Datos del niño

Nombre y apellidos:

Fecha de nacimiento: Edad: Curso:

Domicilio familiar: CP:

Colegio: Nombre tutor/a:

Datos del padre

Nombre y apellidos:

Edad: Ocupación: Puesto:

E -mail: Número de teléfono:

Domicilio familiar: CP:

Datos de la madre

Nombre y apellidos:

Edad: Ocupación: Puesto:

E -mail: Número de teléfono:

Domicilio familiar: CP

Fecha cuestionario: Respondido por:

 Datos sobre los hermanos

Número de hermanos: Puesto que ocupa:

Nombre Edad Centro de estudios Curso

1.

2.

3.

4.

- ¿Han tenido estos niños alguna vez problemas médicos, académicos, de habla, visuales o psicológicos?

1.

2.

3.

4.

Cuestionario Evolutivo- EMBARAZO

Transcurso general:

Enfermedades madre (diabetes, hipotiroidismo):

Problemas varios (hemorragias, accidentes):

Otras observaciones:
 Cuestionario Evolutivo - PARTO

MADRE

Cesárea__ Cefálico__ Podálico__ Placenta previa__

Se utilizó anestesia__ Fórceps__ Ventosa__ Necesito Oxígeno___

BEBE

Nació con asfixia__ Deshidratado__ Con vueltas del cordón__ Traumatismo________

Deformación de la cabeza__ Trastornos metabólicos__ Anomalías congénitas___

Incubadora____ Deprivación materna___

- Otros datos a tener en cuenta:

Cuestionario Evolutivo – PRIMEROS AÑOS

Sueño: Llanto:

Alimentación: Enfermedades:

Operaciones:

Evolución

Control Postural Sentado: Erguido sin apoyo: Primeros pasos:

Lenguaje 1ª palabras: 1ª frases:

Control esfínteres Enuresis: Encopresis:

Algún retraso crecimiento

Otros datos de interés:

 Cuestionario Evolutivo- ESTADO ACTUAL DE SALUD

Presenta algún problema de salud (asma, alergias…):

Toma algún tratamiento:

A nivel psicomotor como lo definirías (lento, ágil…):

Orientación espacial y temporal (izquierda – derecha / se sabe los días…):

Memoria (estudios…):

Problemas de visión o audición:

Higiene del sueño:

Tics o manías:

Otras observaciones:

Relaciones familiares

Personas que viven con el niño:

Algún conflicto:

Rabietas:

Otras observaciones (situación interfiera con el niño, muerte de un familiar…):

 EDUCACIÓN

¿Cómo es mamá?

¿Cómo es papá?

Existen desacuerdos entre los padres:

Afrontáis de la misma manera los problemas con el niño:

Otras observaciones:

MOTIVO DE CONSULTA

¿Por qué traes al niño?

Describe lo que te preocupa:

¿Cuándo comenzó?

¿Cuál crees que es la causa?

¿Varía en el problema?

¿Cuándo ha tenido la última etapa más tranquila?

¿Estáis de acuerdo en la naturaleza y causa del problema?

¿Qué esperan del tratamiento?

Otras observaciones:
 CONDUCTA

¿Consideras que tiene problemas de conducta?

¿Es obediente?

¿Hay que insistirle para que haga las cosas?

¿Se enfada sin motivo aparente?

¿Sus reacciones son desproporcionadas?

Otras observaciones:

DIFICULTADES ESCOLARES

¿Ha tenido problemas de adaptación alguna vez (guardería, infantil, primaria, secundaria)?

¿Cuándo aprendió a leer y escribir?

¿Algún problema con las matemáticas?

¿Ha repetido algún curso?

¿Tiene dificultades?

¿Cuándo empezaron las dificultades?

¿Ha recibido cuidados o servicios especiales (logopedia, recuperación, apoyo…)?

Otras observaciones:

- Existe alguna otra cuestión que considera que es importante conocer: