Elaborada por el Mg. JOSÉ EDUARDO AYALA TANDAZO-PIURA-ayalapiura@gmail.

com-951431220

2021 FOTOGRAFÍA
DEL
ALUMNO(A)

I.

1.1. ApellidoS y nombRES: ____Karen Cruzado Rodriguez________________________________________________

1 1.2.Año de ESTUdioS: _____5to________Sección: _b__________________________________
1.3.GRUpo SangUÍNeo: ______O+__________________Fecha de nacimiento: _07___ 06____ 1993___
1.4. LUGar de nacimiento: ___Chimbote_________________________________________________

2 II.
MedidaS Fecha
entrada:
IMC: Fecha IMC:
SAlida: EDADES PULSACIONES PULSACIONES
Nivel Nivel POR DEL
morfológicaS MINUTO ESTUDIAN
TE
PESO
58kg 57 5-6 75-115 Entrada:
EDAD AÑOS
19.3 80
TALLA 2 TALLA 1,50 cm 7-9 70-110 Salida:
TALL A Fecha entrada: Fecha Salida:
P erímetro torácico80 Perímetro abdominal
4 75
INSpiración
ESpiración
90 80 Fecha entrada: Fecha de Salida:
5
120 110
ElaSticidad torácica 20 20

6 III.
FUNción cardiovaScULar: TEST Fecha inicial: Fecha Salida:
DE RUFFIER
FórmULa: P P2 P P P P
1 3 1 2 3
Coeficiente = 4 15 2O
2O
(P1+P2+P3)
7 – 200 / 10 Condición o nivel: Condición o nivel:
IV.

DESviación de la colUMna NO
Deformación de loS piES NO
DolenciaS NO
OperacionES SI
AUDición NO
ViSión NO

V.

9
DECLARACIÓN JURADA DEL PADRE, MADRE O APODERADO:

Yo…MARIA RODRIGUEZ ROQUE…………………………………………….………….. con DNI N°……71063128……….

DECLARO BAJO JURAMENTO, que los datos MÉDICOS Y OTRAS
DOLENCIAS O ENFERMEDADES que detallo, son VERDADEROS y
ASUMO toda la responsabilidad, Sí mi menor hijo(a) realiza actividades físicas
y Deportivas, perjudicando su salud, debido a datos OMITIDOS en este …………………………………………………
documento. En la ciudad de CHIMBOTE.......................................A FIRMA Y HUELLA DACTILAR DEL PPFF o MMFF
5 días del mes de JUNIO del año 2021. Firmo al lado derecho: NOMBRE:
DNI N°:
Elaborada por el Mg. JOSÉ EDUARDO AYALA TANDAZO-PIURA-ayalapiura@gmail.com-951431220

Tienes que llenar los datos informativos de tu menor hijo(a), ya

1 que es muy importante para nuestra área.

Sólo si tienes balanza; colocas, resultados de Talla y Peso en fecha de entrada y

aplicas la fórmula de IMC, Sino tienes balanza, solo te Tallas con una cinta
métrica y al regreso a clases completamos este punto.
2
Puedes controlarle a tu hijo(a) con los dedos de la imagen, ya
que, el dedo pulgar, tiene pulsación y puede interferir en el
3 resultado. Anotas el resultado en el cuadrito.

Se realiza la toma en inspiración y luego

4
en expiración con un centímetro, luego se
restan ambos resultados, para conocer su 5
perímetro torácico, lo cual nos ayuda a
conocer la capacidad respiratoria que
tiene cada estudiante.

P P2 P3
6 1

..

Realizar 30 flexoextensiones Se toma otra vez el pulso Se toma otra vez el pulso un
Se toma el pulso en reposo antes
completas de rodillas inmediatamente terminadas las minuto después de la última
decomenzarelejercicio, durante 15 segundos. toma, durante 15 segundos
durante 45 segundos. flexoextensiones. (15 Segundos)

Con los datosobtenidos. Colocaslosresultados de

las 3 medidas de pulso, en el cuadro y reemplazas Condición o
la formula y así obtienes la nivel
condiciónenqueteencuentras. cardiovascular

En esta parte, es importante que se responda con

sinceridad, si el niño tiene alguno de los aspectos En esta parte, si presenta alguna otra dolencia o

7 previstos en el cuadro.
8 enfermedad, que no está prevista en el cuadro anterior,
si no es así, no hay problema.

.
9