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Escuela de Enfermera

UST-CONCEPCION

CASO CLNICO

Alumna: Natalia Aguilera Ferrada


Profesora: Tatiana Vsquez Anabaln
Asignatura: Proceso de Enfermera
Fecha entrega: 05-04-2015

Introduccin

El proceso de enfermera es un mtodo sistemtico que brinda cuidados


humanistas centrados en el logro de objetivos de forma eficiente el cual es basado
en la obtencin de datos del paciente, con ello formular diagnsticos y
posteriormente, realizar un plan de cuidado para resolver cualquier problema
detectado. Es una herramienta que le permite a la enfermera (o) proporcionar un
trato personalizado, as como realizar la evaluacin de la evolucin del paciente
posterior a las intervenciones otorgadas. Es decir la serie de acciones sealadas,
pensadas para cumplir el objetivo de enfermera, mantener el bienestar optimo
del paciente, y si este estado cambia, proporcionar la cantidad y calidad de
asistencia de enfermera que la situacin exija para llevarle de nuevo al estado de
bienestar.
El PE est formado por 5 etapas las cuales se van desarrollando mostrando las
necesidades de salud del paciente as como la evolucin, en base a las
intervenciones establecidas. Valoracin, diagnsticos, planeacin, ejecucin y
evaluacin.
El presente trabajo contiene un Proceso de Enfermera, que fue asignado durante
la etapa prctica en el transcurso del 3er. Semestre de la carrera de Enfermera
en la materia de Proceso de Enfermera.
El caso clnico corresponde a una Ictericia Obstructiva. Se valoro al paciente a
travs del modelo de las 14 Necesidades de Virginia Henderson.

Valoracin

I. FACTORES PERMANENTES:
a) Antecedentes personales:

Nombre: Basilio S. H.

Fecha de entrevista: 29-04-2015

Edad: 66 aos

Sexo: masculino

Lugar de Nacimiento: Concepcin

Sector en el que vive: Hualqui ( Urbano)

Estado civil: Separado

Nivel educacional: 2 Medio

Profesin/Ocupacin o tipo trabajo: Guardia

Con quien vive: Mama, hermano, cuada y dos sobrinos

Alergias: No
a.1 En caso de persona institucionalizada/hospitalizada, agregar:

Fecha de Ingreso: 22-04-2015

Ubicacin: Anexo quirrgico, sala 7 cama 1

Diagnstico mdico al ingreso: Ictericia Obstructiva

Diagnstico mdico actual: Ictericia Obstructiva

Principal molestia: Paciente refiere molestia a la palpacin profunda durante el


examen fsico segmentario en epigastrio e hipocondrio izquierdo.

Antecedentes mrbidos: Sin antecedentes mrbidos.

Antecedentes quirrgicos: Colecistectoma el


adenoma prosttico en el ao 2014.

ao 2013 y operacin de

Anamnesis prxima: Paciente comienza con molestias el da domingo por la


maana no tomndole importancia a las molestias acude a su trabajo
normalmente y as durante los siguientes das, hasta que finalmente el da
martes acude al Sapu en Hualqui por un cuadro de dolor leve en hipocondrio
derecho, ictericia clnica y fiebre de ms de tres das desde aqu es trado por
su hermano hasta el Hospital Guillermo Gran Benavente, donde al examen
fsico presenta: Ictericia clnica, mucosas hidratadas y levemente ictricas,
abdomen blando, depresible, sensibilidad leve en hipocondrio derecho, masas
(-), presencia de cicatrices de colecistectoma laparoscpica y adenoma
prosttico. Ruidos hidroaereos (+)
por sospecha de Hepatitis Aguda es
sometido a exmenes:

Marcadores Virales (-)

Br: 6,55 mg/dl.

(0,3-1,9mg/dl) Bilirubina aumentada.

BD: 4,77 mg/dl

(0.0-0.3mg/dl.) Bilirrubina directa aumentada.

Got: 167 U/L

(5.0-34U/L) GOT aumentado.

Gpt: 302 U/L

(0.0-55U/L) GPT aumentada.

Pcr: 120,7 mg/dl

(<1mg/dl) PCR aumentada.

Se decide hospitalizar para completar estudio con una ecotomografa durante la


noche, quedando con las siguientes indicaciones el dia 22-04-2014.

Regimen cero
Reposo relativo
S. glucosalino 2.000cc + 1gr. De metonidazol c/ 500cc
Ceptriaxona 2gr. Al dia e.v
Metomidazol 500 mg. c/8 hrs. e.v.
Ranitidina 50 mg. c/8 hrs. e.v.
Clexane 40 mg. al dia sc.
Ecoabdominal

T.A.C. 27-04-2015
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Hepatomegalia, leve dilatacin de la via biliar intra y extrahepatica, probablemente


secundaria a coledocolitiasis distal. Colecistectomizado. Enfermedad ateromatoza
mixta valvular aortica, territorio coronario y territorio artico iliaco. Atelectasia
subsegmentaria basal derecha.
Ecotomografa Abdominal
Razn: Ictericia obstructiva
Leve dilatacin de la va biliar extrahepatica sin factor obstructivo por este mtodo,
considerar como posibilidad diagnostica dilatacin postcolecistectomia.
Paciente en espera de examen de imaginologa con las siguientes indicaciones en
el 9 da de hospitalizacin (30-04-2015):

Reposo relativo
Regimen liviano
Oxigeno ambiental
Ceftriaxona 2gr./ dia E.V. (antibitico)
Metronodazol 500 mg. c/8hrs. E.V. (antibitico)
Ranitidina 300 mg V.O. ( Antiulceroso)
Clexane 40 mg. / dia S.C. ( antitrombotico)
Dipirona 1gr. E.V. SOS. ( analgesico, antipiretico, antiespasmodico)
Se solicita una Colangio Resonancia Magnetica.

