Historia Clínica para Evaluación de Sala (12 a 18 meses)

Prueba Bayley-lll
Universidad Autónoma de Aguascalientes
Nombre de Evaluador: ___________________________________________________________

Nombre del niño/a

Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Sexo
Nombre de Guardería y
sala
Hermanos (nombres y
edades)

Datos de los padres

Nombre de la Madre
Vive Sí ) No ( )
Edad
Si falleció especificar
causa y edad
Escolaridad
Ocupación
Deficiencias o Sí ( ) No ( ) ¿Cuál? _________________________
limitaciones Problemas en el lenguaje
Sí ( ) No ( ) ¿Cuál? _________________________
Problemas motores
Sí ( ) No ( ) ¿Cuál? _________________________
Problemas motores
Sí ( ) No ( ) ¿Cuál? _________________________
Problemas de aprendizaje
Sí ( ) No ( ) ¿Cuál? _________________________
Problemas sensoriales (Miopía, Astigmatismo, Sordera parcial o
total, etc)
Sí ( ) No ( ) ¿Cuál? ________________________

Nombre del Padre

Vive Sí ) No ( )
 Edad
Si falleció especificar
causa y edad
Escolaridad
Ocupación
Deficiencias o Sí ( ) No ( ) ¿Cuál?
limitaciones Problemas en el lenguaje
Sí ( ) No ( ) ¿Cuál?
Problemas motores
Sí ( ) No ( ) ¿Cuál?
Problemas motores
Sí ( ) No ( ) ¿Cuál?
Problemas de aprendizaje
Sí ( ) No ( ) ¿Cuál?
Problemas sensoriales (Miopía, Astigmatismo, Sordera parcial o
total, etc)
Sí ( ) No ( ) ¿Cuál?

Situación familiar
( ) Casados. ( ) Separados. ( ) Unión libre.
( ) Divorciados. ( ) Ambos ausentes. ( ) Madre / padre
soltero/a.
Antecedentes patológicos familiares.

Enfermedad Padre Madre Otros. ¿Quién?

Diabetes.
Tuberculosis.
Encefalitis.
Meningitis.
Epilepsia.
Hipoacusia.
Trastornos mentales
(Esquizofrenia, Depresión,
Trastorno obsesivo compulsivo,
bipolaridad, deficiencia mental)
Enfermedades de transmisión
sexual (ETS) ¿Cuál?
Alcoholismo.
Drogadicción.
Otra. ¿Cuál?
Especificar datos relevantes de los antecedentes patológicos (Fase/Tipo de enfermedad,
cuándo fue diagnosticada, etc):

Antecedentes del embarazo

Evolución del embarazo

No. de embarazos de la madre: Abortos:
Causa de abortos (opcional):
Embarazo deseado: No. de gesta:
Edad de la madre al embarazarse: Edad del padre durante el embarazo:
Semanas a las que se enteró del ¿Hubo consumo de sustancias durante el
embarazo: embarazo? ¿Cuáles?

Parto o cesárea:
Si fue cesárea: ¿por qué?:

Tipo de parto: ¿Cuántas horas duró el parto?

Normal ( ) Inducido ( ) Psicoprofiláctico
( )
¿Hubo sufrimiento fetal? ¿Dificultades durante el parto? Sí ( ) No ( )
¿Cuáles?

¿Se usó fórceps? ¿Cordón umbilical enredado?

Factor RH:
Llanto: Presentación fetal.
Espontáneo ( ) Retardado ( ) ¿Cuánto Podálica ( ) Dorsal ( ) Cefálica ( )
tiempo?
Requirió: Apgar: (Datos relevantes, si es posible
Oxígeno ( ) Incubadora ( ) ¿Cuánto anexar los puntajes obtenidos. Apgar:
tiempo? Examen rápido que se realiza al primer y
quinto minuto después del nacimiento
del bebé)

Peso: Talla:
Presentó: Ictericia ( ) Hipoxia ( ) Cicatrices ( ) Malformaciones ( ) Otras, ¿cuáles?
DATOS DEL DESARROLLO DEL NIÑO

Alimentación.

Pecho: SI ( ) NO ( ) Hasta cuándo.

Motivo:
Fórmula: SI ( ) NO ( ) Hasta cuándo.
Motivo
Manifestó dificultad para: Succionar ( ) Deglutir ( )
Tipo de apetito: bueno ( ) exagerado ( ) escaso ( )
Problemas digestivos: diarreas ( ) estreñimiento ( ) vómito ( )
Problemas de alimentación:
Al privarse del seno materno: al suprimir fórmula:
Para aceptar alimentos sólidos: dificultad en la masticación:

Describa la conducta que se observó durante el momento de la lactancia natural y/o

artificial:

Motricidad y lenguaje.

Edades en las que se presentan:

Sostuvo la cabeza: Se sentó: Gateó:

Se paró solo: Primeros pasos: Caminó solo:
¿Se caía con frecuencia? ¿Lograba mantener el Sube y baja con ayuda:
equilibrio?
Primeras palabras: Meses
Primeras frases: Meses
Describa cómo es el lenguaje del niño actualmente:

¿Ha tenido regresiones en el lenguaje? ¿Cuándo? ¿Sabe el motivo? Descríbalas.

¿Presenta incidentes Frecuencia: Causa aparente:

actualmente?
Diurno: Nocturno
Sueño:

Horario de sueño Diurno: Nocturno:

Cama independiente: Compartida: ¿Por qué?

Rutinas para ir a la cama:

¿Necesita de luz para Pesadillas: Terrores nocturnos:

dormir?
Sonambulismo: Sueño tranquilo: Rechina los dientes:

Historia médica:

Vacunas en la infancia: ¿Tiene todas? ¿Por qué?

Respuestas orgánicas a
las vacunas:
Operaciones: Edad.

Padecimientos que ha tenido el niño.

Enfermedad Eda Eda Datos relevantes de la enfermedad

d d (Descripción)
Convulsiones
Problemas de audición
Problemas del estómago.
Glándulas del cuello inflamadas
Problemas del riñón
Diarreas
Hernias
Bajo peso
Problemas de la piel
Pie plano
Deformación de huesos
Asma
Deficiencias visuales
Anemia
Problemas del corazón
Dolores de cabeza
Deficiencias pulmonares y
bronquiales
Estreñimiento
Obesidad
Problemas ojo-oído-garganta
Fiebres altas
Problemas de aprendizaje
Problemas de lenguaje.
Otro:

Adaptación Social
Ha asistido a guardería Meses, adaptación:
desde:
Sala que cursa:
Asiste regularmente:
¿Por qué?

Su comportamiento social es
Obediente Extrovertido Sociable
Tímido Introvertido Dependiente
Miedoso Berrinchudo Agresivo
Hiperactivo Hipoactivo Otro
Datos relevantes de su comportamiento social, describir aspectos que parece que
deben destacarse:
La información aquí expresada es confidencial en estricta reserva y el evaluador se compromete
a no revelar ningún dato de la información a ninguna otra parte, relacionada o no, sin el
consentimiento previo escrito del divulgador.

Firma

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