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UST-CONCEPCION
CASO CLNICO
Introduccin
Valoracin
I. FACTORES PERMANENTES:
a) Antecedentes personales:
Nombre: Basilio S. H.
Edad: 66 aos
Sexo: masculino
Alergias: No
a.1 En caso de persona institucionalizada/hospitalizada, agregar:
ao 2013 y operacin de
Regimen cero
Reposo relativo
S. glucosalino 2.000cc + 1gr. De metonidazol c/ 500cc
Ceptriaxona 2gr. Al dia e.v
Metomidazol 500 mg. c/8 hrs. e.v.
Ranitidina 50 mg. c/8 hrs. e.v.
Clexane 40 mg. al dia sc.
Ecoabdominal
T.A.C. 27-04-2015
4
Reposo relativo
Regimen liviano
Oxigeno ambiental
Ceftriaxona 2gr./ dia E.V. (antibitico)
Metronodazol 500 mg. c/8hrs. E.V. (antibitico)
Ranitidina 300 mg V.O. ( Antiulceroso)
Clexane 40 mg. / dia S.C. ( antitrombotico)
Dipirona 1gr. E.V. SOS. ( analgesico, antipiretico, antiespasmodico)
Se solicita una Colangio Resonancia Magnetica.
Estado Nutricional:
Constitucin: Ectomorfica.
Panculo adiposo: Sin concentraciones de panculos adiposos.
Talla: 1,62 cms.
Peso: 62 k.
I.M.C.: 23,6 normal
Permetro de cintura: 87 cms. Sin riesgo cardiovascular.
Regimen: Liviano
Signos Vitales:
P.A.: 120/90 mmhg Normotenso.
P.DIF.: 30 mmhg
Normal
P.A.M.: 100 mmhg. (Normal)
T: 36,2 C. axilar. (Afebril)
Frecuencia cardiaca: Radial 53 p.p.m. normocardico, regular, lleno,
simtrico.
Frecuencia respiratoria: 18 r.p.pm. eupneico.
Saturacin: 95% FIO2 21% (normal)
E.N.A.: 0/10 (Sin dolor)
Piel y anexos:
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Piel: Hidratada, tibia al tacto, turgor y elasticidad conservada. Ictericia (+) Sin
prurito o lesiones secundarias a rascado.
Mucosas: Hidratadas y rosadas.
Uas: Sin engrosamiento y sin pigmentacin.
Llene capilar: Menor a 2 segundos, normal.
Pelo: Cabello fino, suave e hidratado, negro, con buena implantacin y
distribucin, limpio, sin presencia de parsitos, sin descamacin.
Cabeza
Inspeccin
Tamao: Normoceflico
Pelo
Distribucin: Uniforme, en todo el cuero cabelludo.
Color: negro.
Hidratacin: Hidratado.
Higiene: Limpio, sin presencia de parsitos
Descamacin: Sin descamacin.
Infeccin: Sin infeccin.
Palpacin
Inflamacin: Sin inflamacin
Dolor: Sin dolor
Masas: Sin presencia de masas o protuberancias.
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Cara
Inspeccin
Forma: Redondeada
Pliegues de la frente: Simtricos.
Movimientos: Simtricos y conservados.
Lesiones: Indemne.
Palpacin
Masas: Sin presencia de masas.
Senos: No se palpa inflamacin en senos frontales, esfenoidales y maxilares.
Dolor: Sin dolor
Cara
Inspeccin
Cejas: Simtricas, gruesas, alineadas.
Ojos
Inspeccin
Parpados: Sin inflamacin, simetra en apertura y cierre, reflejo palpebral (+)
Pestanas: Distribucin simtrica y uniforme.
Escleras: Ictericia (+), sin vascularizacin.
Conjuntivas: Rosadas e hidratadas.
Corneas: Transparentes, sin opacidad.
Iris: Caf claro.
Pupilas: Redondas, isocoricas, RFM (+).
Movimientos oculares: Conservados y simtricos.
Agudeza visual: Disminuida de forma bilateral, paciente refiere ver con dificultad
objetos desde lejos y no usar lentes pticos.
Alineacin: Alineados.
Nariz: Simtrica, Tabique nasal alineado, permeable, mucosas hidratadas e
indemne.
Boca
Inspeccin
Labios: Rosados, hidratados, indemnes, simtricos.
Mucosas: Rosadas, hidratadas, sin lesiones.
Encas: Rosadas, indemnes, sin erupcin, sin retraccin.
Paladar: Indemne.
Amgdalas y vula: Indemnes, tamao normal.
Lengua: Hidratada, rosada, movilidad conservada, en posicin central.
Tamao: Normoglosia.
Glndulas salivales: Sin inflamacin, sin enrojecimiento.
Dientes: 20 piezas dentales, 8 incisivos, 4 caninos, 4 premolares, 4 molares,
tapaduras en molares y premolares superiores.
Saliva: Sin sialorrea
Olfaccin
Boca:
Hlito: Sin halitosis.
Pabelln auricular
Inspeccin
Implantacin: Simtrica.
Color: ictricia (+).
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Forma: Simtricas.
Tamao: Normota.
Integridad: Indemne.
Higiene: Limpias.
Palpacin de pabelln auricular: Sin sensibilidad, movilidad conservada, tibia al
tacto.
Canal auditivo
Inspeccin
Secreciones: sin secreciones.
Higiene: Limpio.
Capacidad auditiva: Disminuida de forma bilateral, paciente refiere escuchar con
menor intensidad que hace un par de aos.
Cuello
Inspeccin
Simetra: simetra del esternocleidomastoideo.
Distensin yugular: Yugulares planas.
Movilidad: Conservada, sin dolor en movimientos de rotacin, extensin y flexin.
Palpacin
Masas: Sin presencia de masas.
Cadena ganglionar: Sin adenopatas.
Trquea: Alineada en la lnea media, se palpan anillos cartilaginosos, conservados
e indemnes.
Pulso carotideo: 54 p.p.m. lleno, regular, simtrico.
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Glndula tiroides
Inspeccin
Tamao: Normal.
Simetra: Simtrica.
Sensibilidad: Indolora.
Ndulos: Sin presencia de ndulos.
Masas: Sin presencia de masas.
Trax
Inspeccin
Forma: Cnica.
Simetra: Simetra de la parrilla costal.
Movilidad: Conservada.
Estado de la piel: Indemne, presencia de maculas en hemitorax derecho.
Movimientos respiratorios: Normales.
Uso de musculatura accesoria: Sin uso de musculatura accesoria.
Palpacin
Presencia de masas: Sin presencia de masas.
Sensibilidad: Indoloro.
Signos de fracturas costales: Sin signos.
Expansin torcica: Conservada.
Frmito tctil: Conservado.
Zona axilar: Sin adenopatas.
Zona mamaria:
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Simetra: Simtricas
Masas: Sin presencia de masas.
Indemnidad: Indemnes.
Cicatrices: Sin cicatrices
Percusin
Sonido resonante en toda su extensin.
Auscultacin
Murmullo pulmonar: Conservado desde la zona apical hasta las bases.
Ruidos adventicios: Sin ruidos adventicios.
Ruidos S1 y S2: Conservados.
Abdomen
Inspeccin
Tipo de abdomen: Normal.
Caractersticas de la piel: Piel ictrica (+), hidratada, indemne.
Peristaltismo visible: Sin peristaltismo visible.
Cicatrices: En epigastrio y mesogastrio correspondiente a una colecistectoma en
ao 2013 de aproximandamente 6cms. y 4 cms. Y presenta tambin una cicatriz
en el hipogastrio de aproximadamente 15 cms. correspondiente a una operacin
de adenoma prosttico de el ao 2014.
Ombligo: Umbilicado, sin secreciones y limpio.
Auscultacin:
Ruidos hidroaereos: 12 r. p. m.
Percusin:
Matidez: epigastrio e hipocondrio izquierdo.
Timpanismo: Hipocondrio derecho, flanco derecho e izquierdo, fosas iliacas
derecha e izquierda e hipogastrio.
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Palpacin:
Abdomen blando, depresible, con molestia a la palpacin profunda en el epigastrio
y hipocondrio izquierdo.
Masas: Sin presencia de masas.
Columna
Curvaturas fisiologas conservadas.
Dolor: Sin dolor.
Movimientos: Conservados.
Genitales
Inspeccin
Distribucin del vello: Simtrica.
Secreciones: Sin secreciones.
Lesiones: Sin lesiones.
Edema: Sin edema.
Inflamacin: Sin inflamacin.
Prepucio: Retraccin fcil.
Glande: Liso, ictericia (+)
Meato urinario: Posicin normal.
Escroto: Piel rugosa, laxa y mas pirgmentada.
Palpacin
Escroto
Forma: Redondeada o de saco.
Simetra: Simtricos.
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Extremidades Superiores
Inspeccin
Simetra: Simtricos.
Pliegues cutneos: Simtricos.
Caractersticas de la piel: Sin lesiones, sin cicatrices, sin ulceraciones, presencia
de catter taponado en el antebrazo de la extremidad superior izquierda.
Fuerza: Conservada.
Palpacin
Huesos: Indemnes.
Articulaciones: Movilidad conservada.
Musculatura: Conservada.
Masas: Sin presencia de masas.
Temperatura: Piel tibia al tacto.
Cambios de temperatura: Sin cambios de temperatura.
Dolor: Sin dolor.
Aumento de volumen: Sin aumento de volumen.
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Dependencia
Independencia
Medicamentos:
Forma: Cnica.
Simetra: Simetra de la parrilla costal.
Movilidad: Conservada.
Estado de la piel: Indemne, presencia de
maculas en hemitorax derecho.
Movimientos respiratorios: Normales.
Uso de musculatura accesoria: Sin uso de
musculatura accesoria.
Palpacin
Valoracin de Necesidades segn el Modelo de Virginia Henderson
Presencia de masas: Sin presencia de masas.
1.- Necesidad de respirar.
Sensibilidad: Indoloro.
Signos de fracturas costales: Sin signos.
Expansin torcica: Conservada.
Frmito tctil: Conservado.
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Percusin
Sonido resonante en toda su extensin.
Auscultacin
Murmullo pulmonar: Conservado desde la zona
apical hasta las bases.
Ruidos adventicios: Sin ruidos adventicios.
Ruidos S1 y S2: Conservados.
P.A.: 120/90 mmhg Normotenso.
P.DIF.: 30 mmhg
P.A.M.: 100 mmhg. (Normal)
Frecuencia
cardiaca:
Radial
p.p.m.normocardico, regular, lleno, simtrico
53
Dependencia
Independencia
Regimen: Liviano
Piel con ictericia (+)
Constitucin: Ectomorfica
Panculo adiposo: Sin concentraciones
de panculos adiposos.
Talla: 1,62 cms.
Peso: 62 k.
I.M.C.: 23,6 normal
Permetro de cintura: 87 cms. Sin riesgo
cardiovascular.
Piel y mucosas hidratadas.
Abdomen
Boca
Inspeccin
Inspeccin
Caractersticas de la piel: Piel ictrica
Labios: Rosados, hidratados, indemnes,
(+)
Conclusin:
Necesidad satisfecha y el rol de enfermera en esta necesidad es de
simetricos.
auxiliar.
Cicatrices:
En
epigastrio
y
Mucosas:
Rosadas,
hidratadas,
sin
correspondiente
a una
mesogastrio
La enfermera como
sustituta del paciente: este
se da siempre que el paciente tenga una enfermedad grave, aqu la
enfermera
es
un
sustituto
de
las
carencias
del
paciente
falta de fortaleza fsica, voluntad o conocimiento.
colecistectoma en ao 2013 debido
de a sulesiones.
La enfermera como auxiliar del paciente: durante los periodos de convalecencia la enfermera ayuda al paciente para
queaproximandamente
recupere su independencia. 6cms. y 4 cms. Y
Encas:
Rosadas,
indemnes,
sin
presenta
La enfermera
como compaera
paciente:en
la enfermera
supervisa y educa al paciente pero es l quien realiza su
tambin
una del
cicatriz
el
erupcin, sin retraccin.
propio
cuidado
hipogastrio de aproximadamente 15
cms.
correspondiente
a
una
dedeadenoma
prosttico de
2.-operacin
Necesidad
comer y beber.
el ao 2014
Percusin:
Matidez: epigastrio
izquierdo.