EXAMEN FSICO GENERAL

Posicin: Paciente en decbito indiferente.


Reposo: Relativo.
Bipedestacin: Estable y erguida.
Deambulacin: Estable, equilibrada y con coordinacin en los movimientos.
Fascie: Tranquila e ictrica.
Estado de Conciencia: Alerta, lcido, orientado en tiempo, espacio y
persona.
Evaluacin del lenguaje:
Entiende lo que se le pregunta.
Lenguaje coherente.
Respuestas atingentes.
Responde a una accin.
Nombre objetos.
Glasgow:
Apertura ocular: Espontanea ..4ptos.
Mejor respuesta motora: Obedece rdenes.6ptos.
Respuesta verbal: Orientado conversa..5ptos.
(15 PTOS. TOTAL)
Memoria reciente y remota conservada.

Estado Nutricional:
Constitucin: Ectomorfica.
Panculo adiposo: Sin concentraciones de panculos adiposos.
Talla: 1,62 cms.
Peso: 62 k.
I.M.C.: 23,6 normal
Permetro de cintura: 87 cms. Sin riesgo cardiovascular.
Regimen: Liviano

Signos Vitales:
P.A.: 120/90 mmhg Normotenso.
P.DIF.: 30 mmhg
Normal
P.A.M.: 100 mmhg. (Normal)
T: 36,2 C. axilar. (Afebril)
Frecuencia cardiaca: Radial 53 p.p.m. normocardico, regular, lleno,
simtrico.
Frecuencia respiratoria: 18 r.p.pm. eupneico.
Saturacin: 95% FIO2 21% (normal)
E.N.A.: 0/10 (Sin dolor)

Piel y anexos:
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Piel: Hidratada, tibia al tacto, turgor y elasticidad conservada. Ictericia (+) Sin
prurito o lesiones secundarias a rascado.
Mucosas: Hidratadas y rosadas.
Uas: Sin engrosamiento y sin pigmentacin.
Llene capilar: Menor a 2 segundos, normal.
Pelo: Cabello fino, suave e hidratado, negro, con buena implantacin y
distribucin, limpio, sin presencia de parsitos, sin descamacin.

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

Cabeza
Inspeccin
Tamao: Normoceflico
Pelo
Distribucin: Uniforme, en todo el cuero cabelludo.
Color: negro.
Hidratacin: Hidratado.
Higiene: Limpio, sin presencia de parsitos
Descamacin: Sin descamacin.
Infeccin: Sin infeccin.

Palpacin
Inflamacin: Sin inflamacin
Dolor: Sin dolor
Masas: Sin presencia de masas o protuberancias.
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Cara
Inspeccin
Forma: Redondeada
Pliegues de la frente: Simtricos.
Movimientos: Simtricos y conservados.
Lesiones: Indemne.
Palpacin
Masas: Sin presencia de masas.
Senos: No se palpa inflamacin en senos frontales, esfenoidales y maxilares.
Dolor: Sin dolor
Cara
Inspeccin
Cejas: Simtricas, gruesas, alineadas.
Ojos
Inspeccin
Parpados: Sin inflamacin, simetra en apertura y cierre, reflejo palpebral (+)
Pestanas: Distribucin simtrica y uniforme.
Escleras: Ictericia (+), sin vascularizacin.
Conjuntivas: Rosadas e hidratadas.
Corneas: Transparentes, sin opacidad.
Iris: Caf claro.
Pupilas: Redondas, isocoricas, RFM (+).
Movimientos oculares: Conservados y simtricos.
Agudeza visual: Disminuida de forma bilateral, paciente refiere ver con dificultad
objetos desde lejos y no usar lentes pticos.

Alineacin: Alineados.
Nariz: Simtrica, Tabique nasal alineado, permeable, mucosas hidratadas e
indemne.
Boca
Inspeccin
Labios: Rosados, hidratados, indemnes, simtricos.
Mucosas: Rosadas, hidratadas, sin lesiones.
Encas: Rosadas, indemnes, sin erupcin, sin retraccin.
Paladar: Indemne.
Amgdalas y vula: Indemnes, tamao normal.
Lengua: Hidratada, rosada, movilidad conservada, en posicin central.
Tamao: Normoglosia.
Glndulas salivales: Sin inflamacin, sin enrojecimiento.
Dientes: 20 piezas dentales, 8 incisivos, 4 caninos, 4 premolares, 4 molares,
tapaduras en molares y premolares superiores.
Saliva: Sin sialorrea
Olfaccin
Boca:
Hlito: Sin halitosis.

Pabelln auricular
Inspeccin
Implantacin: Simtrica.
Color: ictricia (+).
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Forma: Simtricas.
Tamao: Normota.
Integridad: Indemne.
Higiene: Limpias.
Palpacin de pabelln auricular: Sin sensibilidad, movilidad conservada, tibia al
tacto.

