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CONSTRUCTORA EXCON S.A., en cumplimiento con lo dispuesto en el Decreto Supremo Nº 40 de la Ley 16.744, Titulo VI,
artículo 21, 22, 23 y 24 “DE LA OBLIGACIÓN DE INFORMAR DE LOS RIESGOS LABORALES”; da cumplimiento, al informar e
instruir sobre los riesgos que entrañan las labores que desempeñaré en la empresa, en especial sobre los Riesgos físicos, los
peligros para la salud y las medidas de control y prevención correspondientes que se deben adoptar para evitar tales riesgos.
La identificación y explicación a un trabajador acerca de los riesgos laborales principales asociados a la integridad física de la
función o puesto de trabajo, tiene por objeto prevenir lesiones y daños para la salud que sean a consecuencia directa del
ejercicio de la actividad, lo cual se realiza mediante la aplicación de medidas de prevención y control por parte del
trabajador y del empleador.

1. ANTECEDENTES GENERALES:

1.1. Nombre Completo :

1.2. RUT :

1.3. Ocupación, Cargo o Función :

1.4. Fecha :
Área de Trabajo

Operaciones Supervisión Maquinaria

Obras Civiles Administración Topografía

Bodega Prevención Otra:

1.5. Proyecto :

1.6. Jerarquía del trabajador (Marque según corresponda)

Trabajador operativo o administrativo: Supervisor: Ejecutivo:

1.7. Razón de Informar los Riesgos Profesionales al Trabajador por:

(Marque con una X la causa por la que se debe informar al trabajador de los Riesgos Profesionales)

Nuevas Actividades / Tareas

Trabajador Nuevo Retorno de vacaciones
que implican riesgos

Nuevos Riesgos por cambios de Desempeño de Tareas en Áreas

Trabajador Reubicado
áreas. Diferentes

Ausencia Prolongada
Renovación de ODI Otro:
del Puesto de Trabajo

1.8 Tiene Experiencia en el trabajo a realizar:

SI Donde?

Especifique cantidad: AÑOS MESES SEMANAS

NO
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1. NOCIONES LEGALES BÁSICAS SOBRE ACCIDENTES DEL TRABAJO LEY 16.744, ART. 5

Accidente trabajo: Es toda lesión que una persona sufra a causa o con ocasión del trabajo, que le produzca incapacidad o
muerte. Informar a su jefe directo de cualquier lesión o molestia que sufra a causa o con ocasión del trabajo, en un plazo no
mayor a su jornada de trabajo.
Accidente del trayecto: Los ocurridos en el trayecto directo, de ida o regreso, entre la habitación y el lugar de trabajo.
Enfermedad profesional: La causa de una manera directa por el ejercicio de la profesión o el trabajo que realice una
persona.
Riesgo: Combinación de la probabilidad y la(s) consecuencia(s) que se derivan de la materialización de un suceso peligroso
especificado
Peligro: Fuente o situación potencial de daño en términos de lesiones o efectos negativos para la salud de las personas,
daños a la propiedad, daños al entorno del lugar de trabajo o una combinación de éstos.
Accidente: Acontecimiento no deseado que la persona sufre a causa o con ocasión del trabajo y que le produzca incapacidad
o muerte.
Enfermedad Laboral: Es la causada, de manera directa, por el ejercicio de la profesión o el trabajo que realiza una persona y
que le produzca incapacidad o muerte. Para ser considerada como Enfermedad Profesional debe existir una relación causal
entre el quehacer laboral y la patología que provoca la invalidez o la muerte.

Condición Sub estándar: Estado o situación con el riesgo potencial de causar lesiones a las personas, daños en la propiedad
o interrupción de procesos.
Actos Sub estándar: Son acciones u omisiones que comete un trabajador que lo desvía de la forma correcta de realizar los
trabajos o tareas, visualizado generalmente en no respetar lo estipulado en las normas o procedimientos de trabajo.
Reglamento Interno: Documento que toda empresa o entidad debe establecer y mantener al día, conforme a la legislación
vigente, y cuyo cumplimiento es obligatoria para las partes. El Reglamento Interno es el instrumento por medio del cual el
empleador regula las obligaciones y prohibiciones a que deben sujetarse los trabajadores, en relación con sus labores,
permanencia y vida en la empresa. Excon cuenta con un RIOHS, Aprobado actualizado y aprobado con fecha 21 de agosto del
2015, por la Dirección del trabajo

2. DESCRIPCIÓN DEL CARGO CHOFER DE SERVICIO

 Conducción y operación de camioneta en forma eficiente y segura.

