ANEXO 02

FICHA DE INSCRIPCIÓN
Bienvenido/a

A los Talleres, Deseamos que tu permanencia de tu menor hijo o hija se convierta en una
oportunidad para aprender y fomentar la práctica de actividades físicas que te permitan generar
hábitos de vida saludable.

Al realizar la inscripción en el taller se asumen los siguientes compromisos: Puntualidad en la

asistencia al Taller, respeto y tolerancia con el otro.

La información que pongas en la presente ficha de inscripción tiene carácter de Declaración Jurada.
La omisión o falsedad de la información será de entera responsabilidad del firmante. (Adjuntar
DNI - opcional)

I.- Datos Personales del Alumno o alumna

Apellido Paterno: Apellido Matern o:

Nombre(s):

Tipo de Documento de Identidad: DNI ( ) Carné de Extranjería ( )

Número de Documento: Sexo: M ( )F( )

Fecha de nacimiento: Edad:

Dirección

¿Presenta alguna discapacidad? Sí ( ) No ( )

Discapacidad sensorial ( ) Discapacidad motriz ( ) Discapacidad intelectual ( )

Especifique el tipo de discapacidad:

¿Está asegurado? Sí ( ) No ( )

Tipo de seguro: Seguro Social ( ) SIS ( ) EPS ( )

N° de Seguro:

*En caso no esté asegurado recomiende a los PPFF o apoderado que gestione el seguro del participan

II.- DATOS DE LOS PADRES/ APODERADOS:

Nombre de la madre: Teléfono:

Nombre del padre: Teléfono:

Nombre del apoderado: Teléfono:

Familiar en caso de emergencia: Teléfono:

 III.- Datos Escolares

Nombre de la I.E. de procedencia: Teléfono:

Dirección:
Región:UGEL:Distrito:

IV.- Datos de salud y actividad física

¿Tiene algún impedimento para realizar actividad física? SI ( ) NO ( )
¿Tiene algún tipo de enfermedad cardiaca? SI ( ) NO ( )
¿Ha tenido algún tipo de lesión ósea? SI ( ) NO ( )
¿De qué tipo? _______ _ _ _ _ __
¿Ha tenido algún tipo de lesión muscular? SI ( ) NO ( )
¿De qué tipo? _______ _ _ _ _ __
¿Sufre de alguna dolencia o enfermedad crónica? SI ( ) NO ( )
¿De qué tipo? _______ _ _ _ _ __
¿Sufre de alergias? SI ( ) NO ( )
Especifique: ___ _ _ _ _ _ _ __
¿Toma alguna medicación o sigue tratamiento médico? SI ( ) NO ( )
Especifique: ___ _ _ _ _ _ _ _
¿Alguna otra información que desee consignar?
__________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
¿Práctica alguna actividad deportiva con regularidad? SI ( ) NO ( )
Especifique: ___ _ _ _ _ _ _ __
¿Pertenece a algún club deportivo? SI ( ) NO ( )
Especifique: __ ____________________________

V.- HORARIO DE TRABAJO QUE SE VA A REALIZAR CON LOS ESTUDIANTES

Fecha de inicio: lunes 24 de abril del 2023

Con la firma de esta ficha de inscripción por parte de la madre, padre o apoderado se autoriza la
participación del estudiante en los Talleres Deportivos y Recreativos.

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Firma del padre / apoderado