Canal auditivo
Inspeccin
Secreciones: sin secreciones.
Higiene: Limpio.
Capacidad auditiva: Disminuida de forma bilateral, paciente refiere escuchar con
menor intensidad que hace un par de aos.
Cuello
Inspeccin
Simetra: simetra del esternocleidomastoideo.
Distensin yugular: Yugulares planas.
Movilidad: Conservada, sin dolor en movimientos de rotacin, extensin y flexin.
Palpacin
Masas: Sin presencia de masas.
Cadena ganglionar: Sin adenopatas.
Trquea: Alineada en la lnea media, se palpan anillos cartilaginosos, conservados
e indemnes.
Pulso carotideo: 54 p.p.m. lleno, regular, simtrico.

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Glndula tiroides
Inspeccin
Tamao: Normal.
Simetra: Simtrica.
Sensibilidad: Indolora.
Ndulos: Sin presencia de ndulos.
Masas: Sin presencia de masas.

Trax

Inspeccin
Forma: Cnica.
Simetra: Simetra de la parrilla costal.
Movilidad: Conservada.
Estado de la piel: Indemne, presencia de maculas en hemitorax derecho.
Movimientos respiratorios: Normales.
Uso de musculatura accesoria: Sin uso de musculatura accesoria.
Palpacin
Presencia de masas: Sin presencia de masas.
Sensibilidad: Indoloro.
Signos de fracturas costales: Sin signos.
Expansin torcica: Conservada.
Frmito tctil: Conservado.
Zona axilar: Sin adenopatas.
Zona mamaria:
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Simetra: Simtricas
Masas: Sin presencia de masas.
Indemnidad: Indemnes.
Cicatrices: Sin cicatrices
Percusin
Sonido resonante en toda su extensin.
Auscultacin
Murmullo pulmonar: Conservado desde la zona apical hasta las bases.
Ruidos adventicios: Sin ruidos adventicios.
Ruidos S1 y S2: Conservados.
Abdomen
Inspeccin
Tipo de abdomen: Normal.
Caractersticas de la piel: Piel ictrica (+), hidratada, indemne.
Peristaltismo visible: Sin peristaltismo visible.
Cicatrices: En epigastrio y mesogastrio correspondiente a una colecistectoma en
ao 2013 de aproximandamente 6cms. y 4 cms. Y presenta tambin una cicatriz
en el hipogastrio de aproximadamente 15 cms. correspondiente a una operacin
de adenoma prosttico de el ao 2014.
Ombligo: Umbilicado, sin secreciones y limpio.

Auscultacin:
Ruidos hidroaereos: 12 r. p. m.
Percusin:
Matidez: epigastrio e hipocondrio izquierdo.
Timpanismo: Hipocondrio derecho, flanco derecho e izquierdo, fosas iliacas
derecha e izquierda e hipogastrio.
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Palpacin:
Abdomen blando, depresible, con molestia a la palpacin profunda en el epigastrio
y hipocondrio izquierdo.
Masas: Sin presencia de masas.
Columna
Curvaturas fisiologas conservadas.
Dolor: Sin dolor.
Movimientos: Conservados.
Genitales
Inspeccin
Distribucin del vello: Simtrica.
Secreciones: Sin secreciones.
Lesiones: Sin lesiones.
Edema: Sin edema.
Inflamacin: Sin inflamacin.
Prepucio: Retraccin fcil.
Glande: Liso, ictericia (+)
Meato urinario: Posicin normal.
Escroto: Piel rugosa, laxa y mas pirgmentada.

Palpacin
Escroto
Forma: Redondeada o de saco.
Simetra: Simtricos.

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Presencia de testculos: Se palpan ambos testculos.


Sensibilidad: Sin dolor.
Testculos
Masas: Sin masas.
Liquido: Sin presencia de lquido.
Sensibilidad: Sin dolor.
Hernia inguinal: Sin presencia de hernia inguinal.
Cadena ganglionar: Sin adenopatas.

Extremidades Superiores
Inspeccin
Simetra: Simtricos.
Pliegues cutneos: Simtricos.
Caractersticas de la piel: Sin lesiones, sin cicatrices, sin ulceraciones, presencia
de catter taponado en el antebrazo de la extremidad superior izquierda.
Fuerza: Conservada.
Palpacin
Huesos: Indemnes.
Articulaciones: Movilidad conservada.
Musculatura: Conservada.
Masas: Sin presencia de masas.
Temperatura: Piel tibia al tacto.
Cambios de temperatura: Sin cambios de temperatura.
Dolor: Sin dolor.
Aumento de volumen: Sin aumento de volumen.

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Tono muscular: Conservado.


Pulso radial y braquial: 53 p.p.m. normocardico, lleno, regular, simtrico.
Llene capilar: Menor a 2 segundos, normal.
Amplitud de Movimientos
En articulaciones: Movimientos conservados en flexin, extensin y rotacin.
Dolor: Sin dolor.
Limitaciones de movimientos: Sin limitaciones.
Deformaciones: Sin deformaciones.
Extremidades inferiores.
Inspeccion
Simetra: Simtricas.
Rodillas
Rtula: Sin inflamacin, sin dolor.
Movimientos: Conservados en flexin y extensin.
Alineacin: Alineadas.
Presencia de varice en la extremidad inferior izquierda de 5 cms.de longitud con
dolor asociado a bipedestacin prolongada, sin cambio de coloracin en la zona,
edema o inflamacin.
Piel: Ictericia (++) en zona plantar de ambas extremidades.
Pulsos poplteos, femorales y pedios: 53 p.p.m. regular, lleno, simtricos.
Temperatura: Piel tibia al tacto.
Dolor: Sin dolor.
Llene capilar: Menor a 3 segundos, Normal.
Dedos: Onicomicosis y engrosamiento de las uas con cambio de coloracin y
perdida de la integridad de la ua en el ortejo mayor derecho, sin micosis
interdigital.

