que haya hemostasia porque
se recubre de una capa de fibrina. Durante el embarazo se pro-
duce progresivamente una hiperfibrinogenemia, además de for­
marse el globo de seguridad = útero contraído.
17. ¿En qué consiste la inducción del trabajo de parto?
Intervención para iniciar artificialmente las contracciones uteri­
nas que conducen al borramiento y dilatación del cuello uterino.
18. Un cérvix favorable se considera cuando el seo­
re de Bishop es igual o mayor a.
El índice de Bishop para un cérvix favorable para el parto es
de nueve. Véase cuadro 15-7-2.
19. ¿Cuáles son los criterios para admitir a una pa­
ciente en la sala de partos en cuanto al progreso de
su trabajo de parto?
Pacientes con presencia de dos a cuatro contracciones uterinas
regulares en JO minutos, acompañadas de cambios cervicales
(borramiento de 50 a 80% y dilatación de 3 a 4 cm).
20. ¿Cuáles son otros criterios para el ingreso de la
paciente en la sala de partos?
• Sangrado transvaginal abundante o activo.
• Anormalidades en la frecuencia cardiaca fetal.
• Elevación de la presión arterial.
• Rotura de membranas.
• Disminución de los movimientos fetales.
21. ¿Qué parámetros deben valorarse de las contrac­
ciones uterinas?
• Tono basal: intensidad de la contracción, mide el grado de
contracción del útero y del miometrio.
• Intervalo: depende de la frecuencia, hay una contracción
cada 2 a 3x'. Frecuencia: 2 a 5 contracciones c/ Jüx'.
• Duración: una contracción dura 45 a 60x".
22. ¿Cuál es la función de la tricotomía y del enema
rutinario?
No se recomienda su práctica. El enema, de acuerdo con la
guía CENETEC, solamente está indicado si existe un ámpula
rectal llena que interfiera con el pujo.

986
 SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (i)
23. ¿Cuál es el intervalo recomendado para la vigi­ CUADRO 15-7-3.
lancia del latido cardiaco fetal en el primer periodo VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA POSICIÓN
del trabajo de parto? DE LITOTOMÍA PARA LA ATENCIÓN DEL PARTO
De 30 a 60 minutos. VENTAJAS DESVENTAJAS
• Favorece la revisión médica. • Ocasiona hipoxia materna y
24. ¿Cuáles son las recomendaciones para el núme­ • Favorece la comodidad del disminuye el flujo sanguíneo
médico en la atención del placentario (efecto Poseiro).
ro de exámenes pélvicos (tacto vaginal) durante el
parto, la cual es importante • Aumento de desgarros perinea­
trabajo de parto para la monitorización del progreso para su óptimo desempeño. les (estiramiento del periné).
del mismo? • Facilita la adaptación del • Reducción del gasto cardia-
Cada dos horas como máximo, bajo condiciones estrictas de diámetro mayor de la pelvis co y retorno venoso, lo cual
a los diámetros mayores disminuye el volumen sistólico
antisepsia que incluyen guantes estériles y lavado de manos. fetales. y, como consecuencia, ocasiona
• Disminuye la hemorragia. hipotensión materna.

25. ¿Cuáles son los requisitos que las pacientes de­

ben tener para recibir analgesia obstétrica con blo­
queo epidural?
El bloqueo epidural no debe administrarse de forma rutinaria;
sin embargo, debe ofrecerse a todas las pacientes en trabajo de
parto. La guía CENETEC recomienda al menos 4 cm o más
de dilatación con la finalidad de evitar colocar un bloqueo epi­
dural en una paciente en fase latente.
26. ¿Cuáles son las indicaciones para el uso de oxi­
tocina en cuanto a la falta de progreso del trabajo de
parto, de acuerdo con la guía CENETEC?
Falta de modificaciones cervicales por más de dos horas (en
una paciente en trabajo de parto en fase activa).
No contempladas en la guía pero recomendadas por otras
sociedades médicas: falta de descenso de la presentación por
más de dos horas. Ausencia de contracciones uterinas adecua­
das (tres contracciones de al menos 45 mm Hg) en dos horas,
sin modificaciones cervicales.
� http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/
CatalogoMaestro/052_GPC_VigilanciaManejodelParto/
IMSS_052_08_EyR.pdf
27. ¿Cuáles son las contraindicaciones para el uso
de oxitocina?
29. ¿Cuál es la diferencia principal entre el uso de
oxitocina y prostaglandinas en la inductoconducción
del trabajo de parto?
La oxitocina tiene una vida media de tres a cinco minutos,
mientras que las prostaglandinas tienen vida media de hasta
tres o cuatro horas. Una vez colocada la prostaglandina, no im­
porta que se irrigue la vagina o se remueva de este lugar, su
efecto ya no se puede controlar.
30. ¿Cuáles son las ventajas y las desventajas de la
posición de litotomía para la atención del parto, de
acuerdo con la guía CENETEC?
Véase cuadro 15-7-3.
31. ¿Cuáles son las ventajas y las desventajas de la
posición vertical para la atención del parto, de acuer­
do con la guía CENETEC?
Véase cuadro 15-7-4.
32. ¿Cuál es la mejor posición para atender un tra­
bajo de parto?
La posición vertical podrá ser recomendada cuando la pacien­
te lo solicite, la unidad hospitalaria cuente con la infraestruc­
tura necesaria y el profesional de la salud esté capacitado o

1
Por lo regular contraindicaciones del trabajo de parto como familiarizado con la técnica, siempre y cuando no esté contra-
antecedente de cesárea corporal, antecedente de metroplastia
o miomectomía transmural, desproporción cefalopélvica, su­ CUADRO 15-7-4.
frimiento fetal agudo, desprendimiento de placenta o presen­ VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA POSICIÓN VERTICAL
cia de lesiones herpéticas activas. PARA LA ATENCIÓN DEL PARTO

VENTAJAS DESVENTAJAS
28. ¿En qué casos se recomienda realizar amnioto­ • Menor duración de la segunda • Mayor número de desgarros
mía? etapa del trabajo de parto. de segundo grado.
La amniotomia rutinaria no se encuentra recomendada. Esto • Menor número de nacimientos • Mayor número de hemorragias
asistidos. posparto de más de 500 ml.
aumenta el riesgo de corioamnionitis, así como compresión del • Menor tasa de episiotomías.
cordón umbilical que llevan a desaceleraciones variables. El • Menor dolor agudo durante la
uso de la amniotomía está indicado para pacientes con progre­ segunda etapa.
so anormal del trabajo de parto o sospecha de afección al bien­ • Menos registros anormales de
la frecuencia cardiaca fetal.
estar fetal.

987
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
indicada. Debido a que no todas las unidades cuentan con la
infraestructura para ofrecer atención del parto en posición
vertical, la posición ginecológica sigue siendo la más utilizada.
33. ¿Cuál es el beneficio de realizar una episiotomía
rutinaria?
No hay evidencia de que el uso rutinario o liberal de la episio­
tomía tenga efectos benéficos, pero sí puede tener efectos per­
judiciales. Entre las indicaciones se encuentran la atención de
CAPÍTULO 15.8
PARTO DISTÓCICO
Ornar Felipe Dueñas García
1. De acuerdo con la guía CENETEC, ¿cómo se defi­
nen las duraciones del trabajo de parto?
• Primer periodo del trabajo de parto: se origina desde el ini­
cio de las contracciones uterinas y la presencia de cambios
cervicales.
- Fase latente: inicio de contracciones y cambios en el cér­
vix de O a 4 cm de dilatación y dura aproximadamente
18 horas en las pacientes nulíparas y 12 horas en las
multíparas.
- Fase activa: existen contracciones regulares e inicia a par­
tir de los 4 cm de dilatación en adelante. Su duración es
de ocho a 18 horas en las pacientes nulíparas y de cinco
a 12 en las multíparas.
• Segundo periodo del trabajo de parto: inicia con la dilata­
ción cervical completa y finaliza con la expulsión del feto.
Dura en promedio una a dos horas con analgesia y 60 mi­
nutos en multíparas sin analgesia obstétrica (bloqueo epidu­
ral) y dos horas con analgesia.
• Tercer periodo del trabajo de parto: inicia desde la expul­
sión del feto y pinzamiento/corte del cordón umbilical has­
ta la expulsión de la placenta.
2. ¿Cuales son causas de falla en la progresión del
trabajo de parto?
Existen diversas causas por las cuales el trabajo de parto no
progresa. Utilizando la mnemotecnia de la triple "P" podemos
resumir las diversas causas de la falta de progresión.
Pelvis: Cadwell y Molloy realizaron una clasificación de
acuerdo con la morfología de la pelvis. La pelvis ginecoide,
que es la "más apta" para tener un parto, se observa en 50 a
60% de las pacientes y se caracteriza por ser una pelvis más o
menos redonda, sin espinas ciáticas prominentes. La pelvis
platipeloide es de forma ovoide con diámetros anteroposterio­
res cortos y transversos amplios. Se asocia con prendimiento
del trabajo de parto en variedades transversas.
988
un parto instrumental o ante un periné corto o rígido que afec­
te el estado fetal.
BIBLIOGRAFÍA
Guia CENETEC de vigilancia y manejo del parto. http://www.cenetec. salud.
gob.mx/ descargas/ gpc/CatalogoMaestro/OS 2_ G PC_VigilanciaManejo­
de!Parto/ lMSS_052_08_EyR.pdf
F. Gary Cunnigham, Kenneth J. Leveno et al. Obstetricia de Williams. 22a.
ed. México: McGraw-Hill; 2006. Capítulo 17. pp. 409-420.
La pelvis androide es con forma de corazón y es parecida a la
de pacientes del sexo masculino. La pelvis antropoide, deno­
minada así por parecerse a la de ciertos simios, es también
oval pero con su diámetro transverso corto y el anteroposterior
es el más prominente.
Poder: falta de contracciones adecuadas. Usualmente se ob­
servan cambios en la dilatación cervical con contracciones
mayores a 25 mm Hg. Las unidades Montevideo (UM) se ob­
tienen multiplicando el número de contracciones en diez mi­
nutos y el cenit de la fuerza de contracción de cada una de
ellas. Ejemplo: cuatro contracciones de 50 mm Hg = 200 uni­
dades Montevideo nos sirven para determinar si las contrac­
ciones son "suficientes" como para provocar dilatación cervi­
cal. En casos donde se tengan menos de 200 UM y ausencia
de dilatación cervical durante más de dos horas se recomien­
da el uso de oxitocina para estimular la fuerza de la contrac­
ción uterina. En casos donde se esté utilizando oxitocina y no
se cumplan las 200 UM, debido a falta de respuesta del útero,
puede aumentarse la dosis de oxitocina. Si a pesar de tener
contracciones uterinas adecuadas durante cuatro horas (de
forma tradicional se recomendaban 2 horas, pero cambios en
el 2012 recomiendan extender el periodo hasta cuatro horas),
se considera que existe un trastorno por paro y se prosigue a
un nacimiento vía abdominal.
Pasajero. Existen diversas causas por las cuales los fetos pue­
den provocar distocias y se pueden denominar de la siguiente
forma:
l. Distocias debido a una presentación, situación o actitud
del feto.
a) Presentación: cuando no está en presentación cefálica. Por
ejemplo, presentación pélvica.
b) Debido a la situación: cuando el feto no se encuentra de for­
ma longitudinal al eje longitudinal de la madre. Por ejem­
plo: situación transversa.
 SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (i)
e) Cuando existen variaciones anormales en la posición del b) Evitar que la paciente siga pujando (impacta más el hom­
feto o de sus miembros. Por ejemplo, variedad de cara o bro).
frente (ésta debido a extensión del cuello), presentaciones e) Evitar presión fúndica.
compuestas (una mano o miembro pélvico se encuentra en d) Llamar a un obstetra experimentado, anestesiólogo y neo­
el canal del parto junto con la cabeza). natólogo y preparar un quirófano para cesárea emergente.
e) Maniobras obstétricas avanzadas:
II. Distocias debido al tamaño del feto: macrosomía (algu­
• Aplicar la maniobra de McRoberts (elevar las piernas
nos textos manejan 4 kg como punto de corte clásico, pero 4.5
en posición de litotomía).
kg es aceptado). Esto no es una indicación de cesárea, a me­
• Presión suprapúbica.
nos de que el feto tenga un peso estimado por ultrasonido
• Liberar el hombro posterior.
igual o mayor a 5 kg en una paciente sin diabetes mellitus tipo
• Zavanelli. Regresar la cabeza fetal al útero y efectuar
2 o bien 4.5 kg en pacientes con esta patología.
una cesárea de emergencia.

5. ¿Cuál es la utilidad de las maniobras de Leopold?

= Las causas de no progresión del trabajo de parto se
En obstetricia las maniobras de Leopold consisten en cuatro
agrupan con la mnemotecnia triple P que significa:
Pelvis, Poder, Pasajero. Este grupo de causas puede expli­
acciones distintas que ayudan a determinar la situación, posi­
car la no progresión del trabajo de parto. ción y presentación fetal y que, junto con la evaluación de la
pelvis materna, pueden indicar si el parto será complicado o si
3. ¿Cuáles son las indicaciones y contraindicacio­
resultará necesario realizar una cesárea.
nes para un parto instrumentado?
Véase cuadro 15-8-1. 6. ¿Cuáles son las cuatro maniobras de Leopold?
Estas cuatro maniobras sirven para determinar la presentación
4. ¿Cuál es el manejo de la distocia de hombro? y la situación del feto:
a) Evitar perder la calma. • Palpar el fondo uterino.
• Contorno del útero (búsqueda de partes fetales).
• Palpar la parte que se aboca a la pelvis (presentación).
CUADRO 15-8-1. • Palpar la presentación para valorar la dirección, la flexión
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA UN y el encajamiento.
PARTO INSTRUMENTADO
7. ¿Qué es situación, presentación y posición?
MATERNAS FETALES CONTRAINDICACIONES
• Situación es la relación que guarda el eje longitudinal del
Cansancio o falta de MFIP no tranqui­ Cualquier contraindica­
feto con el eje longitudinal de la madre. Existe la situación
pujo (fisiológico o lizador (baja ción para el nacimiento
patológico, como reserva fetal) vía vaginal (lesiones
longitudinal, transversa y oblicua (estas dos son anorma­
en la miastenia herpéticas activas, pla­ les).
gravis) centa previa, vasa • Presentación es la parte que se aboca a la pelvis y que es ca­
previa) paz de seguir un trabajo de parto (cefálico o pélvico).
Acortamiento del se­ Arresto en la Osteogénesis imperfecta • Posición es la relación que guarda el punto toconómico (par­
gundo trabajo de segunda fase te más baja de la presentación) respecto del lado izquierdo

1
parto debido a pa­ del trabajo de
decimiento mater­ parto
o derecho de la pelvis materno
no (preeclampsia
grave, aneurismas
8. En caso que el producto se encuentre en posición
cerebrales)
pélvica, ¿cuáles son las directrices más importantes
Desconocimiento de la
que hay que conocer?
técnica
Para la atención del parto en presentación pélvica. En situa­
Fetos con sospecha de
coagulopatía (Von Wi­ ciones controladas se prefiere realizar una versión externa a
llebrand, hemofilia, las 35 semanas de gestación; sin embargo, si una paciente se
trombocitopenia aloin­ encuentra en trabajo de parto o bien a las 39 semanas, se reco­
mune)
mienda un nacimiento por vía cesárea para evitar como com­
Desconocimiento de la plicación principal la retención de cabeza. Esto se debe a que
variedad de posición la cabeza tiende a ser la parte del feto con mayor diámetro y
Falta de dilatación cervi­ cuando se entra en trabajo de parto en presentación pélvica el
cal completa
cérvix no suele encontrarse dilatado por completo.

989
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

FIGURA 15·8·1. MANIOBRAS ESPECIALES EN LA ATENCIÓN DEL PARTO DE PRESENTACIÓN PÉLVICA.

A B

/�

990

9. ¿Cuáles son las principales maniobras de extrac­
ción en un parto con presentación pélvica?
• Parto pélvico espontáneo (sin intervención alguna).
• Extracción podálica: no intervención hasta visualizar la in­
serción del cordón umbilical en el abdomen fetal.
• Gran extracción podálica: consiste en realizar la maniobra
de Pinard y tomar los pies del feto y exteriorizarlos. En ca­
sos de vía vaginal no se recomienda este paso.
10. ¿Cuáles son maniobras especiales en la atención
del parto de presentación pélvica?
Véase figura 15-8-1.
A. Extracción de las piernas.
l. Para el feto no encajado y en el estrecho superior
- Maniobra de Pinard-Mantel. Maniobra de Mantel­
Pinard o Killian: se llega con los dedos al hueco po­
plíteo de la pierna anterior y se presiona sobre los ten­
dones, a la vez que se procura la abducción del muslo,
con lo que se induce a que la pierna se flexione sobre
el muslo y se haga accesible a los dedos del tocólogo.
(A y B en la secuencia de arriba)
- Maniobra de Tarnier: el pulgar ejerce presión sobre
el hueco poplíteo y los dedos índice y medio bordean
la rodilla para presionar sobre la cara anterior de la
pierna.
- Buscar directamente el pie en el fondo uterino y fle­
xionarlo (Brindeau Lantuéjoul), pero a veces es im­
posible.
2. Para el feto encajado y en el estrecho inferior
- Tracciones inguinales digitales (Fabre y Demaroux):
con el dedo índice como gancho aplicado en la ingle
anterior y la mano externa se apoya sobre la muñeca
para ayudar en las tracciones hacia abajo, mientras
un ayudante realiza expresión abdominal. Cuando se
pueda hay que enganchar la otra ingle.
- Tracciones inguinales con lazo o tubo de goma, porta
lazo de Bunge o Belloc, con gran peligro de fracturar
el fémur.
B. Extracción de los hombros.
Se sujeta con compresa, abrazando las raíces de los muslos
con los dedos largos de ambas manos y los pulgares sobre la
cara posterior del sacro, y se efectúan tracciones hacia abajo
siempre con el dorso fetal orientado oblicuamente hacia de-
SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (i)
!ante, hasta que se exteriorice el tronco y aparezca el ángulo
inferior del omóplato.
Lo más aconsejable es sacar los brazos por delante para lo
que hay que rotar al feto 180 grados para liberar un brazo y
luego en sentido inverso para sacar el otro conocida como
maniobra de Rojas-Lovset (G y H en la secuencia de arriba).
Hay otras maniobras como la de Deventer-Müller y la ma­
niobra clásica o de Pajot para extracción de hombros y brazos.
11. ¿Cuáles son las indicaciones con nivel de eviden­
cia IV para realizar cesárea en embarazos de térmi­
no con fetos en presentación podálica?
l.Podálica completa y en variedad pie.
2.Compromiso del bienestar fetal.
3.Peso fetal mayor de 3 500 g.
- 4.Peso fetal menor de 1 500 g.
5.Hiperextensión de la cabeza fetal.
6.Diámetro biparietal >96 mm.
7.Pelvimetría anormal clínica o radiológicamente.
8.Anormalidades fetales congénitas.
9.Cualquier contraindicación médica u obstétrica para el
parto vaginal.
10. Falta de experiencia de los médicos en la atención de pre­
sentación podálica.
BIBLIOGRAFÍA
ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion No.
340. Mode of term singleton breech delivery. Obstet Gynecol. 2006 Ju!;
l08( 1 ):235-237.
Collea J. V., Chein C. and Quilligan E. J. (1980) The randomised manage­
ment ofterm frank breech presentation: a study of 208 cases. American
Journal ofObstetrics and Gynecology. 137, 235-244.
Dueñas-García OF, Beltrán-Montoya J. Manual de obstetricia y procedimien­
tos médico-quirúrgicos. Capitulo 6. México: McGraw-Hill; 2015.
Gimovsky M, Petrie R. The intrapartum management ofthe breech presenta­
tion. Clin Perinatol. l989;16(4):975-986.
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Gimovsky ML, Wallace RL, Schifrin BS, et al. Randomized management of
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Obstet Gynecol: 146:34-40, 1983.
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Queenan J, Spong C, Lockwood C. Queenan's management ofhigh-risk preg­
nancy: an evidence-based approach. 6th ed. Chichester, West Sussex. Wi­
ley-Blackwell; 2012.
991
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
CAPÍTULO 15.9
PARTO PRETÉRMINO
Roda/fo Cano Arenas
1. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS),
¿cómo se define el parto pretérmino?
Es el nacimiento que ocurre entre la semana 20.1 y la semana
36.6 de acuerdo a la GPC mexicana, independientemente del
peso al nacer. En las guías CENETEC también se dice que es
un producto de 500 g que respira o manifiesta signos de vida.
2. Según las semanas de gestación y grado de pre­
maturez, ¿cómo se clasifican los prematuros?
Prematuro 33 a 36 semanas de gestación. -
Moderadamente prematuro 28 a 32 semanas de gestación.
Prematuro extremo 20 a 27 semanas de gestación.
3. ¿Cuáles son los pasos más importantes en la pre­
vención primaria del parto pretérmino?
• Intervenciones tempranas para dejar de fumar, indicar có­
mo reconocerlos.
• Enseñar a reconocer los síntomas del parto prematuro: do­
lor en abdomen bajo o espalda baja.
• Sensación de presión pélvica, incremento en la descarga
vaginal.
• Reportar sangrado vaginal de cualquier tipo y aparición de
infecciones vaginales y tratarlas.
• Cerclaje en aquellas con historia de incompetencia cer­
vical.
4. ¿Cuáles son los signos y síntomas de la amenaza
de parto pretérmino?
a) Contracciones uterinas documentadas (1 en 10 min, 2 en
20 min, 6 en 60 min o más).
b) Dilatación cervical igual o mayor de 2 cm.
e) Borramiento cervical igual o mayor del 80%.
Diagnóstico y Manejo del Parto Pretérmino. México: Se­
cretaría de Salud; 2009.
5. ¿Cómo se define el embarazo de término y postér­
mino o posmaduro?
En el embarazo de término la edad de gestación se encuentra
entre las 37 y 41 semanas. El embarazo de postérmino o pos­
maduro es el que dura más de 42 semanas.
6. ¿Cuál es la frecuencia de parto pretérmino?
En países desarrollados oscila entre 2.5 y 6.5%; en México la
frecuencia es entre 10 y 12% y es la primera causa de morbi­
mortalidad fetal.
992
7. ¿Cuáles son los factores de riesgo para parto pre­
término?
• Alto riesgo: infección cervicovaginal y urinaria, anteceden­
te de parto pretérmino, embarazo múltiple, longitud cervi­
cal corta ( <25 mm), anomalías uterinas, incompetencia
cervical, extremos de la edad reproductiva y marcadores bio­
químicos (fibronectina).
• Otros factores de riesgo: raza, DM, HAS, desnutrición y ni­
vel socioeconómico bajo, amenaza de aborto, sangrados en
la segunda mitad del embarazo, disfunción tiroidea, taba­
quismo, mal control prenatal, estrés y largas horas de tra­
bajo.
• Infecciones urinarias o vaginales
• Historia de parto pretérmino con anterioridad.
Prevención primaria y tamizaje del parto pretérmino en el
primer nivel de atención. México: Secretaria de Salud; 2008.
8. ¿Cuáles son los datos del cuadro clínico en parto
pretérmino?
Contracciones uterinas de frecuencia variable, acompañadas
o no de modificaciones cervicales; también puede incluir
otros síntomas de cervicovaginitis, urinarios o sangrado ge­
nital.
9. ¿Qué es la fibronectina fetal?
Es una glicoproteína localizada en la matriz extracelular de la
unión coriodecidual. Normalmente esta macromolécula está
ausente en la secreción cervicovaginal entre las semanas 20 y
34 de gestación; cuando se detecta en vagina (mayor a 50 mg/
mL) dentro de estas semanas significa que ha habido disrup­
ción coriodecidual, probablemente debida a invasión bacteria­
na y activación de proteasas; se asocia con riesgo de nacimien­
to pretérmino.
10. ¿Cuál es la utilidad de la valoración ecográfica del
cérvix?
No está indicada en todas las mujeres embarazadas sino con
mayor precisión sólo en aquellas con mayor riesgo de parto
pretérmino o bien aquellas con sospecha de cérvix acortado.
La medición de la longitud cervical, si es superior a 30 mm,
tiene un alto valor predictivo negativo. La presencia de fenó­
meno de embudo o insinuación de membranas en el canal
cervical se asocia con elevada probabilidad de parto pretér­
mino.
Prevención primaria y tamizaje del parto pretérmino en el
primer nivel de atención. México: Secretaria de Salud; 2008.

11. ¿En qué momento están indicadas la toma de fi­
bronectina fetal y la medición de la longitud del cér­
vix materno?
Solamente en aquellas pacientes con factores de riesgo la lon­
gitud del cérvix se mide entre las semanas 20.l a la 34 de ges­
tación. La fibronectina fetal se mide entre las semanas 24 y 34
de gestación.
Diagnóstico y Manejo del Parto Pretérmino. México: Se­
cretaría de Salud; 2009.
12. ¿Cuáles son -las pacientes candidatas a trata­
miento farmacológico?
El tratamiento farmacológico se reserva para aquellas pacien­
tes con longitud cervical menor a 30 mm y fibronectina fetal
positiva.
13. ¿Cuál es el objetivo de los uteroinhibidores?
• Prolongar el embarazo de 48 a 72 horas para inducir madu­
rez pulmonar fetal.
• Traslado de una paciente sintomática.
14. ¿Cuáles son los principales uteroinhibidores uti­
lizados en amenaza de parto pretérmino?
• Estimulantes de los adrenorreceptores beta o betamiméti­
cos: fenoterol, terbutalina, etiladrianol, ritodrina, salbuta­
mol.
• Inhibidores de la prostaglandina-sintetasa: no selectivos (in­
dometacina, asa, ibuprofeno) y selectivos (inhibidores de
la ciclooxigenasa tipo 2, nimesulida).
• Bloqueadores de los canales del calcio o calcioantagonis­
tas: nifedipino, nimodipino.
CAPÍTULO 15.10
EMBARAZO GEMELAR
Roda/fo Cano Arenas
ATENCIÓN DEL PARTO DE EMBARAZO
GEMELAR
1. ¿Cómo se define el embarazo gemelar?
Es la presencia de dos o más fetos dentro del útero.
2. ¿Qué factores de riesgo intervienen en el desa­
rrollo del embarazo múltiple?
Uso de medicamentos inductores de la ovulación, uso de téc­
nicas de reproducción asistida, edad materna avanzada, obesi­
dad, predisposición familiar, raza negra y multiparidad.
SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (i)
• Sulfato de magnesio (particularmente utilizado en Estados
Unidos).
• Donantes de óxido nítrico: trinitrato de glicerina.
• Bloqueadores de los receptores para oxitocina (atosibán).
15. ¿Cuál es el mecanismo de acción, dosis, efecto
colateral y contraindicación de la indometacina?
Inhibidor de las prostaglandinas, dosis de 50 a 100 mg VO o
rectal, impregnación y mantenimiento: 25 a 50 mg cada seis
horas por 24 a 48 horas.
16. ¿Cuándo están indicados los corticosteroides?
• Pacientes con riesgo inminente de nacimiento pretérmino.
• Edad gestacional de 24 a 34 semanas (idealmente de 28 a
32).
17. ¿Cuáles y en qué dosis deben utilizarse los corti­
costeroides?
• Betametasona: 12 mg IM cada 24 horas por dos dosis.
• Dexametasona: 6 mg IM cada 12 horas por cuatro dosis.
18. ¿Cuándo deben utilizarse antibióticos en las pa­
cientes con parto pretérmino?
En aquellos casos con evidencia clinica o de laboratorio de in­
fección.
BIBLIOGRAFÍA
Prevención primaria y tamizaje del parto pretérmino en el primer nivel de
atención. México: Secretaria de Salud; 2008.
Diagnóstico y Manejo del Parto Pretérmino. México: Secretaria de Salud;
2009.
■
3. ¿Cuál es la causa principal del incremento en la
incidencia de la gestación múltiple?
Es debida en mayor parte al uso de técnicas de reproducción
asistida. Tambien se explica porque las mujeres tienen un retraso
en la edad de inicio de la reproducción y hay una relación li­
neal entre este retraso y la incidencia de gestaciones múltiples.
4. ¿Cuáles gemelos tienen más tasa de complicacio­
nes, los bicoriales o los monocoriales y por qué?
Los gemelos monocoriales comparten una misma circulación
compitiendo en ocasiones entre sí y dando lugar a complica-
993
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
ciones mientras que los bicoriales al tener circulaciones inde­
pendientes no presentan esta problemática.
5. Por tanto, ¿cuál es la mejor etapa para diagnosticar
la corionicidad y cuáles son los signos que se buscan
por ultrasonido?
En cuanto se detecte la gestación múltiple deben valorarse las
masas placentarias para la búsqueda de los signos clásicos de
"lambda" o "de la T". Si la mujer se diagnosticó con gestación
múltiple y ya está más allá de la semana 14 de gestación, se
debe diagnosticar la corionicidad en ese momento de manera
obligatoria.
Diagnóstico y manejo del embarazo múltiple. México: Se­
cretaría de salud; 2013.
6. ¿Con qué patologías obstétricas se asocia el em­
barazo múltiple?
Se asocia con más complicaciones que los embarazos con fe­
tos únicos. La mortalidad materna es 2.5 veces mayor; el ries­
go de desarrollar preeclampsia se aumenta hasta tres veces. Las
complicaciones documentadas con más frecuencia son: pre­
eclampsia, parto pretérmino, rotura prematura de membranas,
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, pielo­
nefritis y hemorragia posparto. Además se incrementa el ries­
go de presentar aborto, anemia, ce�área y emesis gravídicas.
7. ¿Qué se debe tener en cuenta en el ultrasonido del
primer trimestre en la gestación múltiple?
Siempre debe establecerse tempranamente el número de fetos,
determinar la corionicidad y el número de sacos amnióticos.
El mejor momento para determinar la corionicidad es entre
las semanas 11 y 13, pues después se vuelve más difícil por el
crecimiento de los fetos y las placentas. Debe tomarse en cuen­
ta siempre al feto más grande para estimar la edad gestacional.
Además deben evaluarse los marcadores para síndrome de
Down.
8. ¿A qué patologías fetales predispone el embara­
zo múltiple?
La tasa de muerte fetal es mayor que en los embarazos con feto
único. Se incrementa el número de los nacimientos pretérmi­
no y con prematurez extrema; además aumentan los recién
nacidos con bajo peso para su edad gestacional. Todos los re­
cién nacidos prematuros tienen mayor riesgo de deficiencia
mental y física y cromosomopatías. La parálisis cerebral ocu­
rre cuatro veces más en embarazos gemelares.
9. Según su corionicidad y número de sacos, ¿cómo
podemos clasificar los embarazos múltiples?
• Embarazo gemelar bicorial: cada feto tiene su placenta y su
saco amniótico.
994
• Embarazo gemelar monocorial biamniótico: ambos fetos
comparten una placenta, pero tienen distintas bolsas am­
nióticas.
• Embarazo gemelar monocorial monoamniótico: ambos fe­
tos comparten la placenta y el saco de líquido amniótico.
10. ¿Qué recomendaciones se le deben dar a la ma­
dre en la atención prenatal?
Se le deben brindar los mismos consejos que a la embarazada
de producto único: no es necesario incrementar demasiado de
peso, contrario a la idea que se tiene. Únicamente deben reco­
mendarse suplementos de ácido fólico y hierro, pues está de­
mostrado que el embarazo gemelar predispone a anemia. Se
recomienda realizar una biometría hemática entre las sema­
nas 20 y 24 para identificar a las mujeres que necesitan suple­
mentación.
11. ¿Qué es el síndrome de transfusión feto-fetal?
Es una situación patológica en la que se establece una transfu­
sión crónica de sangre de un feto hacia el otro a través de
anastomosis vasculares placentarias. Al feto que da sangre se
le denomina donante y el feto que la recibe se denomina recep­
tor. Se caracteriza por una discordancia en el crecimiento pro­
gresivo con hipovolemia, oliguria y oligohidramnios en el feto
donante y sobrecarga de volumen, poliuria, polihidramnios,
insuficiencia cardiaca e hidropesía en el feto receptor.
12. ¿Cómo se establece el diagnóstico de síndrome
de transfusión feto-fetal?
El diagnóstico de síndrome de transfusión feto-fetal se estable­
ce cuando tras la medición del bolsillo mayor vertical (pool) es
igual o menor a 2 cm en un saco y en el otro es mayor o igual
a 8 cm.
13. ¿Cómo debe hacerse la atención del parto de un
embarazo de gestación múltiple para disminuír la
morbimortalidad?
Debe establecerse una fecha electiva para atender el parto a
partir de la semana 37 de gestación. Y en los embarazos triples
antes de las 36 semanas.
Diagnóstico y manejo del embarazo múltiple. México: Se­
cretaría de Salud; 2013.
BIBLIOGRAFÍA
Diagnóstico y manejo del embarazo múltiple. México: Secretaría de Salud;
2013. Disponible en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc. html. Con­
sultado 29 de febrero de 2016.
American CoUege ofübstetricians and Gynecologists (2013). Multifetal preg­
nancy reduction. ACOG Committee Opinion No. 553. Obstetrics and
Gynecology, 121(2): 405-410.
Cunningham FG, et al. (2010). Multifetal gestation. In Williams Obstetrics,
23rd ed., New York: McGraw-Hill; pp. 859-889.
Marquard K, Moley K (2012). Multiple gestations and assisted reproductive
technology. In CA Gleason, SU Devaskar, eds. Avery's Diseases of the
Newborn, 9th ed. Philadelphia: Saunders; pp. 60-66.