Palpacin:
hipocondrio
Abdomen
Inspeccin
Tipo de abdomen: Plano.
Medicamentos:
Exmenes:
Br:
6,55
mg/dl.
(0,3-1,9mg/dl) Bilirubina aumentada.
Got:
167
(5.0-34U/L) GOT aumentado.
U/L
Gpt:
302
(0.0-55U/L) GPT aumentada.
U/L
Ruidos hidroaereos: 12 r. p. m.
Percusin:
Timpanismo: Hipocondrio derecho,
flanco derecho e izquierdo, fosas
iliacas derecha e izquierda e
hipogastrio.
Palpacin:
Examenes de imaginologa:
T.A.C. 27-04-2015
Sin edema.
Sin sonda enteral.
Sin problemas en la masticacin,
deglucin o necesidad de ayuda para
alimentarse.
3 comidas diarias, paciente con buen
apetito y buena tolerancia a las
comidas.
Paciente refiere comerse todas sus
comidas, validado por T.E.N.S
Ecotomografa Abdominal
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No consume alcohol.
Paciente refiere conocer requerimientos
hdricos y calricos para su edad.
Dependencia
Independencia
Orina: Colurica.
Exmenes:
Inspeccin
Inspeccin
Br:
6,55
mg/dl.
(0,3-1,9mg/dl)
Bilirubina
aumentada.
Conclusin:
BD: 4,77 mg/dl
Necesidad insatisfecha
(0.0-0.3mg/dl.) Bilirrubina directa
Relacin
enfermera-paciente: Auxiliar.
aumentada.
Deposiciones acolicas.
Escroto: Piel
pirgmentada.
rugosa,
laxa
mas
PalpacinEscroto
eliminacin y salud.
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Testculos
Masas: Sin masas.
Liquido: Sin presencia de lquido.
Sensibilidad: Sin dolor.
Tamao: Normal.
Hernia inguinal: Sin presencia de
hernia inguinal.
Cadena ganglionar: Sin adenopatas.
Caractersticas de las deposiciones:
Deposiciones blandas, olor normal,
sin sangre, sin mucosidad, sin
parsitos.
Sin suplencia parcial o total.
Sin sudoracin profusa.
Sin flujo uretral.
Sin exudados.
Sin drenajes.
Frecuencia habitual de eliminacin
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Dependencia
Independencia
Conclusin:
Necesidad insatisfecha
Relacin enfermera paciente ser de auxiliar.
de
movimientos:
Sin
Menor
dispositivos
segundos,
para
el
ejercicio
en
que
afecten
su
25
Dependencia
Independencia
Conclusin:
Normalmente cuando trabaja se
mantiene 17.5 horas despierto y en su
Necesidad satisfecha
estancia hospitalaria 18.5 horas.
Relacin enfermera-paciente: compaera.
Paciente refiere sufrir de insomnio y
dificultad para conciliar un sueo ya
que refiere sentirse ansioso y
preocupado por su situacin actual
sumado esto a la luz intrahospitalaria y
los ruidos.
5.- Necesidad de dormir y descansar.
Paciente no posee los conocimientos
suficientes sobre la relevancia del
descanso en la salud.
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Conclusin:
Necesidad insatisfecha.
Relacin enfermera-paciente: Compaera.
Independencia
Presentacin personal:
Buena higiene.
Vestimenta adecuada.
Autonoma al vestir y desvestirse.
27
Conclusin:
Necesidad satisfecha.
Relacin enfermera-paciente: Compaera.
7.- Necesidad de mantener la temperatura corporal.
Dependencia
Independencia
T: 36,2 C. axilar.
Piel tibia al tacto, sin rubicundez o
Independencia
palidez.
Sin sudoracin asociada al aumento de
Estado de la piel: Hidratada, tibia al
temperatura.
tacto, turgor
y elasticidad
conservada.
Sensibilidad
al frio
y calor conservada.
prurito o lesionesque
secundarias
SinSin enfermedades
afectena la
rascado.
termorregulacin.