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Dependencia

Independencia

Presencia de va venosa taponada


en extremidad superior izquierda.

Frecuencia respiratoria: 18 r.p.pm. eupneico.


Saturacin: 95% FIO2 21%
Dificultad respiratoria: Sin dificultad.
Va area: Permeable, sin va artificial.
Sin secreciones.

Medicamentos:

Clexane 40 mg. / dia S.C.


( antitrombotico)

En el examen fsico de trax.


Inspeccin

En el exmen fsico segmentario


se detect la presencia de una
varice en la extremidad inferior
izquierda de 5 cms.de longitud con
dolor asociado a bipedestacin
prolongada, sin cambio de
coloracin en la zona, edema o
inflamacin.

Forma: Cnica.
Simetra: Simetra de la parrilla costal.
Movilidad: Conservada.
Estado de la piel: Indemne, presencia de
maculas en hemitorax derecho.
Movimientos respiratorios: Normales.
Uso de musculatura accesoria: Sin uso de
musculatura accesoria.

Palpacin
Valoracin de Necesidades segn el Modelo de Virginia Henderson
Presencia de masas: Sin presencia de masas.
1.- Necesidad de respirar.

Sensibilidad: Indoloro.
Signos de fracturas costales: Sin signos.
Expansin torcica: Conservada.
Frmito tctil: Conservado.
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Zona axilar: Sin adenopatas.

Percusin
Sonido resonante en toda su extensin.
Auscultacin
Murmullo pulmonar: Conservado desde la zona
apical hasta las bases.
Ruidos adventicios: Sin ruidos adventicios.
Ruidos S1 y S2: Conservados.
P.A.: 120/90 mmhg Normotenso.
P.DIF.: 30 mmhg
P.A.M.: 100 mmhg. (Normal)
Frecuencia
cardiaca:
Radial
p.p.m.normocardico, regular, lleno, simtrico

53

Pulsos poplteos, femorales y pedios: 53 p.p.m.


regular, lleno, simtricos.
Sin edema.
Perfusin perifrica: Piel tibia al tacto con llene
capilar menor a 2 segundos, normal.
Sin hemorragias.
Sin enfermedades que afecten su respiracin.
Sin habito tabquico.
Usa una almohada en su hogar, al igual que
durante su hospitalizacin.
Sin disnea en actividades de la vida diaria o de
esfuerzo.
Practica bicicleta en su tiempo libre.
17antecedentes cardiovasculares en su familia.
Sin

Dependencia

Independencia

Regimen: Liviano
Piel con ictericia (+)

Constitucin: Ectomorfica
Panculo adiposo: Sin concentraciones
de panculos adiposos.
Talla: 1,62 cms.
Peso: 62 k.
I.M.C.: 23,6 normal
Permetro de cintura: 87 cms. Sin riesgo
cardiovascular.
Piel y mucosas hidratadas.

Examen fsico segmentario


Boca
Dientes: 20 piezas dentales, 8
incisivos, 4 caninos, 4 premolares, 4
molares, tapaduras en molares y
premolares superiores.

Examen fsico segmentario

Abdomen

Boca

Inspeccin

Inspeccin
Caractersticas de la piel: Piel ictrica
Labios: Rosados, hidratados, indemnes,
(+)
Conclusin:
Necesidad satisfecha y el rol de enfermera en esta necesidad es de
simetricos.
auxiliar.
Cicatrices:
En
epigastrio
y
Mucosas:

Rosadas,

hidratadas,

sin

correspondiente
a una
mesogastrio
La enfermera como
sustituta del paciente: este
se da siempre que el paciente tenga una enfermedad grave, aqu la
enfermera
es
un
sustituto
de
las
carencias
del
paciente
falta de fortaleza fsica, voluntad o conocimiento.
colecistectoma en ao 2013 debido
de a sulesiones.
La enfermera como auxiliar del paciente: durante los periodos de convalecencia la enfermera ayuda al paciente para
queaproximandamente
recupere su independencia. 6cms. y 4 cms. Y
Encas:
Rosadas,
indemnes,
sin
presenta
La enfermera
como compaera
paciente:en
la enfermera
supervisa y educa al paciente pero es l quien realiza su
tambin
una del
cicatriz
el
erupcin, sin retraccin.
propio
cuidado
hipogastrio de aproximadamente 15
cms.
correspondiente
a
una
dedeadenoma
prosttico de
2.-operacin
Necesidad
comer y beber.
el ao 2014
Percusin:
Matidez: epigastrio
izquierdo.
Palpacin:

hipocondrio

Paladar: Indemne, sin fisura palatina.


Amgdalas y vula: Indemnes, tamao
normal.
Lengua: Hidratada, rosada, movilidad
conservada, en posicin central, tamao
de acuerdo a su estatura.
Glndulas salivales: Sin inflamacin, sin
enrojecimiento. Saliva: Sin sialorrea

Abdomen: Con molestia a la 18


palpacin profunda en el epigastrio y
Olfaccin Boca: Hlito: Sin halitosis.
hipocondrio izquierdo.

Enfermedades que afecten su nutricin:

Abdomen

Ictericia obstructiva, ya que afecta en la


absorcin de lpidos.

Inspeccin
Tipo de abdomen: Plano.

Medicamentos:

Caractersticas de la piel: hidratada,


indemne.

Ranitidina 300 mg V.O.


( Antiulceroso)

Peristaltismo visible: Sin peristaltismo


visible.

Exmenes:

Br:
6,55
mg/dl.
(0,3-1,9mg/dl) Bilirubina aumentada.

BD: 4,77 mg/dl

Ombligo: Umbilicado, sin secreciones


y limpio.
Auscultacin:

(0.0-0.3mg/dl.) Bilirrubina directa


aumentada.

Got:
167
(5.0-34U/L) GOT aumentado.

U/L

Gpt:
302
(0.0-55U/L) GPT aumentada.

U/L

Ruidos hidroaereos: 12 r. p. m.
Percusin:
Timpanismo: Hipocondrio derecho,
flanco derecho e izquierdo, fosas
iliacas derecha e izquierda e
hipogastrio.
Palpacin:

Examenes de imaginologa:

Abdomen blando, depresible.

T.A.C. 27-04-2015

Masas: Sin presencia de masas.

Hepatomegalia, leve dilatacin de la via


biliar intra y extrahepatica, probablemente
secundaria a coledocolitiasis distal.
Colecistectomizado.
Enfermedad
ateromatoza mixta valvular aortica,
territorio coronario y territorio artico
iliaco. Atelectasia subsegmentaria basal
derecha.
19

Sin edema.
Sin sonda enteral.
Sin problemas en la masticacin,
deglucin o necesidad de ayuda para
alimentarse.
3 comidas diarias, paciente con buen
apetito y buena tolerancia a las
comidas.
Paciente refiere comerse todas sus
comidas, validado por T.E.N.S

Ecotomografa Abdominal

Hidratacin: Paciente refiere tomarse 2


a 3 litros de agua, de preferencia
lquidos calientes como el t o leche.

Razn: Ictericia obstructiva


Leve dilatacin de la va biliar
extrahepatica sin factor obstructivo por
este
mtodo,
considerar
como
posibilidad
diagnostica
dilatacin
postcolecistectomia.
Examen pendiente:
Colangio Resonancia Magnetica.

20

No consume alcohol.
Paciente refiere conocer requerimientos
hdricos y calricos para su edad.

Dependencia

Independencia

Orina: Colurica.

Debito urinario: 744cc 1.488cc

Examen fsico de genitales.

Glande: Liso, ictericia (+)

Paciente refiere orinar 1 L


aproximadamente en 24 hrs con una
frecuencia de 4 veces al da durante su
estancia hospitalaria y en su hogar.

Exmenes:

Examen fsico de genitales.

Inspeccin

Inspeccin

Br:
6,55
mg/dl.
(0,3-1,9mg/dl)
Bilirubina
aumentada.
Conclusin:
BD: 4,77 mg/dl
Necesidad insatisfecha
(0.0-0.3mg/dl.) Bilirrubina directa
Relacin
enfermera-paciente: Auxiliar.
aumentada.

Distribucin del vello: Simtrica.


Secreciones: Sin secreciones.
Lesiones: Sin lesiones.
Edema: Sin edema.
Inflamacin: Sin inflamacin.

Caractersticas de las deposiciones:

Prepucio: Retraccin fcil.

Deposiciones acolicas.

Meato urinario: Posicin normal.

Paciente no tiene suficientes

Escroto: Piel
pirgmentada.

3.- Necesidad de eliminar


conocimientos sobre la relacin de

rugosa,

laxa

mas

PalpacinEscroto

eliminacin y salud.

Forma: Redondeada o de saco.


Tamao: normal.
Simetra: Simtricos.

21

Presencia de testculos: Se palpan


ambos testculos.
Sensibilidad: Sin dolor.

Testculos
Masas: Sin masas.
Liquido: Sin presencia de lquido.
Sensibilidad: Sin dolor.
Tamao: Normal.
Hernia inguinal: Sin presencia de
hernia inguinal.
Cadena ganglionar: Sin adenopatas.
Caractersticas de las deposiciones:
Deposiciones blandas, olor normal,
sin sangre, sin mucosidad, sin
parsitos.
Sin suplencia parcial o total.
Sin sudoracin profusa.
Sin flujo uretral.
Sin exudados.
Sin drenajes.
Frecuencia habitual de eliminacin
22

intestinal: 2 vez al da y en su hogar


tambin.

Dependencia

Independencia

Posicin: Paciente en decbito indiferente.


Reposo: Relativo.

Deambulacin: Estable, equilibrada y con


coordinacin en los movimientos.

Dedos: Onicomicosis y engrosamiento de


las uas con cambio de coloracin y
perdida de la integridad de la ua en el
ortejo mayor derecho.

Bipedestacin: Estable y erguida.

Piel: Ictericia (++) en zona plantar de


ambas extremidades.
Caractersticas de la piel: Presencia de
catter taponado en extremidad superior
izquierda.

Examen fsico de Columna


Curvaturas fisiologas conservadas.
Dolor: Sin dolor.
Movimientos: Conservados.
Extremidades Superiores
Inspeccin
Simetra: Simtricos.

Conclusin:

Pliegues cutneos: Simtricos.

Necesidad insatisfecha
Relacin enfermera paciente ser de auxiliar.

Caractersticas de la piel: Sin lesiones,


sin cicatrices, sin ulceraciones, presencia
de catter taponado en extremidad
superior izquierda.
Fuerza: Conservada.

4.- Necesidad de moverse y mantener una postura


adecuada.
Palpacin
Huesos: Indemnes.
Articulaciones: Movilidad conservada.
Musculatura: Conservada.
Masas: Sin presencia de masas.
23

Temperatura: Piel tibia al tacto.

Cambios de temperatura: Sin cambios de


temperatura.
Dolor: Sin dolor.
Aumento de volumen: Sin aumento de
volumen.
Tono muscular: Conservado.
Pulso radial y braquial: 53 p.p.m.
normocardico, lleno, regular, simtrico.
Llene capilar: Menor a 2 segundos, normal.
Amplitud de Movimientos
En articulaciones: Movimientos conservados
en flexin, extensin y rotacin.
Dolor: Sin dolor.
Limitaciones
limitaciones.

de

movimientos:

Sin

Deformaciones: Sin deformaciones.


Extremidades inferiores.
Simetra: Simtricas.
Rodillas
Rtula: Sin inflamacin, sin dolor.
Movimientos: Conservados en flexin y
extensin.
Alineacin: Alineados.
Dedos: Presencia de todos los ortejos, , sin
micosis interdigital.
24

Pulsos poplteos, femorales y pedios: 53


p.p.m. regular, lleno, simtricos.

Temperatura: Piel tibia al tacto.


Dolor: Sin dolor.
Llene capilar:
Normal.
Sin uso de
desplazamiento.

Menor

dispositivos

Paciente refiere realizar


bicicleta en su tiempo libre.

segundos,
para

el

ejercicio

en

Sin dificultades para realizar actividades de


la vida diaria.
Sin enfermedades
deambulacion.

que

afecten

su

Sin medicamentos o automedicacin.


Sin factores ambientales que afecten su
desplazamiento.
Paciente posee conocimientos de los
patrones de actividad que debe mantener
de acuerdo a su ciclo vital.

25

Dependencia

Independencia

Patrn de sueo: 6:30 horas en su


hogar, durante su hospitalizacin 5 horas
y media.

Uso de 1 almohada en su hogar al igual


que durante su hospitalizacin.

Conclusin:
Normalmente cuando trabaja se
mantiene 17.5 horas despierto y en su
Necesidad satisfecha
estancia hospitalaria 18.5 horas.
Relacin enfermera-paciente: compaera.
Paciente refiere sufrir de insomnio y
dificultad para conciliar un sueo ya
que refiere sentirse ansioso y
preocupado por su situacin actual
sumado esto a la luz intrahospitalaria y
los ruidos.
5.- Necesidad de dormir y descansar.
Paciente no posee los conocimientos
suficientes sobre la relevancia del
descanso en la salud.

26

Sin medicamentos o automedicacin.

Conclusin:
Necesidad insatisfecha.
Relacin enfermera-paciente: Compaera.

6.- Necesidad de vestir y desvestirse.


Dependencia

Independencia
Presentacin personal:
Buena higiene.
Vestimenta adecuada.
Autonoma al vestir y desvestirse.
27

Sin factores sociales, culturales y/o


personales que influyan en la seleccin
de una vestimenta adecuada.

Conclusin:
Necesidad satisfecha.
Relacin enfermera-paciente: Compaera.
7.- Necesidad de mantener la temperatura corporal.
Dependencia

Independencia

Enfermedades que afecten la


termorregulacin: Ictericia obstructiva.

T: 36,2 C. axilar.
Piel tibia al tacto, sin rubicundez o
Independencia
palidez.
Sin sudoracin asociada al aumento de
Estado de la piel: Hidratada, tibia al
temperatura.
tacto, turgor
y elasticidad
conservada.
Sensibilidad
al frio
y calor conservada.
prurito o lesionesque
secundarias
SinSin enfermedades
afectena la
rascado.
termorregulacin.

Medicamentos
Dependencia
Dipirona
1gr.Ictericia
E.V. SOS.
Estado
de la piel:
(+)
(
analgesico,
antipiretico,
Enfermedades
que afecten a la piel:
antiespasmodico)
Ictericia Obstructiva.
Conclusin
Necesidad satisfecha.

y rosadas.
SinMucosas:
factores Hidratadas
ambientales
que afecten la
termorregulacin.
Uas: Sin engrosamiento y sin
pigmentacin.

Relacin enfermera-paciente: Auxiliar.

Paciente posee conocimientos para


Llene capilar: Menor a 2 segundos,
mantener la homeotermia.
normal.

Pelo: Cabello fino, suave e hidratado,


negro, con buena implantacin y
distribucin, limpio, sin presencia de
8.- Necesidad de higiene e integridad de la piel. parsitos, sin descamacin.
Sin lesiones.
Posee autonoma
higiene personal.

para

realizar

No posee factores ambientales y/o


personales que obstaculicen la
higiene.
28

Posee conocimientos acerca de la


relacin entre la higiene y la salud.

Dependencia
Alteraciones auditivas y visuales:
Pacientes refiere ver con mayor dificultad
objetos lejanos y escuchar menos que
antes de forma bilateral.
Sin uso de lentes pticos y audfonos.
Vacunas recibidas: Paciente refiere no
haberse vacunado contra la influenza este
ano.
Conclusin
Paciente refiere nunca haber hecho
autoexamen
testicular.
Necesidad
satisfecha.

Independencia
Estado de Conciencia: Alerta, lcido,
orientado en tiempo, espacio y persona.
Glasgow:
Apertura
ocular:
Espontanea
..4ptos.
Mejor
respuesta
motora:
Obedece
rdenes.6ptos.
Respuesta verbal:
Orientado
conversa..5ptos.
(15 PTOS. TOTAL)

Pacienteenfermera-paciente:
refiere encontrarse Compaera.
ansioso y
Relacin
con nerviosismo ante su situacin actual
debido a que no sabe como terminara
esto y las consecuencias de una nueva
intervencin quirrgica.
Memoria reciente y remota conservada.
9.- Necesidad de evitar peligros ambientales y evitar
lesionar a otros.
Sin dolor.
Paciente no posee suficientes
Previsin: Tramo C.
conocimientos de medidas de control de
Paciente no consume drogas ilcitas.
seguridad para su salud.
Inscrito en Cesfam de Hualqui.
Exmenes:

Pcr: 120,7 mg/dl ( Aumentada)


Medicamentos:

29
Ceftriaxona 2gr./ dia E.V. (antibitico)
Metronodazol 500 mg. c/8hrs. E.V.
(antibitico)

Conclusin

Dependencia

Independencia

Alteraciones auditivas y visuales:

Sentido del olfato: Conservado.

Pacientes refiere ver con mayor


dificultad objetos lejanos y escuchar
menos que antes de forma bilateral.

Evaluacin del lenguaje:


Entiende lo que se le pregunta.
Lenguaje coherente.
Respuestas atingentes.
Responde a una accin.
Nombre objetos.

Sin uso de lentes pticos y audfonos.


Estado de nimo actual: paciente
refiere sentirse ansioso.
Conclusin
Necesidad insatisfecha

Paciente con la capacidad de


comunicarse verbalmente sin
limitaciones fsicas y/o psicolgicas en
la comunicacin.

Relacin enfermera-paciente: Auxiliar.

Sexualidad:

10.- Necesidad de comunicarse con los dems


Orientacin sexual: Heterosexual
Frec. Relaciones sexuales: 2 veces al
mes.
Paciente refiere que su principal apoyo
en estos momentos son su madre y
hermano.
30

Paciente con conocimiento en la


relevancia de la comunicacin y
sexualidad en la salud.

Dependencia
Conclusin

Independencia
Religin: Catlica.

Necesidad satisfecha.
Relacin enfermera- paciente: Compaera.

Paciente refiere no necesitar soportes


religiosos.
Sin creencias o valores que afecten en
las practicas de la salud.

11.- Necesidad de vivir segn sus creencias.

Sin preocupaciones espirituales,


religiosas o de compromiso con su
religion.
Paciente refiere estar tranquilo consigo
mismo y con los dems.
Paciente refiere sentirse tranquilo en el
momento que le llegue la hora de su
muerte.

31

Sin factores ambientales que afecten


sus creencias y valores.

Conclusin
Necesidad satisfecha
Relacin enfermera-paciente: Compaera.

Dependencia

Independencia

Paciente refiere sentirse no satisfecho


con su trabajo.

Trabajo: Guardia.

12.-Necesidad
de sentirse
trabajar yuna
realizarse.
Paciente refiere
carga
para su madre, ya que tuvo que volver
hacia ella despus de su separacin
con su esposa.
Paciente refiere no sentirse realizado
en su vida.

32

Conclusin
Necesidad Insatisfecha
Relacin enfermera-paciente: Compaera.

13.- Necesidad de participar en actividades recreativas.


Dependencia

Independencia

No participa en grupos sociales y/o


comunitarios.

Paciente refiere andar en bicicleta en su


tiempo libre.
Paciente no posee factores sicolgicos
que afecten su recreacin.

Conclusin

Sin factores ambientales que dificulten su


Necesidad satisfecha
recreacin.
Dependencia
Relacin enfermera-paciente: Compaera.
Paciente desea aumentar el
conocimiento en distintas reas.
14.- Necesidad de aprender.
Independencia
Alteraciones auditivas y visuales:
Pacientes refiere ver con mayor
dificultad objetos lejanos y escuchar
menos que antes de forma bilateral
dificultaran su aprendizaje.

Paciente con segundo ano medio


cursado.

Paciente refiere le gustara ir a


centros de aprendizaje para adultos
mayores pero que estos quedaran
lejos de su lugar de trabajo y de
donde vive.

Paciente posee conocimientos sobre el


estado de salud actual.

Posee conocimientos de su etapa del


ciclo vital.

33

Conclusin:
Necesidad insatisfecha.
Relacin enfermera-paciente: Auxiliar.