CAPÍTULO 15.11
RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Nidia Guadalupe García Solazar
DEFINICIÓN
1. ¿Qué es la restricción del crecimiento fetal?
Es la incapacidad del feto para alcanzar su potencial genéti­
co de crecimiento. Aunque se considera que un peso fetal es­
timado bajo es parte del proceso diagnóstico y un recién naci­
do de bajo peso es el resultado final de esta patología, se debe
comprender que estas últimas son valoraciones transversales;
mientras la mayoría de los autores concuerda que la restric­
ción del crecimiento intrauterino es un proceso dinámico y de
evaluación longitudinal.
2. ¿Cuáles son las causas de la restricción del creci­
miento fetal?
Se pueden clasificar en tres tipos:
l . Asociadas a condiciones maternas: se presentan en 45% de
los casos, los trastornos hipertensivos son los más relevan­
tes. Además se encuentran el tabaquismo, abuso de sustan­
cias, bajo peso materno, edad materna y enfermedades au­
toinmunes.
2. Infecciones: complejo TORCH, malaria, tuberculosis, hepa­
titis viral.
3. Factores fetoplacentarios: embarazo múltiple, insuficiencia
placentaria, anomalías cromosómicas, anomalías fetales,
alteraciones placentarias.
3. ¿Cómo es el crecimiento fetal?
Se divide en tres fases: hiperplasia (O a 16 semanas), hiperpla­
sia-hipertrofia (16 a 32 semanas) e hipertrofia (>32 semanas
de gestación). Se corresponden con una ganancia ponderal de
5 g por día en las semanas l4 a 15; 20 g/día en la semana 20 y
35 g/día en las semanas 32 a 35.
4. Desde el punto de vista clínico, ¿cuáles son los
tres tipos de RCF?
Simétrico, asimétrico y mixto.
• El simétrico o tipo I es aquel en el que los segmentos cor­
porales del feto mantienen una proporción adecuada. Tie­
ne mal pronóstico cuando es intenso y de instalación precoz
porque se asocia con alteraciones cromosómicas, malfor­
maciones e infecciones congénitas fetales o con patología
materna grave. Cuando es leve y de instalación tardía tiene
buen pronóstico porque casi por regla corresponde a un
RCF constitucional.
• El asimétrico o tipo II es aquel en el que existe un compro­
miso predominante de la circunferencia abdominal respecto
del diámetro biparietal o el fémur. Suele asociarse con pa­
tología placentaria y se instala después de las 24 semanas.
SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (i)
• Mixto o tipo III es aquel que se presenta entre las semanas
17 y 32 y es el menos frecuente.
5. ¿En qué se basa el diagnóstico de RCF?
Debido a que el cálculo depende en principio de la edad ges­
tacional el primer paso es conocerla. El mejor método es la
ecografía antes de las 20 semanas de gestación, al medir la lon­
gitud cefalocaudal el margen de error es de 7 días.
La medida biométrica fetal por ultrasonido es el método
más aceptado para el diagnóstico de crecimiento fetal subóp­
timo; valores de circunferencia abdominal (CA) y peso fetal
estimado (PFE) por debajo del percentil 10, tienen una buena
sensibilidad y especificidad.
La altura del fondo uterino y las curvas de fondo uterino
individualizadas tienen baja sensibilidad y se usan sólo para
tamizaje.
6. ¿Cuál es la utilidad del ultrasonido Doppler en
esta patología?
No se recomienda su uso para el diagnóstico de RCIU. La uti­
lidad del Doppler de arteria umbilical radica en la evaluación
de la circulación fetoplacentaria por sospecha de insuficiencia
placentaria como causa de RCIU.
7. ¿Cuál debe ser la evaluación y el tratamiento del
RCF?
No existe ninguna medida terapéutica completamente eficaz
para la RCIU. El ácido acetilsalicílico a dosis bajas y antes de
la semana 16 de gestación puede reducir la incidencia de pre­
eclampsia y RCIU en población en riesgo. La única alternati­
va de manejo es la finalización del embarazo en el momento
oportuno y con las medidas precautorias necesarias, la deci­
sión depende del perfil biofísico fetal y la edad gestacional: en
productos a término se puede plantear la interrupción del em­
1
barazo por vía vaginal o cesárea dependiendo del perfil biofí­
sico (se considera de mayor importancia el líquido amniótico
y el registro cardiotocográfico). En productos menores de 34
semanas de gestación con perfil biofísico normal se recomien­
da continuar el embarazo y esquemas de maduración fetal en
caso necesario.
Para la prevención se recomienda el control y manejo de los
factores predisponentes:
• Adecuado control de patologías médicas, como síndrome
hipertensivo del embarazo, diabetes con compromiso vas­
cular, anemia y otras; ajuste nutricional en madres de bajo
peso o con incremento insuficiente; eliminación de hábitos
inadecuados como tabaco y alcohol; considerar el reposo
como medida tendiente a mejorar el flujo uteroplacentario.
995
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
BIBLIOGRAFÍA
Cunningham. Williams Obstetricia 23a ed. México: McGraw-Hill; Capítulo
38 Trastornos del crecimiento fetal: pp. 842-855.
CAPÍTULO 15.12
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIÉN NACIDO
Omar Felipe Dueñas García
1_ ¿Qué es la isoinmunización D y cuál es su fisiopa­
tología?
La isoinmunización es la producción de anticuerpos mater­
nos posterior a la sensibilización antigénica debida a la incom­
patibilidad del grupo sanguíneo (lo más frecuente es al grupo
Rhesus [Rh]).
En un primer contacto se produce lgM la cual no atraviesa
la placenta y no significa un riesgo para el feto. Sin embargo,
en caso de transfusiones incompatibles previas, incompatibili­
dad Rh con embarazo previo o intercambio sanguíneo con
abuela Rh+ y madre Rh- , la madre puede estar sensibilizada
y producir lgG la cual atraviesa la placenta y produce hemóli­
sis de los eritrocitos fetales.
2. ¿Qué estudios de laboratorio se realizan en ma­
dres a propósito de esta patología?
Se realiza en todas las mujeres embarazadas no sólo en las que
se conoce su grupo sanguíneo: Grupo sanguíneo, Rh y Coombs
indirecto. Si el Coombs indirecto es positivo se deben valorar
los títulos de anticuerpos.
3. ¿Qué es la enfermedad hemolítica por isoinmuni­
zación Rh y el hidrops fetalis?
La enfermedad hemolítica por isoinmunización Rh es con­
secuencia de la producción materna de lgG contra los eri­
trocitos fetales. Puede cursar desde una anemia leve hasta el
hidrops fetalis inmunitario que generalmente es letal y se pre­
senta con hepatoesplenomegalia, falla cardíaca y fuga de líqui­
do al tercer espacio en piel y serosas.
4. ¿Cuáles son las pruebas diagnósticas de enferme­
dad hemolítica por isoinmunización durante el em­
barazo?
El primer paso es identificar si la madre esta sensibilizada y la
producción de anticuerpos. Posteriormente se evalúa si el feto
tiene un grupo sanguíneo incompatible pues podría ser Rh(-)
y no tener ningún problema; para ello se puede evaluar al pa­
dre (Rh+ homocigoto = 100% de probabilidad de feto Rh+)
o determinar la cigosidad del feto por vellosidades coriónicas.
La velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media
aumenta en casos de hemólisis y anemia en el feto por aumen-
996
González M J. Obstetricia. 6a ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2013. Capítulo
33 Crecimiento Restringido del feto: pp. 447-459.
Diagnóstico y Tratamiento de la Restricción del Crecimiento Intrauterino.
México: Secretaría de Salud; 2011.
to de la frecuencia cardiaca fetal y disminución de la viscosi­
dad de la sangre.
También se puede realizar el análisis espectral del líquido
amniótico para detectar bilirrubina fetal y compararlo de acuer­
do a las gráficas de Liley de acuerdo a cuatro zonas: 1) en­
fermedad leve o feto Rh-; 2) anemia 11 a 8.1 g/dL, y 3) ane­
mia grave <8 g/dL.
5. En cuanto a la profilaxis de las pacientes con Rh
negativo durante y fuera del embarazo, ¿qué se pue­
de hacer para prevenir la aloinmunización?
A. Evitar recibir transfusiones sanguíneas de grupos Rh posi­
tivo.
B. Cualquier evento durante el embarazo en el que exista san­
grado requerirá una dosis de gammaglobulina anti-O.
a) Aborto.
i. Amenaza (sangrado transvaginal).
ii. Intencional.
iii. Espontáneo.
b) Embarazo ectópico.
e) Trauma directo al abdomen.
d) Nacimiento.
e) Desprendimiento de placenta/placenta previa.
6. ¿Cuál es el límite de tiempo para prevenir la aloin­
munización con el uso de la glammaglobulina anti-
0?
Debe administrarse en el transcurso de las primeras 72 horas
después del evento que ocasionó el sangrado (aborto, trauma,
nacimiento).
Usualmente una dosis de 300 µg previene la aloínmuniza­
ción cuando un volumen de 30 mL de sangre total o 15 mL de
glóbulos rojos fetales entran a la circulación materna.
7. ¿Cuál es el tratamiento in utero de la isoinmuniza­
ción?
En caso de que la hemólisis y anemia sean graves se tienen dos
opciones: si el feto es a término se interrumpe el embarazo, si
el feto es prematuro se pueden requerir transfusiones por cor­
docentesis.

8. ¿Cuáles son las manifestaciones de un recién naci­
do con enfermedad hemolítica por isoinmunización?
Dependen del grado de anemia:
• Hemólisis leve. Pruebas de laboratorio alteradas.
• Anemia grave. Hiperplasia de tejido eritropoyético, hepato­
esplenomegalia, descompensación cardiaca, anasarca, colap­
so circulatorio.
CAPÍTULO 15.13
POSPARTO Y PUERPERIO
Roda/fo Cano Arenas
1. ¿Qué es el puerperio?
Es el periodo que comprende desde la expulsión de la placen­
ta hasta que la anatomía y la fisiología del aparato genital de
la mujer vuelven al estado anterior al embarazo. Marca el final
del puerperio la aparición de la menstruación, excepto en mu­
jeres que dan lactancia. Su duración es de alrededor de 40 días.
2. ¿Cómo se divide el puerperio?
• Puerperio inmediato: es aquel que comprende las 24 horas
después del parto. Debe tenerse mucho cuidado con las
pacientes porque es el tiempo durante el cual se producen
más hemorragias por falla de la involución uterina.
• Puerperio mediato: abarca los dos a siete días después del
parto, es el mayor cambio a nivel fisiológico y anatómico.
• Puerperio tardío: desde el día 8 hasta el 42 se produce a ni­
vel fisiológico, pero no tanto como en el puerperio precoz.
3. ¿Qué son los loquios?
Significa la pérdida hemática que se produce después del par­
to. Están formados por el exudado que proviene de la cavidad
uterina. También cambian de aspecto y cantidad según la fase
de involución del útero. Se clasifican en:
• Loquios rojos: duran tres a cuatro días, son rojos como una
menstruación;
• Loquios serosos: duran cuatro a nueve días, son de aspecto
más claro y disminuyen en cantidad; y
• Loquios alba o blancos: duran diez días hasta tres semanas,
son algo amarillentos o marrones, como el final de la mens­
truación.
4. ¿Qué es la mastitis?
Inflamación de las glándulas mamarias que cursa con enroje­
cimiento, tensión, dolor y fiebre. Ocurre con más frecuencia en
primigestas; aparece entre el segundo y el tercer días del puer­
perio; se debe a infección por S. aureus principalmente, que pe­
netra a través de fisuras en el pezón. Las mamas se tornan ten­
sas, eritematosas, dolorosas y congestivas, además de haber
SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (i)
BIBLIOGRAFÍA
Cunningham. Williams Obstetricia, 23a ed. México: McGraw-Hill; Capítulo
29 Enfermedades y lesiones del feto y recién nacido; pp. 605-645.
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Hemolítica por lsoinmuniza­
ción Rh en el Recién Nacido. México: Secretaría de Salud, 2012.
febrícula y adenopatías axilares. El tratamiento es con calor
local, vaciamiento mamario y antibioticoterapia específica.
Si se presenta absceso, debe realizarse drenaje quirúrgico, des­
bridamiento y colocación de drenaje.
HEMORRAGIA PUERPERAL
5. ¿Cómo se define la hemorragia posparto inme­
diato?
Aquella hemorragia que aparece pasadas las primeras 24 ho­
ras. Se considera cuando la pérdida hemática es mayor a 500
mL/24 horas en casos de parto y mayor a l 000 mL en casos
de cesárea. Es difícil de valorar y va en función del tipo de com­
presas (se pesan, se mira la mancha, etcétera). Aparece en 5%
de las puérperas.
6. ¿Cuáles son las causas de la hemorragia pospar­
to inmediato?
Atonía uterina, Traumatismos del canal de parto (desgarros),
retención de tejido placentario y alteraciones de la coagulación.
1
Causas de hemorragia posparto cuatro "T" ➔ Tono,
Trauma, Tejido, Trombina.
L..,____,,;_________.
• Traumatismo del canal del parto (desgarros): se puede ob­
servar a nivel de cuello, útero y cuerpo, vagina, periné y
ano. Se relaciona con partos instrumentados, partos muy
rápidos o macrosomía fetal.
• Retención placentaria: queda un trozo de placenta en el
útero o algún resto de membrana placentaria. Es más fre­
cuente cuando hay placentas acreta y succenturiata.
• Alteraciones hemostáticas: principalmente en los factores
de coagulación, los cuales no se ponen en marcha y existe
hemorragia. A veces hay que extirpar el útero para detener
la hemorragia.
997
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
7. ¿Qué es la atonía uterina y cuál es su tratamiento?
Es la causa más frecuente de hemorragia posparto; aparece
cuando el miometrio no se contrae efectivamente al ser expul­
sada la placenta. Los factores predisponentes son sobredisten­
sión uterina, gran multiparidad, uso prolongado de oxitocina,
parto prolongado, manipulación uterina, miomas uterinos, in­
fección amniótica y uso de relajantes uterinos. Se manifiesta
por involución uterina incompleta (útero se palpa sobre la cica­
triz umbilical), útero flácido, sangrado uterino abundante, ro­
jo rutilante y con presencia de coágulos.
El tratamiento requiere retirar los coagules de la cavidad
miometrial, masaje uterino, compresión bimanual del útero,
la reposición de volumen con cristaloides y el uso de uterotó­
nicos:
• Oxitocina 20 U en 500 mL de solución glucosada.
• Ergometrina 0.2 a 0.5 mg IM dosis única.
• Carbetocina 100 µg en bolo dosis única.
• Misoprostol 800 a l 000 µg vía rectal dosis única.
Si fallan estas medidas se puede usar el balín intrauterino
de Sos Bakri y en último lugar los tratamientos quirúrgicos que
pueden ser conservadores como la ligadura de vasos pélvicos
(arterias uterinas o hipogástricas) y las suturas de compresión
(sutura de B-Lynch y de Hayman) y el tratamiento radical con
la histerectomía.
8. ¿Cuáles son las manifestaciones de traumatismos
del canal de parto?
Se debe sospechar en pacientes con útero contraído y hemorra­
gia transvaginal, se debe principalmente a desgarros y se clasi­
fica dependiendo el punto anatómico afectado. El tratamiento
consiste en la sutura del desgarro.
9. ¿Qué es la retención de restos placentarios?
Después del alumbramiento puede no desprenderse un frag- ·
mento o un cotiledón ectópico que más frecuentemente causa
hemorragia tardía. Para evitarlo se recomienda la exploración
manual de la cavidad uterina y de ser necesario se puede recu­
rrir a legrado uterino.
Otros factores asociados son las alteraciones en la placen­
tación como la placenta acreta (vellosidades coriales llegan al
miometrio sin invadirlo), increta (vellosidades penetran el mio­
metrio) o percreta (vellosidades alcanzan la serosa). El tra­
tamiento para estas últimas generalmente es la histerectomía,
se puede plantear tratamiento conservador en la placenta acre­
ta si no involucra toda la superficie placentaria.
INVERSIÓN U TERINA
10. ¿Qué es la inversión uterina?
Es el prolapso del fondo uterino a través del cérvix y se debe a
excesiva tracción del cordón umbilical antes del alumbramien-
998
to completo. La hemorragia asociada es importante y puede
causar shock hipovolémico.
11. ¿Cuál es el tratamiento de la inversión uterina?
Se requiere restituir la posición normal del útero, el primer
paso es intentar la reposición manual a través de la maniobra
de Johnson, en caso de que el útero ya esté contraído y no sea
posible realizar maniobras se aplican relajantes uterinos como
terbutalina o sulfato de magnesio, el siguiente paso es el uso
de anestesia con halotano para relajar el útero y evitar el dolor.
Por último, el tratamiento es quirúrgico con la tracción de los
ligamentos redondos en la técnica de Huntington.
INFECCIÓN POSPARTO Y PUERPERAL
12. ¿Qué es la sepsis puerperal?
Es la infección (generalmente polimicrobiana) del tracto ge­
nital que ocurre entre la rotura de membranas o el nacimiento
y los 42 días posparto y se acompaña de al menos uno de los
siguientes datos clínicos: dolor pélvico, flujo vaginal anormal,
flujo fétido transvaginal y retardo en la involución uterina. Es
la segunda causa de muerte materna,
13. ¿Cuáles son los factores de riesgo para desarro­
llar sepsis puerperal?
El principal factor es la cesárea. Otros factores asociados son
procedimientos invasivos, rotura prematura de membranas, tac­
tos vaginales múltiples, retención de restos placentarios y ma­
niobras obstétricas.
14. ¿Cuál es el cuadro clínico de la sepsis puerperal?
Depende del sitio en el que se encuentre la infección. La res­
puesta inflamatoria sistémica asociada a un foco en el tracto
genital asociado a dolor pélvico, flujo anormal y retardo en la
involución uterina da el diagnóstico de sepsis puerperal.
15. ¿Qué es la endometritis y cuál es su presentación
clínica?
Es la infección del endometrio. Aparece entre el segundo y ter­
cer días. Se caracteriza por fiebre, alteración de las constantes
vitales (presión arterial y pulso de manera súbita, astenia, can­
sancio y escalofríos); el útero está subinvolucionado, blando y
doloroso; los loquios son fétidos, abundantes y en algunos ca­
sos purulentos (con pus).
16. ¿Qué es la sepsis puerperal grave?
Es la respuesta inflamatoria sistémica por infección puerperal
asociada a disfunción orgánica (afectación de órganos no in­
volucrados en el cuadro primario), hipoperfusión (acidosis lác­
tica, oliguria o alteración del estado mental) o hipotensión.

17. ¿Cuál es el tratamiento de la sepsis puerperal?
Se recomienda la toma de cultivos para un tratamiento antimi­
crobiano específico, la terapia empírica inicial puede incluir un
solo fármaco (se recomiendan carbapenémicos, cefalospori­
nas de tercera generación) y se valora el uso de azoles, vanco­
micina o linezolid.
Se debe dar manejo de reanimación por sepsis y shock gra­
ve con líquidos intravenosos y vasopresores.
CAPÍTULO 15.14
LACTANCIA MATERNA
Roda/fo Cano Arenas
COMPOSICIÓN DE LECHE MATERNA
EN COMPARACIÓN CON LECHE DE VACA
Y FÓRMULAS LÁCTEAS
1. ¿Cuál es la diferencia en la composición de la leche
materna y la leche de vaca?
Véase cuadro 15-14-1.
2. ¿Cuáles son las etapas necesarias para que se pro­
duzca la lactancia?
• Mamogénesis: desarrollo y crecimiento mamario. Se inicia
en la pubertad y aumenta durante el embarazo. Influyen los
estrógenos, la progesterona, la hormona del crecimiento, el
lactógeno placentario, la somatotropina y los corticoides.
La prolactina es la hormona encargada de la secreción lác­
tea y aumenta durante el embarazo.
• Lactogénesis: hace referencia a la secreción láctea. Se pro­
duce de la siguiente manera: después del parto y el alum­
bramiento disminuyen los niveles de estrógenos y progeste­
rona, con lo cual se "desbloquea" la glándula mamaria, los
receptores de prolactina quedan libres y se inicia la secre­
ción de leche, que empieza de 24 a 48 horas después del
parto. La prolactina se produce debido a un reflejo neuro­
hormonal que hace que cada vez que el recién nacido suc­
ciona el pezón se desencadene un arco reflejo que llega al
hipotálamo, lo cual permite un aumento en la producción
de prolactina. De este modo se mantendrá la lactancia mien­
tras exista succión del pezón. Vaciar los ácinos mamarios
mantiene la producción de leche.
• Lactopoyesis: consiste en la expulsión de la leche. Cuan­
do el bebé succiona, a la vez que se produce el reflejo neuro­
hormonal se produce también una liberación de ox.itocina
(desde el lóbulo posterior de la hipófisis), la cual actuará a
nivel de las fibras musculares que rodean el alvéolo y los
conductos mamarios facilitarán la expulsión de la leche. A
la vez la ox.itocina contrae el útero después del parto.
SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA @
BIBLIOGRAFÍA
González-Díaz E et al. Inversión uterina puerperal. Prog Obstet Ginecol.
2007;50(9):537-44.
González M J. Obstetricia. 6a. ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2013; Capítu­
lo 44 Hemorragias del alumbramiento y del posparto. Infección puerperal
y patología de la lactancia; pp. 691-707.
Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal,
México: Secretaría de Salud; 2009.
Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad
del Embarazo y Puerperio Inmediato. México: Secretaria de Salud; 2009.
3. ¿Cuáles son las características de los diferentes
tipos de leche materna?
• Calostro: primera leche segregada, puede aparecer durante
el embarazo. Se segrega durante dos o tres días después del
parto. Es un líquido amarillento que tiene apariencia cre­
mosa, rica en proteínas, vitaminas y minerales. Contiene
IgA secretora que confiere inmunidad pasiva al recién naci­
do y además es laxante, por lo cual favorece la evacuación
del meconio.
• Leche de transición: es una leche que dura de 10 a 15 días,
aunque varía de una mujer a otra, y tiene aspecto de leche
muy líquida, sin consistencia. Luego se espesará y se con­
vertirá en leche madura.
• Leche madura: es de color más blanco y es más consisten­
te; su cantidad varía en función de las necesidades del re­
cién nacido y su tiempo de vida.
4. ¿Cuáles son las ventajas de la lactancia materna?
• Para el lactante: nutricionales, inmunológicas (el calostro,
la leche de transición y la leche madura tienen inmunoglo­
1
bulinas) y psicoafectivas (mantiene contacto a través de su
piel con la madre, es una manera de comunicarse).
• Para la madre: físicas (se descarga ox.itocina que ayuda a la
involución uterina). Es un factor protector contra el cáncer
de mama y psicoafectivas (hay satisfacción y plenitud).
TÉCNICAS, INDICACIONES
Y CONTRAINDICACIONES
S. ¿Cuál es la técnica para la lactancia materna?
• Posición de la madre: la que le resulte más cómoda, evitando
aquellas que puedan dañar su espalda (con la espalda do­
blada o sin apoyo).
• Posición del niño: frente a la madre, se le acerca al pecho
sujetado por la espalda y la cabeza, manteniéndolo cómo­
do y evitándole giros. Véase figura 15-14-1.
1 999
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

CUADRO 15-14-1.
COMPARACIÓN DE LA COMPOSICIÓN DE LA LECHE MATERNA Y LA LECHE DE VACA

LECHE TRANSITORIA LECHE MADURA

NUTRIMENTO (6A 10 DÍAS) (15 DÍAS A 1 MES) LECHE DE VACA
Sodio (g/L) 0.5 0.29 0.17 0.77

Potasio (g/L) 0.7 0.6 0.5 1.43

Calcio (g/L) 0.4 0.46 0.34 1.37

Magnesio (g/L) 0.04 0.03 0.03 0.13

Fósforo (g/L) 0.1 0.1 0.1 0.9

Sulfuro (g/L) 0.23 0.2 0.1 0.3

Cloruro (g/L) 0.58 0.4 0.3 1.0

Hierro (mg/dL) 1.0 0.5 0.5 0.4

Cobre (mg/dL) 1.34 1.04 0.50 0.45

Manganeso (mg/dL) Trazas Trazas Trazas 0.02

Zinc (mg/dL) 5.59 3.82 1.18 3.9

Flúor (mg/dL) 0.131 0.107

Selenio (mg/dL) 0.021 0.04

Vitamina A (mg/dL) 1.61 0.88 0.61 0.27

Carotenos (mg/dL) 1.37 0.38 0.25 0.37

Vitamina D 25 a 50 30 a 70

Tocoferol (mg/dL) 14.8 8.9 2.4 0.6

T iamina (mg/dL) 0.0 1 0.05 0.1 0.4

Riboflavina (mg/dL) 0.3 0.3 0.3 1.5
Vitamina 85 (mg/dL) 0.5 1.8-6 0.5
Ácido nicotínico (mg/dL) 0.75 1.75 1.83 0.74
Vitamina 812 0.45 0.36 0.5-1 6.6

Ácido fólico 0.5 0.2 1.4 1.3

Biotina 5.1 a 9 22
Ácido pantoténico (mg/dL) 1.83 2.8 2.4 3.4
Ácido ascórbico (mg/dL) 72 71 100 11

• Pinzar el pecho con el segundo y tercer dedos en forma de
tijera para que el niño acceda al pezón sin que su nariz
quede ocluida.
• Introducir tanto el pezón como gran parte de la areola, con
los labios evertidos.
• Comprobar que se produce succión (mejillas hinchadas) y
no una aspiración (mejillas hundidas).
• Retirar al niño introduciendo un dedo entre la boca y la
• Infecciones maternas:
areola para deshacer el efecto ventosa.
6. ¿Cuáles son las contraindicaciones de la lactancia
materna?
• Anomalías de la mama:
- Pezones planos o umbilicados.
- Mamas hipoplásicas y tubulares: es probable que no se
logren cantidades suficientes de leche (hipogalactia) y
sea necesario complementar con fórmulas artificiales.
- Cirugías mamarias previas: las incisiones periareolares
son muy susceptibles de dañar los conductos galactófo­
ros y las terminaciones nerviosas sensitivas responsables
del reflejo de succión.
- VIH: es una contraindicación absoluta en países desarro­
llados en los que hay fácil acceso a fórmulas artificiales
adecuadas, pero no en países en vías de desarrollo, en los
que puede existir riesgo de desnutrición.
- VHC: no existe contraindicación ya que no se ha demos­
trado su transmisión a través de la leche materna.

1000

FIGURA 15-14-1. POSICIÓN ADECUADA DEL NIÑO PARA
AMAMANTARLO.
CAPÍTULO 15.15
FÁRMACOS Y EMBARAZO
Roda/fo Cano Arenas
CATEGORÍAS DE USO EN EMBARAZO
1. ¿Cuáles son las categorías de riesgo de fármacos
durante el embarazo?
A: los estudios controlados en mujeres no evidencian riesgo
para el feto durante el primer trimestre y la posibilidad de da­
ño fetal aparece remota.
Ejemplos: ácido fólico, levotiroxina.
B: los estudios en animales no indican riesgo para el feto y
no existen estudios controlados en humanos o los estudios en
animales sí indican un efecto adverso para el feto, pero en es­
tudios bien controlados con mujeres gestantes no se ha demos­
trado riesgo fetal.
Ejemplos: algunos antibióticos como la amoxicilina; ondan­
setrón, metformina; algunas clases de insulina, como la insuli­
na regular y la NPH.
C: los estudios en animales han demostrado que el medi­
camento ejerce efectos teratogénicos o embriocidas, pero no
existen estudios controlados con mujeres o no se dispone de
estudios ni en animales ni en mujeres.
Ejemplos: fluconazol, sertralina, fluoxetina.
SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (i)
- VHB: contraindicación si se demuestra la presencia de
HBsAg en suero materno y no se ha realizado una pro­
filaxis neonatal adecuada.
- Tuberculosis: se contraindica la lactancia materna cuan­
do exista tuberculosis materna activa bacilífera.
- Herpesvirus: se permite la lactancia, siempre que no exis­
tan lesiones vesiculosas en la mama.
• Otras causas maternas:
- Mastitis bilaterales tórpidas, enfermedad grave debilitan­
te, drogadicción, trastornos psiquiátricos, circunstancias
laborales.
• Enfermedades del lactante:
Defectos enzimáticos: fenilcetonuria; galactosemia.
- Defectos de la cavidad oral: micrognatia; macroglosia; fi­
sura labiopalatina.
- Prematuridad, malformaciones del SNC: pueden carecer
. de los reflejos de deglución y succión.
BIBLIOGRAFÍA
Consejería en Lactancia Materna: Curso de Capacitación. División de Salud
y Desarrollo del Niño. Organización Mundial de la Salud. Ginebra. Edi­
ción revisada: Agosto, 1998.
Lactancia Materna. Niño con enfermedad. México: Secretaría de Salud;
2013.
Lactancia Materna. Madre con enfermedad tratada con medicamentos. Mé­
xico: Secretaría de Salud; 2013.
D: existe evidencia positiva de riesgo fetal en humanos, pe­
ro en ciertos casos (por ejemplo, en situaciones amenazantes
o enfermedades graves en las cuales no se pueden utilizar me­
dicamentos más seguros o los que se pueden utilizar resultan
ineficaces), los beneficios pueden hacer que el medicamento
sea aceptable, a pesar de sus riesgos.
Ejemplos: paroxetina, litio, fenitoína.
1
X: los estudios en animales o en humanos han demostrado
anormalidades fetales o existe evidencia de riesgo fetal basada
en la experiencia con seres humanos o son aplicables las dos
situaciones y el riesgo supera claramente cualquier posible be­
neficio.
Ejemplos: isotretinoina, talidomida.
2. ¿Cuáles son los periodos críticos del desarrollo
gestacional?
Son tres, el primero es previo a la implantación y abarca dos
semanas, de la fecundación hasta la implantación y es un pe­
riodo de "todo o nada" pues puede provocar la muerte del
embrión o compensarlo y desarrollarse normalmente. El se­
gundo periodo es el embrionario, de la semanas 2 a la 8, es el
1001
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

FIGURA 15-15-1. PERIODOS CRÍTICOS DEL DESARROLLO.

1--------• ◄t------Periodo embrionario principal (en semanas'1---------,►1•+---- Periodo fetal (en semanas)---;.►,

1 2

Periodo de división I'

3 4
1
-l..
5

Defectos del tubo neural (DTN),____

1 8

____Re_trasomental
9
-
16 32

SNC
38

del cigoto. i- _ ..
1
Implantación
,_
1 TA, CTIA, CT_Iv
_____1 Corazón
y embrión bilaminar 1 1
1
1
Amelia/meromelia Extremidad superior
1 1 1

�melia/meromelia Extremidad inferior

1
�iol�o Labio superior
Mórula
1 Oídos mal formados de imelatación baja y_ sordera Oídos
Blastocisto
--,- -�-�-i
--------
------- .,..- -r--- -�
Disco embrionario
Amnios
Disco embrionario
1 M�almía, cataratas, glucoma
,- - ':-J Ojos

�----'-------'---�
1
1 Hipoplasia y tinción del esmalte Dentición

�1 t?.:
..__:;;::::::f-:::===:E===:3=---t---t---t---i
Lugare(s) frecuente(s)
Paladar hendido Paladar
de acción de teratógenos

1
1
Periodo menos sensible �ulinización de genitales� Genitales externos
-----�' ----H 1 1

No susceptible a Periodo muy sensible TA, tronco arterioso; CT IA, comunicación interauricular;
◄t -- teratenogenia----,► CIV, comunicación interverticular

Muerte del embrión

y aborto espontáneo Anomalías congénitas mayores Defectos funcionales y anomalías menores
frecuentes

CUADRO 15-15-1.

FÁRMACO
Valproato
ldBMMM D
EFECTO
Defectos del tubo neural, anormalidades esqueléticas, desarrollo retardado
___
Fenobarbital D Hendiduras, malformaciones cardiacas, malformaciones urinarias
___
Carbamazepina D Síndrome fetal por hidantoína {hipoplasia digital distal, anomalías craneofaciales)

lnhibidores de la en- C Isquemia renal, disgenesia tubular renal y anuria

zima convertidora
de angiotensina

Fluconazol e Anormalidades craneales, paladar hendido, fusión humeral-radial.

lndometacina c Constricción del conducto arterioso e hipertensión pulmonar

Aminoglucósidos e No se han reportado defectos por exposición prenatal.

Cloranfenicol e Síndrome del niño gris (cianosis, colapso vascular y muerte). Es mayor el riesgo de administración posna-
tal que antenatal.

Tetraciclinas D Después de la semana 25, depósito en huesos y dientes amarillos.

Ciclofosfamida X Agenesia o hipoplasia de dedos
Metotrexato X RCIU, falta de osificación craneal, craneosinostosis, bordes supraorbitarios hipoplásicos, micrognatia,
anomalías en extremidades.

Testosterona X Virilización

Progesterona X Virilización en fetos femeninos y feminización en masculinos

Litio D Anomalía de Ebstein (auriculización del ventrículo derecho)

lsotretinoína X Microtia o anotia, anormalidades craneofaciales, corazón, sistema nervioso central y timo.
Talidomina X Focomelia
Warfarina X Hipoplasia nasal y de la región media de la cara, displasia media dorsal del sistema nervioso, agenesia
del cuerpo calloso, malformación de Dandy-Walker y atrofia cerebral media, microoftalmia, atrofia ópti­
ca, ceguera, retraso mental

1002
 SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (i)
periodo de organogénesis. El tercer y último periodo es el fe­ BIBLIOGRAFÍA
tal, abarca de las 8 ·semanas al nacimiento y es un periodo de Keith L M. Embriología Clínica. 9a. ed. Elsevier Saunders; 2013.
desarrollo y maduración. Véase figura 15-15-1. Cunningham. Williams Obstetricia. 23a. ed. México: McGraw-Hill. Capítulo
14 Teratología y fármacos que afectan al feto; pp. 312-333.
3. ¿Cuáles son algunos efectos teratógenos causa­
dos por fármacos?
Véase cuadro 15-15-1.

CAPÍTULO 15.16
VACUNACIONES
Roda/fo Cano Arenas

VACUNAS CONTRAINDICADAS • Hepatitis A: si la exposición se produjo durante el embara­

EN EL EMBARAZO
1. ¿Cuáles son las vacunas que no deben aplicarse
durante el embarazo?
Las vacunas con virus vivos atenuados no se administran a mu­
jeres embarazadas o con posibilidad de embarazo en los tres
meses siguientes. Considerando que padecer sarampión du­
rante el embarazo aumenta el riesgo de parto prematuro y
aborto espontáneo, una mujer embarazada susceptible que ha
estado expuesta al sarampión debe recibir inrnunoglobulina in­
tramuscular dentro de los seis días posteriores a la exposición.
zo, se estudia la presencia de anticuerpos contra hepatitis A.
Si es negativa, se administra inmunoglobulina antes de una
semana de la exposición. Si no es posible realizar la detec­
ción de anticuerpos, se administra la inmunoglobulina.
• Rabia: de acuerdo con el riesgo.
• Poliomielitis: sólo cuando el riesgo de exposición es alto.
Para una mujer embarazada no inmune y con alto riesgo de
exposición al virus de la polio, se recomienda una sola dosis

--
CUADRO 15-16-1.
Después del parto debe ser inmunizada con la vacuna MMR
RECOMENDACIONES DE VACUNAS DURANTE
por lo menos tres meses posteriores a la aplicación de la in­
EL EMBARAZO

IWII
munoglobulina. El virus de la parotiditis puede infectar la pla­
centa y el feto pero no causa malformaciones congénitas; la in­ 1
munoglobulina no es de valor en la profilaxis posexposición. VACUNA CONTRAINDICADA
Cuando la rubéola afecta a la mujer embarazada puede produ­ Tétanos-difteria •
cir aborto, muerte fetal, malformaciones congénitas o retraso (Td)
psicomotor. Tétanos-difteria- • •
Tampoco se recomienda la aplicación de la vacuna de VPH pertusis
(Tdpa)
en embarazadas.
Influenza (TIV)
---------------�
•

•
•
VACUNAS INDICADAS EN EL EMBARAZO Influenza (LAIV)

1
Hepatitis B
2. ¿Cuáles son las vacunas que sí deben aplicarse en
Hepatitis A •
el embarazo?
Únicamente si están indicadas:
Sarampión- •
•
rubéola

• Influenza: La vacuna en aerosol nasal de virus vivos atenua­ Sarampión­

dos está contraindicada. La vacuna inyectable no es de vi­ rubéola­

•
paroatiditis
rus vivos atenuados.
• Neumococo: está indicada en mujeres con enfermedades Rubéola

subyacentes de alto riesgo, pero no es de rutina.

•
Varicela
• Meningococo (MPSV 24) se recomienda en caso de riesgo Polio {IVP)
• Hepatitis B: el embarazo no es una contraindicación para Neumococo •
mujeres que pertenecen a grupos de alto riesgo. Se debe
realizar de rutina detección de antígeno de superficie; si la
Meningococo •
paciente es seronegativa y tiene alto riesgo, se vacuna. Rabia •
1 1003
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
de la vacuna oral, si se dispone de menos de cuatro sema­
nas y se requiere protección inmediata. No obstante, si el
tiempo lo permite, pueden administrarse dos dosis de la va­
cuna antipolio inactivada con potencia incrementada con
intervalos de uno o dos meses; las dosis restantes se admi­
nistran en intervalos apropiados. Las mujeres con alto ries­
go que han completado la primera serie de vacunas más de
diez años atrás deben colocarse una dosis de vacuna inacti­
vada una sola vez como refuerzo.
• Fiebre amarilla: está contraindicada, pero si la mujer emba­
razada debe viajar a un área donde esta patología es preva­
lente, debe vacunarse con virus vivos atenuados.
• Varicela zóster: deben recibir inmunoglobulina específica
contra el virus varicela zóster las mujeres embarazadas ex­
puestas y las que adquieren el virus en forma primaria du­
rante el embarazo. No se recomienda la vacuna.
CAPÍTULO 15.17
COMPLICACIONES INFECCIOSAS DEL EMBARAZO
Nidia Guadalupe García Solazar
TUBERCULOSIS
1. ¿Cómo se dividen y son tratadas durante el emba­
razo las infecciones por M. tuberculosis?
• TB activa. Debe iniciarse tratamiento durante el embarazo
• TB latente. Se recomienda terapia entre los seis a nueve me­
ses con isoniazida. Debido a su toxicidad hepática, el inicio
de la terapia puede ser retrasado hasta después del naci­
miento.
TOXOPLASMOSIS
2. ¿Qué tipo de germen es el Toxoplasma gondii y
cuáles son sus diferentes fases?
Es un parásito intracelular obligado. Este parásito puede exhi­
bir tres diferentes fases o formas:
• Ooquistes: los felinos, hospederos definitivos, eliminan los
ooquistes no esporulados en heces fecales. Los gatos, cuan­
do son afectados, pueden arrojar millones de ooquistes por
su tracto alimentario por un periodo de una a tres semanas.
• Taquizoítos: formas replicativas, intracelulares. Se observan
en la fase aguda y son responsables de la diseminación y la
destrucción tisular.
• Bradizoítos: formas contenidas en quistes tisulares, de repro­
ducción muy lenta.
1004
• Tdpa: en mujeres embarazadas con esquema primario com­
pleto que requieran refuerzo de tétanos y difteria ( 10 años
de la última dosis de Td o no recuerda). Se debe aplicar des­
pués de las 20 semanas de gestación.
• Toxoide tetánico y diftérico (Td): El esquema para la emba­
razada no vacunada es de cinco dosis a la semana O, 4, la
tercera entre los seis y 12 meses después, la cuarta al año
de la tercera y la quinta al año de la cuarta.
Véase cuadro 15-16-1.
BIBLIOGRAFÍA
Vacunación en la embarazada. México: Secretaría de Salud, 2010. Disponible
en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html, Consultado 29 de febre­
ro de 2016.
3. ¿Cuáles son las manifestaciones más comunes en
pacientes inmunocompetentes y pacientes inmuno­
comprometidas?
• Pacientes inmunocompetentes: síntomas de resfriado co­
mún o manifestaciones subclínicas.
• Pacientes inmunocomprometidas: encefalitis, miocarditis,
neumonitis y hepatitis.
4. ¿Cuál es el mecanismo por el cual el T. gondii
afecta al feto?
Una vez que la madre tiene una infección primaria, los taqui­
zoítos infectan vía hematógena y transplacentaria. Los prin­
cipales tejidos afectados son el cerebro y el músculo estriado,
donde se forman quistes que pueden aislar al parásito por
años. El riesgo de infección del feto es directamente propor­
cional al trimestre, con mayor tasa de infección en el tercero.
S. ¿Cuáles son las manifestaciones congénitas más
comunes en el neonato afectado por la transmisión
vertical por toxoplasmosis?
Coriorretinitis, ceguera, sordera, convulsiones, fiebre, neumo­
nitis, ictericia.
6. ¿Cuáles son las formas de contraer toxoplasmosis?
La transmisión ocurre cuando los ooquistes se encuentran en
el agua o tejido contaminado (por lo regular carne no cocida
adecuadamente), aunque también se ha descrito que trasplan­
tar órganos afectados con toxoplasma puede dar origen a la

enfermedad. Una vez infectada la madre, los parásitos cruzan
la placenta.
7. ¿Cuál es uno de los factores más importantes pa­
ra la transmisión vertical de T. gondii, así como la gra­
vedad de la enfermedad?
El trimestre del embarazo. En el primer trimestre del embara­
zo existen más posibilidades de daño al feto. Sin embargo, la
tasa de transmisión es más elevada en el tercer trimestre.
8. Se ha reportado que la incidencia de transmisión
vertical de toxoplasmosis en Estados Unidos es de
5 000 casos al año. ¿En qué tipo de pacientes se en­
contró una mayor incidencia?
Pacientes con VIH + sida. En general las pacientes que están
inmunosuprirnidas tienen mayor riesgo de contraer y trans­
mitir verticalmente el T gondii.
9. ¿Qué pruebas serológicas se realizan en pacien­
tes con sospecha de toxoplasmosis durante el em­
barazo?
No existe prueba serológica que pueda confirmar si la infec­
ción por toxoplasmosis es primaria o secundaria. Una prueba
positiva de IgM es altamente sugestiva de una primoinfección.
Cuarenta por ciento de las pacientes tiene persistencia de tí­
tulos IgM anti-toxoplasma después de la exposición. Las prue­
bas comerciales tienen 88% de riesgo de ser falso positivas y
las pruebas positivas requieren ser confirmadas en laborato­
rios especiales (dos laboratorios en el mundo). Una prueba de
IgM y de IgG positivas indica una infección reciente, y cuan­
do IgM e IgG son negativas significa que la prueba de JgM es
un falso positivo.
10. ¿Cuál es la prueba considerada como el estándar
de oro para la detección de toxoplasma en el feto?
Amniocentesis y PCR ADN de líquido amniótico.
11. ¿Cuáles son los antibióticos recomendados para
prevenir la transmisión vertical del toxoplasma?
En casos de infección antes de la concepción o durante el em­
barazo, pero antes de las primeras 18 semanas de gestación o
bien con paciente inmunosuprimida con reactivación duran­
te el embarazo: espiramicina 1 g (tres millones de unidades)
cada ocho horas.
En casos de infecciones durante el embarazo, confirmadas
durante las primeras 18 semanas: pirimetamina 50 mg cada
12 horas por dos días, seguidos de 50 mg diarios más sulfadia­
zina 75 mg/kg, seguidos de 50 mg/kg cada 12 horas (máximo
4 g por día) junto con ácido folínico 10 a 20 mg día.
CITOMEGALOVIRUS
12. ¿Cuál es el virus que causa infecciones intrauteri­
nas con más frecuencia?
Citomegalovirus, 0.2 a 2.2%.
SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (i)
13. ¿Cuál es la forma más grave de infección por cito­
megalovirus?
Enfermedad por inclusión citomegálica. Diez por ciento de
los neonatos afectados sufre esta patología, la cual se caracte­
riza por hepatoesplenomegalia, anormalidades hematológicas,
trombocitopenia, manifestaciones cutáneas, microcefalia, ven­
triculomegalia, coriorretinitis y sordera neurosensorial.
14. ¿En qué porcentaje la infección por citomegalovi­
rus es responsable de sordera neurosensorial?
Veinte por ciento.
15. ¿Cuáles son los hallazgos ultrasonográficos más
comunes en un feto afectado por citomegalovirus?
Restricción del crecimiento intrauterino, ventriculomegalia,
intestino hiperecogénico, calcificaciones hepáticas, microcefa­
lia, hidrops.
PARVOVIRUS 819
16. ¿De qué forma este agente infeccioso causa ane­
mia y polihidramnios?
El parvovirus B 19 tiene una alta afinidad por las líneas eritroi­
des, sobre todo porque el virus requiere del antígeno receptor
"P", también llamado globósido. Esta situación provoca una
hemólisis debida a "aplasia" de la línea eritroide, a diferencia
de la anemia hemolítica del recién nacido, donde la destruc­
ción de glóbulos rojos fetales es principalmente en formas
maduras o circulantes. Cabe mencionar que el antígeno recep­
tor "P" también se encuentra expresado en células del miocar­
dio fetal, lo cual produce falla cardiaca fetal. Por ello existe un
doble mecanismo por el cual se produce polihidramnios.
17. ¿Qué otros agentes infecciosos pueden provocar
polihidramnios?
Principalmente citomegalovirus, toxoplasma y sífilis (además
del parvovirus B 19).
18. ¿Qué pruebas diagnósticas se recomiendan?
1
Determinación de IgM e IgG. Si la infección es primaria y en
estado agudo, la IgM estará elevada y la IgG será inexistente.
En caso de que ambas inmunoglobulinas estén elevadas se re­
comiendan títulos seriales.
SÍFILIS
19. ¿Cuáles son las pruebas confirmatorias de sífilis?
Microscopia de campo oscuro. Sólo puede realizarse en mues­
tras del tejido afectado (chancro). Difícil de realizar y pobre­
mente sensible (no ver los treponemas no excluye su presen­
cia). Es probable que la prueba de absorción de anticuerpos
fluorescentes de Treponema pallidum (FTA-ABS) sea la prue­
ba más realizada.
1005
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
20. ¿Cómo se clasifica la sífilis?
• Sífilis primaria. Presencia de chancro o úlcera no dolorosa
en promedio 21 días después de la exposición. Suele resol­
verse de cuatro a seis semanas.
• Sífilis secundaria. Presencia de rash en las palmas y plan­
tas, así como en la espalda. Fiebre, mialgias y artralgias.
• Sífilis terciaria. Presencia de gomas, neurosífilis o afección
al sistema cardiovascular.
21. En cuanto al tratamiento, ¿qué importancia tiene
el antecedente de seroconversión reciente o tardía?
Aquellas pacientes en quienes se desconoce el tiempo de dura­
ción de la sífilis, es decir, aquellas pacientes con una prueba
positiva para sífilis sin antecedente de una prueba negativa o
aquellas a quienes se les realiza una prueba de VDRL o RPR
previa con más de un año de ser negativa, se consideran como
portadoras de sífilis "tardía". La sífilis temprana es aquella que
es diagnosticada dentro de un año de haberse contraído.
La sífilis temprana se trata con una sola dosis de penicilina
benzatínica (2.4 millones intramusculares) y la sífilis tardía
con tres dosis del mismo medicamento, con una semana de
diferencia.
22. ¿Cuáles son las opciones de tratamiento para
pacientes embarazadas con sífilis?
El único medicamento que se considera seguro y que puede
prevenir la transmisión vertical del T pallidum es la penicilina.
Aquellas pacientes alérgicas a este antibiótico deben someter­
se a un proceso de desensibilización.
23. ¿Cuál es una potencial complicación del trata­
miento para la sífilis?
La reacción de Jarisch-Herxheimer ocurre de cuatro a seis ho­
ras después del inicio del uso de penicilina y esta reacción
ocurre debido a la destrucción de las espiroquetas y a la libe­
ración de pirógenos y otras sustancias. El tratamiento de so­
porte es con antipiréticos. Una potencial complicación especí­
fica durante el embarazo es el parto pretérmino.
HEPATITIS
24. ¿Existe riesgo de transmisión parenteral de hepa­
titis al feto?
Sí.
25. ¿Cuál es el factor de riesgo más importante para
transmitir verticalmente esta enfermedad?
La presencia de VIH, así como otras intervenciones, como el
uso de electrodos en el cuero cabelludo para monitorización
intraparto y ruptura de membranas prolongada. A diferencia
del VIH, realizar una cesárea para prevenir la transmisión al
feto no parece disminuir el riesgo, el cual es relativamente bajo.
1006
26. ¿Cuál es la serología en una paciente con inmu­
nidad a hepatitis B por vacunación?
Hepatitis B antígeno de superficie negativo, anti-hepatitis B "c"
negativo y anti-HBS positivo.
27. ¿Cuál es la serología en una paciente con inmu­
nidad a hepatitis B por historia natural?
Hepatitis B antígeno de superficie negativo, anti-hepatitis B "c"
positivo y anti-HBS positivo.
28. ¿Cuál es la serología en una paciente con infec­
ción aguda por hepatitis B?
Hepatitis B antígeno de superficie positivo, anti-hepatitis B "c"
positivo, lgM anti-hepatitis B "c" positivo y anti-HBS negativo.
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
29. ¿La presencia de condilomas menores de 1 cm o
el antecedente de infección por el virus del papilo­
ma humano es indicación de cesárea?
No. El VPH tipos 6 y 11 puede causar papilomatosis laríngea;
sin embargo, su incidencia es de 1 a 4/ 100 000 casos. Se ha de­
mostrado inclusive que la cesárea no protege a los neonatos
del todo. La única indicación de realizar cesárea en pacientes
con VPH es si las lesiones son grandes e interfieren con el ca­
nal del parto.
30. ¿Cuáles son los defectos congénitos asociados
al virus del papiloma humano?
Ninguno.
ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B
31. ¿En qué porcentaje las pacientes están coloniza­
das con estreptococo del grupo B (GBS)?
Entre 10 y 30%.
32. ¿Cuál es la importancia de estar colonizada con
GBS?
El desarrollo de sepsis neonatal ocurre en los niños de madres
colonizadas por Streptococcus del grupo B en la clasificación
de Lancefield.
33. ¿Cómo se considera que una paciente se en­
cuentra colonizada por el GBS?
Presencia de un urocultivo positivo con 10 000 UFC/mL en
cualquier momento del embarazo, historia de sepsis neona­
tal en un embarazo pasado (enfermedad invasiva) y un cultivo
rectovaginal positivo realizado entre las semanas 35 y 37.
34. ¿Cuál es la duración de la "negatividad" de los
cultivos rectovaginales por GBS?
Cinco semanas.

35. ¿Cuáles son las dosis de antibióticos recomen­
dadas para la profilaxis del GBS?
• Penicilina acuosa cristalina: cinco millones de impregna­
ción, seguidos de 2.5 a 3 millones intravenosos cada cuatro
horas hasta el nacimiento.
• De forma alternativa, ampicilina 2 g intravenosos de im­
pregnación seguidos de 1 g IV cada cuatro horas hasta el
nacimiento.
• Si la paciente tiene antecedente de una reacción alérgica
leve (no urticaria, no angioedema o anafilaxis), el uso de
cefazolina 2 g dosis de impregnación seguidos de l g cada
ocho horas hasta el nacimiento está indicado.
• En pacientes con alergia a la penicilina y cultivo con sensi­
bilidad a ambos clindamicina y eritromicina, se indica clin­
damicina 900 mg cada ocho horas hasta el nacimiento.
• En pacientes con alergia a penicilina, cultivos no sensibles
o no disponibles, vancomicina 1 g IV cada doce horas has­
ta el nacimiento.
CORIOAMNIONITIS/INFECCIÓN
INTRAAMNIÓTICA
36. ¿Qué es la corioamnionitis?
Es la inflamación de las membranas ovulares (corion y am­
nios), así como células inflamatorias en el líquido amniótico.
Este es un término histológico que se usa muchas veces para
referirse a una infección intraamniótica, que es la presencia de
agentes patógenos en la cavidad amniótica (líquido, membra­
nas y feto).
37. ¿Cuáles son los gérmenes encontrados con más
frecuencia en una infección intraamniótica?
Usualmente son de origen polimicrobial; sin embargo, el GBS
y la Listeria monocytogenes son los más relevantes y comunes.
38. ¿Cuáles son las potenciales complicaciones con
la corioamnionitis?
• Maternas:
- Atonía uterina.
- Hemorragia posparto.
- Distocia(disminución de la contractilidad uterina).
- Abscesos pélvicos.
- Sepsis.
• Neonato/feto:
- Sepsis neonatal.
- Parálisis cerebral.
39. ¿Cuáles son algunas de las intervenciones que
pueden realizarse o evitarse para disminuir la inci­
dencia de la infección intraamniótica?
• Amniotomía temprana (evitar en todo lo posible romper
las membranas, sólo con fines de inducción).
SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (i)
• Cultivos rectovaginales/urinarios de forma oportuna para
detectar el GBS.
• Profilaxis intraparto en casos indicados(GBS positivo, ro­
tura prolongada de membranas, etcétera).
40. ¿Cómo se realiza el diagnóstico de la infección
intraamniótica?
• De forma clínica (principalmente), al encontrar dos o más
de los siguientes signos y síntomas y en análisis de labora­
torio:
a) Taquicardia materna(> 100 latidos por minuto).
b) Taquicardia fetal(> 160 latidos por minuto).
e) Fiebre(>38 ºC).
d) Leucocitosis mayor a 15 000.
e) Líquido amniótico purulento o con mal olor.
f) Hipersensibilidad uterina.
• Cultivos por amniocentesis. Sólo se usa si el embarazo es
pretérmino y en casos muy seleccionados.
41. ¿Cuál es el tratamiento de la infección intraam­
niótica?
El uso de antibióticos intravenosos de amplio espectro, como
ampicilina y gentamicina. En pacientes con alergia a la penici­
lina, la ampicilina se sustituye por clindamicina. La infección
intraamniótica no es indicación de cesárea; sin embargo, se
recomienda que el trabajo de parto se expedite con la finali­
dad de evitar prolongar la exposición del feto a este ambiente
nocivo(uso de oxitocina, prostaglandinas, etcétera).
HERPES
42. La paciente cuenta con lesiones herpéticas en
el cérvix, ¿cuál es el siguiente paso?
Cesárea.
43. La paciente está consternada por la presencia de
las lesiones y el riesgo de transmisión a su infante.
1
Su médico le comenta que:
El riesgo sólo es de 3%. Esto sobre todo por el paso de IgG. Si
este fuera el primer episodio de herpes, existiría un riesgo de
30 a 60%.
44. La paciente pregunta si en siguientes embarazos
existen intervenciones que puedan prevenir la pre­
sencia de episodios recurrentes de herpes.
La respuesta es sí. El uso de aciclovir, famciclovir y valaciclo­
vir durante el embarazo a partir de la semana 36(terapia su­
presora) no se ha asociado con efectos en el feto, pero sí con
la disminución en el número de nuevos eventos de lesiones
herpéticas, así como con menor número de cesáreas a causa
de esta situación.
1007
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
45. ¿Cuál es la dosis de aciclovir oral en un brote pri­
mario, recurrente de herpes, así como el régimen de
terapia supresora durante el embarazo?
• Brote inicial: 400 mg tres veces al día, por siete a 10 días.
• Episodio recurrente: 400 mg tres veces al día por cinco
días u 800 mg dos veces al día por cinco días.
• Terapia de supresión: 400 mg tres veces al día desde la se­
mana 36 hasta la resolución del embarazo.
46. Una familiar de esta paciente que se encuentra
embarazada desconoce si ha tenido un episodio de
herpes, pero recuerda que alguna vez presentó unas
lesiones en sus genitales. ¿Está indicado realizar al­
gún estudio o titulación de anticuerpos?
No. Si se realizaran anticuerpos en la población, 60% sería po­
sitiva por haber sido expuesta en algún momento de su vida.
Muchas de las lesiones por herpes son atípicas y muchas veces
es difícil diagnosticarlas por clínica.
RUBÉOLA
47. ¿Cuáles son las principales complicaciones que la
rubéola puede causar durante el embarazo (también
conocidas como síndrome de rubéola congénita)?
Restricción del crecimiento intrauterino, microcefalia, catara­
tas, defectos cardiacos, defectos neurológicos (meningoence­
falitis, trastornos del comportamiento), osteítis y hepatoesple­
nomegalia.
48. ¿Cuáles son los defectos cardiacos más comunes?
Hipoplasia de la arteria pulmonar y persistencia del conducto
arterioso. Algunas otras lesiones son coartación de la aorta,
defectos de tabique interventricular y estenosis de la arteria
pulmonar.
49. ¿Cuál es el síndrome del panqué de moras azu­
les (b/ueberry muffin)?
Presencia de lesiones purpúricas, resultado de la hematopoye­
sis extramedular.
50. ¿En qué trimestre y semanas son más intensas
las secuelas de la rubéola?
Primer trimestre, sobre todo en las primeras 16 semanas.
51. ¿Cuál es la manifestación clínica de la infección
por rubéola en la madre?
Presencia de un exantema facial que se extiende al cuello, así
como linfadenopatía suboccipital, artralgias, fiebre y tos.
52. ¿Qué porcentaje de los pacientes se encuentra
asintomático?
Entre 20 y 50%.
1008
53. ¿Cómo se diagnostica una infección por rubéola
durante el embarazo?
Se realiza una historia clínica minuciosa para determinar la
exposición o no al agente, así como el antecedente de vacuna­
ción. Se realizan determinaciones de IgG e IgM. Estos últimos
tienen sus niveles pico entre siete y 10 días después del inicio
de la enfermedad y persisten hasta por seis semanas. La pre­
sencia de IgG puede ser detectada dos a tres semanas después
del inicio de la enfermedad. La biopsia de vellosidades corió­
nicas y cordocentesis para hacer PCR son el diagnóstico de­
finitivo; sin embargo, por su invasividad no se realizan de for­
ma rutinaria.
VARICELA ZÓSTER
54. ¿Cuál es la principal diferencia entre varicela zós­
ter (VZ) y otras enfermedades virales?
Debido a la gran morbilidad asociada con VZ en adultos, esta
infección no sólo pone en peligro al feto, sino también a la
madre.
55. ¿Cuál es la mortalidad de la neumonitis durante
el embarazo?
La neumonitis viral es 25 veces más común en adultos que en
niños. En el tercer trimestre, debido a los cambios propios de
la fisiología del embarazo, los parámetros ventilatorios están
comprometidos y esto puede agravar más la neumonitis. La
mortalidad es de 14%, pero antes de la época de los retrovira­
les era de 45%.
56. ¿Cuáles son las principales características del
síndrome de varicela-zóster congénito?
Coriorretinitis, cataratas, aborto espontáneo, atrofia cortical,
contracturas-atrofia de extremidades.
57. ¿Cuál es el periodo de incubación para VZ?
Entre diez y 21 días.
58. ¿Cuáles son los signos y síntomas de varicela du­
rante el embarazo?
Presencia de un exantema maculopapular por tres a cinco
días. En cuanto a la neumonitis, las pacientes presentan tos no
productiva, disnea, fiebre y dolor de tipo pleurítico.
59. ¿Cuál es la diferencia en cuanto a la transmisión
vertical de VZ por trimestre?
La transmisión de VZ en el primer trimestre se asocia con
aborto espontáneo o defectos congénitos graves. En el tercer
trimestre, especialmente en los cinco días previos al nacimien­
to del infante, tiene una mortalidad de hasta 30%.

60. ¿Cuál es la forma de diagnosticar una infección
por VZ?
De forma clínica y confirmatoria, lgM positiva, la cual suele
aparecer tres días después del inicio de la infección. Es así que
es recomendado y parte de los análisis básicos de laboratorio
durante el control prenatal determinar la inmunidad a esta
enfermedad.
61. ¿Existen algunas intervenciones que puedan pre­
venir la transmisión vertical al feto?
La administración de inmunoglobulina dentro de las primeras
96 horas después de la exposición a VZ en una paciente que
no es inmune está indicada (sin embargo, debido a su poco
uso, este producto no está disponible en el mercado).
CAPÍTULO 15.18
VIH Y EMBARAZO
Nidia Guadalupe García Solazar
1. ¿Qué tipo de pruebas de escrutinio se ofrecen a las
pacientes embarazadas en cuanto a VIH?
Prueba de ELISA. En caso de ser positiva, se repetirá la prue­
ba y finalmente se realizará una prueba confirmatoria usando
Western blot.
2. ¿Cuál es la prevalencia de VIH en México?
Entre 0.1 y 0.5%.
3. Sin tratamiento retroviral, ¿cuál es la tasa de trans­
misión vertical del VIH?
Veinticinco por ciento (rangos entre 13 y 40%).
4. ¿Cuáles son los factores que influyen en el inicio
de TARAA (terapia antirretroviral altamente activa)?
La TARAA se recomienda en todas las pacientes embarazadas
con la finalidad de disminuir la carga viral, aumentar el por­
centaje de linfocitos T CD4 y finalmente evitar la transmisión
viral transplacentaria durante el embarazo. El tratamiento es
multidisciplinario y se realiza con un médico materno fetal y
un infectólogo.
5. ¿En qué trimestre se recomienda iniciar la TARAA?
Primer trimestre.
SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (i)
SARAMPIÓN
62. ¿Cuáles son los efectos teratógenos del saram­
pión?
Ninguno. El sarampión puede provocar neumonitis en los adul­
tos y los neonatos pueden infectarse si es que la madre tiene la
infección durante el momento del parto.
BIBLIOGRAFÍA
Bennett, J. Principies and practice of infectious diseases. 8th ed. New York:
Elsevier; 2015.
Rcpiie. Clínica] Practice Guideline. Bacteria! lnfections Specific To Pregnan­
cy. [Online]. Disponible en: http://www.rcpi.ie/content/docs/00000I /2753_
5_media.pdf [Consultado 17 de septiembre de 2015].
6. ¿Cuáles son las combinaciones de TARAA más re­
comendadas?
Al menos dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa in­
versa (zidovudina + lamivudina de preferencia) y un tercero,
que puede ser un inhibidor de la transcriptasa inversa no nu­
cleósido o bien un inhibidor de la proteasa (lopinavir/ritonavir).
7. ¿Qué medicamentos deben evitarse?
■
Evitar/sustituir efavirenz en el primer trimestre ya que se aso­
cia a defectos del tubo neural; en caso de que el embarazo ya
curse en 2o. o 3er. trimestre no se sustituye el fármaco. El uso
de nevirapina se restringe cuando la cuenta de TCD-4 es me­
nor a 250 mm3 debido al riesgo de hepatotoxicidad en el em­
barazo.
8. ¿A qué tipo de defectos congénitos se asocia el
uso de efavirenz en el primer trimestre?
Defectos del tubo neural.
9. Si la paciente estaba tomando medicamentos re­
trovirales antes del embarazo y su carga viral y TCD-
4 es estable, ¿qué se recomienda?
Continuar con la misma terapia. Las personas con VIH con­
trolado pueden continuar con su mismo tratamiento, a excep-
1009
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

ción de aquellas que se encuentran tomando efavirenz, el cual
debe ser sustituido por otro fármaco.
10. ¿Cuáles son los estudios paraclínicos que se re­
comiendan en pacientes positivas a VIH en el emba­
razo?
PPD (tuberculina), RPR o VDRL, anticuerpos anti-toxoplas­
ma, antígeno de superficie para hepatitis B, hepatitis C, carga
viral (RNA/mL) y cuenta de TCD-4.
15. ¿Cuál es la vía de nacimiento preferida para una
paciente con VIH?
Véase cuadro 15-18-1.
16. ¿En qué edad gestacional debe programarse una
cesárea, si es necesario realizarla?
En la semana 38. A pesar de las recomendaciones de no reali­
zar nacimientos electivos antes de la semana 39, esta situación
es la excepción.

11. ¿Cuál es la tasa de transmisión vertical del VIH con
intervenciones?
• Entre 5 y 8% con uso de zidovudina durante el trabajo de
parto.
• Dos por ciento cuando se emplean todas las intervenciones
(terapia retroviral multidroga en el embarazo, zidovudina
en trabajo de parto, cesárea si la carga viral es elevada, seis
semanas de zidovudina oral al neonato y no lactancia al se­
no materno).
12. ¿En qué porcentaje ocurre la infección del feto en
el embarazo?
• Treinta y cuatro por ciento intrauterina.
• Sesenta y seis por ciento durante el trabajo de parto.
13. ¿Cuáles son los pasos encaminados a la reduc­
ción de la transmisión vertical del VIH?
• Vigilancia epidemiológica de las embarazadas.
• Diagnóstico precoz.
• Tratamiento antirretroviral y adherencia.
• Profilaxis.
• Seguimiento del binomio.
17. ¿Cuál es la conducta a seguir en una paciente
en trabajo de parto que se desconoce su estado de
VIH?
Prueba oral rápida, la cual tiene un valor predictivo de 90%.
Estas pacientes deben iniciar tratamiento con zidovudina in­
traparto y, debido a que es probable que tengan una carga viral
elevada, debe ofrecerse la cesárea. Usualmente se recomienda
esperar tres horas con zidovudina intravenosa antes de iniciar
la cirugía. Cabe mencionar que debe respetarse la autonomía
de la paciente sobre si desea una cesárea o no. Esperar tres
horas con zidovudina intravenosa depende de cuán avanzado
esté el trabajo de parto.
18. ¿Cuál es la conducta a seguir en una paciente
VIH positiva que no tiene terapia antirretroviral o
con terapia pero sin carga viral conocida?
Se recomienda el uso de esquemas cortos de terapia antirre­
troviral con zidovudina (en trabajo de parto y los primeros tres
días de vida extrauterina del producto), zidovudina+lamivudi­
na (desde el inicio del trabajo de parto y prolongar por siete
días para la madre y el recién nacido), nevirapina dosis única
para madre e hijo.

14. ¿Cuáles son los factores de riesgo que incremen­
tan la posibilidad de transmisión vertical del VIH?
• Carga viral
a) Cinco por ciento <1 000 copias RNA/mL.
b) Quince por ciento 1 000-9 999 RNA /mL.
e) Treinta y siete por ciento> 10 000 RNA /mL.
19. ¿Cuáles son las medidas en el posparto encami­
nadas a disminuir el riesgo de transmisión al infante?
Evitar lactancia materna; zidovudina y lamiduvina oral. En es­
tudios se ha comprobado que hasta 14% de la transmisión ocu­
rre en la lactancia.
20. La paciente, después de su embarazo, decide

-
• Linfocitos T CD4 <20%.
CUADRO 15-8-1.
REQUISITOS
Pacientes con carga viral igual o
mayor a 1 000 copias RNA/ml
Cesárea
Sin ruptura de membranas
Carga viral indetectable
Uso de retrovirales durante el
Parto
embarazo
Carga retroviral indetectable
continuar con TARAA. ¿Cuál es el medicamento cuyo
uso no es recomendable en mujeres en edad repro­
ductiva?
Efavirenz.
PORCENTAJE
DE TRANSMISIÓN
21. ¿Cuáles son las pruebas que se deben realizar a
hijos de madres VIH positivas para diagnosticar una
2%
posible transmisión vertical?
Ninguna prueba que involucre anticuerpos es recomendable,
ya que existe el riesgo de positividad secundaria al paso trans­
2% placentario de anticuerpos de la madre. Pruebas como PCR
DNA, PCR RNA, carga viral y antígeno P24 son las pruebas
de elección.

1010 1

22. ¿Cuál es el seguimiento en el posparto de la pa­
ciente con VIH positivo?
VIH PCR DNA y VIH PCR RNA al nacimiento, tres y seis
meses. Se considera como éxito si el infante tiene títulos nega­
tivos a los 18 meses después del nacimiento.
23. ¿Cuáles son los factores que determinan si la pa­
ciente debe seguir o no con TARAA después de la
resolución del embarazo?
Carga viral, TCD-4 y sintomatología clínica.
SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (i)
BIBLIOGRAFÍA
Guia de Práctica Clínica Prevención, diagnóstico y tratamiento en el binomio
madre-hijo con infección por YIH México; Instituto Mexicano del Seguro
Social, 2009; actualización en junio, 2012.
Public Health Service Task Force recommendations for the use of antiretrovi­
ral drugs in pregnant women infected with HIV-1 for maternal health and
for reducing perinatal HIV-1 transmission in the United States. Centers
for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 1998 Jan
30;47(RR-2): 1-30.
ACOG. ACOG Committee Opinion Scheduled Cesarean Delivery and the
Prevention of Vertical Transmission of HIV Jnfection, Number 234, May
2000. lnt J Gynaecol Obstet. 3:279-81. 2001.

CAPÍTULO 15.19
CICLO GENITAL FEMENINO
Nidia Guadalupe García Solazar

HORMONAS DEL EJE HIPOTÁLAMO­ FIGURA 15-19-1. CICLO MENSTRUAL.

HIPÓFISIS-GONADAL Hipotálamo
�
1. ¿Qué es la hormona liberadora de las gonadotro­ GnRH
-------
pinas (GnRH)? .,

lí
Es una hormona producida en el hipotálamo. Estimula la libe­
ración de hormona luteinizante (LH) y foliculoestimulante Glándula
Pituitaria

(FSH) al secretarse en patrones pulsátiles. pituitaria

2. ¿En qué consiste el ciclo hipotalámico hipofisario?

Consiste en la producción y liberación de la GnRH, FSH y LH: De enera•
ióndel
La GnRH induce la liberación de FSH de la hipófisis, esta úl­ Cuerpo
uerpo
lúteo
tima a su vez estimula al ovario para el desarrollo folicular y el Ovario lúteo

aumento en la producción de estrógenos. A mitad del ciclo por

medio de GnRH ocurre la liberación de LH de la hipófisis. El
pico de LH produce la ovulación y la formación del cuerpo
lúteo productor de progesterona, al involucionar el cuerpo lú­

1
teo disminuye el estrógeno y progesterona en sangre lo que in­
duce la liberación de GnRH y el ciclo vuelve a empezar. Véase
figura 15-19-1. útero

3. ¿Cuál es el efecto que tiene la liberación continua

de la GnRH?
La desensibilización de las células hipofisiarias, cuyo resulta­ 2 4 6 8 10 12 16 18 20 22 24 26 28 días
do es la inhibición de la FSH y la LH (lo cual provoca hipoes­ Mens- Fase folicular Fase lútea Mens-
trogenismo secundario). truación o proliferativa o secretora truación

4. ¿Cuál es el uso clínico de los análogos de la GnRH?

Al producir hipoestrogenismo ayuda en el control de la endo­
metriosis, miomatosis uterina, estimulación ovárica y puber­
tad precoz.

1011
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
CICLO MENSTRUAL
5. ¿Cuáles son las fases del ciclo ovárico y en qué
consisten?
Folicular; consiste en el desarrollo de 1 a 30 folículos por in­
fluencia de la FSH
Luteínica: Después de la ovulación se forma el cuerpo lúteo
que secreta progesterona y estrógenos. Esta es la fase de dura­
ción constante del ciclo ovárico con un promedio de 14 días.
Cuando el cuerpo lúteo degenera el ciclo vuelve a empezar.
6. ¿Cuáles son las fases del ciclo uterino y en qué
consisten?
Menstrual: consiste en la descamación de dos terceras partes
de la capa funcional del endometrio por falta de estimulación
hormonal.
Proliferativa: el estrógeno estimula la capa basal del endo­
metrio lo que induce su crecimiento rápido, culmina con la
ovulación.
Secretora: el aumento de progesterona provoca el engrosa­
miento de los vasos espirales y la hipertrofia de glándulas en­
dometriales. Si ocurre la fecundación el endometrio se con­
vierte en decidua, de otra forma ocurre su descamación.
7. ¿Cuáles son efectos de la LH sobre el ovario?
Estimulación del crecimiento de la teca y luteinización del fo­
lículo.
8. ¿Cuáles son los efectos de la hormona foliculoes­
timulante?
Iniciar el desarrollo de los folículos ováricos. También pro­
mueve la selección del folículo dominante.
9. ¿Dónde se produce la mayor cantidad de estróge­
nos?
En los ovarios, el principal estrógeno es el 17-betaestradiol
(estradiol).
CAPÍTULO 15.20
AMENORREAS
Nidia Guadalupe García Solazar
AMENORREA PRIMARIA
1. ¿Cuál es la definición de amenorrea primaria?
Ausencia de menstruación a los 15 años de edad, cuando coin­
cide con la falta de aparición de los caracteres sexuales secun­
darios, y en mayores de 18 años de edad en presencia de desa­
rrollo sexual.
1012
10. ¿Cuál es la enzima que facilita la conversión de
andrógenos en estradiol en la capa granulosa de los
folículos?
Aromatasa.
11. ¿Cuál es la hormona responsable del incremento
de la temperatura corporal a partir de la ovulación?
Progesterona.
12. ¿Cuál es la función de las hormonas activina e
inhibina?
Ambas hormonas se producen en las células de la granulosa
en respuesta a FSH. La inhibina (principalmente la forma B)
promueve un mecanismo de retroalimentación negativa al dis­
minuir la secreción de FSH; por otro lado la activina aumenta
la secreción de FSH y bloquea las respuestas a ACTH, soma­
totropina y prolactina, además potencia la acción de FSH al
aumentar los receptores en células de la granulosa y favorecer
la aromatización.
progesTErona Elevación de la TEmperatura
en la segunda mitad del ciclo
menstrual.
EsTradioL Principal estrógeno de la mu-
jer en edad fErTiL
BIBLIOGRAFÍA
Berek JS. Tratado de ginecología de Novak. 14a ed. México: lnteramerica­
na; 2010.
Sabría E, Ponce J, Gine L, Pla MJ, Domínguez J. Tratamientos médicos
del mioma uterino: actualidad y futuro. Ginecol ObstetClin. 2009; IO( 1 ):
27-32.
Schoge, Shaffer, Halvorson, Hoffman, Bradshaw, Cunningham. Williams Gi­
necología. la edición. México: McGraw-Hill; 2009.
2. ¿Cuál es la causa más frecuente de amenorrea pri­
maria?
Las disgenesias gonadales son la primera causa de amenorrea
primaria.
3. ¿Cuál es la disgenesia gonadal más frecuente?
El síndrome de Turner.
 SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (i)
CUADRO 15-20-1.
PRINCIPALES ANOMALÍAS GENITALES CAUSANTES DE AMENORREA PRIMARIA

PATOLOGÍA CARIOTIPO CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Disgenesia gonadal 45X0 Formación defectuosa de los ovarios, que son sustituidos por cintillas fibrosas con ausencia
(síndrome de Turner) 45X0/46 XX de folículos ováricos, amenorrea primaria, infantilismo sexual, talla baja, anomalías
congénitas múltiples (alteraciones renales y cardiacas). pliegue cervical, cubitus valgus.
Disgenesia gonadal mixta 45X0-46 XY Características somáticas similares al síndrome de Turner, estría gonadal contralateral y una
gónada bien diferenciada.

Disgenesia gonadal pura 46 XX o 46 XY Estrías gonadales bilaterales asociadas a cariotipo normal, talla normal, pocas o ninguna
o síndrome de Swyer anomalía somática.
Síndrome de Noonan Normal Síndrome autosómico dominante, presenta pliegue cervical, talla baja, cardiopatía congénita,
cubitus va/gus, gónadas normales.
Síndrome de Rokitansky Normal Alteración en la formación de los conductos de Müller, fenotipo femenino normal, útero
46XX rudimentario y no canalizado, agenesia de los½ superiores de la vagina, malformaciones
renales o urinarias.

Himen imperforado Normal Falta de canalización del tejido conjuntivo del extremo inferior de la placa vaginal, obstruc­
46XX ción del extremo inferior de la placa vaginal por una alteración de los conductos de Müller.

Feminización testicular o 46XY Gónadas normales (testículo) intraabdominales pero existe déficit de receptores intranuclea­
síndrome de Morris res andrógenos, fenotipo femenino, ausencia de vello axilar y pubiano.
Hiperplasia suprarrenal Normal Elevación de andrógenos por hiperproducción suprarrenal produciendo virilización de
congénita 46XX genitales externos.

4. ¿Cuál es el cariotipo característico encontrado en 9. ¿Cuál es la etiología de la insuficiencia ovárica pri­

el síndrome de Turner?
45 X0, 46 XX y mosaicos 45 X0/46 XX.
5. ¿Cuáles son las características clínicas del síndro­
me de Turner?
Amenorrea primaria, infantilismo sexual, talla baja, pliegue cer­
vical, cubitus valgus y alteraciones renales o cardiacas.
6. ¿Cuáles son las principales causas de amenorrea
primaria debida a anomalías genitales?
Disgenesia gonadal, síndrome de Rokitansky, feminización tes­
ticular e hiperplasia suprarrenal congénita. Véase cuadro 15-
20-1.
maria?
Noventa por ciento es desconocida, el resto es causado por al­
teraciones cromosómicas, metabólicas, avtoinmun<!s, infeccio­
sas o ambientales.
10. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la insu­
ficiencia ovárica primaria?
Edad <40 años, amenorrea por >4 meses, oligomenorrea u
opsomenorrea, FSH >25 mU/mL en dos determinaciones se­
riadas, con intervalo de un mes entre ambas mediciones, hor­
mona antimülleriana elevada y estradiol bajo.
11. ¿Cuál es el tratamiento hormonal de elección pa­
ra pacientes con insuficiencia ovárica que preservan
el útero?

7. ¿Cuáles son las causas centrales de la ameno­
rrea?
Psíquica (estrés, miedo), lesiones hipotálamo-hipofisiarias, pu­
bertad retrasada, hipogonadismo hipogonadotrópico, degene­
raciones neurogerminales.
8. ¿Cuáles son las características clínicas de la insu­
ficiencia ovárica primaria?
Alteraciones menstruales (amenorrea de cuatro meses o más,
oligomenorrea, ciclos menstruales irregulares, hemorragia ute­
rina disfuncional), síntomas vasomotores, reducción de la den­
sidad ósea, aumento del riego cardiovascular, anovulación,
infertilidad y manifestaciones psicógenas (ansiedad y depre­
sión).
1
Uso combinado de progestágenos.
AMENORREAS SECUNDARIAS
12. ¿Cómo se define la amenorrea secundaria?
Ausencia de menstruación durante por lo menos tres meses
en una mujer con ciclos menstruales normales.
13. ¿Cuáles son las causas de la amenorrea secun­
daria?
Causas uterinas (síndrome de Asherman), insuficiencia ovári­
ca, tumor ovárico, hipogonadismo hipogonadotropo, hiperpro­
lactinemia, fármacos y otras patologías (psíquicas o comórbi­
das). Véase cuadro 15-20-2.

1013
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

FIGURA 15-20-1. ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LA AMENORREA.

Amenorrea

Primaria Secundaria

¿Caracteres sexuales secundarios presentes?

Prueba de embarazo
negativa
Sí No

Útero presente Útero ausente FSH y LH 5 FSH >20, LH >40 TSH y PRL normal

Obstrucción Hipogonadismo Hipogonadismo

del sangrado 46XX 46XX hipogonadotrópico hipergonadotrópico

1
Insensibilidad Agenesia
1 Administración de
progesterona
Obstrucción
del sangrado a andrógenos mülleriana 46XX 45X0

1
Agenesia
1
Síndrome
gonadal de
¿Menstruación?
Turner

Sí No

Síndrome de ovario Ciclo completo

poliquístico de estrógenos y
progesterona

¿Menstruación?

CUADRO 15-20-2.
PRINCIPALES CAUSAS DE LA AMENORREA Sí No
SECUNDARIA

ETIOLOGÍA CARACTERÍSTICAS Origen

j FSH y LH J FSH y LH uterino
Origen uterino Sinequias uterinas (síndrome de Asherman).

Insuficiencia Agotamiento folicular antes de los cuarenta

ovárica años de edad, descenso de estrógenos y
Hipogonadismo Hipogonadismo
elevación de gonadotropinas.
hipergonadotrópico hipogonadotrópico
Hipogonadismo Amenorrea hipotalámica funcional secundaria
hipogonadotropo a ejercicio, anorexia nerviosa, trastornos
psiquiátricos. Menopausia precoz, Trastornos hipotálamo­
ooforectomía hipofisiarios
Hiperprolactinemia Prolactinoma, traumatismo, síndrome de
Sheehan.

Fármacos Anovulatorios, fenotiazinas, reserpina, digoxina. Neoplasia, radiación,

Otras Alteraciones en los niveles de esteroides o de anorexia, ejercicio,
hormonas tiroideas. psíquica

1014
 SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (i)
14. ¿Cuál es la causa más frecuente de amenorrea 19. En la amenorrea secundaria, ¿cuál es el método
secundaria? por medio del cual se logra diferenciar si la falla hor­
Amenorrea fisiológica del embarazo. monal se encuentra en el hipotálamo o en la hipófi­
sis?
15. ¿Cuál es la causa fisiopatológica de la amenorrea Administración de GnRH: si aumentan las gonadotropinas, se
deportiva? sospecha alteración hipotalámica; si la hipófisis no responde,
Disminución del peso y porcentaje de grasa corporal, aumen­ la causa tiene su origen en esta glándula.
to de los esteroides sexuales, andrógenos y prolactina.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
16. ¿Cuál es la alteración hormonal que existe en la
DE LA AMENORREA
anorexia nerviosa que causa amenorrea?
Disminución de gonadotropinas. Véase figura 15-20-1.

17. ¿Cuál es la primera evaluación diagnóstica que

debe realizarse a una paciente con amenorrea secun­
daria?
Prueba sérica de embarazo.
18. En una paciente con amenorrea secundaria y test
de embarazo negativo, ¿cuál es la evaluación diag­
nóstica que se recomienda realizar?
Determinación de TSH y prolactina (PRL).
BIBLIOGRAFÍA
Aparicio YR. Algoritmo diagnóstico de amenorrea secundaria. Rev Cient
Cienc Med. 2012; 15( l ):46.
Contreras RA, Navarro MC, Linder EC, Montañez DL, Mariscal ML, Gon•
zález CJ. Himen imperforado, causa de dolor abdominal agudo y hemato­
colpos en adolescentes. An Med Mex. 2012;57(4):345-348.
Hernández VM, Zárate A. Amenorrea y trastornos de la menstruación. Acta
Médica Grupo Ángeles. 2006;4(3): 197.
Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia ovári­
ca primaria. México: Secretaría de Salud; 2013.

CAPÍTULO 15.21
SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO
Nidia Guadalupe García Solazar

ETIOPATOGENIA 4 ¿Cuáles son los criterios de diagnóstico clínico del

1. ¿Cuál es la definición del síndrome de ovario poli­
quístico (SOP)?
Patología endocrina caracterizada por hiperinsulinemia y re­
sistencia a la insulina, hiperandrogenismo y anovulación cró­
SOP?
Índice de masa corporal con sobrepeso u obesidad, circunfe­
rencia de cadera mayor a lo normal, estigmas de hiperandro­
genismo y resistencia a la insulina. Véase cuadro 15-21-1.

1
nica. CUADRO 15-21-1.
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL SÍNDROME
2. ¿Cuál es la característica macroscópica clásica del DE OVARIO POLIQUÍSTICO (SOP)
SOP? PARÁMETRO DESCRIPCIÓN
Hiperplasia de la teca interna ovárica. Presión arterial Detección oportuna de
hipertensión.
DIAGNÓSTICO Índice de masa corporal Sobrepeso (IMC 25 a 29.9 kg/m 2 ),
obesidad (IMC �30 kg/m 2 ).
3. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos para SOP Medición de circunferencia de Es de utilidad para determinar la
establecidos por el Consenso de Rotterdam? cadera distribución de la grasa corporal
Los criterios de Rotterdam para el diagnóstico de síndrome de (normal :::;90 cm).
ovario poliquístico son: oligomenorrea o anovulación, hiperan­ Estigmas de hiperandrogenis- Trastornos menstruales, esterilidad,
drogenismo y la detección de ovarios poliquísticos en el ultra­ mo y resistencia a la insulina acné, hirsutismo, alopecia andro­
génica, acantosis nigricans.
sonido transvaginal.

1 1015
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
CUADRO 15-21-2.
PERFIL HORMONAL DEL SÍNDROME DE OVARIO
POLIOUÍSTICO (SOP)
Testosterona total �60 ng/dL
Globulina fijadora de hormonas Normal o baja
sexuales
Índice de andrógenos libres Normal o elevado
Medición de LH Aumentada
Medición de FSH Normal o baja
Estradiol Disminuido
5. ¿Cuáles son las alteraciones hormonales caracte­
rísticas que se observan en el SOP?
Aumento de LH, FSH normal o baja, aumento de andrógenos
y descenso de estradiol. Véase cuadro 15-21-2.
6. ¿Cuáles son diagnósticos diferenciales que deben
considerarse ante una paciente con datos de hiper­
androgenismo?
Obesidad, hiperprolactinemia o prolactinoma, hiperplasia su­
prarrenal congénita, síndrome de Cushing y tumor secretor de
andrógenos.
7. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de SOP es­
tablecidos por ultrasonido transvaginal?
Presencia de doce o más folículos con diámetro de 2 a 9 mm
y volumen ovárico � 10 mL.
8. ¿Cuáles son los criterios de recomendación pa­
ra realizar detección oportuna de alteraciones del
metabolismo de los carbohidratos en pacientes con
SOP?
En presencia de intolerancia a la glucosa, realizar detección
anual, prueba de tolerancia a la glucosa en pacientes con his­
toria familiar de diabetes, índice de masa corporal mayor a 30
kg/m 2 y antecedente de diabetes gestacional.
CAPÍTULO 15.22
CONTROL DE FERTILIDAD
Nidia Guadalupe García Solazar
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS NATURALES
1. ¿En qué se basa este tipo de métodos?
En la observación y vigilancia de los cambios físicos que indi­
can la ovulación y, por ende, los días fértiles.
1016
En general valores séricos de insulina > 20 µU/mL sugie­
ren resistencia a la insulina, otro cálculo es el índice HOMA
(Homeostasis Model Assessment) que consiste en multiplicar
la glucosa en ayuno y la concentración sérica de insulina
por 405 como constante [glucosa mg/dL x insulina µU/mL X
405], valores mayores de 3.2 a 3.9 se correlacionan con resis­
tencia a la insulina.
TRATAMIENTO
9. ¿Cuál es el tratamiento más eficaz del SOP?
La pérdida de peso es el tratamiento más eficaz para el SOP,
ya que reduce el hiperinsulinismo, el hiperandrogenismo, el
riesgo de diabetes mellitus tipo 2 y la enfermedad cardiovascu­
lar. De esta manera se logra la regularidad menstrual y mejora
la posibilidad de embarazo.
10. ¿Cuál es el tratamiento de elección para el SOP
en pacientes que no desean un embarazo?
Anticonceptivos hormonales orales.
11. ¿Cuál es el tratamiento recomendado para pa­
cientes con SOP y obesidad?
Metformina.
12. ¿Cuáles son las complicaciones asociadas al
SOP?
Mayor riesgo de diabetes mellitus tipo 2 o intolerancia a la glu­
cosa, aumento del riesgo cardiovascular, asociación con sín­
drome metabólico, cáncer de endometrio y mayor riesgo de
desarrollar diabetes gestacional, hipertensión inducida por el
embarazo, preeclampsia y parto pretérmino.
BIBLIOGRAFÍA
De la Jara DJ, González CO. Síndrome de ovario poliquístico. Revista Mexi­
cana de Medicina de la Reproducción. 201 1 ;4(2):57.
Guía de Práctica Clínica, diagnóstico y tratamiento del síndrome de ovarios
poliquísticos. México: Secretaria de Salud; 2010.
Vélez CA, Sánchez LM, Pereira GJ. Síndrome de ovario poliquistico: del diag­
nóstico clínico y ecográfico al molecular. CES Medici,ia. 20l0;24( 1):53-62.
2. ¿Cuáles son los riesgos presentes en los métodos
anticonceptivos naturales?
Su efectividad es reducida y no protegen contra enfermedades
de transmisión sexual. Véase cuadro 15-22-1.
 SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA @
CUADRO 15-22-1.
MÉTODOS DE ANTICONCEPCIÓN NATURAL (BASADOS EN EL CONOCIMIENTO DE LA FERTILIDAD)
MÉTODO CARACTERÍSTICAS CONTRAINDICACIONES
Amenorrea de la lactancia Para asegurar la anticoncepción se debe cumplir con los siguientes • Mujeres en las que un embarazo
criterios: amenorrea, amamantado total o casi total y menos de seis represente un riesgo inadmisible.
meses posparto. • Condiciones que afecten la lactancia
materna.
Coito interrumpido Método tradicional en el cual el hombre retira totalmente el pene de • Mujeres en quienes un embarazo
la vagina y lo aleja de los genitales externos de su pareja antes represente un riesgo inadmisible.
de eyacular. Evita el contacto entre el óvulo y el espermatozoide.
Temperatura basal corporal Basado en el efecto termogénico de la progesterona ya que, una vez • Mujeres en quienes un embarazo
producida la ovulación, se incrementa la temperatura basal entre represente un riesgo inadmisible.
0.2 y 0.5 ºC. La mujer debe registrar su temperatura corporal • Lactancia.
todos los días (inmediatamente después de despertarse} y evitar
las relaciones sexuales hasta después del tercer día consecutivo
de temperatura corporal elevada.
Método Billings Abstenerse de mantener relaciones sexuales desde el momento en • Mujeres en quienes un embarazo
que aparece por primera vez moco pegajoso hasta cuatro días represente un riesgo inadmisible.
después de que se observa por última vez el moco transparente, • Exige cierto grado de cultura de
elástico y escurridizo. aprendizaje y monitorización.
• Lactancia.
Del ritmo o del calendario Se basa en los ciclos menstruales pasados. Deben registrarse doce • Mujeres quienes un embarazo
ciclos; para calcular el primer día fértil se resta 18 al número de días represente un riesgo inadmisible.
del ciclo más corto y para calcular el último día fértil se resta 11 al • Irregularidad menstrual.
número de días del ciclo más largo. Evitar mantener relaciones
sexuales entre el primer día y el último día fértil.

3. ¿Cuáles son las desventajas de los métodos anti­
conceptivos basados en el conocimiento de la ferti­
lidad?
Se requiere entrenamiento, motivación, disciplina diaria y ca­
pacidad para seguir instrucciones. Las parejas que practican
la abstinencia periódica deben abstenerse del acto sexual du­
rante un número considerable de días cada mes, dependencia
absoluta del coito, se resta espontaneidad a las relaciones se­
xuales, no utilizables en determinados periodos o en enferme-
dad, no protegen contra enfermedades de transmisión sexual,
baja eficacia.
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DE BARRERA
4. ¿Cuáles son los métodos anticonceptivos de ba­
rrera disponibles?
Preservativo masculino o femenino, diafragma, espermicidas
y esponjas vaginales. (Véase cuadro 15-22-2).

CUADRO 15-22-2.
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DE BARRERA

1
MÉTODO CARACTERÍSTICAS CONTRAINDICACIONES
Preservativo o condón El condón masculino es una capa protectora delgada de látex o poliuretano que • Alergia al látex o al poliure­
(masculino o femenino} lo usa el hombre sobre el pene erecto. El condón femenino es un saco tano.
plástico y delgado que cubre la vagina. Se mantiene en su sitio mediante un
anillo interno y cerrado a la altura del cuello uterino y un anillo externo que se
encuentra en la entrada de la vagina. Ofrece protección contra infecciones
de transmisión sexual.
Diafragma Cúpula redonda y pequeña que se ajusta dentro de la vagina y cubre el cuello • Anomalías morfológicas.
uterino. Se usa con un espermicida y está hecho de látex o silicona. • Posparto inmediato.
• Alergia.
Espermicidas Método químico en forma de espuma, crema, jalea o supositorio cuyo objetivo • Alergia a los componentes
es el bloqueo mecánico del cuello y la destrucción de los espermatozoides. del espermicida.
Ofrece protección relativa contra infecciones de transmisión sexual.
Esponjas vaginales Discos cilíndricos que poseen espermicidas, adsorben el semen y destruyen los • Periodo menstrual.
espermatozoides. • Periodo posparto

1017
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

ANTICONCEPCIÓN HORMONAL • Combinados de estrógenos y progestina.

5. Definición de anticoncepción hormonal
Administración oral y parenteral de anticonceptivos hormo­
nales que comprenden estrógenos y progestágenos con la fina­
lidad de evitar el embarazo.
� http:/ /www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/
CatalogoMaestro/202_SSA_09_Anticoncepcion_temporal_
hormonal/GPC_202-09_Anticonceptivos_temporalesEVR.pdf
6. ¿Cuál es el mecanismo de acción de los anticoncep­
tivos hormonales?
Evitan la liberación de hormonas por la hipófisis, cuya conse­
cuencia es el bloqueo de la ovulación, moco cervical espeso y
alteración de la mucosa del endometrio.
7. ¿Cómo se clasifican los métodos anticonceptivos
hormonales orales?
Depende de su contenido:
• Sólo progestina.
Véase cuadro 15-22-3.
8. ¿Cuáles son los efectos adversos de la administra­
ción de estrógenos exógenos?
• Cardiovascular: modifican la capa íntima de las arterias,
disminuyen la actividad de antitrombina III y el flujo veno­
so, lo cual produce cambios en la actividad plaquetaria y
aumento de la coagulabilidad con el riesgo de tromboem­
bolismo.
• Sistema nervioso central: cefalea y trastornos psíquicos
( depresión).
• Sistema endocrino: intolerancia a la glucosa, aumento de
los triglicéridos y prolactina.
• Sistema reproductor: turgencia y malestar mamario, san­
grado intermenstrual, amenorrea y galactorrea post-retiro.
• Otros: pigmentación cutánea en cara e incremento del co­
lesterol en bilis.

CUADRO 15-22-3.
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS TEMPORALES HORMONALES

MÉTODO CARACTERÍSTICAS CONTRAINDICACIONES

Orales combinados • Régimen de administración: Absolutas
- Monofásico: estrógenos y progesterona durante 21 días. • Antecedente de tromboflebitis
- Bifásico: estrógenos los primeros 10 a 12 días y progestágenos los últimos 10 • Accidente cerebrovascular
a 12 días. • Hipertensión arterial
- Trifásico: primera semana estrógenos, segunda semana estrógenos y proges­ • Tumores hormonodependientes,
tágenos, y última semana sólo progestágenos. carcinoma de mama
• Regulan los ciclos menstruales, reducen el sangrado y el dolor. • Diabetes con afectación vascular
• Se pueden iniciar el cualquier momento del ciclo pero con protección anticon­ • Intolerancia a la glucosa
ceptiva adicional los primeros siete días. • Hiperlipoproteinemia
• Se recomienda iniciarlos el primer día de la menstruación o dentro de los prime­ • Hipertrigliceridemia
ros cinco días. • Trastornos menstruales sin diag­
nóstico etiológico
Inyectables de sólo • Tipos: mensual (estrógenos y progestágenos), bimestral y trimestral (sólo proges­
• Embarazo
progestina tágenos).
• Discrasias sanguíneas: anemia de
• Producen alteraciones del ciclo menstrual y la fertilidad tarda en recuperarse.
células falciformes
Opción para mujeres en el posparto, inmediatamente después del parto.
• Otros: hepatopatías, estenosis
• Aplicar el primer día del ciclo menstrual, después de un aborto o en el posparto.
mitral descompensada, edad >40
nticonceptivos • Colocación en el tejido celular subcutáneo de un dispositivo en forma de bastón años
implantables que libera de forma constante y reducida esteroides que evitan el embarazo por
[ tres a cinco años. Relativas
• Tasa de embarazo de 0.05%. • Hiperglucemia
• La inserción es segura en cualquier momento después del parto. • Obesidad
Anticonceptivos • Se emplean en forma de parches. • Accidente cerebrovasc.ular
transdérmicos • Anticonceptivos hormonales combinados. antiguo
• Se colocan sobre la piel en zonas de mayor cantidad de tejido adiposo (excepto • Cardiopatía mal compensada
mamas). • Várices
• Se usan durante tres semanas y se retiran una semana. • Nefropatía
• Antecedentes familiares desfavo-
;no,ag;"'' • Tipos: combinado (estrógenos y progestágenos) y sólo progestágenos.
rables
í'" • Se colocan rodeando el cuello uterino y las hormonas liberadas se adsorben en
• Depresión
la mucosa vaginal.
• Migraña
• Se mantienen por tres semanas y se retiran una semana.
• Epilepsia
Dispositivo • Dispositivo en forma de "T" con un depósito de progestina. • Otoesclerosis
intrauterino • Libera pequeñas cantidades de progestágenos, impide el paso de los esperma­ • Lupus eritematoso
tozoides hasta las trompas de Falopio y evita la implantación. • Fumadora (>20 cigarrillos/día)
• Puede mantenerse entre uno y 10 años. • Edad >35 años

1018

CUADRO 15-22-4.
MÉTODOS DE ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA
MÉTODO
Píldoras de anticoncep­
ción de emergencia
Sólo progestágenos
Método Yuzpe
Dispositivo intrauterino
9. ¿Cuáles son los medicamentos que disminuyen la
eficacia anticonceptiva de los estrógenos?
• Antibióticos: rifampicina, penicilinas, cefalexina, clindami­
cina, trimetoprim/sulfametoxazol, tetraciclina, cloranfenicol
y eritromicina.
• Antifúngicos: griseofulvina, ketoconazol, fluconazol y me­
tronidazol.
• Diuréticos y antihipertensivos.
• Antivirales: ritonavir.
CUADRO 15-22-5. ÍNDICE DE PEARL
NOMBRE
Monitor de temperatura
Persona
Condón
Capuchón cervical
Diafragma
Espermaticida
lnhibidor de la ovulación
Anillo vaginal (anillo anticon­
ceptivo)
Anticonceptivo transdérmico
(parche anticonceptivo)
lnhibidor de la ovulación libre
de estrógeno
Minipíldora
Pfldora del día después
Implante hormonal
Depósito de progestágeno
(inyección de tres meses)
Anticonceptivo intrauterino
con cobre
Anticonceptivo intrauterino
con progestágeno
SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (i)
CARACTERÍSTICAS CONTRAINDICACIONES
Método hormonal de anticoncepción que puede ser utiliza­ , Embarazo confirmado
do para prevenir el embarazo después de una relación • Sólo son seguras para emergencias y no son apropia­
sexual sin protección o con protección inadecuada. das como método de anticoncepción de uso regular.
Contienen levonorgestrel. • Las píldoras de levonorgestrel no tienen contraindi-
Contienen una combinación de estrógenos y progéstagenos. caciones médicas.
Puede ser utilizado como un método efectivo de continui- Absolutas
dad, su acción es evitar la implantación del óvulo fecun­ Sospecha clínica de infecciones de transmisión sexual.
dado. Relativas
Alergia al cobre, trastornos de la coagulación, anemia
intensa, hipermenorrea, cirugía uterina previa (ex­
cepto cesárea), conductas de riesgo.
ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA
� http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/
CatalogoMaestro/201_SSA_09_Anticoncepcion_emergencia/
EyR_SSA_201_09.pdf
10. ¿Qué es la anticoncepción de emergencia?
Método de anticoncepción utilizado después del coito y antes
de la implantación.
11. ¿Cuáles son los métodos de anticoncepción de
emergencia disponibles?
Píldoras de anticoncepción de emergencia y dispositivo intra­
ÍNDICE PEARL uterino. Véase cuadro 15-22-4.
Aproximadamente 2
12. ¿Cuáles son los anticonceptivos contraindicados
5% embarazos
para pacientes con cáncer de mama?
2 a 12%
Estrógenos y progestágenos.
Aproximadamente 6 (mayor confian­
za cuando se utiliza en combina­
ción con espermaticidas)
13. ¿Cuáles son los anticonceptivos contraindicados
1 a 20% (dependiendo de la edad y
para pacientes con VIH en tratamiento con inhibido­
experiencia de la mujer) res de la proteasa potenciados con ritonavir?
3 a 21 % Los anticonceptivos hormonales orales combinados, debido a
0.1 a 0.9% que inducen una disminución de las concentraciones séricas
0.4% corregido (9 880 ciclos); de éstos y en consecuencia disminuyen su eficacia.
1
0.65 no corregido (12 109 ciclos)
0.9% corregido; 0.72 no corregido EFICACIA E ÍNDICE DE PEARL
(n = 21 669 pacientes)
14. ¿Qué es el índice de Pearl?
0.14%
Es un indice que es utilizado por su simplicidad en ensayos clí­
0.5 a 3% nicos controlados para estudiar el índice de fracasos de un
95 a 99% (método Yuzpe)/98%
método anticonceptivo en una población dada (véase figura
(método levonorgestrel) 15-22-1 ). El índice de Pearl ya determinado se describe en el
O a 0.08% cuadro 15-22-5.
0.3 a 1.4%
FIGURA 15-22-1. FÓRMULA PARA EL CÁLCULO DEL ÍNDICE
0.9 a 3.0%
DE PEARL.
Núm. de embarazos x 12
0.16% IP =------------X 1 000
Núm. de mujeres x núm. de meses
1019
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

BIBLIOGRAFÍA
Organización Mundial de la Salud. Criterios médicos de elegibilidad para el
uso de anticonceptivos. Un pilar de la OMS para la planificación familiar.
Cuarta edición. Ginebra: Ediciones de la OMS; 2012.
Guia de Práctica Clínica. Consulta y asesoría médica para el uso de la anti­
concepción hormonal. México: Secretaria de Salud; 2009.
Guia de Práctica Clínica. Consulta y asesoría médica para el uso de la anti­
concepción de emergencia. México: Secretaría de Salud; 2012.
Guia de Práctica Clínica. Manejo de anticonceptivos temporales hormonales
en mujeres en edad reproductiva en el primer y segundo niveles de aten­
ción. México: Secretaria de Salud; 2014.

CAPÍTULO 15.23
ESTERILIDAD O INFERTILIDAD
Nidia Guadalupe García Solazar

DEFINICIONES PRINCIPALES CAUSAS DE ESTERILIDAD.

FACTORES MASCULINOS Y FEMENINOS
1. ¿Cuál es la diferencia entre esterilidad e infertili­
dad? 2. ¿Cuáles son las principales causas de esterilidad?
La esterilidad es la incapacidad de lograr un embarazo des­ Véase cuadro 15-23-1.
pués de tener relaciones sexuales con regularidad, sin el uso de
protección anticonceptiva durante un año. La infertilidad es la 3. ¿Qué evaluaciones deben realizarse en el estudio
incapacidad de la pareja de lograr una gestación a término, con de una pareja infértil?
recién nacido normal. Historia clínica completa de cada miembro, verificación de la
$ http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/ ovulación, exámenes para evaluar útero y trompas de Falopio,
CatalogoMaestro/lMSS_621_13_DXPAREJAINFERTIL/ exploración ginecológica completa con citología cervicovagi­
621GRR.pdf nal. Cuando se sospecha enfermedad de transmisión sexual,
realizar cultivos, análisis de semen e informar a la pareja la fre­
CUADRO 15-23-1. cuencia y los momentos propicios para tener relaciones sexua­
PRINCIPALES CAUSAS DE ESTERILIDAD les que favorezcan la concepción. Véase cuadro 15-23-2.
FACTOR FEMENINO (40%) FACTOR MASCULINO (40%)
4. ¿Cuál es el fármaco inicial estándar que se emplea
• Trastornos de la ovulación • Causas tratables
Anovulación y amenorrea Varicocele
para inducir la ovulación?
Hiperandrogenismo Obstrucción (adquirida o Citrato de clomifeno.
Fase lútea deficiente congénita)
Trastornos de la secreción de Infección
prolactina Disfunción eyaculatoria
5. ¿Cuáles son las técnicas de baja complejidad pa­
Patología tiroidea Hipogonadismo ra el manejo de la infertilidad?
, Trastornos tubo-peritoneales hipogonadotrópico Son la hiperestimulación ovárica, el seguimiento del crecimien­
Obstrucción tubaria de diferentes Problemas inmunológicos
etiologías (cirugías pélvicas,
to folicular, relaciones sexuales programadas o inseminación
Disfunción sexual
infecciones, esterilización Hiperprolactinemia intrauterina de semen capacitado, que puede ser de la pareja o
quirúrgica) • Causas potencialmente de semen congelado en casos de azoospermia o alteraciones
• Trastornos del cérvix tratables cromosómicas en el hombre.
Número anormal de células ldiopáticas
endocervicales productoras Criptorquidia CUADRO 15-23-2.
de moco Agenesia de vaso defe­
EVALUACIÓN ESPECÍFICA DE LA FUNCIÓN
Respuesta inadecuada de células rente
endocervicales productoras de Gonadotoxinas
REPRODUCTIVA
moco al estímulo estrogénico , Causas intratables
FUNCIÓN DEL GAMETO PROCESO REPRODUCTIVO
• Trastornos del útero Anorquidia bilateral
MASCULINO FEMENINO
Trastornos de la cavidad uterina Aplasia de células
(miomas, pólipos, adherencias) germinales 1. Valoración del semen (prue­ 1. Función ovulatoria
Anormalidades congénitas Falla testicular primaria bas de tamiz) 2. Integridad del tracto genital
(anormalidades de fusión o Anormalidades 2. Propiedades de la célula es­ 3. Detección de desórdenes aso­
canalización incompleta de los cromosómicas permática ciados
conductos de Müller) 3. Función de la célula esper­
• Endometriosis mática

1020

6. ¿En qué pacientes deben realizarse las pruebas
endocrinas complementarias?
En pacientes con desórdenes ovulatorios deben realizarse estu­
dios para tratar de localizar el nivel del problema. En este caso,
la toma de prolactina y TSH están indicadas cuando hay sos­
pecha de problemas hipofisiarios y las FSH y LH cuando hay
sospecha de problemas de hipogonadismo u ovarios poliquís-
SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (i)
ticos. En mujeres con ciclos regulares, sin galactorrea o hirsu­
tismo, no está indicada la toma de estas pruebas.
BIBLIOGRAFÍA
Brugo OS, Chillik C, Kopleman S. Definición y causas de la infertilidad. Re­
vista colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2003;54:227-248.
Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico de la pareja infértil y tratamiento con
técnicas de baja complejidad. México: Secretaría de Salud; 2009.

CAPÍTULO 15.24
ENDOMETRIOSIS
Nidia Guadalupe García Salazar

DEFINICIÓN DIAGNÓSTICO

1. ¿Qué es la endometriosis? 5. ¿Cuáles son los marcadores séricos presentes en

Es la presencia de tejido endometrial funcional, glándulas y la endometriosis?
estroma fuera de la cavidad uterina.
Ca-125.
2. ¿Cuáles son los factores de riesgo para endome­
triosis? 6. ¿Cuál es el estudio de gabinete inicial en la eva­
Dismenorrea, alteraciones menstruales (hipermenorrea) y me­ luación de la endometriosis?
narca a temprana edad. Ultrasonido vaginal.

3. ¿Cuáles son los signos y síntomas característicos

de la endometriosis?
Dismenorrea, dispareunia e infertilidad.
4. ¿Cuáles son las causas ginecológicas más fre­
cuentes que ocasionan dolor pélvico crónico?
Endometriosis, tumores malignos ginecológicos, síndrome de
congestión pélvica, enfermedad pélvica inflamatoria, tubercu­
7. ¿Cuál es el estudio de imagen de elección para el
diagnóstico de endometriosis?
Resonancia magnética (especificidad de 90% y sensibilidad de
98%).
8. ¿Cómo se establece el diagnóstico definitivo de la
endometriosis?

1
losis y salpingitis. Véase cuadro 15-24-1. Mediante la evaluación histológica de las lesiones.

CUADRO 15-24-1.
CAUSAS DEL DOLOR PÉLVICO CRÓNICO

GINECOLÓGICAS UROLÓGICAS GASTROINTESTINALES MUSCULOESQUELÉTICAS

• Endometriosis • Tumores vesicales • Cáncer de colon • Dolor abdominal miofascial
• Tumores malignos • Cistitis intersticial • Constipación • Dolor crónico coccígeo
• Síndrome de congestión pélvica • Cistitis por radiación • Enfermedad inflamatoria intestinal • Fibromialgia
• Enfermedad pélvica inflamatoria • Síndrome uretral • Síndrome de intestino irritable • Neuralgia
• Tuberculosis • Dolor periparto
• Salpingitis
• Quiste anexial

1021
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

9. ¿Cuáles son las localizaciones anatómicas más fre­ 11. Los inhibidores de la aromatasa se utilizan en el
cuentes de la endometriosis? tratamiento hormonal de la endometriosis, ¿cuál es
Ovarios, fondo de saco de Douglas, ligamento ancho y ligamen­ su efecto adverso más importante?
to uterosacro. Disminución mineral ósea.

BIBLIOGRAFÍA
TRATAMIENTO Gutiérrez MC, Suárez GJ, Rodríguez SI, Hurtado VM. Endometriosis cervi­
cal. Presentación de un caso. Clin Invest Gin Obst. 2012;39(2):79-81.
10. ¿Cuál es el tratamiento médico de elección para Vercellini P, Trespidi L, De Giorgi O, Cortesi 1, Parazzini F, Crosignani PG.
la endometriosis? Endometriosis and pelvic pain: relation to disease stage and localization.
Fertility and sterility. 1996;65(2):299-304.
Antiinflamatorios no esteroideos y anticonceptivos orales com­ Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis. México: Secretaría de Salud;
binados. 2012.

CAPÍTULO 15.25
HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMALES
Perla Karina Anzures Gómez

DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA alteraciones anatómicas y dispositivo intrauterino. Véase cua­

1. ¿Cómo se clasifica la hemorragia uterina anormal,
de acuerdo con su etiología?
• Hemorragia uterina anormal: debida a alteraciones anató­
micas del útero.
• Hemorragia uterina disfuncional: sangrado uterino no rela­
cionado con anomalías estructurales del útero o del endo­
metrio.
2. ¿Qué se entiende por hemorragia uterina disfun­
cional?
Es la pérdida de sangre proveniente del útero en ausencia de
padecimientos orgánicos y sin relación con causas obstétricas
que producen cambios en la frecuencia del ciclo menstrual, en
su duración o en su cantidad.
3. ¿Cuál es la cantidad estimada de sangre que se
pierde durante la menstruación?
Entre 40 y 80 mL, con promedio de 60 mL.
dro 15-25-1.
7. ¿Cuál es la causa más frecuente de hemorragia
uterina disfuncional en los extremos de la vida repro­
ductiva?
En etapas tempranas y tardías de la vida reproductiva, la causa
más frecuente son los ciclos anovulatorios.
DIAGNÓSTICO
8. ¿Cuáles son los estudios que deben solicitarse a
toda paciente con hemorragia uterina en etapa fértil?
Biometría hemática y prueba inmunológica de embarazo.
9. ¿Cuál es el estudio de gabinete de primera elec­
ción que debe realizarse en pacientes con hemorra­
gia uterina?
Ultrasonido.

4. ¿Cuál es la duración normal de la menstruación?

CUADRO 15-25-1.
De dos a siete días, con promedio de cuatro días. El intervalo
CAUSAS MÁS FRECUENTES DE SANGRADO UTERINO
normal es de 25 a 35 días, con un promedio de 31 días. ANORMAL EN MUJERES DE EDAD REPRODUCTIVA
5. ¿Cuáles son los datos clínicos que indican exceso Complicaciones del embarazo • Anovulación
de sangrado?
Alteraciones anatómicas • Miomatosis
Presencia de coágulos, anemia por deficiencia de hierro y datos • Pólipos endometriales
de depleción de volumen. • Medicamentos
• Hiperplasia endometrial
6. ¿Cuáles son las causas más frecuentes de san­ • Cáncer de endometrio
grado uterino anormal en mujeres de edad reproduc­ • Infecciones
• Coagulopatías
tiva? • Anormalidades müllerianas
Las causas más frecuentes de sangrado uterino anormal en mu­ Dispositivo intrauterino
jeres en edad reproductiva son: complicaciones del embarazo,

1022
 SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA @
10. ¿Cuáles son las indicaciones para realizar un ul­ CUADRO 15-25-2.
trasonido en mujeres con sangrado menstrual abun­ TRATAMIENTO MÉDICO PARA LA HEMORRAGIA UTERINA
dante? DISFUNCIONAL
Útero palpable a través de la pared abdominal, examen vagi­ MEDICAMENTO INDICACIONES
nal en el cual se detecta masa palpable de origen incierto, he­ DIU-L • No núbiles
morragia uterina disfuncional que no responde a tratamiento • Deseo de anticoncepción
farmacológico. • Cavidad uterina normal
• Embarazo descartado
• Ausencia de infecciones vaginales,
11. ¿Cuáles son las indicaciones para realizar una enfermedad pélvica inflamatoria, neopla­
biopsia endometrial? sia uterina cervical o enfermedad arterial
grave previa
Linea endometrial 2:12 mm por ultrasonido, hemorragia uteri­
Antiinflamatorios • Pacientes que no requieran anticoncepción
na persistente, principalmente en mujeres mayores de 40 años no esteroideos • Contraindicación a anticonceptivos hormo-
o con peso 2:90 kg o mujeres menores de 35 años sin respues­ nales
ta al tratamiento médico. • Dismenorrea
• Ausencia de enfermedad acidopéptica

TRATAMIENTO Ácido tranexámico • Pacientes que no requieran anticoncepción

• Contraindicación a anticonceptivos hormo­
nales
12. ¿Cuáles son las alternativas de tratamiento para
la hemorragia uterina disfuncional? Anticonceptivos • Pacientes en edad reproductiva
hormonales orales • Deseo de anticoncepción
Las alternativas de tratamiento para la hemorragia uterina dis­ • Tabaquismo negativo
funcional son: DIU-L, ácido tranexámico, antiinflamatorios • Bajo riesgo cardiovascular
no esteroideos, anticonceptivos hormonales orales, progestá­ Progestágenos • Anovulación crónica
genos y análogos de la GnRH. Véase cuadro 15-25-2. • Contraindicación de anticonceptivos orales
• Riesgo de tromboembolismo

Análogos de la GnRh • Falla a otros tratamientos farmacológicos

13. ¿Cuáles son las opciones de tratamiento quirúr­
• Manejo quirúrgico previo
gico disponibles para la hemorragia uterina disfun­
cional?
CUADRO 15-25-3.
Legrado uterino instrumental, ablación endometrial con ba­ TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA
lón térmico o histerectomía. Véase cuadro 15-25-3. UTERINA DISFUNCIONAL

PROCEDIMIENTO INDICACIÓN
14. ¿Cuáles son las indicaciones de la ablación en­
Legrado uterino • Hemorragia intensa que no responde a tra­
dometrial? disfuncional tamiento médico con fines hemostáticos
Sangrado uterino con impacto extremo en la calidad de vida, • Útil para toma de biopsia endometrial
• No es útil como medida terapéutica de
edad mayor de 40 años, tamaño del útero menor de 11 cm, sin
primera elección
deseos de embarazo posterior.
Ablación endometrial • Hemorragia con impacto sobre la calidad
con balón térmico de vida, sin deseos de fertilidad
• Útero con cavidad uterina normal

1
Histerectomía • Falla al tratamiento médico
= Etiologías más frecuentes de la hemorragia uterina • Falla a la ablación endometrial
anormal PALM (palma) COEIN (moneda) • Pacientes sin deseo de embarazo

Pólipo
Adenomiosis BIBLIOGRAFÍA

-
Leiomioma Agudelo LEP. Hemorragia uterina anormal: enfoque basado en evidencias.
Malignidad e hiperplasia Revisión Sistemática: Revista Med 2007; 15(1).
Arreibeltz G. Nomenclatura y nuevo sistema de clasificación de los sangrados
uterinos anormales de etiología no gravídica en mujeres en edad repro­
Coagulopatías ductiva. Arch Gin Obstet. 2011;49(3):71-104.
Ovulatoria (disfunción) !barra V, Lira PJ. Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia uterina disfun­
Endometrial cional. Guías de Práctica Clínica. Ginecol Obstet Mex. 2009;77(9): 231-251.
latrogénica Peniche MCD. Hemorragia uterina anormal. Revista CONAMED. 2010;
No clasificada 15(3):155-160.
Guía de Práctica Clínica, diagnóstico y tratamiento de la hemorragia uterina
disfuncional. México: Secretaría de Salud; 2009.

1023
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

CAPÍTULO 15.26
INFECCIONES GENITALES
Perla Karina Anzures Gómez

VAGINITIS INFECCIOSA CUADRO 15-26-2.

CRITERIOS DE HAY ISON PARA EL DIAGNÓSTICO
1. ¿Cuáles son los microorganismos que componen DE VAGINOSIS
a la flora vaginal normal?
BACTERIANA
Mayoritariamente Lactobacillus sp., pero es común encontrar
Gardnerella vaginalis, estreptococo del grupo B y Candida al­
GRA[jo1 :oÍAGN·&sric<>" •í•�·:f,ti::-t·�cARACTERísT1CAs --•.•,,. ��
bicans. Normal Predominan los lactobacilos.
2 Intermedio Presencia de flora mixta con algunos lacto-
bacilos presentes, pero también se ob­
2. ¿Cuáles son los signos y los síntomas presentes
servan morfotipos de Gardnerella o Mo­
en la vaginitis infecciosa? biluncus.
Los principales síntomas de la vaginitis infecciosa son: flujo, 3 Vaginosis Predominio de Gardnerel/a o Mobiluncus;
prurito, ardor, irritación, disuria, dispareunia y fetidez o mal bacteriana se observan pocos Lactobacillus o au­
olor vaginal, secundarios a la presencia de microorganismos sencia de los mismos.
patógenos.

3. ¿Cuál es la etiología de la vaginitis infecciosa? CANDIDIASIS VULVOVAGINAL

Sobrecrecimiento de cualesquiera de los siguientes microorga­
nismos: Gardnerella vaginalis, Prevotella, Mycoplasma hominis, 7. ¿Cuál es la clasificación clínica de la candidiasis
Bacteroides, Fusobacterium y Mobiluncus y se acompaña de au­ vulvovaginal?
mento en el pH. • No complicada.- se presenta en mujeres previamente sanas
con sintomatología leve a moderada y sin antecedentes de
4. ¿Cuáles son los métodos diagnósticos que pue­ síntomas persistentes o recurrentes.
den emplearse en la confirmación de vaginitis bac­ • Complicada:
teriana?
- Severa: cuando en la exploración se encuentra eritema
Observación directa, frotis de exudado vaginal con tinción vulvar extenso, edema, excoriaciones y fisuras.
de Gram y cultivo. - Recurrente: cuando han habido cuatro o más episodios
de candidiasis vulvovaginal en el periodo de un año.
5. ¿Cuáles son los factores de riesgo para la vaginitis?
Véase cuadro 15-26-1. 8. ¿Cómo se clasifican los criterios diagnósticos de la
candidiasis vulvovaginal?
6. En el frotis de exudado vaginal con tinción de Criterios de probabilidad y criterios de certeza. Véase cuadro
Gram, ¿cuáles son los criterios en los que se basa el 15-26-3.
diagnóstico de vaginosis bacteriana?
Criterios de Hay Ison ( cuadro 15-26-2 ).
CUADRO 15-26-3.
CUADRO 15-26-1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE CANDIDIASIS
FACTORES DE RIESGO PARA LA VAGINITIS VULVOVAGINAL
POR CANO/DA SP. POR T. VAG/NALIS DE PROBABILIDAD DE CERTEZA
• Uso de ropa sintética y ajustada • Edad :,25 años. • Escurrimiento vaginal sin • Escurrimiento vaginal sin olor
(irritantes locales). , Cambio de pareja sexual o olor desagradable. desagradable.
• Diabetes mellitus no controlada. más de una pareja sexual • Observación de levaduras o • Cultivo positivo a Candida sp.
• Inmunodeficiencia. en el último año. pseudohifas en el examen (se debe especificar si se trata
• Hiperestrogenismo (tratamiento • Relaciones sexuales sin el en fresco del exudado de C. albicans o Candida no
hormonal sustitutivo o anticon­ uso de protección (condón). vaginal o pseudohifas en el albicans).
ceptivo). frotis de exudado vaginal
, Alteración de la flora vaginal nor­ con tinción de Gram.
mal, secundaria al uso de antimi­
Diagnóstico y tratamiento de la vaginitis infecciosa en mujeres en edad repro­
crobianos de amplio espectro.
ductiva en el primer nivel de atención: México. 2008. Secretaría de Salud.

1024

9. ¿Cuál es el tratamiento de elección para la candi­
diasis vulvovaginal?
• No complicada.-
- Nistatina 100 000 U, una tableta u óvulo vía vaginal du­
rante 14 días, o
- Fluconazol 150 mg por vía oral, dosis única.
• Complicada:
- Severa: fluconazol 150 mg por vía oral, una dosis y repe­
tir a las 72 horas.
- Recurrente: tratamiento de inducción, fluconazol 150
mg por vía oral cada tercer día por tres dosis (días 1, 4
y 7) y continuar tratamiento de mantenimiento con flu­
conazol 150 mg por vía oral, una dosis por semana du­
rante seis meses.
10. ¿Cuáles son las características clínicas y de labo­
ratorio de la vaginitis, de acuerdo con su etiología?
Véase cuadro 15-26-4.
11. ¿Cuál es el tratamiento de elección para la vagi­
nitis?
Véase cuadro 15-26-5.
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
�
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/
gpc/CatalogoMaestro/072_GPC_EnfinfPelvica/
ENF_INFLAMATORIA_PELVICA_R_CENETEC.pdf
SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (i)
12. Definición de enfermedad pélvica inflamatoria
(EPI):
Síndrome clínico caracterizado por dolor abdominal bajo, flu­
jo vaginal y presencia de infección ascendente de gérmenes
procedentes del cérvix.
13. ¿Cuáles son los procesos inflamatorios que pue­
den estar presentes en la EPI?
Endometritis, salpingitis, peritonitis pélvica o absceso tubo­
ovárico.
14. ¿Cuáles son los principales agentes etiológicos
causantes de la EPI?
Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma ho­
minis, Ureaplasma urealyticum, gramnegativos, anaerobios y
estreptococos.
15. ¿Cuáles son factores de riesgo para desarrollar EPI?
• Parejas sexuales de riesgo: actividad sexual sin el uso co­
rrecto y sistemático de una barrera mecánica para evitar el
intercambio de secreciones o liquidos potencialmente in­
fectantes, múltiples parejas sexuales sin uso de preservati­
vo, inicio de vida sexual durante la adolescencia y falta de
medidas sanitarias durante las relaciones sexuales.
• Condiciones de riesgo: cualquier actividad donde exista
contacto con mucosas, tejidos, secreciones o líquidos poten­
cialmente infectantes.
• Contagio: transmisión de una infección de transmisión se­
xual por contacto directo o indirecto.

CUADRO 15-26·4.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DE LABORATORIO DE LA VAGINITIS, DE ACUERDO CON SU ETIOLOGÍA

CARACTERÍSTICA BACTERIANA CANO/DA SP TRICOMONIASIS

Transmisión sexual No No Sí

Factores predisponentes • Ausentes • Ausentes • Múltiples parejas sexuales

• Más común cuando hay actividad • Más común cuando hay actividad
sexual sexual

1
• Nueva pareja sexual • Uso reciente de antimicrobianos o
• Uso de DIU corticoides
• Embarazo
• Diabetes mal controlada
• lnmunocompromiso
Síntomas • Flujo vaginal con olor a pescado • Flujo vaginal • Flujo vaginal blanco o amarillo
• Asintomático (50%) • Prurito • Prurito
• Disuria externa • Disuria
• Dispareunia superficial • Asintomática (10 a 50%)
• Asintomática (20%)
Signos • Flujo blanco o gris, filante y • Flujo vaginal blanco y grumoso • Flujo vaginal blanco o amarillo y
abundante • Eritema y edema de vulva y vagina espumoso
• Eritema de vulva y cérvix (en fresa)
pH vaginal >4.5 <4.5 >4.5
Frotis en fresco • Polimorfonucleares • Levaduras • Protozoario flagelado móvil
• Células clave • Pseudohifas

1025
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

CUADRO 15-26-5.
TRATAMIENTO DE ELECCIÓN PARA LA VAGINITIS, DE ACUERDO CON SU ETIOLOGÍA
BACTERIANA TRICOMONIASIS CANO/DA SP
De elección: De elección: Tópico:
• Metronidazo1• 500 mg, • Metronidazol 500 mg vía oral, • Miconazol** crema 2%, una aplicación (5 g) en vulva y vagina al día durante
vía oral, dos veces al día dos veces al día por siete siete días.
por siete días. días. • Nistatina óvulos o tabletas vaginales de 100 000 U, una aplicación vaginal al
• Metronidazol* 2 g vía , Metronidazol 2 g vía oral, en día durante 14 días.
oral en dosis única. dosis única. Oral:
Alternativo: Alternativo: • Fluconazol cápsulas de 250 mg en dosis única.
• Clindamicina crema • Tinidazol 2 g en dosis única. • ltraconazol cápsulas de 250 mg cada 12 horas, dos dosis. No está indicado
vaginal al 2%, una vez al dar tratamiento a la pareja.
día por siete días. Sólo tratamientos locales por un día en casos asintomáticos durante el embarazo.
• Clindamicina 300 mg vía En casos de recurrencia:
oral, dos veces al día por inducción:
siete días. • ltraconazol vía oral, 200 mg cada 12 horas, dos dosis.
• Miconazol crema 2%, una aplicación intravaginal diaria por un día.
Mantenimiento:
• Ketoconazol* tabletas de 200 mg cada 12 horas, dos dosis.
• ltraconazol* oral 50 a 100 mg, una vez a la semana por seis meses.
• Fluconazol* capsulas 100 mg, una vez a la semana por seis meses.
• Contraindicados en el embarazo y la lactancia.
" Los azoles tópicos pueden causar irritación vulvovaginal.
" Daña los condones y diafragmas de látex.

• Otros: edad menor de 25 años, múltiples parejas sexuales, • Elevación de los niveles de proteína C reactiva.
uso de DIU sin criterios de elegibilidad y cuadros previos • Determinación del agente causal mediante cultivo o deter­
de EPI. minación de anticuerpos.

16. ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas más fre­
cuentes de la EPI?
Dolor abdominal bajo, leucorrea, sangrado transvaginal anor­
mal, dispareunia y fiebre.
17. ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales que
deben considerarse en una paciente con sospecha de
EPI?
Apendicitis aguda, embarazo ectópico, dolor funcional del pe­
riodo periovulatorio, tumores de anexos y endometriosis.
18. ¿Cuáles son signos de alarma en pacientes con
sospecha de EPI?
Datos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (tem­
peratura corporal >38 ºC o <36 ºC, taquicardia y taquipnea),
inestabilidad hemodinámica o abdomen agudo con datos de
irritación peritoneal.
21. ¿Cuáles son los criterios definitivos de la EPI?
• Biopsia de endometrio con evidencia histológica de endo­
metritis.
• Ultrasonido transvaginal con datos de engrosamiento o co­
lección en el interior de las trompas de Falopio, con o sin
líquido libre en fondo de saco.
• Laparoscopia; su uso no está justificado rutinariamente pe­
ro es de utilidad en el diagnóstico diferencial de embarazo
ectópico, tumoraciones anexiales o apendicitis aguda.
22. ¿Cuáles son las indicaciones para iniciar el trata­
miento antibiótico empírico de la EPI?
Debemos iniciar tratamiento empírico de la EPI cuando exis­
tan uno o más criterios en el examen pélvico (dolor a la movi-
CUADRO 15-26-6.
CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DE LA EPI

19. ¿Cuál es la escala empleada en la clasificación de i!M+IIMM·i·i·I

Leve
CARACTERÍSTICAS
No complicada, sin presencia de masa anexial,
la gravedad de la EPI? absceso, datos de abdomen agudo o irrita­
Escala de Monif modificada. Véase cuadro 15-26-6. ción peritoneal.
Moderada Complicada con la presencia de masa anexial
20. ¿Cuáles son las pruebas diagnósticas empleadas o absceso que involucra trompas y/u ova­
en la EPI? rios. Con o sin signos de irritación peritoneal.
• Presencia de abundantes leucocitos en secreciones vagina­ 111 Grave o Diseminada a estructuras extrapélvicas: abs-
les con solución salina vista al microscopio. intensa ceso tuboovárico roto, peritonitis o datos de
respuesta inflamatoria sistémica.
• Aumento de la velocidad de sedimentación globular.

1026

lización del cérvix, dolor uterino o dolor anexial) y además al
menos uno de los siguientes:
• Mujeres menores de 24 años de edad.
• Vida sexual activa.
• Riesgo de enfermedades de transmisión sexual.
• Dolor pélvico sin otra causa que pueda ser identificada.
23. ¿Cuáles son los agentes etiológicos que debe cu­
brir el tratamiento de la EPI?
Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.
24. ¿Cuáles son las alternativas de tratamiento anti­
biótico de la EPI?
Levofloxacino 500 mg vía oral cada 24 horas por catorce días
más metronidazol 500 mg vía oral cada 12 horas por 14 días o
clindamicina 450 mg vía oral cada seis horas por 14 días.
25. ¿Cómo se define la falla al tratamiento de la EPI?
Recurrencia de los sintomas dentro de los 10 a 14 días des­
pués de completar el tratamiento con antibióticos.
26. ¿Cuáles son los criterios de hospitalización de
una paciente con EPI?
• Sospecha de emergencia quirúrgica.
• Embarazo.
• Falta de respuesta al tratamiento oral.
• Cuadro clínico extremo.
• Náusea o vómito.
• Fiebre elevada.
• Absceso tuboovárico.
CAPÍTULO 15.27
PROLAPSO GENITAL E INCONTINENCIA URINARIA
Perla Karina Anzures Gómez
GUÍA CENETEC DE INCONTINENCIA URINARIA
� http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/
CatalogoMaestro/056_GPC_lncontinenciaUrinaria/
GPC_lncontinencia_Urinaria_CENETEC.pdf
1. ¿Qué es el prolapso de órganos pélvicos?
El prolapso de órganos pélvicos es el descenso de uno o más
órganos pélvicos ( útero, uretra, vagina, vejiga e intestino). Al
prolapso de la pared vaginal anterior, dependiendo del órgano
que se descienda, se le conoce como cistocele cuando involu-
SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (i)
27. ¿Cuál es el tratamiento antibiótico parenteral de
elección para pacientes con EPI?
Ceftriaxona 250 mg intramuscular más doxiciclina 100 mg vía
oral cada 12 horas por 14 días o cefotetán 2 g intravenoso ca­
da 12 horas más doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por
14 días.
28. ¿Cuáles son los criterios para realizar exploración
quirúrgica en pacientes con EPI?
Fiebre persistente y bacteriemia, abdomen agudo, íleo persis­
tente, falla al tratamiento conservador ( entre 48 y 72 horas),
peritonitis y absceso tuboovárico.
BIBLIOGRAFÍA
Ángel ME, Rodríguez A, Núñez FL, Moyano LF, González P, Osorio E, Gai­
tán DH. Prevalencia y factores asociados a la infección por C. trachoma­
tis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. albicans, sífilis, VIH y vaginosis bac­
teriana en mujeres con síntomas de infección vaginal en tres sitios de
atención de Bogotá, Colombia, 2010. Rev Colomb Obste! Ginecol. 2012;
63: 14-24.
Norma Oficial Mexicana 039 para la prevención y control de las infecciones
de transmisión sexual. Diario Oficial de la Federación, 2002.
Guia de Práctica Clínica. Diagnóstico y tratamiento de candidosis vulvovaginal
en mujeres mayores a 12 años de edad. México: Secretaria de Salud; 2009.
Guia de Práctica Clínica. Diagnóstico y tratamiento de la vaginitis infecciosa
en mujeres en edad reproductiva en el primer nivel de atención. México:
Secretaria de Salud; 2009.
Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad infla­
matoria pélvica en mujeres mayores de 14 años con vida sexual activa.
México: Secretaria de Salud; 2009.
Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad inflamatoria pélvica en mayores
de 14 años con vida sexual activa.México: Secretaria de Salud; 2009.
Diagnóstico y tratamiento de la vaginitis infecciosa en mujeres en edad repro­
ductiva en el primer nivel de atención: México: Secretaría de Salud; 2008.
era la vejiga, uretrocele cuando se trata de la uretra y defecto
1
paravaginal cuando incluye la fascia pélvica.
2. ¿Qué es la incontinencia urinaria y cuál es su cla­
sificación?
La incontinencia urinaria se define como la pérdida involunta­
ria de la orina y se clasifica en tres tipos: urgencia, de esfuerzo
y mixta.
• La incontinencia de urgencia es la pérdida involuntaria de
orina asociada al deseo imperioso de miccionar.
1027
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
• La incontinencia urinaria de esfuerzo se define como la
pérdida involuntaria de orina asociada al esfuerzo, objeti­
vamente demostrable y capaz de ocasionar un problema
higiénico social.
• La incontinencia urinaria mixta es la pérdida involuntaria
de orina asociada a esfuerzo y al deseo imperioso de mic­
cionar.
3. ¿Todo cistocele causa incontinencia?
El prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) y la incon­
tinencia urinaria de esfuerzo pueden coexistir, pero cada uno
presenta una sintomatología específica: sensación de cuerpo
extraño en el caso de prolapso de la pared vaginal (cistocele)
y pérdida involuntaria de orina al esfuerzo en el caso de la in­
continencia urinaria de esfuerzo.
4. ¿Cuáles son los factores de riesgo?
Los factores de riesgo del prolapso de la pared vaginal anterior
(cistocele) e incontinencia urinaria de esfuerzo incluyen: pre­
disposición genética, multiparidad, menopausia, edad avan­
zada, cirugía pélvica previa, ejercicios de alto impacto, alte­
raciones de los tejidos conectivos, factores asociados con
incremento de la presión abdominal (obesidad, constipación)
y tos crónica (ACOG Practice Bulletin, 2007).
5. ¿Cuál es el diagnóstico del prolapso y de la incon­
tinencia urinaria?
La clasificación de la intensidad del prolapso de la pared vagi­
nal (cistocele) se realiza mediante la propuesta de Bump y con
maniobra de Valsalva.
El diario miccional es el registro del comportamiento de la
micción realizado por la paciente; es la mejor forma de obte­
ner datos objetivos de los síntomas y los signos. En él se regis­
tran los episodios de incontinencia o las condiciones asocia­
das con ellos.
La incontinencia urinaria de esfuerzo puede deberse a dos
causas: hipermovilidad uretral y deficiencia intrínseca del es­
fínter uretral.
El diagnóstico de incontinencia urinaria de esfuerzo se in­
tegra al demostrar la salida de orina durante la maniobra de
Valsalva con vejiga llena, una vez que se haya descartado un
proceso infeccioso con un urocultivo, y se complementa con
la prueba de Q-tip y con la medición del volumen de orina re­
sidual posmiccional.
1028
6. ¿Cuál es el tratamiento de la incontinencia urina­
ria sin prolapsos?
El tratamiento de primera elección de la incontinencia es la
administración de medicamentos como duloxetina, clembute­
rol, midodrina, imipramina y estrógenos.
El tratamiento de primera elección es la duloxetina con
nivel de evidencia I y grado de recomendación A
7. ¿Qué son los ejercicios de Kegel?
Estos ejercicios consisten en la contracción del músculo pubo­
coccígeo, con el fin de mejorar la incontinencia urinaria de
esfuerzo y en pacientes operadas de cistocele mejora el pro­
nóstico, es considerado el tratamiento de primera linea en las
pacientes con incontinencia urinaria.
8. ¿Cuál es el tratamiento de los prolapsos?
Dependiendo del grado de prolapso se podrá elegir la técnica
quirúrgica más adecuada, desde una histerectomía vaginal re­
constructiva, en caso de prolapso total (útero, vejiga y recto)
o, según las condiciones de la paciente, la colocación de un
pesario o la amputación cervical.
En caso de cistocele, con o sin incontinencia, la utilización
de malla suprapúbica con técnica TOT y T VT, técnica de
Burch, sacropex.ia, Symmonds-Pratt o colpectomía.
CLASIFICACION DE PROLAPSO GENITAL
9. ¿Cuál es la clasificación del prolapso genital?
• Estadio I: la porción más distal del prolapso genital está a
más de un centímetro por arriba del nivel del himen. Su
valor cuantitativo es de -1 cm.
• Estadio 11: la porción más distal del prolapso está a un cen­
tímetro proximal o distal al plano del himen. Su valor cuan­
titativo es de -1 cm y + 1 cm.
• Estadio III: la porción más distal del prolapso está a más
de un centímetro por debajo del plano del himen.
• Estadio IV: corresponde a la eversión completa de la pared
vaginal.
BIBLIOGRAFÍA
Ahued R. Ginecología y obstetricia aplicada. México: JGH editores; 2000.
Delgado Urdapilleta J. Ginecología y reproducción humana. Temas selectos.
México: COMEGO; 2006.
Diagnóstico y tratamiento del prolapso de la pared vaginal anterior e inconti­
nencia urinaria de esfuerzo. México: Secretaria de Salud; 2009.
 SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (i)
CAPÍTULO 15.28
ENFERMEDADES VULVARES Y VAGINALES
Perla Karina Anzures Gómez

Guía CENETEC de abordaje diagnóstico de los trastornos CUADRO 15-28-2.

benignos de la vulva. CLASIFICACIÓN DE LA NIV Y SUS CARACTERÍSTICAS
� http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/ HISTOLÓGICAS
gpc/CatalogoMaestro/lMSS_630_13_
NIVI Displasia leve Hipercromasia nuclear y
DESORDENESBENIGNOSVULVA/630GER.pdf
desorganización celular, limitadas
al tercio inferior del espesor
Guía CENETEC de diagnóstico y tratamiento de quiste y abs­ epitelial.
ceso de la glándula de Bartholin. NIV11 Displasia Extensión de células anómalas en el
� http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/ moderada tercio medio del epitelio.

CatalogoMaestro/581_GPC_QuisteyabscesoglanduladeBarthol NIV111 Displasia grave Afectación de más de dos tercios del

in/581GER.pdf espesor del epitelio con atipia
celular.

PATOLOGÍA BENIGNA

1. ¿Cuáles son las patologías benignas de la vulva
asociadas a prurito vulvar?
• Agudas: infecciones (tricomoniasis, candidiasis, molusco
contagioso, infestaciones) y dermatitis por contacto.
• Crónicas: dermatosis (dermatitis atópica y por contacto,
liquen escleroso, liquen plano, liquen crónico, psoriasis,
atrofia genital), neoplasias (neoplasia intraepitelial vulvar),
infección (VPH) y manifestaciones vulvares de patologías
sistémicas (p. ej., enfermedad de Crohn).
2. Lesiones epiteliales no neoplásicas de la vulva.
Liquen escleroso (escleroso y atrófico), hiperplasia de células
escamosas, otras dermatosis. Véase cuadro 15-28-1.
3. ¿Cuáles son los factores de riesgo de la dermato­
sis por contacto?
Toallas húmedas para bebé o adulto, antisépticos tópicos, flui­
vativos, anticonceptivos en crema, gel o espuma, colorantes de
ropa, emolientes, detergentes de lavandería, antimicrobianos
tópicos, corticosteroides tópicos, higiene vaginal, incontinen­
cia urinaria o fecal.
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR (NIV)
4. ¿A qué se refiere el término NIV?
A las anomalías del epitelio escamoso de la vulva que se carac­
terizan por displasia con grados variables de atipia celular que
se originan en la lámina basal sin sobrepasarla. Véase cuadro
15-28-2.
5. ¿Cuáles son las características clínicas sugerentes
de la presencia de NIV de alto grado (NIV II y NIV 111)?
• Áreas blanquecinas con aspecto de placa hiperqueratósi­
ca blanco-grisácea, de superficie prominente y bordes de­

-
dos corporales, papel higiénico perfumado o de color, preser- finidos.

CUADRO 15-28-1.

ALTERACIONES EPITELIALES NO NEOPLÁSICAS DE LA VULVA
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Liquen Piel seca de color blanco grisáceo,
escleroso pérdida de vello, atrofia tisular,
desaparición de la grasa subcutá­
nea, aplanamiento de los labios
menores, estenosis del introito
vaginal
Liquen Exantema cutáneo que consiste en
plano pápulas rojo violáceo de pequeño
diámetro con bordes bien delimita-
dos
Hiperplasia Áreas elevadas blanquecinas, solita­
escamosa rias o múltiples, que pueden ser ru­
gosas o eccematoides con inflama­
ción, excoriación y liquenificación
1
SÍNTOMAS CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS TRATAMIENTO
• Prurito Reducción o pérdida de estructura Aplicación tópica de
• Sensación urente epitelial, hiperqueratosis, homo­ propionato de tes­
• Dispareunia orificial genización de la dermis con re­ tosterona al 2%
ducción del componente elásti­
co, ausencia de melanocitos y
disminución de la vasculatura
• Irritación Infiltrado inflamatorio linfohistio­ Corticosteroides
• Inflamación cítico escaso en la dermis su­ tópicos
• Sensación de quemazón perior, hiperqueratosis, para­
• Dolor queratosis
• Prurito Acantosis asociada con hiperque­ Eliminar posibles ele­
• Rascado nocturno ratosis, paraqueratosis e infiltra­ mentos precipitantes,
do inflamatorio linfocítico en la corticosteroides tópi­
dermis cos, antihistamínicos

1029
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
• Área eritematosa: zona macular de color rojo granate y su­
perficie aterciopelada.
• Área oscura: zona papular, multifocal y con pigmentación
parda oscura.
• Área papilomatosa: lesión de superficie rugosa color blan­
co perlado o grisáceo.
6. ¿Cuál es la prueba diagnóstica considerada como
la única fiable de la neoplasia intraepitelial vulvar?
Vulvoscopia y toma de biopsia; consiste en la observación col­
poscópica de la vulva antes y después de la aplicación de una
solución de ácido acético.
7. ¿Cuál es el tratamiento de la NIV de bajo grado?
La neoplasia intraepitelial vulvar (NIV) de bajo grado no re­
quiere tratamiento por su elevada incidencia de regresión.
8. ¿Cuáles son las patologías consideradas como
NIV no escamosas?
Enfermedad de Paget y melanoma in situ.
9. ¿Cuáles son las características histológicas de las
células de Paget?
Grandes células redondeadas o poligonales con citoplasma
claro, vacuolado y abundante, núcleo hipercrómico y a menu­
do excéntrico, con nucléolos prominentes.
10. ¿Cuáles son las tinciones en las que se muestran
positivas las células de Paget?
Ácido peryódico de Schiff (PAS), azul alcián y mucicarmin.
CÁNCER DEVULVA
11. ¿Cuál es el tipo histológico más frecuente del cán­
cer de vulva?
Carcinoma de células escamosas invasivo queratinizante.
12. ¿Cuáles son los tipos histológicos del carcinoma
de células escamosas relacionados con la infección
porVPH?
Verrugoso y basaloide.
13. ¿Cuál es la presentación clínica característica del
cáncer vulvar?
El cáncer vulvar puede presentarse como una lesión de tipo
ulcerativo, con márgenes infiltrados y elevados, como un área
de prurito e irritación o como una lesión proliferativa y fungi­
forme. En 50% de los casos la lesión se sitúa en labios meno­
res, 45% en labios mayores y 5% en clítoris o vestíbulo.
1030
14. ¿Cuál es el tratamiento de elección para el cán­
cer vulvar?
Quirúrgico: vulvectomía radical con margen de 2 cm más lin­
fadenectomía.
15. ¿Cuáles son las indicaciones de radioterapia en
pacientes con cáncer vulvar?
• Afectación de ganglios linfáticos inguinofemorales después
de la cirugía.
• Márgenes quirúrgicos afectados por el tumor o próximos a
él (<8 mm).
• En combinación con quimioterapia en casos de enferme­
dad local avanzada o recidiva.
CÁNCER DEVAGINA
� http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/
CatalogoMaestro/lMSS_590_13_CA_VAGINA/590GRR.pdf
16. ¿Cuál es el tipo histológico más frecuente en el
cáncer de vagina?
Cáncer de células escamosas.
17. ¿Cuáles son los factores de riesgo asociados a
cáncer de vagina?
Edad, exposición a VPH, exposición intrauterina al dietilestil­
bestrol, procesos inflamatorios crónicos, antecedente de cán­
cer cervicouterino, infecciones por citomegalovirus o herpes,
tabaquismo, adenosis vaginal y radioterapia pélvica.
18. ¿Cuáles son los síntomas más frecuentes en el
cáncer de vagina?
Sangrado vaginal anormal, tumor vaginal, sintomatología uri­
naria (dolor) o intestinales (constipación y dolor continuo en
la pelvis).
19. ¿Cuáles son los estudios diagnósticos para el cán­
cer de vagina?
Citología cervicovaginal, colposcopía ( cérvix y vagina en for­
ma minuciosa) y biopsia (diagnóstico de certeza). El diagnós­
tico definitivo es a través del estudio histopatológico.
_ La tres P de la NIV de alto grado:
Papular
Paraqueratósica
Pigmentada

BIBLIOGRAFÍA
De Palo G, Chenen W, Dexeus S. Patología y tratamiento del tracto genital
inferior. 1ra ed. Barcelona: Editorial Masson, S. A.; 2000.
Herrera TA, García RF, Gil GR, Jiménez VX, Hernández RA, Aboharp HZ.
Frecuencia de cáncer en un hospital de tercer nivel de la Ciudad de Méxi­
co. Implicaciones para el desarrollo de métodos de detección oportuna.
CirCír. 20l4;82:28-37.
MacLean AB, Jones RW, Scurry J, Neill S. Vulvar cancer and the need for
awareness of precursor lesions. Journal of lower genital tract disease.
2009; 13(2):115-117.
CAPÍTULO 15.29
PATOLOGÍA DEL CUELLO
Perla Karina Anzures Gómez
ENDOMETRIOSIS CERVICAL
1. ¿En qué consiste la endometriosis cervical?
En la presencia de tejido endometrial ectópico en el cuello
uterino.
2. ¿Cuáles son las características macroscópicas de
la endometriosis cervical?
En el estudio colposcópico se logra observar como un quiste
de pocos milímetros de diámetro, color rojizo o púrpura. Su
punción provoca la emergencia de liquido de color chocolate
característico. Se observa como úlcera cuando la formación
quística sufre rotura y se observa un área eritematosa sin cam­
bios inflamatorios asociados.
3. ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales de la
endometriosis cervical?
Derrames hemorrágicos tras electrocauterización y quistes de
Naboth.
4. ¿Cuál es el método de diagnóstico definitivo de la
endometriosis?
Estudio histopatológico.
PÓLIPO CERVICAL
5. ¿Cuáles son las características de los pólipos cer­
vicales en el estudio colposcópico?
Se observan como una proyección de longitud y diámetro va­
riables; después de la aplicación de ácido acético, la superficie
adopta el aspecto de racimo de uvas, si se halla recubierta de
epitelio columnar, o lisa si está recubierta de epitelio metaplá­
sico. No se tiñen con Lugol.
6. Manifestaciones clínicas de los pólipos cervicales:
Leucorrea y hemorragia intermenstrual o poscoital.
SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (i)
Martínez MM, Camacho BI, Muñoz GD, Villagrán MV, Herrera VJ, Gardu­
ño AA. Enfermedades premalignas de vulva y vagina. Gaceta Mexicana
de Oncología. 2010;9(4): 156.
Tantípalakorn C, Robertson G, Marsden DE, Gebsk.i V, Hacker NF. Outcome
and patterns of recurrence for lnternational Federatíon of Gynecology and
Obstetrics (FIGO) stages I and II squamous cell vulvar cancer. Obste­
trics&Gynecology. 2009; 113(4 ):895-90 l.
Abordaje diagnóstico de los desórdenes benignos de la vulva. México: Secre­
taría de Salud; 2013.
Diagnóstico y tratamíento del cáncer de vagina en el segundo y tercer nivel de
atención. México: Secretaría de Salud; 2010.
DISPLASIAS DE CÉRVIX
7. ¿Qué lesiones se engloban en la categoría deno­
minada lesiones intraepiteliales escamosas de bajo
grado (LIEBG), de acuerdo con el sistema de Bethes­
da?
Neoplasia intraepitelial cervical grado I (NIC I), displasia le­
ve, condiloma plano y atipia coilocítica.
8. ¿Qué lesiones se engloban en la categoría deno­
minada lesiones intraepiteliales escamosas de alto
grado (LIEAG), de acuerdo con el sistema de Bethes­
da?
Displasia moderada y grave, NIC II, NIC III y carcinoma in situ.
9. ¿Cuáles son las características histológicas de las
lesiones intraepiteliales escamosas?
Alteraciones de la maduración y anomalías celulares a diver­
sos niveles del epitelio. Éstas se han dividido en tres grados,
según su extensión y gravedad. Véase cuadro 15-29-1.
1
CUADRO 15-29-1.
CLASIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS
DE LAS LESIONES
lNTRAEPlTELlALES
SISTEMA DE
,,��THESDA NIC CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS
LIEBG Displasia confinada al tercio inferior del epitelio.
LIEAG 11 Displasia que afecta los dos tercios inferiores
del epitelio.
111 Displasia que afecta a más de dos tercios de to-
do el espesor del epitelio.
1031
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

FIGURA 15-29-1. DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LAS LESIONES INTRAEPITELIALES.

Sin evidencia
ce anual Negativa Revalorar Criocirugía, criocirugía
de LIEBG
o laserterapia
LIEBG Tratamiento conservador
Evidencia Biopsia
de lesión dirigida ce y EC cada seis
LIEAG CEC meses por dos años

Cáncer microinvasor o invasor Referir a oncología

LIEBG

Negativo CC y EC en seis meses

LIEBG Tratamientos conservadores, escisiones

LIEAG Clínica de colposcopia

CaCu Enviar a oncología

Sin evidencia
Revalorar
de lesión
ce y EC cada seis
Vigilancia
meses por dos años

Evidencia Biopsia Tratamiento conservador

de lesión dirigida
Vigilancia

Citología
LIEAG Cáncer microinvasor
cervical Enviar a oncología
o invasor

Negativo 1-----1 Revalorar

Tratamiento conservador
LIEBG Manejo como LIEAG y revalorar con resultado
histopatológico
LIEAG 1------1 Conización y revalorar
�--�
Cáncer invasor Referir a oncología

Cáncer invasor

Biopsia dirigida y
Tumor macroscópico Cáncer invasor Referir a oncología
evaluación de extensión

Otra lesión Biopsia dirigida

Tratamiento conservador
Cáncer LIEBG Manejo como LIEAG y revalorar con resultado
cervico­
histopatológico
uterino

Negativo Revalorar
CEC o legrado
endocervical
Positivo Cono con bisturí

CS: colposcopia satisfactoria; CNS: colposcopia no satisfactoria; CC: citología cervical; CEC: cepillado endocervical; EC: estudio colposcópico.

1032

10. ¿Cuáles son las indicaciones para realizar la co­
nización?
• Lesión que se extiende en el conducto endocervical.
• La unión escamocolumnar no se visualiza por completo.
• La colposcopia sugiere posibles características invasivas o
lesión glandular significativa.
• Legrado endocervical o microcolposcopia positiva.
• La citología sugiere lesión glandular anómala.
• La citología repetida sugiere invasión sin confirmación col­
poscópica.
Véase la figura 15-29-1.
CÁNCER CERVICOUTERINO
� http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/
CatalogoMaestro/433_GPC_Ca_cervicouterino/GER_Cxncer_
cervicouterino.pdf
11. ¿Cuáles son los signos y síntomas más comunes
del cáncer cervicouterino?
Sangrado intermenstrual, poscoital o posmenopáusico, apa­
riencia anormal del cérvix, descarga vaginal sanguinolenta,
dolor pélvico.
12. ¿Cuáles son los factores de riesgo relacionados
con el cáncer cervicouterino?
Mujeres de 25 a 64 años de edad, inicio de vida sexual activa
antes de los 18 años, múltiples parejas sexuales, infección por
VPH, tabaquismo, infecciones de transmisión sexual, pareja
sexual que ha tenido múltiples parejas sexuales o con infec­
ción por VPH, nunca haberse practicado control citológico,
deficiencia de ácido fólico e inmunocompromiso.
13. ¿Cuáles son los métodos de diagnóstico presun­
cional de cáncer cervicouterino?
Citología cervical o colposcopia de cuello uterino.
SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (i)
17. ¿Cuál es la opción terapéutica del cáncer cervi­
couterino cuando no se puede realizar cirugía?
Radioterapia intracavitaria.
18. ¿Cuál es el estándar de tratamiento para el cán­
cer cervicouterino a partir del estadio 182, IIA2, IIIA,
1118 y IVA?
Radioterapia pélvica más quimioterapia concomitante a base
de platino y braquiterapia.
INFECCIÓN POR VIRUS DEL PAPILOMA
HUMANO (VPH)
19. ¿Cuál es el tipo de VPH relacionado con 70% de
los casos de cáncer cervicouterino?
16 y 18.
20. ¿Cuál es el tipo de VPH relacionado con 90% de
los casos de verrugas anogenitales?
6 y 11.
21. ¿Cuáles son las vacunas disponibles en México
contra el virus del papiloma humano?
Vacuna tetravalente; HPV4 (gardasil), protección contra los
tipos 6, 11, 16 y 18 para la prevención del cáncer cervicouteri­
no y verrugas genitales; y vacuna bivalente HPV 2 (cervarix),
protección contra los tipos 16 y 18 para la prevención del cán­
cer de cuello uterino.
22. ¿Cuál es la indicación y el esquema de aplicación
de la vacuna contra el virus del papiloma humano?
Su administración está autorizada para las edades de nueve a 26
años y se administran de la siguiente forma: O, 2 y seis meses.
FIGURA 15-29-2. ESTADIFICACIÓN DE CÁNCER
CERVICOUTERINO DE LA FIGO.

14. ¿Cuál es el método de diagnóstico definitivo del ififrii·I

1
cáncer cervicouterino? O Carcinoma in situ. Carcinoma intraepitelial

Examen histopatológico. 1-A Cáncer identificado sólo microscópicamente, la invasión

está limitada al estroma con un máximo de profundidad
de 5 mm y no más de 7 mm
15. ¿Cuáles son los criterios de estadificación em­
1-B La lesión es confinada al cérvix 11-A sin involucro a
pleados en el cáncer cervicouterino? parametrios
Criterios de la Federación Internacional de Gineco-Obstetri­ 11-A Sin involucro a parametrios
cia (FIGO). Véase figura 15-29-2.
11-B Sin involucro a parametrios

111-A Sin involucro hacia la pared pélvica, pero con invasión ha-
16. ¿Cuál es el tratamiento de elección para el cán­
cia el tercio interior de la vagina
cer cervicouterino?
111-B Extensión hacia la pared pélvica o hidronefrosis o insufi-
Quirúrgico. En los estadios tempranos, en ausencia de infiltra­ ciencia renal
ción vascular, la disección linfática no está indicada y la histe­
IV-A Extensión a órganos pélvicos adyacentes
rectomía es el tratamiento de elección con conservación de
IV-8 Extensión a órganos distantes
los ovarios.

1 1033
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
Si se produce un embarazo antes de completar el esquema, la
vacuna debe aplicarse después de que se resuelva el embarazo.
23. ¿Cuándo se recomienda la prueba de ADN del
virus del papiloma humano?
La prueba de ADN del VPH se recomienda como complemen­
to de la citología cervical en mujeres de 30 años o más con
células escamosas o glandulares atípicas de significado incier­
to (ASCUS y AGUS).
24. ¿Cuáles son los cambios celulares producidos
como consecuencia del efecto citopático viral del
VPH?
Coilocitos, disqueratinocitos y bi o multinucleación.
TAMIZAJE DEL CÁNCER CERVICOUTERINO
25. ¿Cuáles son los métodos de tamizaje disponibles
para la detección oportuna de cáncer del cuello ute­
rino?
Citología cervical y visualización directa con ácido acético y,
como complemento, las pruebas biomoleculares, como captu­
ra de híbridos y PCR.
26. ¿Cuál es la prueba de tamizaje de elección para
cáncer cervicouterino?
Citología cervical de base liquida.
27. ¿Cuál es la clasificación empleada en el reporte
de la citología cervical?
El Sistema de Clasificación Bethesda.
28. ¿Cuál es la indicación y la periodicidad con la
cual debe realizarse citología cervical?
La citología cervical debe realizarse a mujeres con vida sexual
activa a partir de los 21 años de edad, en menores de 21 años
con tres años de inicio de vida sexual y en mujeres que lo soli­
citen. Debe efectuarse anualmente hasta que se acumulen tres
CAPÍTULO 15.30
PATOLOGÍA UTERINA
Adolberto Castillo Mortínez
MIOMATOSIS UTERINA
� http://www.saludbc.gob.mx/wp-content/uploads/2011/02/
IMSS_082_08_EyR.pdf
1034
pruebas negativas técnicamente satisfactorias; después cada
dos o tres años.
29. ¿Cómo es el seguimiento citológico cervical de
una paciente con diagnóstico de infección por VIH?
Citología cervical dos veces en el primer año después del diag­
nóstico y posteriormente anual.
30. ¿En qué pacientes no está indicada la citología
cervical?
Mujeres que se sometieron a histerectomía total no relaciona­
da con cáncer o mayores de setenta años de edad, con antece­
dente de tamizaje regular en un periodo de diez años y con los
tres últimos reportes negativos que no tengan riesgo incremen­
tado de padecer cáncer cervicouterino ( exposición a DES,
VPH, lesiones de alto grado o cáncer cervicouterino).
Los factores de riesgo de cáncer de endometrio: uno
monja gordo, para el de cérvix, todo lo contrario.
BIBLIOGRAFÍA
De Palo G, Chenen W, Dexeus S. Patología y tratamiento del tracto genital
inferior. 1a ed. Barcelona: Editorial Masson, S. A.; 2000.
McLemore MR. Gardasil®: introducing the new Human papillomavirus vac­
cine. C!inical journal of oncology nursing. 2006; 10(5):559-560.
Monie A, Hung CF, Roden R, Wu TC. Cervarix™ : a vaccine for the preven­
tion of HPV 16, 18-associated cervical cancer. Biologics: targets & thera­
py. 2008;2(1): 107.
Solomon D, Davery D, Kurman R, Moriarty A, O· Connor D, Prey M, Young
N. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervi­
cal cytology. Jama. 2002;287( 16):2114-2119.
Prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epide­
miológica del cáncer cérvix uterino. Norma Oficial Mexicana, NOM-014-
SSA2-1994. Diario Oficial de la Federación, 31 de mayo de 2007:52-69.
Diagnóstico y tratamiento del cáncer cérvico uterino. México: Secretaria de
Salud; 2011.
Prevención y detección oportuna del cáncer cérvico uterino en el primer nivel
de atención. México: Secretaría de Salud; 2010.
1. ¿Qué son los miomas uterinos?
Tumores benignos de músculo liso del útero, de tamaño va­
riable.
 SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (i)
2. ¿Cuál es el riesgo de malignidad de la miomatosis CUADRO 15-30-1.
uterina? CLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE LA MIOMATOSIS
Es sl%. UTERINA

CLASIFICACIÓN CARACTERÍSTICAS
3. ¿Cuáles son las hormonas que influyen en la mio­
Mioma de pequeños elementos Diámetro igual o menor a 2 cm
matosis uterina?
Mioma de medianos elementos Diámetro de entre 2 y 6 cm
Estrógenos y progesterona.
Miomas de grandes elementos Diámetro mayor a 6 cm, hasta 20 cm
Miomatosis gigante Diámetro mayor a 20 cm
4. ¿Cuáles son los factores de riesgo para desarro­
llar miomatosis uterina?
La miomatosis uterina muestra mayor incidencia entre los 35 CUADRO 15-30-2.
y 45 años de edad, nuliparidad, obesidad o sobrepeso por el CLASIFICACIÓN ANATÓMICA DE LA MIOMATOSIS
efecto estrogénico sostenido, menarca temprana, menopausia UTERINA
tardía, tumores ováricos productores de estrógenos e ingesta
de dosis altas y por tiempo prolongado de hormonales orales. CLASIFICACIÓN DE MIOMAS LOCALIZACIÓN ANATÓMICA
Submucosos Por debajo de la capa mucosa

5. ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de la mio­ lntramurales En el espesor de la capa muscular del
útero
matosis uterina?
Subserosos Por debajo de la capa serosa
Cincuenta por ciento de las pacientes son asintomáticas; el
resto manifiesta hemorragia uterina anormal, síntomas de com­ Otros
• Cervical
presión y dolor pélvico.
• Cornual
• lntraligamentoso corporal
6. ¿Cuál es el método diagnóstico de elección para
la miomatosis uterina?
Ultrasonido ya sea abdominal o transvagínal.
• Aplicación de dispositivos endouterinos de progestágenos
en pacientes con hemorragia, alto riesgo quirúrgico, perime­
7. ¿Cuál es la clasificación radiológica de la mioma­
nopáusicas o con deseo de conservar el útero.
tosis uterina?
Se basa en el diámetro de los miomas y los clasifica como mio­ 11. ¿Cuál es el tratamiento definitivo de la miomatosis
matosis de pequeños, medianos o grandes elementos y mioma­ uterina?
tosis gigante. Véase cuadro 15-30- l.
Quirúrgico. Véase cuadro 15-30-3.

8. ¿Cuál es la clasificación anatómica de la miomato­

sis uterina? CUADRO 15-30-3.
De acuerdo con su localización, los miomas se clasifican co­ TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA MIOMATOSIS
mo submucosos, intramurales, subserosos y otros. Véase cua­ UTERINA
dro 15-30-2.
PROCEDIMIENTO INDICACIÓN

1
Miomectomía Deseo de conservación del útero,
9. ¿Cuál es el tratamiento médico recomendado para miomas de medianos y grandes
la miomatosis uterina antes de realizar la miomecto­ elementos
mía? Laparoscópica Miomas subserosos de pequeños ele-
Análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas ( Gn­ mentos
Rh ), debido a que reducen significativamente el tamaño de los Vaginal Miomas cervicales pediculados
miomas, pero no por más de seis meses. Histeroscópica Miomas intracavitarios sintomáticos
Embolización de la arteria Estudio y selección del caso
10. ¿Cuál es el tratamiento médico de la miomatosis uterina
uterina y en qué casos se recomienda? Histerectomía Miomatosis uterina sintomática y pari­
• Medroxiprogesterona en pacientes perimenopáusicas para dad satisfecha
manejo de la hemorragia. Ablación del endometrio Miomatosis uterina de pequeños ele­
• Antiinflamatorios no esteroideos en casos de sintomatolo­ mentos que presentan hemorragia
uterina
gía leve o en espera de tratamiento definitivo.

1035
8 MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
12. Definición de hiperplasia endometrial.
Crecimiento excesivo del endometrio que se da por un estimu­
lo sostenido de estrógenos endógenos o exógenos que no son
contrarrestados por la acción de la progesterona.
13. ¿Cuáles son las condiciones que predisponen a
la hiperplasia endometrial?
Irregularidad menstrual (por anovulación, obesidad o síndro­
me de ovarios po!iquísticos), tumores productores de estróge­
nos, hiperplasia adrenocortical y administración inadecuada
de terapia estrogénica menopáusica.
14. ¿Cuál es el método de tamizaje de elección para
la hiperplasia endometrial?
Ultrasonido transvaginal con toma de biopsia o citología en­
dometrial.
15. ¿Cuál es el tratamiento definitivo de la hiperpla­
sia endometrial?
Histerectomía.
16. Aunque la transformación de la hiperplasia en­
dometrial es rara, ¿con qué tipo de neoplasia se aso­
cia y en qué porcentaje?
La hiperplasia endometrial puede dar lugar a un adenocarci­
noma de endometrio en 10 a 30% de los casos.
17. ¿Cuál es el grosor del endometrio, observado por
ultrasonografía endovaginal, que nos hace sospe­
char de hiperplasia endometrial?
Mayor a 15 mm en la premenopausia o mayor a 5 mm en la
posmenopausia.
CARCINOMA DE ENDOMETRIO
(5) http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/
CatalogoMaestro/478_GPC_CxncerEndometrio/GER_Cxncer_
de_Endometrio.pdf
18. En una paciente perimenopáusica con metrorra­
gia, ¿qué patología debemos descartar?
Adenocarcinoma de endometrio.
19. ¿Cuál es la variedad histológica más frecuente
del cáncer de endometrio?
Adenocarcinoma endometrioide.
20. ¿Cuál es el tipo histológico de cáncer de endo­
metrio con mejor pronóstico?
Adenoacantoma.
1036
21. ¿Cuál es el tipo histológico de cáncer de endo­
metrio con peor pronóstico?
Carcinoma de células claras.
22. ¿Cuál es la influencia del tabaquismo sobre el
cáncer de endometrio?
Se considera como factor protector.
23. ¿Cuáles son los factores de riesgo para desarro­
llar cáncer de endometrio?
Los factores de riesgo para el cáncer de endometrio son: ante­
cedente de terapia hormonal estrogénica sustitutiva sin oposi­
ción progestacional, tratamiento con tamoxifeno, menopau­
sia tardía, nuliparidad, infertilidad o falla terapéutica de los
inductores de ovulación, obesidad, diabetes mellitus e hiper­
tensión.
24. ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas que nos
hacen sospechar un cáncer de endometrio?
Sangrado uterino anormal en pacientes con factores de riesgo,
antecedente de terapia estrogénica sin oposición, hormonote­
rapia con tamoxifeno o cualquier sangrado uterino en la pos­
menopausia.
25. ¿Cuál es el método de diagnóstico definitivo del
cáncer de endometrio?
Estudio histopatológico de biopsia endometrial realizado me­
diante el uso de cánula de Pipelle, legrado uterino fraccionado
o histeroscopia.
26. ¿Cuál es la primera exploración complementaria
que debe realizarse en el estudio de una hemorragia
uterina anormal?
Ultrasonografía endovaginal.
27. ¿Cuál es el marcador tumoral que se solicita en
casos de sospecha de cáncer de endometrio con ex­
tensión extrauterina y ayuda en la monitorización de
la respuesta clínica?
Ca 125.
28. ¿En qué consiste el tratamiento quirúrgico del
cáncer endometrial?
Laparotomía exploratoria y estadificadora que debe incluir la­
vado peritoneal e histerectomía extrafascial, salpingooforecto­
mia pélvica bilateral y paraaórtica.
29. ¿Cuándo se recomienda el tratamiento de radio­
terapia adyuvante en pacientes con cáncer de endo­
metrio?
Estadios de riesgo intermedio o alto de recurrencia.
 SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (i)
30. ¿Cuáles son los hallazgos patológicos que deter­ • A partir del tercer año, cada seis meses hasta completar
minan la terapia adyuvante del cáncer endometrial? cinco años de vigilancia.
Edad, invasión linfovascular, tamaño del tumor y afectación • Vigilancia anual a partir de los cinco años de seguimiento.
uterina ( cervical/glandular). • Citología vaginal cada seis meses por dos años y posterior­
mente anual.
31. ¿Cuál es el tratamiento hormonal recomendado • Radiografía de tórax anual.
para pacientes con cáncer de endometrio que de­
seen preservar la fertilidad?
Acetato de medroxiprogesterona o acetato de megestrol.
.,. ENDOMETRICA: factores de riesgo del cáncer de
endometrio:
32. ¿Cuáles son las complicaciones agudas del tra­
tamiento con radioterapia? Estrógenos
Aumento de la frecuencia urinaria, urgencia miccional, hema­ Nuliparidad
turia y disuria. Diabetes
Obesidad
33. ¿Cuáles son las complicaciones crónicas del tra­ MEnarquia precoz y MEnopausia tardía
Tamoxifeno
tamiento con radioterapia?
Riesgo de Cánceres previos
Aumento de la frecuencia urinaria, urgencia miccional, este­ Anovulación
nosis uretral y ureteral, hematuria, disuria, incontinencia uri­
naria y proctitis posradioterapia. COMER: Síndrome de Lynch
Cáncer de: Colon
34. ¿Cuáles son los síntomas que se manifiestan en Ovario
la proctitis posradioterapia? Mama
Endometrio
Tenesmo, urgencia, diarrea, malaabsorción, disfunción del es­ Recto
fínter anal, descarga de mucosa, ulceración, sangrado, obstruc­
ción o perforación intestinal y estenosis de sigmoides.

