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“FORMULARIO DE INFORMACIÓN DE LOS RIESGOS LABORALES AL TRABAJADOR”,

según Decreto Supremo N°40, Reglamento Sobre Prevención de Riesgos Profesionales, Título
VI “De la Obligación de Informar de los Riesgos Laborales”, Artículo 21 (modificado por el
Decreto Supremo N° 50 de 1988), y Artículo N° 23.
Del Artículo 21º. “Los empleadores tienen obligación de informar oportuna y convenientemente a todos sus
trabajadores acerca de los riesgos que entrañan sus labores, de las medidas preventivas y de los métodos de
trabajo correctos. Los riesgos son los inherentes a la actividad de cada empresa.

Especialmente, deben informar a los trabajadores acerca de los elementos, productos y sustancias que deben
utilizar en los procesos de producción o en su trabajo, sobre la identificación de estos (formula, sinónimos, aspecto
y olor), sobre los límites de exposición permisibles de esos productos, acerca de los peligros para la salud y sobre
las medidas de control, de prevención y protección que deben adoptar para evitar tales riesgos”.

Del Artículo 23º. “Los empleadores deberán dar cumplimiento a las obligaciones que establece el artículo 21. A
través de los Comités Paritarios de Higiene y Seguridad y los Departamentos de Prevención de Riesgos, al
momento de contratar a los trabajadores o de crear actividades que implican riesgos.

Cuando en la respectiva empresa no existan los Comités o los Departamentos mencionados en el inciso anterior, el
empleador deberá proporcionar la información correspondiente en la forma que estime más conveniente y
adecuada”.

1. ANTECEDENTES GENERALES DEL TRABAJADOR QUE RECIBIRÁ INFORMACIÓN CONTENIDA

EN O.D.I.

Registre los antecedentes personales y datos debidamente verificados del trabajador que recibirá la información
acerca de los riesgos laborales que entrañan sus labores o actividades a realizar.
Nombre completo:
RUT: Cargo:
Obra: Fecha:
Jefe directo:
Identificación del área en que se desempeña (Marque con una X el área o áreas donde realizará sus actividades).

Administrativo Terreno Otra (Especificar)_____________________________

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2. RAZÓN DE ENTREGAR INFORMACIÓN DE FORMATO O.D.I. AL TRABAJADOR

Marque con una X la razón (o más de una) por la que se debe informar al trabajador acerca de los riesgos
laborales:

Trabajador nuevo Tarea nueva/ tarea que implica riesgos

Desempeño de tarea en área única Trabajador reubicado

Ausencia prolongada del puesto de trabajo Desempeño de tarea en áreas diferentes

Nuevos riesgos por cambios/ modificaciones Otro (especificar)_________________

en sus puestos de trabajo

3. PROCESO DE INFORMACIÓN DE LOS RIESGOS LABORALES AL TRABAJADOR

a. Jefe Directo o Supervisor a cargo del trabajador a quien le hará entrega de la información
contenida en Formato O.D.I., registrará los datos requeridos en el presente Formato, conforme a
cada Puesto de Trabajo de que se trate.
b. Concluido el punto anterior, el Supervisor respectivo, citará a reunión a los trabajadores que tiene
a su cargo y les hará entrega de la información contenida en dicho Formato.
c. Terminada la entrega de documentos definida en el Punto 8, deberá evaluar los conocimientos
del trabajador sobre los riesgos laborales informados y se registrarán luego las firmas pertinentes
conforme a lo establecido en el Punto 9.
d. Jefe Directo o Supervisor mencionado, debe hacer llegar el registro (Formato ODI lleno) a
Recursos Humanos o Prevención, dejando evidencia de la entrega.

4. TAREAS CRÍTICAS O PRINCIPALES, PELIGROS O RIESGOS POTENCIALES, MEDIDAS DE

PREVENCIÓN Y CONTROL, Y MÉTODOS DE TRABAJO CORRECTO

 Identifique las tareas principales o críticas asociadas al puesto de trabajo, los peligros o potenciales daños
(fuentes), los riesgos, las medidas de prevención y control, y los métodos o procedimientos de trabajo
correctos que debe adoptar el trabajador para evitar o prevenir tales riesgos laborales.
 Informe al trabajador sobre los mismos.

Principales tareas que
deberá ejecutar el
trabajador o tareas críticas
Conducción de vehículos
Peligro/ riesgo y daños Medidas preventivas y/o de control, métodos
potenciales inherentes de trabajos correctos a adoptar
 Conducción a exceso de  Contar con licencia municipal vigente y
Velocidad/volcamiento, accidente acorde al tipo de vehículo. Respetar la
vehicular. señalética vial y Ley N° 18.290.

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 No tener Licencia municipal  Contar con licencia municipal vigente y

vigente.
 Vehículo en mal estado/accidente
vehicular, volcamiento.
 Conducción
negligente/volcamiento, atropello,
accidente vehicular.
 Caminos de acceso en mal
estado/accidente vehicular,
volcamiento.
 Desplazamiento peatonal por vías
de tránsito vehicular/atropello.
 Cruce inesperado de animales
por la vía/accidente vehicular.
acorde al tipo de vehículo.
 Contar con las Mantenciones al día, realizar
lista de verificación previa a la utilización del
vehículo.
 Contar con autorización de la organización
para la conducción de vehículos.
 Manejo a la defensiva, estar atento a las
condiciones.
 Manejo a la defensiva, estar atento a las
condiciones.
 Manejo a la defensiva, estar atento a las
condiciones.

Trabajos Administrativos  Posturas  Implementación de protocolo TMERT-ESS,

inadecuadas/Enfermedades
musculoesqueléticas.
 Instalación eléctrica
deficiente/electrocución.
 Orden y aseo deficiente/golpeado
por-contra, caídas del mismo
nivel.
 Tránsito con bebidas
calientes/quemaduras.
 Vías de evacuación obstruidas/
golpeado por-contra, caídas del
mismo nivel.
 Movimientos repetitivos por uso
de PC/Enfermedades
musculoesqueléticas.
 Iluminación deficiente/fatiga
visual, estrés.
 Muebles inadecuados o en mal
estado/Enfermedades
musculoesqueléticas. Golpes.
 Uso de Herramientas
cortopunzantes/Cortes, lesiones.
Visitas y estancia en  Caminos y accesos en mal
instalaciones de faena y estado/Caídas desde mismo-
áreas de trabajo. diferente nivel.
 Exposición al calor (estrés
térmico) y la luz solar (Radiación
UV) /Deshidratación, insolación,
quemaduras, desmayos, dolor de
cabeza (cefalea).
 Maquinarias/Atropellos, golpeado
por-contra.
 Carga suspendida/Aplastamiento,
golpeado por.
evaluación de los puestos de trabajo.
 Instalación eléctrica de oficinas y/o conteiner
certificados.
 Mantener siempre el orden y aseo en
instalaciones de faena. Inspección visual,
inspecciones planeadas.
 Mantener orden y aseo. Evitar transitar con
bebidas calientes.
 Mantener siempre el orden y aseo en
instalaciones de faena. Inspección visual,
inspecciones planeadas.
 Implementación de protocolo TMERT-ESS,
evaluación de los puestos de trabajo.
 Realizar evaluación de puestos de trabajo,
medición con luxómetro.
 Evaluación de puestos de trabajo. Tener
muebles ergonómicos. Estantes anclados a
la pared.
 Uso de EPP para su manipulación (guantes
de seguridad)
 Estar atento a las condiciones del terreno.
Segregación de áreas de trabajo cuando
exista maquinaria en movimiento y
excavaciones.
 Utilizar EPP adecuados (bloqueador solar,
legionario, ropa manga larga. Hidratación
permanente. Hacer pausas de 10 minutos
por cada 50 minutos de trabajo. Si es
posible hacer rotación de puestos de trabajo.
 Segregación del área de trabajo. Evitar
exposición al radio de giro del equipo.
Confección de AST.
 Segregación del área de trabajo con
barreras duras. Señalética.

