INFORMACIÓN A DILIGENCIAR POR LOS PADRES

1. DATOS GENERALES

Nombre y apellido completo del(a) niño(a):_________________________________________________

Grupo Familiar:

Parentesco Nombres y apellidos Edad escolaridad ocupación teléfono Convive

(si/no)

Crianza por parte de: Ambos padres ( x ) Solo padre ( ) solo madre ( ) otros____________

¿Alguno a padecido o padece alguna enfermedad de salud o emocional?

¿El niño sabe porque está en consulta psicológica? ( s i / n o )
¿Qué sabe el(a) niño(a)

¿Ha visitado algún especialista antes?

Si___ NO__ cuanto y porque concepto

¿Experimenta sensación de imágenes extrañas, sonidos, etc.? ( s i / n o )

2. HISTORIA DEL DESARROLLO

Prenatalidad:
Embarazo:
Alguna complicación en el embarazo:
Medicamentos:
Postnatalidad:
Tiempo de gestación: Semanas: Parto: Natural Cesárea
Complicaciones Si ( ) No( ) cual:
Hospitalización Si ( ) No( ) cuanto tiempo.
Estatura al nacer Peso al nacer:
Lloro Si Ref lejos
Periodo de lactancia: t r e s m e s e s
Enf ermedades Del tracto digestivo:
Alimentación actual:
Cuantas horas duerme: Hora de despertar: Hora de dormir:
Con quien duerme

Presenta alguna de las siguientes dif icultades: Insomnio pesadillas, temores, gritos, sonambulismo, otro,
explique:

Control de esf ínteres: Encopresis control a los ( ) años Eurenesis: control a los ( ) años
Observaciones:

Desarrollo psicomotor
Edad de gateo: Edad al caminar:
Complicaciones:
Motricidad gruesa:
Motricidad f ina: Lateralidad: Z u r d o / d e r e c h o
Alguna malf ormación genética o condición especial:
 Desarrollo del lenguaje
Edad primeras palabras: Edad habla def inida:
Utiliza más comunicación verbal No verbal
Dif icultades (articulatorias, prosodias, etc.)

Desarrollo escolar
Edad inicio de la escuela:
Repetición de años: ¿SI NO Por qué?
Problemas de aprendizaje:
Lo que mas te agrada de la escuela:
Cual es la materia que te gusta más:
Relación con los compañeros:
Aislamiento: SI ( ) NO ( x ) explique:
Comportamiento en el salón de clases:
En las horas de esparcimiento (recreo):
Otros comentarios:

Desarrollo emocional y otros intereses:

Como def ine al niño:

Relación con los padres:

Relaciones con los hermanos: (Si tiene)

Otros f amiliares:
Conocidos:

Acepta normas:
Hábitos:
Hobbies (ratos libres):
Deporte: Si: No: Cual
Tienes amigos SI NO Como se llama tu mejor amigo:
Juegos f avoritos:
Cuanto tiempo ve televisión:

Cuanto tiempo dedica a estos aparatos electrónicos:

En estas últimas semanas o meses ha sucedido algún cambio en la estructura familiar o algún
Acontecimiento diferente (señale con una X):

Separación: ____ Divorcio: ___ Lesiones personales: ___

Cambio de vivienda: ___ problemas económicos: ___ muerte de algún f amiliar: ___

¿otro, cual?:_________________

Cambio de la estructura familiar:

Conducta adaptativa y de autocuidado

Conducta Adaptativa y de auto - cuidado:

- 3 a 4 años: Si No Observaciones
Indica la necesidad de ir al baño o va solo
Obtiene agua del grifo
Controla esfínteres
Lava y seca sus manos solo
se pone zapatos
Intenta comer solo

- 4 a 5 años: Si No Observaciones
Se viste y desnuda solo
Sigue instrucciones de dos acciones
Se relaciona con pares

- 5 a 7 años: Si No Observaciones

Utiliza cuchillo
Continua tareas sin supervisión
Cruza la calle (no peligrosas)
Organiza actividades propias
Se acuesta a dormir solo
Va de un lugar a otro solo (casa)
Se ubica espacialmente (donde casa/salón de
clases)
Iniciativa de ayuda en el hogar
Hace favores
Maneja pequeñas cantidades dedinero

Utiliza el teléfono
Se baña y se viste solo
Escoge su ropa solo
Come solo cepilla sus dientes sin indicación

Establece un método de estudio

Se adapta fácilmente a la vidaacadémica
Reconoce sigla o convenciones sociales
 -7 años en adelante: Si No Observaciones
Elige ropa sin ser supervisado (adecua su gusto
personal)
Realiza tareas domésticas y promueve cambios
en la casa(habitación)
Utiliza herramientas o realiza alguna actividad
funcional
Se adapta con facilidad a nuevas tareas,
instrucciones o personas
Soluciona problemas por sí mismo
Presenta habilidad para administrar dinero o
conseguirlo
Sabe a quién acudir en caso deenfermedad,
incendio, robo, etc.
Cumple con las normas