 Comprar, reparar, despachar, trasladar todas las compras menores realizadas por la faena.
 Pasar a los proveedores y retirar materiales y repuestos con la orden de compras entregadas conjuntamente con la hoja de
ruta.
 Enviar trasladar recepcionar documentación desde y hacia faena/oficina/organismo externos y fiscalizadores.
 Respetar la normativa y señalización del tránsito y aquellas impuestas por nuestros mandantes.
 Llenar el check-list diario del equipo. Informar de cualquier anomalía a depto. de Maquinaria.
 Mantener siempre limpia la cabina del operador.
 Mantener extintores, conos de seguridad y cuñas en el vehículo.
 Realizar cambio de neumáticos, cuando estos se encuentren pinchados.
 Prestar apoyo en los trabajos de mantención programada de la máquina.
 Preocuparse de mantener siempre el equipo con combustible.
 Preocuparse de mantener siempre los neumáticos inflados con la presión adecuada al tipo de trabajo y neumático.
 Inspección general del equipo, revisar paquetes de resorte, abrazaderas, amortiguadores, presión y estado de neumáticos.
 Cuidar las llaves de encendido del equipo, cuando su turno baje, debe entregarlas al Depto. de Maquinaria de la obra.
 Exigir que se entregue y llenar la tarjeta de mantención del equipo, esta tarjeta es mensual.
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 Diariamente debe rendir caja chica asignada para las compras del día
 Conocer y cumplir con las normas de seguridad inherente a su cargo.

3. POLITICA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL DE CODELCO Y CONSTRUCTORA EXCON S.A

NORMAS GENERALES A CUMPLIR

 Acudir puntualmente a sus labores y cumplir el horario de trabajo fijado en el contrato individual de trabajo.
 Cuidar de su aseo y presentación personal al concurrir a su labor; no debiendo usar pelo largo, aros o joyas.
 Acudir, cuando sea requerido, a exámenes médicos periódicos para establecer si sus condiciones físicas son
compatibles con el trabajo que normalmente desarrolla
 Obligación de utilizar y mantener en buen estado todos los elementos de protección personal que le hubiese
facilitado la empresa para el correcto desempeño de sus labores.
 Respetar avisos, afiches y letreros de seguridad que advierten sobre los riesgos existentes.
 Cumplir con los estándares de control de Fatalidades que apliquen a su labor
 Mantener su lugar de trabajo limpio y ordenado eliminando los residuos en los contenedores indicados para tal
efecto
 Mantener los extintores sin obstrucción, para su fácil acceso y uso.
 Identificar las vías de evacuación y zonas de seguridad correspondientes a su área de trabajo.
 Los trabajadores contratados como conductores de maquinaria pesada tienen la obligación de mantener al día y
vigente su licencia de conductor en la clase correspondiente.
 Transitar por los pasos peatonales y nunca bajo cargas suspendidas.
 Si realiza trabajos en caliente, contar con la autorización de su jefe directo y portar el permiso de trabajos en
caliente.
 El trabajo en altura es realizado solo por personal debidamente capacitado, ante dudas consultar con su jefe directo
 Al usar escalas, revise que estén en buen estado, limpias y adheridas al suelo
 Informar al jefe directo a través del sistema de comunicaciones de la empresa, toda situación que signifique riesgo
para el desempeño de sus labores, compañeros de trabajo.
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 Operar o intervenir equipos solo con autorización y en base a procedimiento para bloqueo de constructora Excon
S.A.
 Denunciar a la jefatura aquellas conductas graves que observe y que pudieren afectar la seguridad, integridad,
honor, propiedad y en general cualquier otro derecho o bien de los demás trabajadores o de la empresa. La
empresa tratará estas denuncias de forma reservada y podrá iniciar una investigación si lo considera pertinente o la
canalizará a los organismos competentes, según corresponda.

4. CUMPLIMIENTO REGLAMENTO DE SEGURIDAD MINERA OBLIGATORIO

 Es obligación de cada uno de los trabajadores respetar y cumplir todas las reglas que le conciernen directamente o
afecten su conducta, prescrita en este reglamento y en otros internos de la faena minera, o que se hayan impartido
como instrucciones u órdenes. Toda persona que tenga supervisión sobre los trabajadores, deberá exigir el
cumplimiento de tales reglas o instrucciones. La empresa minera deberá disponer de los medios necesarios para
que tanto los trabajadores como los supervisores cumplan con estas exigencias. El incumplimiento por parte del
trabajador a los reglamentos, normas y procedimientos o instrucciones entregadas para el correcto desempeño de
su trabajo, podrá ser sancionado por la empresa conforme a lo establecido por la ley 16.744.

 Sin perjuicio de las mantenciones y/o revisiones realizadas por personal especialista; es obligación de todo
trabajador verificar, al inicio de su jornada de trabajo, el buen funcionamiento de los equipos, maquinarias y
elementos de control con que deba efectuar su labor. También, se verificará el buen estado de las estructuras,
fortificación, materiales y el orden y limpieza del lugar de trabajo. Si el trabajador observa defectos o fallas en los
equipos y sistemas antes mencionados en cualquier lugar de la faena, debe dar cuenta inmediata a sus superiores,
sin perjuicio de las medidas que pueda tomar, conforme a lo que él esté autorizado.

 Está estrictamente prohibido presentarse en los recintos de una faena minera, bajo la influencia del alcohol o de
drogas. Esto será pesquisado por personal competente, mediante un examen obligatorio que se realizará a
petición del supervisor responsable.

5. SANCIONES AL INCUMPLIMIENTO DEL REGLAMENTO INTERNO

Artículo 51° Toda infracción al contrato de trabajo y al presente reglamento interno será sancionado en una de las siguientes
formas:

a) Amonestación Verbal;
b) Amonestación Escrita; y
c) Multas en dinero (según lo dispuesto en el artículo 157 del Código del Trabajo)

Las amonestaciones escritas serán enviadas por el departamento de Recursos Humanos, a solicitud del jefe inmediato
respectivo y con copia a la correspondiente inspección del trabajo.

Corresponde exclusivamente al empleador, a través de su respectivo departamento de recursos Humanos, imponer las
sanciones que se da cuenta este artículo. El empleador podrá dejar constancia de la aplicación de las sanciones en la
carpeta personal del trabajador.

6. PELIGROS Y RIESGOS INACEPTABLES DEL ÁREA, MEDIDAS DE CONTROL Y PROCEDIMIENTOS, SE DEBERÁ TENER ENFASIS
EN:

 Señalización: La señalización deberá estar en toda la faena y cumple la función de informar a los trabajadores, ya
sean los riesgos que se pueden encontrar en la faena, advertencia de trabajos, acopio de materiales, ingreso a zonas
de trabajo, etc.
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 Manejo de Sustancias Peligrosas: El manejo de sustancias peligrosas estará a cargo de personal capacitado. Se
contará con jaula de almacenaje de sustancias peligrosas, la cual deberá contener lo siguiente:

- Identificación de los riesgos a las personas, inflamabilidad, riesgos especiales, y de reactividad.

- Hojas de Datos de Seguridad de todas las Sustancias que se depositan en jaula
- Mantener al día todas las hojas de seguridad
- Contar y aplicar Estándar Control de Fatalidad N° 9 Manejo de sustancias Peligrosas.

 Reglamento de Transporte: Constructora Excon S.A, cuenta con un plan de Tránsito en las zonas de trabajo e
instalaciones de faena, el cual deberá ser difundido al ingreso de cada trabajador.

 Cartilla Análisis de Riesgo de la tarea (ART): Al ingreso de cada trabajador a la faena deberá realizar su ART, con la
identificación de los riesgos, medidas preventivas, estándares de control de fatalidad aplicables, y la descripción de
las actividades que se van a realizar durante el día. En caso de realizarse más de una actividad diaria, este deberá
realizarse cada vez que el trabajador cambie de actividad.

7. ESTANDARES DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

9.1 ESTANDAR CONTROL DE SEGURIDAD 9.2 ESTANDAR SALUD EN EL TRABAJO

1. Aislación y Bloqueo 1.- Gestión de Salud en el Trabajo
2. Trabajos en Altura 2.- Vigilancia medica ocupacional
3. Equipo Pesado 3.- Higiene Ocupacional
4. Vehículo Liviano 4.- Ergonomía
5. Equipos y Herramientas Portátiles y Manuales 5.- Salud compatible, exámenes per-ocupacionales y
ocupacionales
6. Materiales Fundidas 6.- Fatiga y Somnolencia
7. Carga Suspendida e Izaje 7.- Factores Biopsicosociales
8. Guardas y Protecciones de Equipos 8.- Alcohol, drogas y Tabaco
9. Manejo de Sustancias Peligrosas 9.- Restricciones, reubicaciones, rehabilitaciones y
reeducación laboral
10. Explosivos y Tronaduras 10.- Maternidad
11. Control en terreno
12. Incendio

9.3 Estándar de Liderazgo: Estándar dirigido a la línea de mando de la empresa (Gerente general, ingeniero residente, Jefe
de terreno y Supervisores). Su objetivo es consolidar una sólida cultura Preventiva en las operaciones y disminuir las tasas de
accidentabilidad, a su vez define las actividades de compromiso con el estándar.