 Excavaciones/caída de distinto  Segregación del área excavada con barreras

nivel. duras y señalética.

 Interferencia vial/Atropellos,  Señalética vial apropiada según “Manual de

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golpeado por, accidente vehicular Señalización” del Ministerio de Transportes y

o de varios vehículos. Telecomunicaciones, segregación de área
de trabajo.
Factores de riesgo de  Movimientos repetitivos, mal  Implementación de Protocolo TMERT-ESS,
trastornos tomada la carga, evaluación cuantitativa.
musculoesqueléticos de rotación/Lumbalgias, desgarros
extremidad Superior musculares, tendinitis.
Manejo Manual de Cargas  Levantar cargas sobre 25  Implementación de Protocolo MMC,
kilogramos varones mayores de evaluación cuantitativa.
18 años/Sobreesfuerzo.
Riesgos Psicosociales en el  Estar expuestos a mal trato  Implementación de Protocolo Riesgos
Trabajo. personal (Psicológico y/o verbal), Psicosociales en el Trabajo.
ambiente laboral
desfavorable/depresión, estrés
laboral, inconformidad, riesgo de
accidentes por desconcentración.

5. PELIGROS Y/O RIESGOS LABORALES PARA LA SALUD OCUPACIONAL ASOCIADOS AL

PUESTO DE TRABAJO

 Identifique los agentes físicos, químicos y biológicos que entrañan sus labores.
 Señale los peligros y/o riesgos.
 Potenciales de daño para la salud.
 Identifique medidas de prevención y/o control, y los métodos de trabajo correctos que debe adoptar.
 Informe lo anterior y explíquelos en forma detallada al trabajador.

Agentes Físicos,
químicos o biológicos
que entrañan las labores
Riesgos biológicos
Radiación UV de Origen
Solar.
Nombre trabajador:
Peligro/ riesgo Potenciales daños Medidas preventivas y/o de control,
a la salud. métodos de trabajos correctos a
adoptar
 Contagio de • Probabilidad de  Sanitizar herramientas, vehículos,
enfermedades contagio de estaciones de trabajo, sala de cambio,
por pandemias. enfermedades de comedor, oficinas y bodega.
 Enfermedades origen viral por  Lavarse las manos con jabón o utilizar
endémicas, trasmisión de gotas en su reemplazo alcohol gel.
Virales respiratorias,  Es obligatorio utilizar mascarillas tipo
estacionarias, fómites y durante quirúrgicas en caso de presentar
Infecciosas y contacto cercano síntomas de enfermedades
otros. con personas respiratorias.
infectadas, que  Se deben respetar todas las medidas
produzca o pueda propuestas por la autoridad sanitaria a
producir síntomas través de los protocolos internos de la
leves, graves o empresa.
fatales. Cumplir con los esquemas de
vacunación para enfermedades
endémicas respiratorias como
Influenza A, Parainfluenza, Influenza
B y SARS CoV 2.
 Exposición a  Cáncer de piel,  Al inicio de cada jornada laboral los
Radiación UV de envejecimiento trabajadores en conjunto con la
Origen Solar. prematuro de la supervisión y prevención deben
piel, cataratas, confeccionar y realizar las
enrojecimiento de herramientas preventivas diarias AST-
Firma:

Polvo  Exposición a
Trabajos con  Exposición
herramientas o equipo
emisores de ruido/ ruido
ambiental (82≥ decibeles)
- Ver Decreto Supremo N° 594- Protocolos del MINSAL/MINTRAB
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la piel, charla diaria.
deshidratación.  Capacitación a todo el personal
expuesto.
 Verificar diariamente el índice de
Radiación UV.
 Utilizar los elementos de protección
personal (Gafas oscuras con filtro UV,
casco con visera o legionario.
 Aplicar protector solar cada dos horas.
 Utilizar polera manda larga.
 Hidratación permanente.
 Neumoconiosis  Al inicio de cada jornada laboral los
sílice (Inhalación trabajadores en conjunto con la
de polvo) supervisión y prevención deben
confeccionar y realizar las
herramientas preventivas diarias AST-
charla diaria.
 El sector de movimiento de tierra
deberá ser humectado cuantas veces
se requiera para evitar polvo en
suspensión en el ambiente.
 Cuando la humectación no sea
suficiente, el trabajador debe utilizar
protección respiratoria (Máscara de
dos vías con filtro P-100).
 Hipoacusia  Capacitación sobre exposición a ruido
ocupacional a neurosensorial ocupacional y adiestramiento sobre
ruido. laboral (HNL). uso y cuidado de los elementos de
protección auditiva (EPA).
 Uso obligatorio de protección auditiva,
provista por la empresa, en aquellos
lugares donde no es posible disminuir
los decibeles del ruido.
 Al inicio de cada jornada laboral los
trabajadores en conjunto con la
supervisión y prevención deben
confeccionar y realizar las
herramientas preventivas diarias AST-
charla diaria.
 En caso de sentir molestias, o dolor
de cabeza, informar a jefe directo.
 En caso de exposición prolongada
hacer realizar pausas auditivas de
20:10 minutos de descanso en zonas
libres de ruido
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6. PELIGROS Y/O RIESGOS EN CASO DE EMERGENCIA

 Identifique los peligros y/o riesgos ante la que está expuesto el trabajador en caso de emergencia.
 Identifique las medidas de prevención y/o control.
 Informe lo anterior y explíquelos en forma detallada al trabajador.

Peligros y/o riesgos Medidas de Prevención

Accidentes con lesiones a personas Procedimiento de Preparación y Respuesta
ante Emergencias
Incidente Vehicular Procedimiento de Preparación y Respuesta
ante Emergencias
Accidente Ambiental Procedimiento de Preparación y Respuesta
ante Emergencias
Fenómenos naturales y/o climáticos Procedimiento de Preparación y Respuesta
ante Emergencias
Otros Eventos (Enfermedades Comunes graves, Contingencias Procedimiento de Preparación y Respuesta
de origen social, etc.…) ante Emergencias

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7. ANTECEDENTES DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

a) Marque con una X los elementos de protección personal entregados al trabajador, de acuerdo al
puesto de trabajo, en relación a los riesgos efectivos a que esté expuesto. Si no están indicados en
tabla adjunta, favor completar.

Cargo/ Puesto de trabajo:

Casco de seguridad Protección facial

Lentes de seguridad Protección respiratoria

Protección auditiva Zapatos de seguridad

Guantes de seguridad Chaleco reflectante

Barbiquejo Legionario

Protector solar Arnés de seguridad (+2 colas de vida)

Mascarilla tipo N95 o Similar (Uso obligatorio si presenta síntomas de enfermedad respiratoria)

Alcohol gel (Reemplaza en ausencia de agua y jabón)

Otros_______________________

b) Informe al trabajador sobre los EPP que debe usar obligatoriamente, y sobre la entrega, uso,
mantención, cuidado, reposición y motivación de tales elementos de uso obligatorio.

8. DOCUMENTOS ENTREGADOS E INFORMADOS AL TRABAJADOR

 Identifique los documentos a entregar al trabajador (Manuales - Procedimientos Transversales y

Específicos - Reglamentos Generales - Leyes aplicables - Estándares Operacionales Críticos - Reglas
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Claves de Seguridad - Herramientas Básicas Preventivas (AST, Etc.) – Instructivos – Circulares - Hojas de
Datos de Seguridad y otros).
 Identifique los capítulos, artículos o aspectos claves en la columna 2.
 Informe lo anterior y explique los elementos esenciales de cada documento.
 Entregue los documentos ya sea en físico, en formato digital, E-mail o Intranet.