Medicamentos
Dependencia
Dipirona
1gr.Ictericia
E.V. SOS.
Estado
de la piel:
(+)
(
analgesico,
antipiretico,
Enfermedades
que afecten a la piel:
antiespasmodico)
Ictericia Obstructiva.
Conclusin
Necesidad satisfecha.
y rosadas.
SinMucosas:
factores Hidratadas
ambientales
que afecten la
termorregulacin.
Uas: Sin engrosamiento y sin
pigmentacin.
para
realizar
Dependencia
Alteraciones auditivas y visuales:
Pacientes refiere ver con mayor dificultad
objetos lejanos y escuchar menos que
antes de forma bilateral.
Sin uso de lentes pticos y audfonos.
Vacunas recibidas: Paciente refiere no
haberse vacunado contra la influenza este
ano.
Conclusin
Paciente refiere nunca haber hecho
autoexamen
testicular.
Necesidad
satisfecha.
Independencia
Estado de Conciencia: Alerta, lcido,
orientado en tiempo, espacio y persona.
Glasgow:
Apertura
ocular:
Espontanea
..4ptos.
Mejor
respuesta
motora:
Obedece
rdenes.6ptos.
Respuesta verbal:
Orientado
conversa..5ptos.
(15 PTOS. TOTAL)
Pacienteenfermera-paciente:
refiere encontrarse Compaera.
ansioso y
Relacin
con nerviosismo ante su situacin actual
debido a que no sabe como terminara
esto y las consecuencias de una nueva
intervencin quirrgica.
Memoria reciente y remota conservada.
9.- Necesidad de evitar peligros ambientales y evitar
lesionar a otros.
Sin dolor.
Paciente no posee suficientes
Previsin: Tramo C.
conocimientos de medidas de control de
Paciente no consume drogas ilcitas.
seguridad para su salud.
Inscrito en Cesfam de Hualqui.
Exmenes:
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Ceftriaxona 2gr./ dia E.V. (antibitico)
Metronodazol 500 mg. c/8hrs. E.V.
(antibitico)
Conclusin
Dependencia
Independencia
Sexualidad:
Dependencia
Conclusin
Independencia
Religin: Catlica.
Necesidad satisfecha.
Relacin enfermera- paciente: Compaera.
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Conclusin
Necesidad satisfecha
Relacin enfermera-paciente: Compaera.
Dependencia
Independencia
Trabajo: Guardia.
12.-Necesidad
de sentirse
trabajar yuna
realizarse.
Paciente refiere
carga
para su madre, ya que tuvo que volver
hacia ella despus de su separacin
con su esposa.
Paciente refiere no sentirse realizado
en su vida.
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Conclusin
Necesidad Insatisfecha
Relacin enfermera-paciente: Compaera.
Independencia
Conclusin
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Conclusin:
Necesidad insatisfecha.
Relacin enfermera-paciente: Auxiliar.
Diagnsticos de enfermera
1.- Alteracin de la eliminacin biliar r/c obstruccin del conducto biliar
m/p ictericia (+), acolia, coliuria, Br: 6,55 mg/dl, BD: 4,77 mg/d, Got: 167
U/L
.Gpt: 302 U/L
Objetivo:
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Evaluacin:
Paciente sin ictericia, heces con pigmentacin normal y orina color mbar, con
resultados de:
Br: 1,8 mg/dl
BD: 0.3mg/dl.
Got: 29 U/L.
Gpt: 50 U/L
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de
ciertas
creencias
Educar sobre cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar
futuras complicaciones por enfermera o nutricionista si es el caso.
Educar sobre los procedimientos o tratamientos por enfermera.
Proporcionar informacin sobre lo que oir, vera o sentir durante los
procedimientos por enfermera.
Proporcionar el propsito de los procedimientos o tratamientos por enfermera.
Implicar a la familia o ser querido si es oportuno por enfermera.
Evaluacin:
Paciente refiere haber disminuido de su nivel
adems refiere dormir mejor por las noches.
preocupacin, nerviosismo y
Evaluacin:
Don Basilio no present estreimiento durante su hospitalizacin.
CONCLUSIONES Y COMENTARIOS
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BIBLIOGRAFA
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