Elaborada por el Prof.

Julio César Avila Pingo

FOTOGRAFÍA

2022 DEL
ALUMNO(A)

I.

1.1. Apellidos y nombres: ____________________________________________________

1 1.2.Año de estudios: _____________Sección: ___________________________________
1.3.Grupo sanguíneo: ________________________Fecha de nacimiento: ____ ____ ___
1.4. Lugar de nacimiento: ____________________________________________________

2 II.

Fecha IMC: Fecha IMC:

Medidas entrada:
EDADES PULSACIONES PULSACIONES
Nivel salida: Nivel POR MINUTO DEL
morfológicas ESTUDIANTE
PESO 5-6 AÑOS 75-115 Entrada:

EDAD 7-9 AÑOS 70-110 Salida:

2 TALLA 10 A MÁS 60-100 Diferencia:

TALLA

Fecha entrada: Fecha salida:

Perímetro torácico Perímetro abdominal
4 Inspiración Fecha entrada: Fecha de salida:
5
Espiración
Elasticidad torácica

6 III.
Función cardiovascular: TEST DE Fecha inicial: Fecha salida:
RUFFIER
Fórmula: P1 P2 P3 P1 P2 P3
Coeficiente = 4 (P1+P2+P3)
– 200 / 10
7 Condición o nivel: Condición o nivel:

IV.

Desviación de la columna
Deformación de los pies
Dolencias
Operaciones
Audición
Visión

V.

9 DECLARACIÓN JURADA DEL PADRE, MADRE O APODERADO:

Yo……………………………………………….………….. con DNI N°…………….

DECLARO BAJO JURAMENTO, que los datos MÉDICOS Y OTRAS
DOLENCIAS O ENFERMEDADES que detallo, son VERDADEROS y
ASUMO toda la responsabilidad, Sí mi menor hijo(a) realiza …………………………………………………
actividades físicas y Deportivas, perjudicando su salud, debido a FIRMA Y HUELLA DACTILAR DEL PPFF o MMFF
datos OMITIDOS en este documento. En la ciudad de……………. A
NOMBRE:
los……días del mes de……………….del año 2022. Firmo al lado
DNI N°:
derecho:
Elaborada por el Prof. Julio César Avila Pingo

Tienes que llenar los datos informativos de tu menor

1 hijo(a), ya que es muy importante para nuestra área.

Sólo si tienes balanza; colocas, resultados de Talla y Peso en fecha de

entrada y aplicas la fórmula de IMC, Sino tienes balanza, solo te Tallas con

2 una cinta métrica y al regreso a clases completamos este punto.

Puedes controlarle a tu hijo(a) con los dedos de la imagen,

ya que, el dedo pulgar, tiene pulsación y puede interferir en
3 el resultado. Anotas el resultado en el cuadrito.

5
Se realiza la toma en inspiración y
4 luego en expiración con un
centímetro, luego se restan ambos
resultados, para conocer su perímetro
torácico, lo cual nos ayuda a conocer
la capacidad respiratoria que tiene
cada estudiante.

P1 P2 P3
6

..

Se toma el pulso en reposo antes Realizar 30 flexoextensiones Se toma otra vez el pulso Se toma otra vez el pulso un
de comenzar el ejercicio, completas de rodillas inmediatamente terminadas las minuto después de la última
durante 15 segundos. durante 45 segundos. flexoextensiones. (15 Segundos) toma, durante 15 segundos

Con los datos obtenidos. Colocas los resultados Condición o

de las 3 medidas de pulso, en el cuadro y nivel
reemplazas la formula y así obtienes la cardiovascular
condición en que te encuentras.

En esta parte, es importante que se responda

8
En esta parte, si presenta alguna otra dolencia o
7 con sinceridad, si el niño tiene alguno de los
enfermedad, que no está prevista en el cuadro
aspectos previstos en el cuadro.
anterior, si no es así, no hay problema.

9 .