FECHA: PACIENTE:

HORA: EDAD:

PESO:

NOMBRES:____________________________________________________________
APELLIDOS:___________________________________________________________
EDAD:______
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:_______________________________________
PROCEDENCIA POR ESTADO:____________________
REPRESENTANTE:_______________________________
TELÉFONO:_______________________
SOS (A QUIÉN LLAMAR):______________________________
TLF:____________________ PARENTEZCO:_____________________
DIRECCIÓN ACTUAL:__________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA:

ENFERMEDAD ACTUAL:
 FECHA: PACIENTE:
P
EDAD:
HORA:
PESO:

ANTECEDENTES Producto de madre de ____ años de edad. G ( ) P ( ) C ( ) A ( ) Embarazo

PRENATALES Y controlado ( ) Serologías: HIV ( ) VDRL ( ) Toxotest ( ) Tipo de sangre materno( )
OBSTÉTRICOS ITU ( ) Vaginosis ( ) ________________ Vitaminas ( ) Inmunizaciones ( )
Mad. Pulmonar ________________ Obtenido por
_______________________________________ a las _____ semanas + ___ días
Quien ______________________________________________________
ANTECEDENTES
____________________________________________________________
NEONATALES PAN:______________ TAN:_____________________ Tipo de sangre:_____
Lactancia Materna: Exclusiva:___________________ Fórmula____________
Alimentación complementaria_________________________
ALIMENTACIÓN
Jugos naturales:____ Frutas______ Cremas de verduras________
proteínas____ Carbohidratos____ Granos_____ Lácteos_______
Sostén cefálico:____________ Sedestación_________ Bipedestación_______
DESARROLLO
Primeros pasos_________ Dentición_________ Primeras palabras________
PSICOMOTOR Grado de escuela________

HABITOS Sueño Nocturno________________ Siestas vespertinas______________

PSICOBIOLÓGICOS Onicofagia______________ Digitosucción________________

INMUNIZACIONES

Eruptivas:____________________________________________________
Patologías de base____________________________________________
Alergia______________________________________________________
ANTECEDENTES Alergia medicamentosa_________________________________________
PERSONALES Hospitalización Anterior_________________________________________
Transfusión Sanguínea_________________________________________
Cirugías_____________________________________________________
Traumatismos________________________________________________
Madre___________________________________
Padre___________________________________
ANTECEDENTES
Hermanos________________________________
FAMILIARES Abuelos Maternos__________________________
Abuelos paternos__________________________
Vivienda___________ Techo____________ Paredes_____________
Piso___________ N°Habitaciones____ Habitantes____ Niños___ Adultos___
ANTECEDENTES Electricidad___ Aguas Blancas___ Aguas negras___ Aseo Urbano___
EPIDEMIOLÓGICOS Contacto con: Privados de libertad___ Tosedor crónico___ Fumadores___
Mascotas___________ ríos____ Madre______________________________
Padre_________________________ Salario Mensual________________
GRAFFAR:
 PACIENTE:
FECHA:
EDAD:
Examen Físico PESO:
HORA:

SIGNOS VITALES

PERCENTILES

GENERAL

PIEL

CABEZA

OJOS

OÍDOS

NARIZ

BOCA

CUELLO

REGIÓN AXILAR

TÓRAX

ABDOMEN

REGIÓN INGUINAL

GENITALES/ANO

EXTREMIDADES

NEUROLÓGICO
 PACIENTE:
Fecha:
EDAD:

PESO:
Hora:
 PACIENTE:

EDAD:

PESO:

FECHA
LEUCOCITOS
SEGMENTADOS
LINFOCITOS
EOSINÓFILOS
HEMOGLOBINA
HEMATOCRITO
PLAQUETAS
CHCM
VSG
PCR
GICEMIA
UREA
CREATININA
TGO
TGP
HIV
VDRL
SODIO
POTASIO
CLORO
PT
PTT
B. TOTAL
B. DIRECTA
B. INDIRECTA
FOSFATASA
ALBÚMINA
GLOBULINA
EXAMEN DE
ORINA

EXAMEN DE
HECES
NOMBRE Y APELLIDO: ________________________________________________________
EDAD:__________ PESO:_________ F/N:________________________
REPRESENTANTE:_______________________________
FECHA DE INGRESO:______________________ FECHA DE EGRESO

MOTIVO DE CONSULTA:

DIAGNÓSTICOS DE INGRESO:

EVOLUCIÓN INTRAHOSPITALARIA:

TRATAMIENTO APLICADO:

DIAGNÓSTICOS DE EGRESO:

PLAN:
FECHA: PACIENTE:

HORA:
Evolución Médica EDAD:

PESO:
 PACIENTE:

EDAD:

PESO:

FECHA HORA FC FR TEMPERATURA SpO2 PULSO