Manuales - Procedimientos - Reglamentos Capítulos, artículos o aspectos claves

generales - Leyes aplicables - Estándares
operacionales críticos y otros
Ley 16.744 Establece normas sobre accidentes del Trabajo y
Enfermedades Profesionales
Decreto Supremo 594 Aprueba Reglamento sobre condiciones Sanitarias y
Ambientales básicas en los lugares de trabajo
Ley 20.949 Reduce peso máximo de cargas de manipulación manual
Ley 19.300 Ley sobre bases generales del Medio Ambiente
Protocolos del MINSAL/MINTRAB PLANESI-PREXOR-TMERT-MMC/MMP-Radiación UV de
Origen Solar-Riesgos Psicosociales.
Reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguridad Las horas en que empieza y termina el trabajo y las de cada
turno, si aquél se efectúa en equipos; los descansos; los
diversos tipos de remuneración; el lugar, día y hora de pago
de las remuneraciones; las obligaciones y prohibiciones a
que estén sujetos los trabajadores; la designación de los
cargos ejecutivos o dependientes del establecimiento ante
quienes los trabajadores deben plantear sus peticiones,
reclamos, consultas y sugerencias; las normas especiales
pertinentes a las diversas clases de faenas, de acuerdo con
la edad y sexo de los trabajadores y a los ajustes necesarios
y servicios de apoyo que permitan al trabajador con
discapacidad un desempeño laboral adecuado (Art. 2º
transitorio Ley 20.422, de 10.02.2010, Establece normas
sobre igualdad de oportunidades e inclusión social de
personas con discapacidad); la forma de comprobación del
cumplimiento de las leyes de previsión, de servicio militar
obligatorio, de cédula de identidad y, en el caso de menores,
de haberse cumplido la obligación escolar; las normas e
instrucciones de prevención, higiene y seguridad que deban
observarse en la empresa o establecimiento; las sanciones
que podrán aplicarse por infracción a las obligaciones que
señale el reglamento interno, las que sólo podrán consistir
en amonestación verbal o escrita y multa de hasta el 25% de
la remuneración diaria; el procedimiento a que se someterá
la aplicación de las sanciones referidas anteriormente; el
procedimiento a que se someterán y las medidas de
resguardo y sanciones que se aplicarán en caso de
denuncias por acoso sexual y, por último, el procedimiento a
que se someterán los reclamos que se deduzcan por
infracción al principio de igualdad de remuneraciones entre
hombres y mujeres que presten un mismo trabajo. Respecto
de las materias de higiene y seguridad, cabe señalar que se
establecen las obligaciones a que quedan sujetos los
trabajados como, por ejemplo, el uso correcto y cuidado de
Nombre trabajador: Firma:
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los elementos de protección personal; el uso de todos los

elementos, aparatos o dispositivos destinados a la
protección contra riesgos; la conservación y buen trato de los
elementos de trabajo entregados para el uso del trabajador;
la obligatoriedad de cada cual de dar cuenta de todo síntoma
de enfermedad profesional que advierta o de todo accidente
que sufra por leve que sea; el acatamiento de todas las
normas internas sobre métodos de trabajo u operaciones o
medidas de higiene y seguridad, etc. Establece prohibiciones
como, por ejemplo, retirar o dejar inoperante elementos o
dispositivos de seguridad e higiene instalados en la
empresa; destruir o deteriorar material de propaganda visual
o de otro tipo destinado a la promoción de la prevención de
riesgos; operar o intervenir maquinarias o equipos sin
autorización, etc.
PST Responsabilidades, Descripción, Análisis de Riesgos
Responsabilidades, Descripción, Análisis de Riesgos
Responsabilidades, Descripción, Análisis de Riesgos
Responsabilidades, Descripción, Análisis de Riesgos
Responsabilidades, Descripción, Análisis de Riesgos
Responsabilidades, Descripción, Análisis de Riesgos

_____________________________________
Firma de Recepción de Documentos
por el Trabajador (Sobre esta línea)

Fecha: ……..../………./……….

Nombre trabajador: Firma:

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9. PRUEBA Y EVALUACIÓN DE CONOCIMIENTOS BÁSICOS DEL TRABAJADOR SOBRE

FORMATO ODI DEL CARGO

 Responda en forma manuscrita cada una de las preguntas que a continuación se mencionan.
 Firme la prueba al final de esta.

I. PREGUNTAS DE DESARROLLO

a. Indique 1 peligro y/o riesgo más crítico de su cargo y las principales medidas de control
y/o de prevención

b. Señale 1 peligro y/o riesgo para la salud ocupacional asociados al puesto de trabajo

c. Indique 1 riesgo o peligro en caso de emergencia y las principales medidas de control y

o prevención

Nombre trabajador: Firma:

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II. SELECCIÓN DE VERDADERO O FALSO, Marque con una V o F la respuesta, según

corresponda.

a. Los trabajadores pueden correr para trasladarse de un lugar a otro al interior de la obra

b. La carga máxima que puede levantar un hombre sano mayor de 18 años es de 25 kg.
c. Para los trabajos en altura, debo utilizar arnés de seguridad a partir de los 2 metros de
altura.
d. No es necesario realizar la AST y charla diaria antes de cada trabajo.
e. Ud. puede intervenir (reparar, limpiar, apoyar, etc.) un equipo o maquinaria energizada
en movimiento si tiene puesto sus EPP.
f. Ley 16.744 Corresponde al Seguro Social Obligatorio Contra Accidentes del Trabajo y
Enfermedades Profesionales.
g. Los elementos de Protección Personal Básicos son entre otros: Calzado de seguridad,
casco de seguridad, lentes de seguridad, guantes de seguridad, chaleco reflectante de alto
impacto, legionario.
h. No es obligatorio usar los EPP.

i. Ud. Puede usar polera manga corta para trabajar.

j. El bloqueador solar lo debo usar (aplicar), solo una vez al día y estaré protegido de la
radiación UV de origen solar.

_____________________________________________
Nombre y Firma del Trabajador (Sobre esta línea)

Fecha: ………/………/……….

Revisado por: ______________________________________________

Firma: ____________________________________________________
Nombre trabajador: Firma:
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Puntaje obtenido: __________

CERTIFICADO DE CONFORMIDAD
DE LA INFORMACIÓN DE LOS RIESGOS
LABORALES RECIBIDA POR EL TRABAJADOR
OBLIGACIÓN DE INFORMAR
Conforme a lo dispuesto en:

“Decreto Supremo N° 40, “Reglamento sobre Prevención de Riesgos Profesionales”

“Declaro que he sido informado acerca de los riesgos que entrañan o son inherentes a las labores que
desempeñaré en las actividades propias del trabajo y sobre las medidas preventivas que deberé aplicar en el
desempeño de mis labores, y también acerca de los riesgos de exposición a los contaminantes existentes en las
áreas de trabajo y los límites de exposición permisibles, los peligros / riesgos acerca de productos y sustancias que
deba utilizar en los procesos o en el trabajo. Uso y cuidado de los elementos de protección personal.

Declaro que he sido informado sobre las medidas de control; de prevención y de protección que debo adoptar para
evitar tales riesgos, como asimismo sobre los métodos de trabajo correctos.

Declaro también que he recibido la información sobre las medidas que debo adoptar en situaciones de
“emergencia”.

1. Nombre del Trabajador: ______________________________________________________________

2. Cargo o Función: ____________________________________________________________________

3. Fecha: _____ / ______________________ / ________

4. Nombre Instructor: ___________________________________________________________________

5. Cargo Instructor: ____________________________________________________________________

6. RUT Instructor: ____________________________

7. Firma Instructor. ______________________________

8. Fecha: _____ / ______________________ / ________

____________________________________
Firma del Trabajador y Rut del Trabajador

Distribución Instrucción O.D.I.:

Huella
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 Carpeta personal (Obra/área de trabajo).

 Carpeta personal (RRHH)
 Interesado (trabajador).

Nombre trabajador: Firma: