Elaborada por el Mg. JOSÉ EDUARDO AYALA TANDAZO-PIURA-ayalapiura@gmail.

com-951431220

FOTOGRAFÍA
DEL
ALUMNO(A)
Ficha Bioantropométrica 2020
I. DATOS INFORMATIVOS: I.E……………………………………………………… ............................................................................................... .

1.1. Apellidos y nombres: ____________________________________________________

1.2.Año de estudios: _____________Sección: ___________________________________
1.3.Grupo sanguíneo: ________________________Fecha de nacimiento: ____ ____ ___
1.4. Lugar de nacimiento: ____________________________________________________

II. DATOS BIOMETRICOS APLICADOS POR EL DOCENTE DE EDUCACIÓN FÍSICA.

Fecha IMC: Fecha IMC:
MEDIDAS entrada: EDADES PULSACIONES PULSACIONES
Nivel salida: Nivel POR MINUTO DEL
MORFOLOGICAS ESTUDIANTE
PESO 5-6 AÑOS 75-115 Entrada:
EDAD 7-9 AÑOS 70-110 Salida:
TALLA 2 TALLA 10 A MÁS 60-100 Diferencia:

TALLA
Fecha entrada: Fecha salida:
PERIMETRO TORAXICO PERIMETRO ABDOMINAL
INSPIRACION Fecha entrada: Fecha de salida:
ESPIRACION
ELAST. TORAXICA

III. MEDIDA FUNCIONAL CARDIOVASCULAR APLICADO AL ALUMNO SI SE ENCUENTRA APTO.

FUNCION CARDIOVASCULAR: Fecha inicial: Fecha salida:
TEST DE RUFFIER
Fórmula: P1 P2 P3 P1 P2 P3
Coeficiente = 4 (P1+P2+P3)
– 200 / 10 Condición o nivel: Condición o nivel:

IV. DATOS MEDICOS INFORMADOS POR EL PADRE O MADRE DEL ALUMNO.

Desviación de la columna
Deformación de los pies
Dolencias
Operaciones
Audición
Visión

V. OTRAS DOLENCIAS O ENFERMEDADES QUE TENGA SU MENOR HIJO(A) .:………………………………………………………………………….……………….

……………………………………………………………………………………………………………………………….………

DECLARACIÓN JURADA DEL PADRE, MADRE O APODERADO:

Yo……………………………………………….………….. Con DNI N°……………. DECLARO

BAJO JURAMENTO, que los datos MÉDICOS Y OTRAS DOLENCIAS O
ENFERMEDADES que detallo, son VERDADEROS y ASUMO toda la
responsabilidad, Sí mi menor hijo(a) realiza actividades físicas y …………………………………………………
Deportivas, perjudicando su salud, debido a datos OBVIADOS en este FIRMA Y HUELLA DACTILAR DEL PPFF o MMFF
documento. En la ciudad de……………. A los……días del mes NOMBRE:
de……………….del año 2019. Firmo al lado derecho: DNI N°: