Fecha:____________.

Historia clínica
Nombre:____________________________. sexo:____.
Fecha de nacimiento:_______________. Edad:_______.
Dirección:_______________________________
Correo:___________________________.
teléfono:_______________.
Escolaridad:_______________. Como nos has conocido:_____________.
Diabetes: Quien: finado:
Controlado: Tratamiento: Cual:

Hipertension: Quien: Finado:

Controlado Tratamiento: Cual:

Cáncer: Quien: Finado:

Controlado: Tratamiento: Cual:

Antecedentes heredo-familiares.
Antecedentes no patológicos.

Servicios:
Agua: Luz: Gas: Piso: Drenaje: Fosa: Teléfono:

Vacunas Todas: cuales:

Ejercicio: cual: cuanto tiempo: cada cuanto:

Dieta :
Toxicomanías:

Tabaco: solo: social: cada cuando: cuanto :

 Alcohol: Solo: Social: cada Cuando: cuanto:

Sustancias psicoactivas: solo: social: cada cuanto: cuando:

Relaciones sexuales: Métodos anticonceptivos: cuales:

Practicas de riesgo:

Antecedentes patológicos:

Sistema gastrointestinal:

Sistema cardiovascular:

Sistema musculo-esquelético:

Sistema respiratorio:

Sistema genito-urinario:

Sistema circulatorio:

Sistema nervioso:

Sistema dermatológico:

Sistema inmunológico:

Transfusión de sangre: cuando: por que:

Antecedentes Gineco-Obsteticos

Menarca: Irregular: regular: síntomas en general:

Gestaciones: partos: cesáreas: Abortos.

IVSA: num.de parejas: Planificación familiar:

Menopausia: Edad:

Motivo de consulta:_________________________________________________ _____________________________

Síntomas precentes:______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Presentes desde cuando:__________________________________________________________________________

Posible causa:___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Escala de dolor
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Con que mejora: ________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
Con que empeora:_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Algún manejo: _____________________________________. Cual________________________________________

Exploración física
Inspección:

Palpación:

Auscultación:

F.R: F.C: T.A: T: Oximetría: Glucosa

Percusión:

Pronostico y tratamiento:__________________________________________________
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Atendido por : Oscar Manuel HERNANDEZ

García.

Nombre y Firma de conformidad del paciente.

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