9.4 Estándar de Aprendizaje: Su objetivo es la difusión de todos los eventos no deseados ya sean: Accidentes, incidentes, o
condiciones inseguras, que se hayan generado al interior de la faena como de la división, con la finalidad de que estos
eventos no se vuelvan a repetir y aprendamos de ellos.

9.5 Seguridad Conductual: Su objetivo es establecer las directrices metodológicas para la implementación, desarrollo y
mantención de un proceso de gestión de la conducta preventiva en Codelco con el fin de reducir o eliminar las conductas
inseguras, aumentar las conductas seguras, y disminuir los accidentes promoviendo el desarrollo de una cultura preventiva
al interior de la organización.

10. PLAN DE EMERGENCIA

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El objetivo del Plan consta de generar un comportamiento sistematizado y oportuno a aplicar ante una emergencia, de
forma de minimizar la ocurrencia de lesiones, daños a la propiedad y/o tiempo de interrupción de actividades, asegurando
que las acciones tomadas para restaurar la normalidad sean adecuadas.
El cual deberá ser difundido al ingreso de cada trabajador a la faena, el que contempla la totalidad de las emergencias que se
pudiesen encontrar en la obra o faena, incorporando puntos como; responsabilidades, equipos y herramientas a utilizar en
caso de emergencia, contactos, que hacer en caso de emergencia, flujograma en caso de accidente grave o fatal, circular
2345, listado de números telefónicos de la planta recuperadora de agua, Colón, a quien dar aviso, plano de la instalación de
faena.

11. REPORTE DE INCIDENTES Y ACCIDENTES:

En caso de que ocurra un accidente o incidente dentro de la obra o contrato se deberá informar de manera inmediata a la
supervisión y la línea de mando según el plan de emergencia de Constructora Excon S.A, el cual será difundido al ingreso del
trabajador al contrato.

12. RIESGOS PRESENTES EN PUESTO DE TRABAJO ESPECÍFICO CHOFER DE SERVICIO Y MEDIDAS DE CONTROL.

RIESGOS PRESENTES MEDIDAS DE CONTROL

RIESGO DE CHOQUE Y COLISIONES.
CAÍDAS A IGUAL NIVEL POR RESBALONES,
TROPIEZOS EN TERRENO IRREGULAR
VOLCAMIENTOS
ATROPELLOS
GOLPES POR O CONTRA
EXPOSICIÓN A POLVO EN SUSPENSIÓN
EXPOSICIÓN A RADIACIÓN ULTRAVIOLETA
Siempre realizar listados de verificación y de fatiga somnolencia
antes de conducir un vehículo. Mantener conducta manejo a la
defensiva, respetar velocidades y señalización establecidas en
caminos internos del proyecto y frente de trabajo. Mantener áreas
de trabajo segregadas, Use siempre las luces encendidas del
Vehículo. No hablar por Teléfono o fumar al conducir. Siempre
conducir con radio de comunicaciones encendida
Caminar siempre en forma atenta al terreno por el cual se transite.
Utilizar los zapatos de seguridad amarrados por completo.
Mantener orden, aseo y áreas libre de obstáculos., transitar sólo
por zonas habilitadas y señalizadas. Nunca transportar cargas por
sobre la línea visual.
Solo las personas autorizadas con licencia municipal e interna
vigente pueden operar el vehículo que la licencia indica. Use
siempre las luces encendidas del equipo. Transite sólo por caminos
habilitados y señalizados, evite el uso de maniobras de retroceso al
máximo, no hablar por celular o fumar al conducir, mantenerse
siempre ateto a las condiciones del tránsito. Use chaleco
reflectante si baja en medio del camino.
Siempre bajar del vehículo en sectores habilitados y delimitados
para el tránsito de personal dentro y fuera del SLN, no posicionarse
en línea de fuego de equipo en movimiento y /u operación de
este. Siempre usar chaleco reflectante y nunca bajarse de vehículo
en zonas de tránsito de otros vehículos.
Uso de listas de chequeo de herramientas/ Uso de EPP obligatorio/
Uso obligatorio de elementos de sujeción para transporte de
materiales.
El porte obligatorio de Respirador con filtro mixtos (Polvos-Gases),
Guía EST N° 3 Higiene Ocupacional, cuando aplique.
Uso de manga larga, Protección de nuca (Legionario), uso de
bloqueador solar F.50, hidratación de acuerdo a las necesidades
individuales, Implementación de estaciones de sombra para
personal expuesto. Publicación diaria de índices de Radiación UV.
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APRIETES No colocar manos en zona en que se cierran las puertas y

mantener puertas cerradas para evitar que estas se cierren
intempestivamente por acción del viento. Uso de guantes de
seguridad.
CONTACTO CON SUSTANCIAS O SUPERFICIES Elaboración de ART/ Realizar Check List diario del vehículo. En
CALIENTES caso de panne, no exponer las manos a superficies calientes.

13. Identifique los Peligros Potenciales / Riesgos Profesionales a la Salud Ocupacional por Agentes Físicos, Químicos y
Biológicos (si los hubiera) asociados al Puesto de Trabajo y/o Tareas, Medidas de Prevención y Control y Métodos
Correctos de Trabajo.

Agentes Físicos, Químicos y LMP Riesgos a la Salud Medidas de Prevención y/o Control
Biológicos sobre y bajo el LMP. Ocupacional
uso obligatorio de protectores auditivos
85dB Hipoacusia laboral
RUIDO - VIBRACIÓN en áreas de ruido permanente
Quemaduras, cáncer de
Uso obligatorio de protector solar
Radiación UV piel, Hipertermia
Consumo de Agua, uso de visera, Ropa
Calor 25 Kcal/Hr Deshidratación adecuada,
Bloqueador cara y labios
Al levantar cargas, materiales y piezas de
forma manual, éstas no deberán
Lesiones Músculo sobrepasar los 25 Kg de lo contrario
Manejo Manual de Carga 25 Kg
esqueléticos utilizar elementos de apoyo. El levante de
carga deberá ser de acuerdo a la Guía
Téc. Del MMC del MINSAL
Identifique en forma individual los agentes físicos, químicos y biológicos aplicables asociados al Puesto de Trabajo y sobre
límites de exposición permisibles a dichos agentes, los Peligros y Riesgos asociados a la Salud Ocupacional y de las Medidas
de Prevención y Control establecidas y consideradas y los Métodos Correctos de Trabajo. Informe al trabajador sobre los
límites permisibles de aquellos agentes químicos y físicos, capaces de provocar efectos adversos en el trabajador como
índices de referencia del riesgo ocupacional, según Decreto Supremo Nº 594 y modificaciones.
Informe y señale recomendaciones y medidas generales para prevenir los riesgos de enfermedades profesionales que
complementen la información anterior (si las hubieran) de acuerdo con el puesto de trabajo y tareas designadas.

RECOMENDACIONES GENERALES DE PREVENCIÓN / SALUD OCUPACIONAL

No fumar, comer en los lugares de trabajo, dar aviso inmediatamente a supervisor sobre condiciones peligrosas
En los lugares de trabajo, no exponerse a riesgos innecesarios nunca ingresar a sectores sin autorización
Exámenes pre ocupacional y psicosensotecnico al día, portar siempre licencia interna y municipal, contar con
documentación diaria para el desarrollo de los trabajos ART - CHECK LIST de equipos , Usar siempre los E.P.P. para el
desarrollo de los trabajos.

13.1 Peligros Potenciales / Riesgos Profesionales por Productos y Sustancias que deban utilizar en los Procesos o en su
Trabajo.

Identifique, registre e informe al trabajador sobre los elementos, productos y sustancias que deba utilizar o manipular en los
procesos o en su trabajo, sobre los límites de exposición permisibles de esos productos, acerca de los peligros para la salud
ocupacional y sobre las medidas de prevención y control que deben adoptar para evitar tales riesgos.

ELEMENTOS, PRODUCTOS Y ¿ES PELIGROSO? IDENTIFICAR PRINCIPALES MEDIDAS DE CONTROL Y

SUSTANCIAS QCAS. SEÑALAR: SI O NO RIESGOS PRIMEROS AUXILIOS
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NO Ingesta Accidental Tras ingesta: Beber abundante

SILICONA Agua, no inducir vomito – rotular
envase
NO Ingesta Accidental Tras ingesta: Beber abundante
LIMPIAVIDRIOS Agua, no inducir vomito – rotular
envase
RENOVADOR DE GOMA NO Ingesta Accidental Tras ingesta: Beber abundante
Agua, no inducir vomito – rotular
envase
Limpiador de pisos NO Ingesta Accidental Tras ingesta: Beber abundante
Agua, no inducir vomito – rotular
envase

14. DISPOSICIONES LEGALES NOCIONES/ MÉTODOS DE TRABAJO / DOCUMENTOS ENTREGADOS AL TRABAJADOR.

1. Nociones legales Básicas sobre prevención
2. Descripción de Cargo
3. Política Corporativa de Seguridad, Salud en el trabajo y Riesgos Operacionales de Excon S.A
4. Ley 16744; Objetivos, contingencias cubiertas.
5. Decreto Supremo N° 40 “Obligación de Informar Sobre los Riesgos Laborales”
6. Ley del tabaco N° 20660
6. Instalaciones del proyecto
7. Normas Generales a Cumplir
8. Cumplimiento reglamento de Seguridad
9. Reglamento Interno Excon S.A
10. Sanciones al incumplimiento del reglamento interno
11. Obligación de Informar de los incidentes acontecidos en el trabajo
12. Peligros y riesgos inaceptables del área, medidas de control y procedimientos
13. Estándares de Seguridad y Salud Ocupacional (Aprendizaje, Liderazgo, Conductual)
14. ¿Qué es una condición Sub-estándar?
15. ¿Qué es un Acto Sub Estándar?
16. ¿Qué son los Riesgos?, ¿Cuáles son las medidas de control?
17. Matriz de riesgo
18. Peligros: Causas de los Accidentes.
19. Riesgos presentes en puesto de trabajo específico supervisor y medidas de control.
20. Plan de Protección al Medio Ambiente
21. Objetivos y metas de la empresa en Prevención de riesgos
22. Documentación diaria a realizar.
23. Reglamento de conducción, Plan de transito
24. Procedimientos de trabajo
25. Trabajos en altura
26. Uso y manejo de extintores, clases de fuegos, trabajos en caliente
27. Exposición y protección en Radiación UV, Ruido, polvos, variaciones de temperaturas
28. Manejo manual de cargas, pausa relativa, trastornos musculo esqueléticos, ley 20.949
29. Protocolo Minsal Para la Identificación y prevención de riesgos Psicosociales
30. Protocolo exposición al ruido ocupacional Prexor (Minsal)
31. Plan Nacional Erradicación de Silicosis (Protocolo Minsal)
32. Plan de emergencias
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15. RECOMENDACIONES GENERALES

a) informar en su totalidad el Reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguridad para los trabajadores.

b) Velar por un ambiente de trabajo libre de contaminación (para sí mismo y para los demás).

c) Cumplir, con la elaboración de procedimientos /métodos) de trabajo seguros, que el Decreto Supremo Nº 72,
Reglamento de Seguridad Minera, Modificado por el 132, establece para sus trabajadores.

16. CONFORMIDAD DE IMPARTICION DE INSTRUCCIÓN O CHARLA SOBRE DE OBLIGACIÓN DE INFORMAR DE LOS RIESGOS
LABORALES RECIBIDA POR EL TRABAJADORY DISTRIBUCIÓN DEL DOCUMENTO.

Declaro que he sido informado acerca de los riesgos que entrañan las labores que desempeñaré en las Faenas de la Empresa
Excon, de las medidas preventivas que deberé aplicar en el desempeño de mis labores, así como también acerca de los
límites de exposición permisibles a los contaminantes existentes en el área de trabajo, los peligros de los elementos,
sustancias y productos químicos, así como también se me han señalado las medidas de prevención y control que deben
adoptarse para evitar tales riesgos; como así mismo, los métodos de trabajo correcto y todos los temas estipulados en cada
una de las 09 hojas que conforman el presente documento.

Declaro también que he recibido la información sobre las medidas que debo adoptar en materia de Combate contra
incendios y evacuación en situaciones de emergencia

Nombre Trabajador : _________________________________

Ocupación, Cargo o Función : _________________________________

Fecha : _________________________________
Firma del Trabajador

: _________________________________
Nombre Instructor
Cargo Instructor : _________________________________

: _________________________________
Fecha Firma del Instructor

Nombre Representante CPHS : _________________________________

Cargo : _________________________________
Fecha : _________________________________ Firma del Instructor