HISTORIA PSICOPEDAGÓGICA

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre:
Edad:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
¿Existe algún diagnóstico previo? ¿Cuál?:
Religión:
Domicilio:
Calle:
Teléfono:
Celular:
Correo electrónico:
Nombre de la escuela:
Nombre del director:
Grado:
Teléfono:

Referido por:

MOTIVO DE CONSULTA

Psicomotricidad ( ) Lectura ( )
Lenguaje ( ) Escritura ( )
Audición ( ) Conducta ( )
Aprendizaje ( ) Intervención temprana ( )
Atención ( ) Otros:
Descripción del problema:
Actitud de la familia ante el problema:

¿Ha estado en tratamiento con anterioridad? si no

Centro Tipo de tratamiento Duración

2. ESTRUCTURA DE LA PAREJA:
( ) Casados Tiempo

1
( ) Separados Tiempo
( ) Viudo (a) Tiempo
( ) Divorciados Tiempo
( ) Ambos ausentes
( ) Unión libre Tiempo
( ) Madre Soltera

Tiempo de convivencia de la pareja:

Personas con las que vive el niño/niña:

Nombre del padre:

vive ( ) falleció ( )
Edad al nacimiento de este niño:
Edad actual:
Estudios profesionales:
Ocupación:
Idiomas: inglés ( )_____% francés ( )_____% otros _________________________
Descripción del carácter:

Nombre de la madre:
vive ( ) falleció ( )
Edad al nacimiento de este niño:
Edad actual:
Lugar de nacimiento:
Estudios profesionales:
Ocupación:
Idiomas: inglés ( )_____% francés ( )_____% otros _________________________
Descripción del carácter:

Hijos Nombre Edad Escolaridad

Primero
Segundo
Tercero
Cuarto
Quinto

CONVIVENCIA
Tiempo que la madre dedica al niño (a):

Tiempo que el padre dedica al niño (a):

Describa la relación hermanos – hijo

Quién se hace cargo del niño (a) el tiempo que permanece fuera de casa:

Hechos significativos que hayan afectado el desarrollo del niño (a): (muertes, accidentes,
enfermedades, cambios de casa, ciudad, etc.)

2
3. ANTECEDENES HEREDO – FAMILIARES:
( ) Alcoholismo
( ) Fármaco dependencia
( ) Epilepsia
( ) Deficiencia mental
( ) Problemas de aprendizaje
( ) Problemas de atención
( ) Hipoacusia
( ) Problemas de lenguaje
Otros:

4. ANTECEDENTES PERSONALES:
Número de embarazos de la madre:
Abortos:
Causas de los abortos:
Fallecimientos:
Embarazo planeado si ( ) no ( )
Embarazo deseado si ( ) no ( )
Gesta No.:

4.1 EVOLUCIÓN DEL EMBARAZO:

( ) Caídas
( ) Medicamentos
( ) Infecciones
( ) Intoxicaciones
( ) Radiaciones
( ) Problemas emocionales
( ) Amenaza de aborto
( ) Incompatibilidad sanguínea

Evolución del embarazo:

Observaciones:

HISTORIA NEONATAL:
Término Peso Apgar
Prematuro Talla

3
Posmaduro Coloración
Trabajo de parto Ictericia
Fórceps Hipoxia
Vía vaginal Malformaciones
Cesárea Anestesia*

* (general, bloqueo, ninguno)

5. HISTORIA DEL DESARROLLO DEL NIÑO/A

ALIMENTACIÓN

Pecho ( ) sí ( ) nohasta cuándo

Botella ( ) sí ( ) nohasta cuándo

Problema de alimentación:

Se atragantaba o ahogaba al comer?

Se introduce bocados muy grandes a la boca?

Observaciones:

DESARROLLO
¿A qué edad logró los siguientes hitos del desarrollo?

Sostuvo cabeza:
Se sentó:
Arrastre – Gateo (patrón cruzado):
Se paró solo caminó:
Caminó solo:
Sube y baja escaleras solo:
Dentición:
Lloraba?:
Cómo lloraba?
Primeras palabras:
Contesta una pregunta:
Describa como es lenguaje del niño (a) actualmente:
Lateralidad:

Diestro:
Zurdo:
No define:

4
 SUEÑO
Horario de sueño diurno:
Horario de sueño nocturno:
Habitación independiente ( ) Compartida ( ) ¿Con quien?
Cama independiente ( ) Compartida ( ) ¿Por qué?
¿Duerme en el mismo cuarto de los padres?
¿Desde cuándo?
Ritual para ir a dormir:

Necesita luz para dormir ( )

Pesadillas ( )
Temores nocturnos ( )
Sonambulismo ( )
Sueño intranquilo ( )
Rechina los dientes ( )

Observaciones:

6. HISTORIA MEDICA
Vacunas de la infancia Todas ( ) No ( ) Motivo:

Respuestas orgánicas a las vacunas:

Accidentes si ( ) no ( )¿Cuáles

Edad:

Operaciones si ( ) no ( )¿Cuáles?
Edad:

Enfermedad Si No Edad
Sarampión
Paperas
Varicela
Amigdalitis
Bronquitis
Catarros frecuentes

Edad de aprendizaje de control de esfínteres:

Diurno:

Nocturno:

5
Médicos que le atienden actualmente

Pediatra:
Neurólogo:
Ortopedista:
Odontólogo:
Audiólogo:
Otorrinolaringólogo:
Psiquiatra:
Psicólogo:
Terapeuta físico:

Otros

Toma algún medicamento si ( ) no ( )

¿Cuál?

PADECIMIENTOS
Convulsiones Falta de coordinación
Deficiencias visuales Alergias por medicamentos
Prob. de audición Def. pulmonares y bronquiales
Dolores de cabeza Asma
Prob. Otorrinolaringológicos Problemas del estómago
Fiebres altas Estreñimientos
Glándulas del cuello inflamadas Hernias
Problemas del corazón Diarreas
Bajo peso Alergias por alimentación
Anemia Obesidad
Problemas de riñón Pie plano
Deformación de huesos Otros…

Observaciones:

7. ADAPTACIÓN SOCIAL
Asistió a guardería si ( ) no ( )desde cuándo:
Asistió a jardín de n. si ( ) no ( )desde cuándo
Adaptación adecuada ( ) inadecuada ( )
Asistie regularmente a la escuela si ( ) no ( )
Motivo:
Promedio general:
Rendimiento académico:

Escuelas a las que ha asistido:

Nombre Grado Años

6
Juegos preferidos:

Juegos físicos preferidos:

Conducta durante el juego:

Es sociable si ( ) no ( )¿por qué?

Tiene amigos de su edad si ( ) no ( )¿por qué?

Invita con frecuencia amigos a su casa o va de visita a casa de sus amigos:

Describir qué hace el niño/a durante sus horas libres:

Ve televisión si ( ) no ( )No. de horas:

Juega videojuegos si ( ) no ( )No. de horas:

Clases particulares / actividades sociales o deportivas si ( ) no ( ) ¿cuáles?

ACTITUDES MANIFESTADAS EN LOS PADRES

Hostilidad (castigos). Afecto (comprensión). Restricción (regaños). Permisibilidad (Flexibilidad).
Indiferencia…
Describir la relación el niño (a) con la madre:

Describir la relación el niño (a) con el padre:

Observaciones:

TIPO DE DISCIPLINA
Mamá Papá
Enérgica
Sobreprotectora
Permisiva
Otro

8. CONDUCTA
Describir como perciben emocionalmente al niño/a:

Describir como es su carácter:

¿Qué es lo que más te gusta de su hijo/a?

Situación Actitud asumida por los padres

Berrinches
Agresividad

7
Succión del pulgar
Morderse las uñas
Exceso de alimentación
Mentiras en exceso
Llanto excesivo
Incontinencia intestinal
Rechazo de alimentos
Control de esfínteres
Masturbación

Observaciones:

FORMAS DE CASTIGO
Corporal ( ) ¿Cuál?
Amenazas ( ) ¿Cuál?
Encierro ( ) ¿Cuál?
Verbal ( ) ¿Cuál?
Explicación ( ) ¿Cuál?
Privación ( ) ¿Cuál?
Otro ( ) ¿Cuál?

Premios y recompensas utilizados para estimular la conducta infantil:

Respondieron:

Padre ( ) Madre ( ) Otros

Observaciones:

Fecha de la entrevista: