Universidad Juárez Autónoma de Tabasco

División Académica de Ciencias de la Salud

Coordinación de Estudios de Enfermería
Historia Clínica Preconcepcional Fecha:
Datos Personales
Nombre: Edad:______ Religión:
Domicilio: Teléfono:
Seguridad social: Escolaridad: Año de Esc.:
Ocupación: Hras. De trabajo: Exp. A tóxicos:
Ingreso Mensual: Etnia: Blanca Indígena Mestiza Negra
Estado civil: Con pareja Sin pareja Edad de la pareja______ Parentesco:

Antecedentes Heredofamiliares Antecedentes Personales Patológicos

Diabetes Familiar: Diabetes Especificar:
Enfermedad Tiroidea Familiar: Tratamiento:
Cardiopatías Familiar: Enfermedades tiroideas Especificar:
Hipertensión arterial Familiar: Tratamiento:
Trombofilias Familiar: Cardiopatías Especificar:
Cáncer Familiar: Tratamiento:
Embarazo gemelar Familiar: Hipertensión arterial Especificar:
Malformacion congenita Familiar: Tratamiento:
Convulsiones Familiar: Preclampsia Eclampsia
Alteración psiquiatrica Familiar: Trombofilias Especificar
Renales Familiar: Tratamiento:
Antecedentes Personales no Patológicos Cáncer Especificar:
Vacunas Tratamiento:
Fecha de Aplicación. Malformación uterina Especificar:
SR Convulsiones Especificar:
Influenza Tratamiento:
TB Alteración psiquiátrica
TD Especificar:
Hepatitis B Tratamiento:
Varicela Enf. Ginecologicas especificar ____________
Infecciones buco-dentales Tratamiento _____________________________________
______________________
Trastornos del humor Ansiedad Enf Endocrinas especificar ____________
Alcohol Tratamiento:_____________________________________
Droga Tabaco Rubeola Gripe
Tuberculosis Varicela
Sífilis VIH/SIDA
Hepatitis Toxoplasmosis
Malaria Citomegalovirus
Antecedentes Reproductivos Laboratorios y Gabinete
Menarca I.V.S.A. Parejas sexuales: Grup. Sang.
G P A C RH
MPF: Mamografía Año:_______
Tiempo MPF: Mastografía Año:_______
ETS Especificar USG Año:_______
Fum:_______ Ciclo menstrual: Colposcopia Año:_______
Historia del Embarazo Citologia Año:_______
Gestas/año Vía Nac. Peso RN Edad Gesta. DOCACU Año:_______
I. DOCAMA Año:_______
II. Cirugías Pelvicas Año:_______
III. Especificar:
IV Fracturas Pelvias Año:_______
V. Especificar:
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Estilo de Vida
Hábitos Nutricionales Actividad Física
Consumo por semana Deporte
Frutas Frecuencias
Verduras Tiempo:
Cereales suplemento (Especificar)
Leguminosas
Tortilla Características de la Vivienda
Carne Material de paredes
Embutido Material de piso
Sal Techo
Azúcar Agua potable Pozo Garrafon
Agua natural Drenaje Tipo
Agua fresca Luz electrica Estufa Fogon
Refresco Animales Domésticos
Anorexia Hacinamiento
Bulimia
Alimento restringido

Signos Vitales: T°=________ FC=________ FR=________ T/A=_______

Somatometría: Peso hab.= Peso ant.= Peso actual=
Talla=______ I.M.C=______
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