35. ¿Cuál es el riesgo global de recurrencia del cán­ BIBLIOGRAFÍA

cer endometrial?
El riesgo es del 13%.
36. ¿Cuáles son las recomendaciones de vigilancia
y seguimiento de las pacientes previamente diag­
nosticadas y tratadas por cáncer endometrial?
• Consulta clinica con exploración física cada tres a seis me­
ses durante los primeros dos años.
Costa BL, Silva BF, Ávila FE. Mioma uterino gigante. Ginecol Obstet Mex.
2005;73( 10):563-565.
Guía de Práctica Clínica, diagnóstico y tratamiento de miomatosis uterina.
México: Secretaría de Salud; 2009.
Guía de Práctica Clínica, diagnóstico y tratamiento de la hiperplasia endome­
trial en mujeres posmenopáusicas en el segundo nivel de atención. Méxi­
co: Secretaría de Salud; 2011.
Guía de Práctica Clínica, diagnóstico y tratamiento del cáncer de endome­
trio. México: Secretaría de Salud; 2010.

1
CAPÍTULO 15.31
PATOLOGÍA TUMORAL DE OVARIO
Adalberto Castilla Martínez

TUMORES BENIGNOS 2. ¿Cuál es el curso clínico de los quistes folicula­

res?
1. ¿Cuáles son las patologías benignas más frecuen­ Aparecen durante el periodo fértil, se forman por un folículo
tes del ovario? que crece y acumula líquido en su interior, suelen ser asinto­
El quiste folicular y los quistes lúteos. máticos y se resuelven de forma espontánea.

1037
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
3. ¿Qué quistes derivan del cuerpo lúteo y pueden
producir alteraciones menstruales?
Quistes tecaluteínicos.
TUMORES MALIGNOS
� http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/
CatalogoMaestro/468-11_Ca_ovario/lMSS-468-11_GER_Cxn­
cer de Ovario.pdf
4. ¿Cuál es el tipo histológico de cáncer de ovario
más frecuente?
Epitelial.
5. ¿Cuáles son los tumores epiteliales de ovario más
frecuentes?
Serosos.
6. ¿Cuáles son los factores de riesgo para cáncer de
ovario?
Edad entre 65 y 80 años, nuligesta, edad avanzada, historia
familiar y mutaciones de BRCA 1 y BRCA2.
7. ¿Cuáles son los factores que se consideran pro­
tectores para el cáncer de ovario?
Multiparidad, síndrome de ovarios poliquísticos, anticoncep­
tivos hormonales, histerectomía y ligadura de trompas.
8. En la exploración física, ¿cuáles son los signos que
nos hacen sospechar malignidad?
Ascitis, palpación de tumoración pélvica, poca movilidad por
adherencias, índice de crecimiento rápido, edad no reproduc­
tiva, nódulos en fondo de saco de Douglas, bilateralidad.
9. ¿Cuál es el tipo histológico de cáncer ovárico más
frecuente en el síndrome de Swyer?
Gonadoblastoma. (El síndrome de Swyer es una disgenesia
gonadal con 46XY con ausencia de tejido gonadal y presencia
de fenotipo femenino).
10. ¿Cuáles son los tumores ováricos más frecuen­
tes en mujeres jóvenes?
Germinales.
11. ¿Cuáles son los componentes del síndrome de
Meigs?
El síndrome de Meigs comprende ascitis, hidrotórax y tumor
ovárico.
1038
12. ¿Qué tumores ováricos producen alfafetopro­
teína?
Tumor del seno endodérmico, carcinoma embrionario y tera­
toma maligno.
13. ¿Qué tumor ovárico produce hCG?
Coriocarcinoma.
14. ¿Qué tumor ovárico produce el antígeno carcino­
embrionario?
Cáncer ovárico mucinoso.
15. ¿Cuál es el método por medio del cual se lleva a
cabo la estadificación del cáncer de ovario?
Etapificación quirúrgica.
16. ¿Cuál es el tratamiento inicial del cáncer de ova­
rio?
El tratamiento inicial del cáncer ovárico es quirúrgico: histe­
rectomía con doble anexectomía, omentectomía, apendicecto­
mía, linfadenectomía pélvica y paraaórtica, toma de biopsias
de peritoneo y lavado-aspiración de liquido peritoneal.
17. ¿Cuál es el tratamiento del cáncer de ovario en
los casos en los que no se recomienda la cirugía?
Quimioterapia.
18. ¿Cuáles son los estadios de cáncer de endome­
trio en los cuales se recomienda la quimioterapia ad­
yuvante?
la, lb, le por tres ciclos y en los estadios 11, III y IV poliquio­
terapia por seis ciclos.
-.' ...- Truco ENARM
_ Cánceres donde aparecen los cuerpos de
PSaMoma
Papilar de tiroides
Seroso de ovario
Meningioma cerebral
BIBLIOGRAFÍA
Cheroni GP, Saike GD, Navarro VL, Giarmaná MJ. Cáncer de ovario. Hosp­
Aeronaut Cent. 2012;7(1):16-20.
Redondo SA, Castelo FB, Gómez RC, Cruz CP. Cáncer de ovario. Medici­
ne-Programa de formación médica continuada acreditado. 2013; 11(27):
1641-1648.
Guia de Práctica Clínica, tratamiento médico y quirúrgico del cáncer epitelial
del ovario. México: Secretaría de Salud; 2010.
 SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (i)
CAPÍTULO 15.32
PATOLOGÍA MAMARIA
Ada/berta Castilla Martínez

PATOLOGÍA BENIGNA DE LA MAMA

FIGURA 15-32-1. COMPARACION ENTRE MASTOGRAFÍA
� http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/ Y RESONANCIA MAGNÉTICA DE MAMA
CatalogoMaestro/240_GPC_Diagnostico_tratamiento_
PATOLOGIA_MAMARIA_BENIGNA/RER_PATOLOGIA_
MAMARIA_BENIGNA.pdf

1. Definición de patología mamaria benigna.

Alteraciones en el tejido mamario que no tienen la capacidad
de diseminarse, responden a mecanismos hormonales y facto­
res externos (hábitos nutricionales y estilo de vida) que interac­
túan entre sí y crean un grupo de signos y síntomas variados.

2. ¿Cuáles son los signos y síntomas más frecuentes

de la patología mamaria benigna?
Dolor mamario, masas, nodularidad, turgencia, irritabilidad,
secreción y descarga por el pezón o inflamación e infección.

3. ¿Cuál es la edad recomendada para el inicio del

examen médico mamario?
Diecinueve años, en pacientes con BRCA l y BRCA2 debe ini­
ciar entre los 18 y 21 años, respectivamente.
CUADRO 15-32-1.
4. ¿Cuál es la clasificación de las enfermedades be­ PATOLOGÍAS MAMARIAS BENIGNAS
nignas de la mama, según su patología?
PATOLOGÍA CARACTERÍSTICAS
• Proliferativas: quistes, hiperplasia leve, calcificaciones epi­
teliales, fibroadenoma, papila con cambios apocrinos. Necrosis grasa Resultado de un sangrado posterior a un trauma
de mama o evento quirúrgico.
• No proliferativas
- Sin atipia: adenosis esclerosante, lesiones radiales y es­ Fibroadenoma Tumor benigno más frecuente en pacientes de 20
mamario a 40 años de edad.
clerosantes complejas, hiperplasia moderada, papilo­
Tumor de tamaño variable entre 2 y 5 cm, de for­
mas intraductales. ma esférica o discretamente alargado, lobula­
- Con atipia: hiperplasia lobular atípica e hiperplasia duc- do, de consistencia dura o elástica, limites bien
tal atípica. definidos, generalmente doloroso.

Quistes Hallazgos frecuentes en ultrasonografía, palpa-

1
5. ¿Cuáles son las condiciones mamarias benignas mamarios bles o no palpables, simples o complejos.
más frecuentes? Cambios Nodularidad de mayor sensibilidad y endureci-
Tumores benignos, dolor o hipersensibilidad mamaria, papilo­ fibroquísticos miento, pobremente diferenciado del tejido ad­
yacente, en forma simétrica.
ma intraductal y procesos inflamatorios (mastitis o necrosis).
Mastalgia Dolor de la mama sin una patología mamaria ad-
Véase cuadro 15-32-1.
yacente, de predominio en los cuadrantes su­
periores externos.
6. ¿Cuáles son las patologías que se asocian con la
Descarga del Salida de líquido de uno o más conductos, puede
mastalgia? pezón ser fisiológica, patológica o por galactorrea per­
Síndrome premenstrual, enfermedad fibroquística de la mama sistente no lactógena.
y alteraciones psicológicas. Papiloma Causa más frecuente de descarga patológica del
intraductal pezón, son generalmente solitarios y a menudo
7. ¿Cuál es el tratamiento de elección para la mas­ con descarga sanguínea del pezón.

talgia? Mastitis Inflamación del tejido mamario, puede ser infec­

ciosa y no infecciosa.
Antiinflamatorios no esteroideos.

1039
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

8. ¿Cuáles son los agentes causales más frecuentes CUADRO 15-32-3.

de la mastitis? SIGNOS Y SÍNTOMAS DE SOSPECHA DE CÁNCER
DE MAMA
Bacterias cocos grampositivos y negativos. Véase cuadro 15-
32-2.
CARACTERÍSTICAS
9. ¿Cuál es el tratamiento de elección para la masti­ Tumoración • Cualquier nódulo de reciente aparición o sobre
tis puerperal? una nodularidad preexistente.
Amoxicilina con clavulanato 500 mg/ 125 mg cada ocho horas • Cualquier nodularidad asimétrica que persiste en
la exploración física después de la menstruación.
durante 10 a 14 días. • Absceso o mastitis que no cede después del
tratamiento.
10. ¿Cuál es el tratamiento de elección para la mas­ • Presencia de un quiste persistente o recurrente.
titis no puerperal? Mastalgia • Dolor que interfiere con actividades de la vida
Ciprofloxacino 250/500 mg vía oral cada 12 horas durante 10 diaria o sueño, sin resolución espontánea ni res­
a 14 días. puesta al tratamiento.
• Aparición de dolor asociado con una protuberan­
cia, alteración en piel o secreción no láctea.
11. ¿Cuáles son las patologías benignas de la mama en • Mujeres posmenopáusicas con dolor persistente
las cuales debe considerarse tratamiento quirúrgico? unilateral.
• Fibroadenoma mamario: exéresis del nódulo para estudio Secreción no • Mujeres <50 años con descarga persistente o
histopatológico definitivo. láctea sanguinolenta.
• Quiste mamario: se recomienda la remoción quirúrgica si • Descarga bilateral espontánea suficiente para
manchar la ropa.
existe recurrencia del quiste. • Todas las mujeres >50 años con descarga.
• Papiloma canalicular: el tratamiento de elección del papi­
Alteraciones • Retracción en la piel o del pezón.
loma solitario y de la ectasia ductal es la escisión local de de la piel y • Fijación o piel de naranja.
la lesión y de los conductos terminales. pezón • Abscesos o inflamación que no ceden después de
un esquema de antibióticos.
CÁNCER DE MAMA • Eccema del pezón que no responde al tratamiento.

(5) http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/
CAMAMA.pdf
CUADRO 15-32-4.
(5) http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/ FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS
CatalogoMaestro/232_1MSS_09_Ca_Mama_2oN/EyR_ CON EL CÁNCER DE MAMA
IMSS_232_09.pdf
ASOCIADOS A
SU INCREMENTO
12. ¿Cuáles son los signos y los síntomas más fre­
• Historia familiar (aumenta
cuentes del cáncer de mama?
dos veces el riesgo por cada
Tumoración, mastalgia, secreción no láctea por el pezón y al­ familiar de primer grado)
teraciones de la piel y el pezón. Véase cuadro 15-32-3. • Portador del gen BRCA 1 o
BRCA 2
• Edad mayor de cuarenta años
13. ¿Cuáles son los factores de riesgo relacionados
• Menarca temprana (<12 años)
con el cáncer de mama? • Menopausia tardía (>55 años)
Véase cuadro 15-32-4. • Uso de terapia hormonal de
reemplazo >5 años
• Exposición a radiación ioni­
CUADRO 15-32-2. zante
AGENTES CAUSALES MÁS FRECUENTES DE MASTITIS • lngesta de alcohol (15 a 30 ml
NO PUERPERAL por día)
• Obesidad y sedentarismo
TIPO DE MASTITIS • Densidad mamográfica au-
mentada
Periductal Enterococos, estreptococos anaeróbicos, es- • Nuliparidad
tafilococos y bacteroides. • Ausencia de lactancia
Superficial Estafilococo y estreptococos. • Embarazo a término después
de los 35 años
ldiopática.
• Hiperplasia mamaria (reporta­
Absceso de glándu- Pseudomonas aeruginosa, Proteus sp., es- da en biopsia)
la de Montgomery treptococo y estafilococo. • Cáncer de mama previo
ASOCIADOS A
SU DECREMENTO
• Ejercicio (moderado por cuatro
horas a la semana)
• Lactancia materna (dismi­
nución de 4% por año de
lactancia)
• Embarazo a término antes de
los 20 años
• Menopausia antes de los 35
años
• Ablación ovárica u ooforec­
tomía bilateral (reducción del
riesgo en portadoras del gen
BRCA1 o BRCA2)
• Quimioprofilaxis con tamoxife­
no (portadoras del gen BRCA1
o BRCA2 o antecedente de
cáncer de mama)
• Mastectomía profiláctica
(portadoras del gen BRCA1 o
BRCA2)

1040

14. ¿Cuáles son las pruebas diagnósticas disponibles
para cáncer de mama?
• Estudios de imagen: mastografía, ultrasonido mamario y
resonancia magnética.
• Biopsias: con aguja fina, aguja de corte (tru-cut), marcaje
por estereotaxia con aguja/arpón.
• Estudio histopatológico.
• Estudios complementarios: biometría hemática, tiempos de
coagulación, química sanguínea, pruebas de funcionamien­
to hepático, fosfatasa alcalina, receptores estrogénicos y pro­
gestacionales, Her2/neu, tomografía o resonancia magnética
ósea, estudio radiológico óseo, tomografía toracoabdominal.
15. ¿Cuáles son las proyecciones que se evalúan en
la mastografía?
Cráneo caudal y medio lateral oblicua.
16. ¿Cuándo se recomienda realizar la mastografía?
La mastografía debe realizarse anualmente o cada dos años a
mujeres de 40 a 49 años de edad con dos o más factores de
riesgo y en forma anual a toda mujer de 50 años o más.
SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (i)
19. ¿Cuál es el estudio diagnóstico de elección para
mujeres menores de 35 años de edad?
Ultrasonido mamario.
20. ¿Cuáles son las indicaciones para la realización
de ultrasonido mamario?
Mujer menor de 35 años de edad con sintomatología mama­
ria, mama densa, caracterización de un nódulo, densidad asi­
métrica, implantes mamarios, mastitis o abscesos, embarazo
con sintomatología mamaria, guía de procedímientos inter­
vencionistas y tumor quístico o sólido.
21. ¿Cuándo se utiliza la mastografía de manera adi­
cional al ultrasonido mamario en mujeres menores
de 40 años de edad?
Edad mayor de 35 años, hallazgos clínicos o ultrasonográficos
con sospecha de malignidad.
22. ¿Cuál es el tipo histológico de cáncer de mama
más frecuente?
Carcinoma ductal infiltrante.

23. ¿Cuál es la incidencia de cáncer de mama en el

17. En pacientes con antecedente familiar de cáncer
de mama antes de los 40 años de edad, ¿cuándo se
recomienda realizar la mastografía?
En pacientes con antecedente familiar de cáncer mamario de­
be realizarse el primer estudio de mastografía 10 años antes
de la edad en que se presentó el cáncer en el familiar y poste­
riormente de acuerdo con los hallazgos clínicos.
18. ¿Cuál es el método de clasificación del resultado
observado en la mastografía?
Clasificación de Bi-RADS ( cuadro 15-32-5).
hombre?
Menor a 1%.
24. ¿Cuáles son los métodos terapéuticos disponi­
bles para el cáncer de mama?
Quirúrgico, radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia.
25. ¿Cuál es el tratamiento inicial de elección para
el cáncer de mama?
Cirugía: en el tratamiento radical se realiza mastectomía radi­
cal modificada y el tratamiento conservador consiste en la es-

CUADRO 15-32-5.
CLASIFICACIÓN DE Bi-RADS

DESCRIPCIÓN RECOMENDACIÓN
o Requiere evaluación Cono de compresión, magnificaciones, proyecciones especiales o ultrasonido.

adicional de imagen
Negativa
2 Hallazgos benignos
3 Hallazgos probablemente
benignos
4 Anomalía sospechosa
1
Mastografía rutinaria de detección oportuna.
Mastografía rutinaria de detección oportuna.
Seguimiento inicial a corto plazo con mastografía unilateral a los seis meses después del estudio inicial.
Si se observa lesión, debe realizarse un estudio de seguimiento en otros seis meses.
Si no existen cambios en este intervalo, el examen es otra vez categoría 3 y se recomienda mastografía
bilateral de seguimiento a los 12 meses.
Requiere biopsia.
4A Baja sospecha de malignidad

4B Sospecha de malignidad intermedia

5 Altamente sugestivo de
malignidad
6 Biopsia conocida. Malignidad
comprobada
4C Sospecha moderada de malignidad
Hallazgos clásicos de cáncer de mama con >95% de probabilidad de malignidad.
Casos de malignidad demostrada por biopsia y corroborados por imagen. Realizar la conducta terapéu­
tica más adecuada.

1041
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

cisión amplia con márgenes adecuados, disección axilar y ra­ BIBLIOGRAFÍA

dioterapia posoperatoria al tejido mamario.
Márquez AG. Cáncer de mama. Perinatología y reproducción humana. 2012;
26(2):81-82.
Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2002, para la prevención, diagnós­
_ Subtipos de cáncer de mama con mejor pronóstico: tico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama.
Tiene MUCho MEjor Pronóstico [En línea] Diario Oficial de la Federación, 17 de septiembre de 2003
[Consultado 21 de junio de 2015] disponible es: http://www.salud.gob.
Tubular mx/unidades/cdi/nom/041 ssa202.html
MUCinoso Pearman MD, Griffin JL. Patología benigna de mama. Obstet Gynecol.
MEdular 20!0; 116:454-458.
Papilar Guia de Práctica Clínica. Diagnóstico y tratamiento de la patología mamaria
Metástasis del cáncer de mama por orden de frecuencia: La benigna en primer y segundo nivel de atención. México: Secretaría de
Salud; 2009.
PUra Oscuridad Ha llegado
Guia de Práctica Clínica. Diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama en
Linfáticos segundo y tercer nivel de atención. México: Secretaría de Salud; 2009.
PUimón Guia de Práctica Clínica. Prevención y diagnóstico oportuno de cáncer de
Óseas mama en el primer nivel de atención. México: Secretaría de Salud;
Hígado 2008.

CAPÍTULO 15.33
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
Ada/berta Castilla Martínez

DEFINICIONES Y EPIDEMIOLOGÍA 4. ¿Cuál es la duración del climaterio?

De dos a ocho años.
1. ¿Qué es el climaterio?
Proceso de envejecimiento durante el cual una mujer pasa de la
edad reproductiva a la no reproductiva. Véase cuadro 15-33-1. 5. ¿Cuál es la edad de inicio de la menopausia?
Entre los 35 y 55 años de edad.
2. ¿Qué es la menopausia?
Es el cese permanente de la menstruación, se diagnostica tras
doce meses consecutivos de amenorrea sin que exista ninguna 6. ¿Cuál es la edad promedio de la menopausia en
otra causa patológica y es el resultado de la pérdida de la acti­ México?
vidad folicular ovárica. Cuarenta y nueve años.
3. ¿Qué es el síndrome climatérico?
Conjunto de sintomas y signos que anteceden y siguen a la 7. ¿Cuál es el factor que más influye en la edad de
menopausia, como consecuencia de la declinación o cese de presentación de la menopausia?

- --
la función ovárica. Los antecedentes heredofamiliares.

CUADRO 15-33-1.
ETAPAS DEL ENVEJECIMIENTO REPRODUCTIVO NORMAL EN MUJERES

Terminología Reproductiva Transición a la menopausia Posmenopausia

Temprana Pico Tardía Temprana Tardía Temprana Tardía

Perimenopausia
Duración Variable Variable Un año Cuatro años Hasta la
desaparición
Ciclos Variable a Regular Duración varia­ > 2 ciclos saltea­ Amenorrea por Ninguno
menstrua- regular ble del ciclo dos y un interva­ 12 meses
les lo de amenorrea

Endocrino FSH normal tFSH

1042
 SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA @
CUADRO 15-33-2. CUADRO 15-33-3.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA FRECUENCIA ESQUEMAS DE TERAPIA HORMONAL COMBINADA

HiiMUii+i
O INTENSIDAD DE LOS SÍNTOMAS VASOMOTORES
EN LA MENOPAUSIA ESQUEMA PROGESTÁGENOS
Cíclico Días 1 a 25 Últimos 10 a 14 días del ciclo
NO MODIFICABLES MODIFICABLES de terapia estrogénica
• Raza • Obesidad Cíclico combinado Días 1 a 25 Días 1 a 25
, Menopausia indicada , Tabaquismo
Continuo cíclico Diariamente 10 a 14 días cada mes
• Padecimientos , Sedentarismo
(secuencial)
crónicos , Escolaridad
• Ambiental Continuo cíclico de Diariamente 14 días cada 2 a 6 meses
, Historia de ansiedad y depresión ciclo largo
Continuo combinado Diariamente Diariamente
Intermitente Diariamente Ciclos repetidos de 3 días
8. ¿Cuáles son los factores que influyen en la fre­
combinado con y 3 días sin progestá-
cuencia o intensidad de los síntomas vasomotores genes
en la menopausia?
Véase cuadro 15-33-2.
TRATAMIENTO
9. ¿Cuáles son los cambios hormonales característi­
15. ¿Cuál es el tratamiento de primera opción para
cos de la menopausia?
el control de los síntomas vasomotores y de la atro­
Aumento de la FSH y disminución de los estrógenos.
fia urogenital del climaterio?
Terapia hormonal.
10. ¿Cómo se realiza el diagnóstico de síndrome cli­
matérico?
Con base en el cuadro clinico. 16. ¿Cuáles son los diferentes esquemas de terapia
hormonal combinada?
11. ¿Cómo se establece el diagnóstico de meno­ Cíclico, cíclico combinado, continuo cíclico (secuencial), con­
pausia? tinuo cíclico de ciclo largo, continuo combinado e intermitente
combinado. Véase cuadro 15-33-3.
Por ausencia de menstruación por 12 meses o más en mujeres
con útero.
17. ¿Cuáles son las indicaciones de la terapia hormo­
MANIFESTACIONES CLÍNICAS nal combinada?
Mujeres con útero integro para reducir el riesgo de hiperplasia
12. ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas más fre­ o cáncer de endometrio.
cuentes del síndrome climatérico?
• Trastornos menstruales. 18. ¿Cuándo se recomienda la terapia hormonal cí­
• Síntomas vasomotores (bochornos, sudoración). clica?
• Manifestaciones genitourinarias. En mujeres con útero en la perimenopausia que desean conti­
• Disminución de la libido. nuar con ciclos menstruales.

1
• Dispareunia.
• Trastornos psicológicos (cambios del estado de ánimo, an­
siedad, depresión, alteración del patrón de sueño). 19. ¿Cuál es la indicación para la administración tó­
pica de terapia hormonal?
13. ¿Cuáles son algunas de las medidas no farma­ Atrofia genitourinaria.
cológicas recomendadas para la disminución de los
síntomas vasomotores de la menopausia? 20. ¿Cuáles son las contraindicaciones de la terapia
Actividad física regular, ingesta de bebidas frías, evitar comidas hormonal?
picantes, igualmente se debe evitar ingesta de café y alcohol. • Cáncer hormonodependiente (endometrial o de mama).
• Sangrado uterino anormal no diagnosticado.
14. ¿Cuáles son los síntomas vaginales que pueden • Hiperplasia endometrial no tratada.
observarse durante la menopausia? • Insuficiencia venosa complicada.
Sequedad vaginal, irritación, prurito, palidez de mucosa vagi­ • Insuficiencia hepática.
nal y aplanamiento de los pliegues vaginales. • Litiasis vesicular.

1043
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
• Trombofilias.
• Cardiopatía isquémica.
• Antecedentes de eventos tromboembólicos.
• Dislipidemia.
• Hipertensión arterial no controlada.
• Hipersensibilidad a los fármacos o a los excipientes.
• Porfiria cutánea (contraindicación absoluta).
21. ¿Cuáles son los riesgos de la terapia hormonal
sólo con estrógenos?
Aumento de la hiperplasia endometrial en mujeres con útero
y sangrados irregulares.
22. ¿Cuáles son los efectos secundarios más fre­
cuentes de la terapia hormonal?
• Sangrado uterino.
• Sensibilidad mamaria.
• Náusea.
• Distensión abdominal.
• Retención de líquidos.
• Cambios en la forma de la córnea.
• Cefalea.
• Cambios en el estado de ánimo (con terapia combinada).
23. ¿Cuáles son los fármacos no hormonales que se
recomiendan para atenuar los síntomas vasomotores?
Inhibidores de la recaptura de serotonina y norepinefrina, clo­
nidina, gabapentina y veraliprida.
24. ¿Cuáles son los efectos secundarios de la verali­
prida?
Depresión, discinesias tardías, galactorrea, mastodinia, boca
seca, náusea, astenia, taquipnea y disnea.
25. ¿Qué son las hormonas bioidénticas o naturales?
Son hormonas de tipo estradiol, estrona o estriol, progestero­
na, testosterona y hormona del crecimiento sintetizadas a par­
tir de ñame vegetal mexicano (camote) y son idénticas a los
estrógenos ováricos.
26. ¿Está recomendado el uso de las hormonas bioi­
dénticas?
No está recomendado como terapia hormonal, pero pudiera
ser un adyuvante en el tratamiento hormonal.
27. La valoración anual de las pacientes en la peri­
menopausia debe incluir:
• Historia clínica completa.
• Estudio de laboratorio (glucosa, perfil de lípidos).
• Citología cervicovaginal.
• Mastografía.
• Ultrasonido pélvico en pacientes con sangrado uterino o
alto riesgo de cáncer endometrial.
1044
CUADRO 15-33-4.
DEFINICIONES DE LA OMS PARA OSTEOPOROSIS
POR DENSITOMETRÍA ÓSEA
NORMAL Calificación (Score) T entre -1 y+ 1
OSTEOPENIA (densidad Calificación (Score) T entre -1 y-2.5
ósea disminuida)
OSTEOPOROSIS Calificación (Score) T menor o igual a -2.5
GUÍA CENETEC DE OSTEOPOROSIS
28. ¿Cómo se define la osteoporosis?
Es una enfermedad sistémica, metabólica y multifactorial, ca­
racterizada por disminución en la masa ósea y deterioro mi­
croarquitectónico del hueso, con un consecuente aumento de
la fragilidad ósea y susceptibilidad a las fracturas. Las defini­
ciones de la OMS se dan con base en la densitometría ósea
(véase cuadro 15-33-4).
29. ¿Cuál es la prevalencia de esta patología?
En el mundo afecta del 2 al 6% de las mujeres a los 50 años de
edad para aumentar al 25 al 50% a los 80 años de edad, en
México afecta a 16% de las mujeres a la edad de 50 años.
30. ¿Cuáles son los factores de riesgo relacionados
con esta patología?
Posmenopausia, menopausia antes de los 45, edad mayor a
los 65 años, antecedentes de fracturas por fragilidad, uso de
esteroides, fenobarbital y fenitoína, IMC menos de 19 kg/m2 ,
enfermedades inflamatorias intestinales, artritis reumatoide,
hiperparatiroidismo, hipogonadismo y síndromes de malab­
sorción.
31. ¿Qué fracturas se asocian más frecuentemente a
osteoporosis?
En orden de frecuencia: fracturas vertebrales, de cadera o fé­
mur proximal, fractura de Colles, pelvis, húmero proximal,
fémur distal y costillas.
32. ¿Qué factores de riesgo se asocian a baja densi­
dad ósea?
Género femenino, aumenta el riesgo con la edad, tabaquismo,
historia familiar de osteoporosis, peso bajo y deficiencia de
estrógenos. Se ha asociado la menarca tardía y la menopausia
temprana como causales de baja densidad ósea.
33. ¿Bajo qué condiciones los esteroides represen­
tan un riesgo elevado para osteoporosis?
Tratamiento mayor a 3 meses y a una dosis superior a 2.5
mg/día.

34. ¿Qué estudio permite evaluar la osteoporosis?
Estudio de densitometría ósea por absorciometría de rayos X
con energía dual de cadera y columna, también llamada cen­
tral, expresado en g/cm2.
35. ¿Cuál es el tratamiento de primera línea en la os­
teoporosis?
Los bisfosfonatos tales como alendronato y risedronato, tam­
bién se utilizan en la osteoporosis por esteroides.
36. ¿Cuáles son las indicaciones para el empleo de
alendronato?
El alendronato es el tratamiento de primera línea en pacientes
con fractura previa, se recomienda su uso en mujeres mayores
de 75 años de edad sin necesidad de densitometría, en aque­
llas de 65 a 74 años con un una calificación T (Tscore) menor
de 2.5 y en mujeres de 64 años o menos con una T score me­
nor a 3.
37. ¿Qué otros fármacos se utilizan en esta patolo­
gía?
Como segunda línea se recomienda el ranelato de estroncio y
como tercera opción los moduladores selectivos de receptores
de estrógenos (raloxifeno ).
38. ¿Qué efectos adversos tiene el raloxifeno?
Aumenta el riesgo para padecer tromboembolismo venoso.
CAPÍTULO 15.34
SÍNDROME PREMENSTRUAL Y DISMENORREA
Ada/berta Castilla Martínez
DISMENORREA. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
� http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/
CatalogoMaestro/183_GPC_DISMENORREA/IMSS_183_09_
EyR_Dismenorrea.pdf
1. ¿Cómo se define la dismenorrea?
Es el dolor durante la menstruación, de tipo cólico en la por­
ción inferior del abdomen, presente durante al menos tres ci­
clos menstruales, con una duración aproximada de cuatro ho­
ras y cuatro días.
2. ¿Cómo se clasifica la dismenorrea?
Primaria y secundaria.
SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (i)
39. ¿Qué medidas preventivas pueden ser utiliza­
das en estas pacientes?
La medida preventiva recomendada es la terapia de reemplazo
hormonal, se ha demostrado que disminuye la incidencia de
fracturas vertebrales, el tratamiento preventivo de elección
son los moduladores selectivos de estrógenos.
40. ¿Cuál es el consumo de calcio diario para preve­
nir osteoporosis?
En mujeres premenopáusicas se recomienda una ingesta de
1 000 mg/día y en posmenopáusicas un consumo de 1 500 mg/
día. Disminuye hasta un 24% la incidencia de fractura de cadera.
41. ¿Qué otras medidas dietéticas influyen en la os­
teoporosis?
Se recomienda una ingesta menor de cuatro tazas de café por
día, disminuir la ingesta de sodio a menos de 2 100 mg/día y la
ingesta de vitamina D 3 de 800 UI/día.
BIBLIOGRAFÍA
Berek JS. Tratado de ginecología de Novak. 14a. ed. México: lnteramericana;
2010.
Schoge, Shaffer, Halvorson, Hoffman, Bradshaw, Cunningham. Williams. Gi­
necología. México: McGraw-Hill; 2009.
Guia de Práctica Clínica. Atención del climaterio y menopausia. México: Se­
cretaria de Salud; 2013.
Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y tratamiento de la perimenopausia y
postmenopausia. México: Secretaria de Salud; 2013.
Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y Tratamiento de Osteoporosis en el
Adulto. México: Secretaría de Salud; 2009.
1
3. ¿Cuál es la definición de la dismenorrea primaria?
Es el dolor menstrual sin patología pélvica con inicio en los
primeros seis meses después de la menarca.
4. ¿Cuál es la definición de dismenorrea secundaria
y cuáles son sus principales causas?
Es el dolor menstrual asociado a una patología subyacente y
su inicio puede ser años después de la menarca; sus principa­
les causas de origen ginecológico son: endometriosis, síndro­
me adherencia!, enfermedad pélvica inflamatoria, miomas,
síndrome de congestión pélvica, adenomiosis, estenosis cervi­
cal, pólipo endometrial y malformaciones obstructivas del
tracto genital.
1045
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
DIAGNÓSTICO
5. ¿Cuáles son los factores de riesgo relacionados
con la dismenorrea?
Edad, raza, IMC menor de 20 kg/m2 , ocupación, medio socio­
económico, tabaquismo, menarca precoz, hiperpolimenorrea,
síndrome premenstrual, enfermedad pélvica crónica, 0TB,
infertilidad, pérdida gestacional recurrente, depresión, ansie­
dad, histeria, somatización, abuso sexual, alcohol, drogas y
antecedentes familiares de dismenorrea.
6. ¿Cuáles son las características del dolor en la dis­
menorrea?
Tipo cólico en región suprapúbica, puede irradiarse a región
lumbosacra o anterior del muslo, de inicio pocas horas antes
o con el comienzo del ciclo menstrual, más intenso en el pri­
mer día del ciclo, con una duración de entre cuatro horas y
cuatro días, puede acompañarse de náusea, vómitos o diarrea.
7. ¿Cuáles son las pruebas diagnósticas indicadas
para el estudio de la dismenorrea?
No hay estudios específicos, debe descartarse infección pélvi­
ca y, en algunos casos, realizar ultrasonido pélvico.
8. ¿Cuáles son las indicaciones para realizar ultraso­
nido pélvico en una paciente con dismenorrea?
Debe estudiarse con ultrasonido pélvico a pacientes con dis­
menorrea sin respuesta al tratamiento previo, con sospecha de
patología agregada en la exploración física y en adolescentes
en quienes el examen pélvico es imposible.
9. Además del ultrasonido pélvico, ¿qué otros estu­
dios de gabinete se recomienda emplear en el estu­
dio diagnóstico de la dismenorrea?
Resonancia magnética, laparoscopia, histeroscopia e histero­
sonografía. Las indicaciones de estos estudios se muestran en
el cuadro 15-34-1.
TRATAMIENTO
10. ¿Cuál es el tratamiento de elección para la dis­
menorrea primaria?
En la dismenorrea primaria el tratamiento de elección son
los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y anticonceptivos
orales.
1046
CUADRO 15-34-1.
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS Y SU INDICACIÓN
ESTUDIO DIAGNÓSTICO INDICACIÓN
Resonancia magnética Sospecha de malformación genital obstruc­
tiva.
Laparoscopia Falta de respuesta al uso de antiinflamato-
rios no esteroideos o anticonceptivos
orales, con sospecha de dismenorrea
secundaria.
Posibilidad de síndrome adherencia! leve,
enfermedad pélvica inflamatoria o endo­
metriosis que afecten potencialmente la
fertilidad.
Histeroscopia e Útiles en el diagnóstico de pólipos endo­
histerosonografía metriales y leiomiomas submucosos.
11. ¿Cuál es el antiinflamatorio no esteroideo más re­
comendado para el tratamiento de la dismenorrea
leve?
Acetaminofén.
12. ¿Cuál es el tratamiento hormonal recomendado
para pacientes con dismenorrea primaria?
Acetato de medroxiprogesterona.
13. ¿Cuál es el tratamiento no farmacológico indica­
do para pacientes con dismenorrea primaria?
Ejercicio, técnicas de relajación, vitaminas B I y B6 100 mg dia­
rios, vitamina E 500 mg tomada dos días antes y tres días des­
pués de la menstruación.
BIBLIOGRAFÍA
Marjoribanks J, Proctor ML, Farquar C. Fármacos antiinflamatorios no este­
roideos para la dismenorrea primaria. (Revisión Cochrane traducida).
En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 4, 2007. Oxford: Update Sof­
tware Ltd.
Monterrosa CA. Dismenorrea primaria: visión actual. Rev Colomb Obstet
Ginecol. 2001;52( 1):342-354.
Wentz AC. Dismenorrea, síndrome premenstrual y otras alteraciones. Trata­
do de ginecología de Novak. México: Interamericana; 1991.
Guía de Práctica Clínica, diagnóstico y tratamiento de dismenorrea en el pri­
mer, segundo y tercer nivel de atención. México: Secretaría de Salud;
2009.

RESPUESTAS A CASOS CLÍNICOS
CAPÍTULO 15.1
EMBARAZO
CASO CLÍNICO 1
l. D. La presión sanguínea durante el embarazo disminuye
debido al efecto relajante de la progesterona en la musculatu­
ra lisa de las arterias y arteriolas, con un pico entre las 24 y
32 semanas de gestación. Sin embargo, el gasto cardiaco au­
menta debido al íncremento del volumen, latido y frecuencia
cardiaca. El uso de medicamento para incrementar la pre­
sión durante el embarazo está totalmente contraindicado.
2. D. Ningún soplo diastólico durante el embarazo es
considerado normal. Durante el embarazo existen cambios
debido al volumen circulante y al incremento del tamaño
del útero, mismos que propician aumento de la presión ve­
nosa por la compresión de la vena cava inferior, distensión
de las venas del cuello, aumento del tamaño de la silueta
cardiaca en la tele de tórax y desviación del eje a la izquier­
da en un electrocardiograma.
3. A. La gasometría durante el embarazo en una paciente
sin patología muestra una alcalosis respiratoria compensa­
da. Durante el embarazo la frecuencia respiratoria no se
incrementa; sin embargo, la ventilación por minuto aumen­
ta por un incremento de 30 a 40% del volumen tidal (volu­
men que entra y sale durante un minuto).
4. D. La leucorrea del embarazo se debe a un aumento
de las secreciones vaginales y cervicales. La finalidad de esta
secreción es de "mecánicamente" barrer cualquier germen
antes de que llegue al cérvix y, por ende, al feto. No es raro
encontrar leucocitos y otras células, ya que éstos se encuen­
tran en las secreciones como parte del sistema inmune.
CAPÍTULO 15.2
EVALUACIÓN GESTACIONAL
CASO CLÍNICO 2
l. A. Con esta edad, la paciente tiene un riesgo incrementa­
do de tener una cromosomopatía en el producto, así como
diabetes gestacional o preeclampsia.
2. C. La segunda paciente no tiene factores de riesgo por
su edad; sin embargo, su condición socioeconómica puede
provocarle estrés que conlleve a un parto pretérmino o con
bajo peso al nacer.
CASO CLÍNICO 3
A. Movimientos fetales, visualización de un feto por ultraso­
nido y auscultación de la frecuencia cardiaca fetal son da­
tos de certeza del embarazo. El signo de Hegar, se llama a la
percepción de una consistencia uterina blanda respecto de
la del cérvix detectada en la sexta a octava semanas del em-
SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA @
barazo, durante el examen bimanual del útero. Este cambio
en la consistencia del útero puede observarse en algunas
otras condiciones (adenomiosis, por ejemplo) y no es patog­
nomónico de embarazo.
CAPÍTULO 15.3
HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE
CASO CLÍNICO 4
A. Al no presentar modificaciones cervicales y al constatar­
se la presencia de un feto vivo intrauterino, la única respues­
ta posible al caso es amenaza de aborto.
CASO CLÍNICO 5
B. Estamos ante un caso de aborto inevitable. Al presentar
rotura de membranas es inútil cualquier medida para inten­
tar preservar el embarazo, por lo cual, ante la alta probabili­
dad de presentar complicaciones, como infección o trastor­
nos de la coagulación, se prefiere la evacuación y la limpieza
de la cavidad uterina, ya sea farmacológica o instrumentada.
CASO CLÍNICO 6
l. D. En este caso nos encontramos ante la clínica típica de
un embarazo ectópico roto, por lo que el único manejo que
podemos ofrecer a la paciente es el quirúrgico de urgencia.
El manejo médico con metotrexato está indicado cuando el
embarazo ectópico no está roto.
2. A. Lo más habitual es que se sitúe en la trompa de Fa­
lopio, en su porción amputar, seguido de: istmo, fimbrias,
intersticio, ovario y cavidad abdominal.
CASO CLÍNICO 7
l. B. Debe realizarse una monitorización semanal de hCG
en orina hasta su negativización. Posteriormente se inician
controles mensuales durante un año si la mola fue completa
o por seis meses si fue parcial.
2. C. El estadio III corresponde a la presencia de metás­
tasis pulmonares.
CAPÍTULO 15.4
1
HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE
CASO CLÍNICO 8
l. C. El principal factor de riesgo en esta paciente es la pre­
sencia de cicatrices uterínas antiguas por las cesáreas previas
y el legrado. El resto de los factores expuestos no se ha rela­
cionado con la hemorragia por placenta previa.
2. D. La placenta se encuentra implantada a 5 cm del ori­
ficio cervical interno; por tal motivo se clasifica como una
ínserción baja de placenta.
CASO CLÍNICO 9
l. A. El cuadro descrito en el caso clínico representa el cua­
dro típico de presentación del desprendimiento de placenta
1 1047
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
normoinserta, que es una hemorragia transvaginal, de color
rojo vinoso y que se acompaña de dolor abdominal.
2. C. Es importante recordar que un factor desencade­
nante de una abruptio p/acentae son las crisis hipertensivas.
En la paciente mencionada destacan, como datos clínicos,
la presencia de cefalea frontal y acúfenos, que son datos tí­
picos de vasoespasmo. Además, tener también en cuenta que,
de corroborarse las cifras elevadas de presión arterial, el des­
prendimiento de placenta es un criterio de gravedad para su
clasificación.
CAPÍTULO 15.5
DIABETES GESTACIONAL
CASO CLÍNICO 10
l. D. La conducta más adecuada en este caso sería la reali­
zación de una curva de tolerancia con 75 g de glucosa y, con
base en los resultados, normar manejo posterior. Está indi­
cada la curva de tolerancia a la glucosa de la semana 24 a la
28 de gestación en pacientes de riesgo o en toda mujer que
presente una glucemia en ayuno entre 130 y 179 mg/dL.
2. A. Para responder esta pregunta sólo hay que conocer
los valores según el criterio propuesto.
CAPÍTULO 15.6
ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
CASO CLÍNICO 11
C. Recordar que las cifras tensionales por sí solas constitu­
yen un criterio de intensidad de la preeclampsia. En este ca­
so, aun sin contar con resultados de laboratorio, la cifra de
presión arterial medida clasifica a la paciente directamente
como preeclamsia grave.
CASO CLÍNICO 12
D. Por la edad gestacional de la paciente se debe pensar en
una hipertensión crónica, pues recordemos que, por la fisio­
patología de la preeclampsia, ocurre posterior a las 20 se­
manas de gestación. Se deben iniciar antihipertensivos ora­
les, como alfametildopa o hidralazina, para mantener las
cifras tensionales dentro de los rangos de normalidad.
CAPÍTULO 15.7
MECANISMOS DEL PARTO NORMAL
CASO CLÍNICO 13
l. C. En estudios se ha demostrado que realízar una cesárea
urgente tarda de 15 a 30 minutos en pasar a la paciente al
quirófano, administrar la analgesia adecuada, colocar los
campos quirúrgicos y extraer al feto. Por lo anterior, consi­
derando que el feto presenta anormalidades extensas en la
frecuencia cardiaca, tal vez ésta no sea la mejor opción. La
maniobra de Kristeller se encuentra proscrita y en algunos
1048
países, como el Reino Unido, es contra la ley realizarla. Se
asocia a rotura uterina, desprendimiento de placenta y le­
siones al feto. Aplicar un fórceps de salida es una buena
opción, pero antes de realizar un parto instrumentado, si
consideramos que el periné de la paciente es rígido, reali­
zar una episiotomía medio lateral es la mejor opción. Si
esta opción fallara, el fórceps sería la forma adecuada de
proceder.
2. La episiotomía media es más fácil de reparar, más ana­
tómica y se asocia con menos dolor y sangrado en el pos­
operatorio. El problema de este tipo de intervención es su
asociación con laceraciones anorrectales de tercer y cuarto
grados, las cuales pueden dejar secuelas como incontinen­
cia a gases o incontinencia fecal en un porcentaje elevado.
CAPÍTULO 15.8
PARTO DISTÓCICO
CASO CLÍNICO 14
C. En la pregunta 1 de esta sección se exponen los perio­
dos del trabajo de parto. Al iniciar con contracciones y no
tener cambios en el cérvix o salida de líquido amniótico esta
paciente se encuentra apenas en pródromos de trabajo de
parto y esto no requiere de otra intervención si existen datos
de bienestar materno y fetal. Se debe tranquilizar a la pa­
ciente y mencionar que esto no es una distocia; además,
debido a las semanas de gestación es pertinente esperar más
tiempo.
CASO CLÍNICO 15
l. C. Como ya se dijo al revisar los periodos del trabajo de
parto en la pregunta l vemos que una paciente con contrac­
ciones y que ha rebasado la dilatación de 4 cm se encuentra
en primer periodo del trabajo de parto en fase activa.
2. D. En la pregunta 2 de esta sección se exponen todas
las causas de no progresión del trabajo de parto y porque la
respuesta correcta es D.
CASO CLÍNICO 16
E. Considerando que el trazo del MFIP no es tranquiliza­
dor se recomienda una "resolución pronta del embarazo".
En este caso, realizar una cesárea con una presentación tan
avanzada no está recomendado. Un operador experimenta­
do en el uso de fórceps obstétrico o una ventosa (sistema
vacuum) puede extraer al feto de forma rápida y efectiva sin
elevar la morbilidad de la madre o del feto. La presión fún­
dica está contraindicada ya que puede provocar lesiones al
feto o rotura uterina.
CASO CLÍNICO 17
D. Este es un ejemplo clásico de distocia de hombro. Los
factores de riesgo más importantes son el parto prolongado,

requerir uso de oxitocina (conducción del trabajo de parto),
obesidad materna, parto operativo (fórceps o ventosa), ma­
crosomia y ser hijo(a) de madre con diabetes (tipo 2 o ges­
tacional).
CAPÍTULO 15.9
PARTO PRETÉRMINO
CASO CLÍNICO 18
C. El seguimiento si bien está incompleto no es factor de
riesgo para un parto prematuro únicamente, esta conducta
incrementa el riesgo de complicaciones en cualquier emba­
razo. La edad de la paciente tampoco es riesgo para em­
barazo prematuro. Tampoco lo es el antecedente de un
hermano con parálisis cerebral. De los factores de riesgo
comentados en la pregunta 7, el único francamente presen­
te es el antecedente de ser diabética.
CAPÍTULO 15.10
EMBARAZO GEMELAR
CASO CLÍNICO 19
D. Si bien la edad de la paciente así como el antecedente
familiar incrementan el riesgo de embarazos múltiples, el
tener varios embarazos previos no es factor de riesgo. En la
actualidad el factor que más ha provocado embarazos múl­
tiples es el uso de técnicas de reproducción asistida.
CAPÍTULO 15.12
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIÉN NACIDO
CASO CLÍNICO 20
E. La presencia de anticuerpos anti-Lewis no pone en peli­
gro la vida del feto y el control de seguimiento es de rutina.
CASO CLÍNICO 21
l. C. En este caso, suponiendo que la paternidad es compro­
bada, el paso a seguir es la determinación del grupo sanguí­
neo paterno. Si el padre es Rh negativo entonces no está
indicado realizar más estudios. Esto se debe a que el factor
Rhesus es autosómico recesivo, lo cual indica que, si ambos
padres son Rh negativo, el feto es Rh negativo; por ello no
se puede afectar por los anticuerpos anti-O.
2. D. La prevalencia de Rh negativo en el país vasco es la
más alta del mundo (30 a 35%).
CASO CLÍNICO 22
A. La eritropoyesis inicia en el primer trimestre en el saco
vitelino (12 a 50 días de edad), por lo cual existe el poten­
cial riesgo de aloinmunización. La dosis en el primer tri­
mestre se sugiere que sea de 50 µg si sólo existe sangrado,
pero si se presenta un aborto o procedimiento quirúrgico
(curetaje, salpingectomía por embarazo ectópico) se reco­
mienda una dosis completa de 300 µg dentro de las primeras
72 horas del episodio de sangrado.
SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA @
CAPÍTULO 15.17
COMPLICACIONES INFECCIOSAS DEL EMBARAZO
CASO CLÍNICO 23
A. El antecedente de una vacunación con BCG no contrain­
dica la prueba de PPD y, si es positiva, posteriormente debe
acompañarse de una telerradiografía de tórax para descar­
tar TB pulmonar activa. Las pruebas de esputo tienen una
sensibilidad baja y usualmente aquellas pacientes que son
sintomáticas con un PPD positivo son tratadas.
CASO CLÍNICO 24
C. La mayor parte de los casos de infección vertical por ci­
tomegalovirus ocurre en casos primarios.
Cuarenta por ciento de las pacientes que tienen una in­
fección primaria transmiten el virus a sus fetos. De éstos,
entre 10 y 15% serán asintomáticos, 20% morirán y 90% de
los sobrevivientes presentarán secuelas. El riesgo de trans­
misión vertical por este virus es de 36% en el primer trimes­
tre, 44% en el segundo y 77% en el tercero, pero las compli­
caciones suelen ser más intensas cuando el feto se infecta en
el primer trimestre.
El uso de serología, como el perfil TORCH, puede orien­
tar pero no diagnosticar una transmisión vertical. Los títu­
los de IgM no sirven para discriminar entre una primoinfec­
ción y una infección recurrente en esta patología. La prueba
de avidez de IgG puede ser útil para diferenciar si es una in­
fección primaria o no; sin embargo, la PCR (prueba de reac­
ción en cadena de polimerasa) en líquido amniótico después
de la semana 19 es el estándar de oro.
CASO CLÍNICO 25
B. El parvovirus B19 o la quinta enfermedad es una de las
causas más importantes y comunes de polihidramnios. En
general esta enfermedad ocurre en la infancia. Una erup­
ción facial denominada signo de la cachetada aparece dos
semanas después de la inoculación.
1
CASO CLÍNICO 26
D. Si bien elaborar una historia detallada de contacto de
otras enfermedades de transmisión sexual es relevante y de­
be realizarse de forma rutinaria en todo control prenatal, el
VDRL ( Venereal Disease Research Laboratory) y la RPR (Ra­
pid Plasma Reagin) son pruebas no específicas de treponema
pero son fáciles, rápidas y baratas de tamizaje de población.
Cualquier paciente con una prueba positiva de VDRL o de
RPR debe someterse a una prueba confirmatoria.
CASO CLÍNICO 27
E. La hepatitis C es el patógeno parenteral más común en
Estados Unidos y otros países desarrollados, con cerca de
2% de población seropositiva.
1 1049
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
D. En este caso la paciente tiene el antígeno de superficie de
hepatitis B positivo. Es crucial conocer el estado de este an­
tígeno ya que indica si existe infección o no. El antígeno he­
patitis C o "core" (centro) es positivo, lo cual habla de expo­
sición al virus pero con IgM anti-hepatitis B negativo, lo cual
habla de una infección no reciente. Por último tiene antiHBS
negativo, lo cual se traduce en que no existe inmunidad.
CASO CLÍNICO 29
A. En el embarazo se prefieren vacunas que no sean de or­
ganismos vivos atenuados; en términos generales, se pre­
fieren las hepatitis A, B y DPT bajo la condición que sean
acelulares o de porciones celulares para disminuir el riesgo
de transmisión por vacuna.
CASO CLÍNICO 30
l. C. Debido a que los fetos prematuros son altamente sen­
sibles a la infección por GBS, varias sociedades médicas en
el mundo recomiendan el uso de cultivos de GBS durante el
embarazo y tratamiento oportuno intraparto, si el cultivo es
positivo o bien si el feto es pretérmino, se encuentra en tra­
bajo de parto y no existen cultivos disponibles. Tener un
cultivo positivo en el embarazo previo no es indicación de
profilaxis con antibióticos, salvo que el neonato haya expe­
rimentado enfermedad invasiva.
2. D. Se elige el antibiótico de espectro más reducido,
además de que el GBS es altamente sensible a este medica­
mento. Si la paciente es alérgica, se realiza antibiograma pa­
ra clindamicina, o bien, si no se tiene la información sobre la
sensibilidad, la vancomicina es el medicamento de elección.
3. A. Esta paciente no requiere profilaxis intraparto, ya
que el feto es de término y, aunque se desconoce el estado
del GBS debido a que carece de cultivos positivos o factores
de riesgo, la profilaxis no se realiza.
4. E. La paciente cuenta con rotura de membranas por
más de 18 horas, motivo por el cual se decide iniciar con
antibióticos intravenosos (penicilina) para prevención del
grupo B del estreptococo.
CASO CLÍNICO 31
C. La presencia de L. monocytogenes indica una infección
intraamniótica y suele asociarse con diseminación hemató­
gena, lo cual concuerda con el examen que revela membra­
nas íntegras, debido a la barrera placentaria y a que, una vez
establecida la infección intraamniótica, los antibióticos no
pueden ser la piedra angular del tratamiento. En este caso la
resolución del embarazo es lo más indicado, sobre todo por
vía del parto natural.
CASO CLÍNICO 32
C. Todas aquellas pacientes que tienen el antecedente de
una infección por herpes genital tienen que someterse a una
revisión instrumental en sus últimas semanas de gestación y
1050
al momento de ser admitidas a la sala de partos en busca de
lesiones herpéticas. El riesgo de tener un infante afectado
por herpes en pacientes con antecedente de esta infección y
sin lesiones es de dos por cada 10 000 nacimientos.
CAPÍTULO 15.18
VIH Y EMBARAZO
CASO CLÍNICO 33
B. A todas las pacientes embarazadas en la primera consul­
ta prenatal. A las pacientes con elevado riesgo de contraer
la enfermedad durante el embarazo, como sexoservidoras,
con pareja con VIH, con uso de drogas intravenosas y que
vivan en una zona de alto riesgo es recomendable realizarles
una prueba adicional en el tercer trimestre.
CASO CLÍNICO 34
C. Se prefiere que en pacientes con carga viral baja o menor
a 1 000 copias RNA/mL la vía de nacimiento sea por parto
vaginal. La zidovudina intravenosa se comienza a 2 mg/kg
de peso en una hora y se mantiene una infusión de 1 mg/
kg por hora durante todo el trabajo de parto, hasta el naci­
miento. Se prefiere no romper las membranas amnióticas,
no realizar episiotomia rutinaria (disminuir sangrado) y evi­
tar el uso de fórceps o sistema de vacuum para la extracción
del feto. El uso de retrovirales orales durante el trabajo de
parto es de segunda linea y sólo está indicado cuando no se
tiene acceso intravenoso (600 mg orales de inicio y 300 mg
cada tres horas hasta el nacimiento).
CAPÍTULO 15.19
CICLO GENITAL FEMENINO
CASO CLÍNICO 35
C. Los análogos de la GnRH están indicados en el trata­
miento preoperatorio de la miomatosis uterina, ya que pro­
ducen un estado de hipogonadismo hipogonadotropo, dis­
minuyen los niveles de estradiol, logran la disminución de la
miomatosis después de tres a seis meses de tratamiento y
disminuyen los síntomas.
CAPÍTULO 15.20
AMENORREAS
CASO CLÍNICO 36
C. La disgenesia gonadal pura es consecuencia de la falla en
el desarrollo gonadal o una resistencia a la estimulación por
gonadotropinas. El cariotipo es normal, la talla es normal y
las alteraciones hormonales muestran FHS y LH aumenta­
das y estradiol disminuido.
CASO CLÍNICO 37
C. La insuficiencia ovárica se presenta en mujeres menores
de 40 años de edad y se manifiesta con irregularidades mens­
truales, amenorrea de cuatro meses o más, anovulación, in-
CAPÍTULO 15.21
SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO
CASO CLÍNICO 38
B. El caso que se expone muestra el cuadro clínico clásico
de una paciente con diagnóstico de síndrome de ovario po­
liquístico.
CASO CLÍNICO 39
D. La disminución del peso corporal constituye la primera
opción terapéutica en pacientes obesas con síndrome de ova­
rio poliquístico, debido a que reduce el nivel de andrógenos
e insulina y restaura la función ovárica.
CAPÍTULO 15.22
CONTROL DE FERTILIDAD
CASO CLÍNICO 40
D. El antecedente de trombosis venosa es una contraindica­
ción absoluta para el uso de anticoncepción hormonal debi­
do a que eleva el riesgo relativo de tromboembolismo veno­
so, ya que induce la elevación de los factores I, II, VII, IX, X
y plasminógeno.
CASO CLÍNICO 41
B. Por el antecedente de asma, esta paciente tiene por diag­
nostico hipersensibilidad al látex, la cual se caracteriza por
presentar eccema agudo, que es el ilustrado en el caso, o
eccema crónico, donde predominan más las lesiones hiper­
queratósicas, o eccema subagudo, que combina aspectos de
ambas presentaciones clínicas.
CAPÍTULO 15.23
ESTERILIDAD O INFERTILIDAD
CASO CLÍNICO 42
B. La infertilidad se define como un año de relaciones se­
xuales sin conseguir un embarazo, parte de la evaluación
de infertilidad es descartar las patologías que pudieran ge­
nerarla, hasta el 40% de las pacientes puede tener disfun­
ción ovulatoria, otro 40% puede tener disfunción tubaria o
uterina, por lo que son las primeras causas en ser descar­
tadas.
CAPÍTULO 15.24
ENDOMETRIOSIS
CASO CLÍNICO 44
D. El ultrasonido vaginal es el estudio de gabinete que se
recomienda realizar en la evaluación de las pacientes con
sospecha de endometriosis.
CAPÍTULO 15.25
HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMALES
CASO CLÍNICO 45
B. Los ciclos anovulatorios son la causa más frecuente de he­
morragia uterina disfuncional en pacientes que se encuentran
en los extremos de la vida reproductiva; en el caso mencio­
nado, después de la menarca.
CASO CLÍNICO 46
C. Se debe realizar biopsia endometrial debido a los facto­
res de riesgo para cáncer de endometrio que presenta la pa­
ciente: grosor del endometrio revelado por el ultrasonido,
edad mayor de 40 años y obesidad.
CAPÍTULO 15.26
INFECCIONES GENITALES
CASO CLÍNICO 47
C. El tratamiento de primera elección para la vaginitis bac­
teriana es el metronidazol 500 mg por vía oral, dos veces al
día durante siete días. La clindamicina es el tratamiento al­
ternativo; el rniconazol y la nistatina son el tratamiento de
elección en las infecciones por Candida sp.
CASO CLÍNICO 48
B. Las indicaciones para iniciar tratamiento antibiótico em­
pírico en pacientes con sospecha de enfermedad pélvica
inflamatoria son: edad menor 24 años con vida sexual acti­
va, riesgo de enfermedades de transmisión sexual, dolor pél­
vico sin otra causa que pueda ser identificada y con uno o
más criterios en el examen pélvico: dolor a la movilización
del cérvix, dolor uterino o dolor anexial.
CAPÍTULO 15.27
PROLAPSO GENITAL E INCONTINENCIA URINARIA
CASO CLÍNICO 49
E. Incontinencia de esfuerzo, ya que el escape de orina se
ocasiona sólo al esfuerzo, sin presentar ningún tipo de pro­
lapso.
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
médicos al igual de deseos de embarazo a corto plazo es la
colocación de un pesario.
CAPÍTULO 15.28
ENFERMEDADES VULVARES Y VAGINALES
CASO CLÍNICO 51
C. El tratamiento de la enfermedad de Paget es exclusiva­
mente quirúrgico y consiste en la resección amplia si la le­
sión es solitaria, hemivulvectomía si es unilateral y vulvecto­
mía simple si es bilateral. La vulvectomía simple no es eficaz
debido a que suelen identificarse células de Paget en las es­
tructuras anexas de la epidermis a una profundidad máxima
de 0.5 cm.
CASO CLÍNICO 52
D. El carcinoma de células escamosas invasor representa
más de 90% de los tumores malignos vulvares. El queratini­
zante es la variedad más frecuente y se caracteriza por un
patrón bien diferenciado y altamente queratinizado.
CAPÍTULO 15.29
PATOLOGÍA DEL CUELLO
CASO CLÍNICO 53
C. El hallazgo de eversión del epitelio glandular fuera de su
posición primaria o ectropión se considera normal en pa­
cientes de edad reproductiva a causa de un pico de activi­
dad estrogénica, tal como ocurre en la pubertad, embarazo,
uso de anticonceptivos hormonales, laceración cervical des­
pués del parto y otros posibles acontecimientos traumáticos.
Por ende en esta paciente se recomienda vigilancia anual a
partir de este momento.
CASO CLÍNICO 54
B. Los pólipos cervicales son consecuencia de la hiperpla­
sia focal del epitelio endocervical. A menudo se observan
en mujeres multigrávidas; la mayoría son asintomáticos,
aunque pueden asociarse a leucorrea o hemorragia inter­
menstrual o poscoital. Se identifican con facilidad durante
la inspección y la colposcopia. Tras la aplicación de ácido
acético, la superficie adopta el aspecto de racimo de uvas, si
está recubierta de epitelio columnar, y no se tiñe con Lugol.
CAPÍTULO 15.30
PATOLOGÍA UTERINA
CASO CLÍNICO 55
A. El tratamiento definitivo de la hiperplasia endometrial
atípica es el quirúrgico, ya que esta patología es considera­
da como un precursor del adenocarcinoma de endometrio.
Dado que es dependiente de influencia hormonal, la histe­
rectomía total con salpingooforectomía bilateral se reco­
mienda como tratamiento de elección para mujeres posme­
nopáusicas.
1052
CASO CLÍNICO 56
D. El síndrome de Lynch tipo II o carcinoma colorrectal he­
reditario no asociado a poliposis es un síndrome con patrón
de herencia autosómico dominante que se asocia con cáncer
colorrectal de diagnóstico antes de los 50 años y con otras
neoplasias, principalmente en estómago, páncreas, colon, en­
dometrio, riñón, ovario y piel.
CAPÍTULO 15.31
PATOLOGÍA TUMORAL DE OVARIO
CASO CLÍNICO 57
D. El manejo inicial de primera elección en el estadio N es la
citorreducción quirúrgica primaria, seguida de quimioterapia
sistémica; sin embargo, cuando la citorreducción no se con­
sidera factible, como en el caso expuesto, la alternativa es la
quimioterapia y la citorreducción quirúrgica será posterior.
CASO CLÍNICO 58
A. Los factores protectores de cáncer de ovario son: multi­
paridad, síndrome de ovarios poliquísticos, anticonceptivos
hormonales, histerectomía y ligadura de trompas.
CAPÍTULO 15.32
PATOLOGÍA MAMARIA
CASO CLÍNICO 59
B. El ultrasonido mamario es el estudio de elección en mu­
jeres menores de 35 años para la evaluación clínica de la pa­
tología mamaria.
CASO CLÍNICO 60
B. El papiloma intraductal es la causa más frecuente de des­
carga patológica del pezón, generalmente sanguínea. Puede
localizarse en grandes o pequeños conductos y dentro del
lumen ductal.
CAPÍTULO 15.33
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
CASO CLÍNICO 61
C. La terapia hormonal es el tratamiento de primera opción
para el control de los síntomas vasomotores y atrofia uroge­
nital del climaterio. Se recomienda la terapia combinada
(estrógenos y progesterona) cuando existe riesgo de hiper­
plasia o cáncer de endometrio, situación ausente en la pa­
ciente debido al procedimiento quirúrgico, por lo cual está
indicada la sustitución hormonal con estrógenos exclusiva­
mente.
CASO CLÍNICO 62
C. En esta paciente está indicado el alendronato aun sin
necesidad de densitometría, ya que es una paciente que a
su edad tiene grandes probabilidades de cursar con osteo-

porosis y además presenta como antecedente una fractura
previa.
CAPÍTULO 15.34
SÍNDROME PREMENSTRUAL Y DISMENORREA
CASO CLÍNICO 63
l. C. No se cuenta con estudios de laboratorio o gabinete
específicos de dismenorrea primaria; en este caso, la pacien-
SECCIÓN 15 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (i)
te tiene vida sexual activa, por lo cual está indicado descar­
tar infección pélvica, en particular Chlamydia y gonorrea.
2. B. A las mujeres con dismenorrea primaria se les puede
ofrecer tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos
de primera intención; de ellos, el más recomendado es el
acetaminofén por ser un analgésico con efecto débil como
inhibidor de la ciclooxigenasa, produce analgesia, aumenta
el umbral de dolor y tiene buena tolerancia gastrointestinal.
1 1053