Área de adscripción: ___________________________.

Número de expediente: ________________.

Historia clínica Fecha de ingreso: _______________. Hora: _______.

I) Datos de identificación del paciente

Nombre completo: ________________________________________________________________.
Fecha de nacimiento: ___ /___ /___. Edad: ____. Teléfono: ______________.
Domicilio: _______________________________________________________________________.
Sexo: _________________. Estado civil: _________________.
Nacionalidad: _________________. Grupo sanguíneo: _________________.
Entidad de nacimiento: _________________. Ocupación: _________________.
Escolaridad: _________________. Grupo étnico: _________________.

¿Pertenece a algún pueblo indígena?: _____. Si, ¿Cuál lengua indígena habla?: _________.

¿El paciente tiene a una persona como responsable legal en la consulta ?: Si / No.
En caso de haber respondido que Si, responder las siguientes preguntas:

I.I) Responsable del paciente

Nombre completo: ________________________________________________________________.
Edad: ____. Teléfono: ________________________. Parentesco: ________________.
Domicilio actual: __________________________________________________________________.

II) Antecedentes heredofamiliares

Abuelos paternos
¿Su familiar aún se encuentra vivo o finado?, ¿A qué edad falleció? ¿Padece (cía) alguna enfermedad crónica, cáncer o cualquier otra de interés medico? y/o ¿Causa de fallecimiento?

Abuelo: _________________________________________________________________________.
Abuela: _________________________________________________________________________.

Abuelos maternos
¿Su familiar aún se encuentra vivo o finado?, ¿A qué edad falleció?, ¿Padece (cía) alguna enfermedad crónica, cáncer o cualquier otra de interés medico? y/o ¿Causa de fallecimiento?

Abuelo: _________________________________________________________________________.
Abuela: _________________________________________________________________________.

¿Su familiar aún se encuentra vivo o finado?, ¿A qué edad falleció? ¿Padece (cía) alguna enfermedad crónica, cáncer o cualquier otra de interés medico? y/o ¿Causa de fallecimiento?

Maternos: _______________________________________________________________________.
¿Su familiar aún se encuentra vivo o finado?, ¿A qué edad falleció?, ¿Padece (cía) alguna enfermedad crónica, cáncer o cualquier otra de interés medico? y/o ¿Causa de fallecimiento?

Paternos: _______________________________________________________________________.
¿Su familiar aún se encuentra vivo o finado?, ¿A qué edad falleció?, ¿Padece (cía) alguna enfermedad crónica, cáncer o cualquier otra de interés medico? y/o ¿Causa de fallecimiento?

Hermanos (as): ___________________________________________________________________.

Hermanos (as): ___________________________________________________________________.

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III) Antecedentes personales patológicos
Enfermedades de la infancia: ________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
¿Padeció alguna enfermedad de importancia médica?, ¿A qué edad? y/o ¿Recibió algún tipo de tratamiento?

Secuelas o afectaciones: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________.
¿Ocasiono algún tipo afectación sensitiva o motora?, ¿Ocasiono algún tipo afectación cognitiva? y/o ¿Ocasiono algún tipo de afectación psicológica?

Hospitalizaciones previas: Si / No, Especificar el motivo de hospitalización (es):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
Antecedentes quirúrgicos: Si / No, Especificar el motivo de intervención (es) quirúrgica (s):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

¿Te han hecho alguna transfusión sanguínea?: Si / No. ¿Cuándo fue la última vez?: ____________.
¿Cuál fue el motivo de la transfusión sanguínea?: _______________________________________.
¿Ha donado sangre alguna vez?: Si / No. ¿Cuándo fue la última vez?: ___________.

¿Tiene alguna enfermedad crónica o de interés medico?: Si / No.

¿Cuál (es)?: ______________________________________________________________________.
¿Qué medicamento (s) usa para el tratamiento?: ________________________________________.

¿Tiene algún tipo de alergia?: Si / No.

¿Cuál (es)?: ______________________________________________________________________.
¿Qué medicamento (s) usa para el tratamiento?: ________________________________________.

¿Consume bebidas alcohólicas?: Si / No. ¿Con que frecuencia?: ___________________.

¿Qué tipo de bebida alcohólica consume?: ___________________.
¿Cuántos mL/semana?: _________. ¿Cuántos años de consumo?: _____.

¿Consume tabaco (cigarrillos)?: Si / No. ¿Es fumador activo o pasivo?: _____________________.

¿Cuántos años de consumo o exposición?: _____.
¿Cuántos por día?:____. ¿Con que frecuencia?: __________________.

¿Consume alguna droga u otro tipo de sustancias?: Si / No.

¿Cuántos años de consumo o exposición?: ____.
¿Qué tipo de sustancia (s)?: _________________________________________________________.
¿Con que frecuencia?: _____________. ¿Cuánto tiempo lleva sin consumirlo?: _______________.

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IV) Antecedentes gineco-obstétricos
Las siguientes preguntas se realizarán en caso ser necesario solicitarlo al paciente:

¿Cuándo fue el inicio de menarca?: _______________.

¿Qué tipo de ciclo presentas en la menstruación?: ______________.
¿Cuándo fue el inicio de vida sexual activa?: _______________.
¿Cuál es el número de parejas en la actualidad?: _______________.
¿Utilizas algún método anticonceptivo?: ___. ¿Cuál (es) son?: ___.
¿Con que frecuencia los utilizas?: _______________.

¿Cuándo fue la fecha de la última menstruación?: ______________.

¿Cuántos hijos (as) tiene?: _____.

¿Se encuentra actualmente embarazada?: Si / No. ¿Cuántos meses de gestación?: ____.

¿Es considerado un embarazo de riesgo por el área de gineco-obstetricia?: _____________.
¿Cuál es la fecha de probable de parto?: _____________.

¿Se ha realizado estudios (Papanicolaou, cáncer de mama, química sanguínea) ?: Si / No.

¿Cuándo fue el último?: _____________.

Obsevaciones:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

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V) Antecedentes personales no patológicos
De alimentación: __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
¿Cuántas comidas al día?, ¿Con que frecuencia consume frutas y vegetales?, ¿Con que frecuencia consume algún tipo de carne? y/o ¿Qué cantidad de agua consume al día?

De higiene: _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
¿Cuántas veces se baña al día?, ¿Cuántas veces se baña por semana?, ¿Cuántas veces se lava la boca al día? y/o ¿Realiza el lavado de manos antes de comer?

De sueño: ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
¿A qué hora se duerme?, ¿A qué hora se despierta?, ¿Cuántas veces por la noche se despierta?, ¿Cuántas veces por la noche se levanta?, ¿De qué material es su colchón?, ¿Consume algún tipo de fármaco para dormir?
y/o ¿Cuándo se despierta siente que descanso adecuadamente?

De vivienda.
¿Es casa propia o rentada?: _______________.
¿Qué servicios hay en su vivienda?: _________________________________.
¿Tiene drenaje, luz eléctrica, agua, internet o telefonía?

¿De qué material es la calle en su vivienda?: _________________________________.

¿Su vivienda se encuentra en alguna zona de riesgo por protección civil?: ___.
Mencione el tipo de riesgo que existe: __________________.

¿De qué material es el piso?: _________________.

¿De qué material son las paredes?: _________________.
¿De qué material es el techo?: _________________.

¿Cuántos de dormitorios tiene su vivienda?: __________.

¿Cuántos baños tiene su vivienda?: ______________.
¿Cuántas personas habitan la vivienda?: ________. ¿Convive con animales en su vivienda?: Si / No.
En caso de que si, ¿Cuáles son?: _____________________________________________________.

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VI) Motivo de ingreso
Motivo y/o padecimiento de la consulta, síntoma (s) o signo (s) principal (es) conforme a: fecha de inicio, localización, intensidad, carácter, irradiación, agravación o atenuación, estudios clínicos realizados y terapéutica
empleada y resultado de la misma.

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

Diagnóstico (s) de interconsulta

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

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VII) Exploración física

Registra el valor correspondiente.

Tensión Frecuencia Frecuencia
Temperatura %SpO2 Peso Talla Estatura
arterial cardíaca respiratoria

Interrogatorio:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

Escala visual analógica (EVA)

Área Valor numérico

Evaluación de la marcha
¿Cómo acude el paciente al consultorio?: _____________________________________.
Colocar si fue caminando por sí solo, con asistencia de una persona, en silla de ruedas, en camillas transportadora, con bastón, con muletas y/o con otro apoyo para la marcha.

¿Puede levantarse de la silla sin apoyo?: Si / No.

¿Cuál es el tipo de marcha que realiza?: _________________________________.
¿Ocupa apoyo de alguna persona para la marcha?: Si / No.
¿Utiliza de algún aditamento para realizar la marcha?: Si / No.
¿Qué aditamento utiliza para realiza la marcha?: ______________________________.
¿Cuál es el motivo para utilizar el aditamento en la marcha?: ______________________________.
¿Qué tiempo tiene utilizando el aditamento para la marcha?: ______________________________.

Observaciones:
¿Refiere mareo al levantarse de la silla o en la marcha?, ¿Refiere visión borrosa al levantarse o en la marcha? y/o ¿Refiere algún otro tipo de síntoma o signo?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

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Evaluación sensitiva al dolor
Si no es posible llevar a cabo la evaluación de manera adecuada, por favor, indique 'No Aplica' en
el espacio correspondiente.
Tipo Área Respuesta
Alodinia
Disestesia
Hiperalgesia
Hiperestesia
Hiperpatía
Hipoalgesia
Hipoestesia
Anestesia
Observaciones:

Valoración sensitiva
Si no es posible llevar a cabo la evaluación de manera adecuada, por favor, indique 'No Aplica' en
el espacio correspondiente.
Tipo Área Respuesta
Superficial
Profunda
Térmica
Observaciones:

Goniometría
Si no es posible llevar a cabo la evaluación de manera adecuada, por favor, indique 'No Aplica' en
el espacio correspondiente.
Articulación Tipo de Movimiento Grado de movimiento

Observaciones:

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Evaluación de la fuerza motora
Si no es posible llevar a cabo la evaluación de manera adecuada, por favor, indique 'No Aplica' en
el espacio correspondiente.

Escala
Músculo
Daniels Ashworth Oxford

Observaciones:

Exploración neurológica
Si no es posible llevar a cabo la evaluación de manera adecuada, por favor, indique 'No Aplica' en
el espacio correspondiente.

Reflejo Resultado

Observaciones:

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VIII) Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
1. ______________________________________________________________________________.
2. ______________________________________________________________________________.
3. ______________________________________________________________________________.
4. ______________________________________________________________________________.
5. ______________________________________________________________________________.

IX) Diagnóstico
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

X) Pronóstico
________________________________________________________________________________.

XI) Plan terapéutico

1. ______________________________________________________________________________.
2. ______________________________________________________________________________.
3. ______________________________________________________________________________.
4. ______________________________________________________________________________.
5. ______________________________________________________________________________.

XII) Tratamiento
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

Profesional de la salud responsable Fecha: _______________. Hora: _______.

______________________________________

Nombre completo y firma.

Área de adscripción: ____________________.

Cédula profesional: ____________________.

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