Diagnsticos de enfermera
1.- Alteracin de la eliminacin biliar r/c obstruccin del conducto biliar
m/p ictericia (+), acolia, coliuria, Br: 6,55 mg/dl, BD: 4,77 mg/d, Got: 167
U/L
.Gpt: 302 U/L
Objetivo:

34

Don Basilio mejorara la eliminacin biliar en un lapso de 10 dias evidenciado


por paciente sin ictericia, heces con pigmentacin normal y orina color ambar
disminucin de la Br:
0,3-1,9mg/dl BD: 0.0-0.3mg/dl.
Glutmico Oxaloacetico transaminasa Got: 5.0-34U/L. Glutmico pirvico
transaminasa Gpt: 0.0-55U/L
Intervenciones:
Preparar al paciente para una Colangio Resonancia Magntica por profesional
de enfermera.
Mantener al paciente en ayunas por 6 horas supervisado por profesional de
enfermera.
Explicar acerca del procedimiento por profesional de enfermera.
Educar al paciente que su colaboracin es fundamental, explicarle que debe
estar completamente inmvil y que su respiracin debe ser tranquila durante el
exmen por profesional de enfermera.
Asegurarse que el paciente haya dejado todos los objetos y ropas que puedan
ser ferromagneticos por enfermera.
Ayudar al paciente a tumbarse a la mesa de exploracin, asegurndonos que
se encuentra lo ms cmodo y confortable posible utilizando si fuera necesario
almohadillas, sacos de arena, rodillos, etc por enfermera.
Informar al paciente que una vez introducido en el tnel dispone de un
contacto audiovisual con el operador y proporcionarle el avisador o timbre
informndole sobre su correcto uso y la repercusin existente con la marcha de
la exploracin por enfermera.
Gestionar evaluacin de especialista por enfermera.
Administracin de medicamentos s.p.m.
Ceftriaxona 2gr./ dia E.V. (antibitico)
Metronodazol 500 mg. c/8hrs. E.V. (antibitico)
Ranitidina 300 mg V.O. ( Antiulceroso)
Clexane 40 mg. / dia S.C. ( antitrombotico)
Dipirona 1gr. E.V. SOS. ( analgesico, antipiretico, antiespasmodico)

35

Gestionar toma de exmenes: perfil bioqumico, hematolgicos, GGT, PCR.


Valoracin de las caractersticas de la piel y mucosas por TENS c/8hrs.
Valoracin de las heces y orina por TENS.

Evaluacin:
Paciente sin ictericia, heces con pigmentacin normal y orina color mbar, con
resultados de:
Br: 1,8 mg/dl
BD: 0.3mg/dl.
Got: 29 U/L.
Gpt: 50 U/L

2.- Ansiedad r/c cambios en su estado de salud actual m/p preocupacin,


nerviosismo e insomnio.
Objetivo:
Don Basilio disminuir su ansiedad en un plazo de 24hrs. Evidenciado por
disminucin de su preocupacin, disminucin de su nerviosismo y paciente ya no
presentara insomnio.
Intervenciones:
Valorar la comprensin del paciente del proceso de la enfermedad por enfermera.
Educar al paciente referente a su estado de salud actual por enfermera.
Proporcionar informacin objetiva en cuanto al diagnostico, tratamiento y
pronostico por enfermera.
Animar al paciente a reconocer sus puntos fuertes y sus capacidades por
enfermera.
Ayudar al paciente a reconocer la irracionalidad
comparndolas con la realidad actual por enfermera.

36

de

ciertas

creencias

Educar sobre cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar
futuras complicaciones por enfermera o nutricionista si es el caso.
Educar sobre los procedimientos o tratamientos por enfermera.
Proporcionar informacin sobre lo que oir, vera o sentir durante los
procedimientos por enfermera.
Proporcionar el propsito de los procedimientos o tratamientos por enfermera.
Implicar a la familia o ser querido si es oportuno por enfermera.
Evaluacin:
Paciente refiere haber disminuido de su nivel
adems refiere dormir mejor por las noches.

preocupacin, nerviosismo y

3.- Riesgo de estreimiento r/c disminucin de la movilidad.


Objetivo:
Don Basilio no presentara estreimiento durante su hospitalizacin.
Intervenciones
Educar a Don Basilio a realizar un programa de ejercicios de acuerdo a sus
capacidades por enfermera.
Animar a Don Basilio a caminar por la habitacin y o estar tanto tiempo en
decbito por enfermera.

Evaluacin:
Don Basilio no present estreimiento durante su hospitalizacin.

CONCLUSIONES Y COMENTARIOS

37

Debido al tiempo de prctica, lo realizado con el paciente fue de ndole educativo,


de apoyo y de reforzar sus fortalezas, educacin que fue realizada mediante el
proceso de la entrevista y examen fsico segmentario enfocndome en hallazgos
realizados principalmente en extremidades inferiores (onicomicosis y vrice)
procurando brindar la mayor cantidad de informacin al paciente para evitar
futuras complicaciones.
Adems de por supuesto, orientarlo y explicar la patologa al paciente en trminos
simples que l pueda entender y transmitir a sus familiares.
Proceso por lo dems exitoso, ya que el paciente se vio siempre interesado,
atento y realizando preguntas.
Solo me queda la inmensa satisfaccin de haber hecho lo mejor que mi nivel me
permite, para cada uno de mis pacientes y recordar esta experiencia para mi
futuro profesional sin dejar de lado lo que me hizo estudiar enfermera y lo que me
mantiene aqu.

BIBLIOGRAFA

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Proceso enfermero desde el modelo de cuidados de Virginia


Henderson y los lenguajes NNN. Primera edicin. Editorial: Ilustre
Colegio Oficial de Enfermera de Jan. 2010.
Nanda, Diagnsticos Enfermeros Definiciones Y Clasificaciones
2012-2014. Editorial: El SEVIER. 2013.

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