ANAMNESIS INFANTIL

1. ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre:
Fecha Nacimiento Edad:
Evaluacin Telfono:
Domicilio:
Motivo consulta:

1. ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre del Padre:

Edad: Educacin:
Nombre de la Madre:
Edad: Educacin:
Personas con las que vive (parentesco y edad):

Antecedentes familiares (dificultad en el lenguaje, aprendizaje, etc.):

3. ANTECEDENTES PRENATALES (perodo embarazo)

Edad de la madre al momento del embarazo:

Enfermedades madre:
Medicamentos: Sntomas de aborto (mes):

4. ANTECEDENTES PERINATALES (parto)

Parto: Normal Cesrea Semanas

Peso: Talla: Apgar:
Complicaciones:

5. ANTECEDENTES MRBIDOS

Enfermedades:
Operaciones, hospitalizaciones (razn y duracin)

Problemas visin : Cul?: Usa anteojos:

Problemas auditivos: Cul?:
 6. DESARROLLO PSICOMOTOR

Control ceflico: Sedestacin: Marcha:

Control de esfnter da: Noche:

7. DESARROLLO LENGUAJE

Balbuceo: Primeras palabras: Frases:

Comprende instrucciones (tipo)

8. CONDUCTA PERSONAL Y SOCIAL

Juega con nios de su edad?: Y con adultos? Tiene amigos?

Cmo se entretiene? (tipo de juego, tecnologas, etc)

Le molestan los ruidos fuertes?: Cmo reacciona frente a ellos?

Es muy estructurado o apegado a rutinas? Cules?
Hace pataletas? De qu forma?
Tiene problemas con la alimentacin? (no tolera algunas texturas o comidas)

Alguna otra conducta extraa? (Mov. estereotipados, obsesin por algn tema, etc. )

9. EDUCACIN

Establecimiento actual (curso)

Educacin regular Integracin Especial

10. OTRAS INTERVENCIONES

Tratamiento por parte de otros profesionales

Cules? (duracin y razn)

11. OBSERVACIONES

Examinador:
Entrevistado: Int. Fonoaudiologa
Consuelo Gandarillas